Mẫu bệnh án thai trứng

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
(U XƠ TỬ CUNG)
I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: T. T. U
- Nghề nghiệp: làm ruộng

Tuổi: 39
Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: HG
- Ngày giờ nhập viện: 16g56ph, ngày 12/04/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: ra huyết âm đạo
III. TIỀN SỬ:
1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm, di truyền, hay các bệnh lý ung thư
phụ khoa.
2. Cá nhân:
a. Nội khoa:
- Khơng có bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết
học.
- Không tiền sử dị ứng thuốc.
- Thói quen: Khơng hút thuốc lá
b. Ngoại khoa:
- Mổ bướu cổ cách đây #2 năm
- Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng chậu.
c. Phụ khoa:
- Chu kỳ kinh nguyệt:
+ Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi
+ Chu kỳ kinh 28-30 ngày
+ Hành kinh từ 4-5 ngày, ra máu lượng vừa (ngày thấm # 3-4 miếng băng), màu
đỏ sậm, thỉnh thoảng có đau bụng khi hành kinh.

- Biện pháp tránh thai đã áp dụng: Xuất tinh ngoài âm đạo


- Bệnh lý phụ khoa:
+ U xơ tử cung phát hiện cách đây # 6 tháng tại phòng siêu âm bác sĩ tư, được
tư vấn kích thước nhỏ (khơng nhớ rõ) nên khơng điều trị gì.
+ Chưa ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung
+ Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
d. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 19 tuổi
- PARA: 2002
+ Năm 2006: sinh thường bé gái, CN: 3000 gr
+ Năm 2009: sinh thường bé trai, CN: 3100 gr
IV. Bệnh sử:
- Kinh chót: bệnh nhân khơng nhớ
- Cách nhập viện 8 ngày, vào buổi sáng bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo lượng
nhiều, màu đỏ sẫm, không mùi, ra rỉ rả liên tục, ra nhiều khi thay đổi tư thế từ
ngồi , nằm sang đứng hoặc khi đi lại. Ra huyết thấm ướt 3-4 miếng BVS/ ngày.
Bệnh nhân không đau bụng, chỉ cảm giác trằn nặng vùng hạ vị; không tiểu khó,
khơng tiểu nhiều lần hay bí tiểu; khơng táo bón, khơng đau khi đi đại tiện. Tình
trạng ra huyết kéo dài liên tục khơng giảm với tính chất như trên, bệnh nhân
khơng điều trị gì. Đến cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều,
làm việc nhẹ cũng mệt, kèm theo tình trạng ra huyết khơng giảm nên nhập viện
tại bv sản nhi tỉnh HG.
- Tình trạng lúc nhập viện :
+ Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng nhợt
+ Sinh hiệu:
Mạch 94 lần/ phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 22 lần/phút
+ Âm đạo ra ít huyết sậm
+ CTC hở


+ Thân tử cung không to
+ Hai phần phụ sờ không chạm
+ Túi cùng mềm, ấn không đau
+ Tim đều, phổi trong, bụng mềm
- Diễn tiến bệnh phòng
12/04-13/04

- Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ồn
- Âm đạo ra huyết lượng
vừa

30/11/2021

-

Bệnh nhân tỉnh
Sinh hiệu ồn
Đau nhẹ hạ vị
Âm đạo ra huyết lượng ít

1/12/2021

- Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu ồn

- Bụng mềm
- Âm đạo ra huyết ít.

2/12/2021

- Bệnh nhân
- Sinh hiểu ổn
- Đau bụng nhẹ
- Ra huyết âm đạo lượng ít.

BN được nạo hút thai trứng
lần 1 :
- Sát trùng âm hộ, âm đạo,
CTC
- Đo lòng tử cung trước khi
nạo
- Hút nạo lòng tử cung ra
khoảng #120 ml trứng, máu
cục.

BN được nạo hút thai trứng
lần 2:
- Sát trùng âm hộ, âm đạo,
CTC
- Hút nạo lịng TC ra ít mơ
gửi GPB

- Tình trạng hiện tại :
Bệnh nhân tỉnh
Khơng cịn đau hạ vị

Âm đạo khơng ra huyết
V. KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ 00 phút, ngày 03/12/2021


1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng
- Thể trạng: cân nặng 63kg, chiều cao 153cm, BMI = 26,9 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 92 lần/phút

HA: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Khám tim
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Mỏm tim khoảng gian liên sườn 5 trung đòn T
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4. Khám bụng
- Bụng cân đối, không to bè, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hạ vị, tử cung sờ không chạm.
5. Khám phụ khoa
* Khám mỏ vịt: Không thực hiện.
* Khám âm đạo bằng tay: Không thực hiện
6. Khám vú:


- Hai vú mềm, cân đối.
- Sờ không thấy u cục.
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
.VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 20 tuổi, PARA 0000 vào viện vì có thai + ra huyết âm đạo. Qua
quá trình hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Kinh chót: 24/9/2021
- Chẩn đốn có túi thai trong buồng tử cung cách đây 5 tuần
- Nghén nhiều, ăn uống kém, thường xuyên nôn sau ăn, cảm thấy mệt mỏi
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị
- Âm đạo ra huyết lượng ít, máu đỏ nhạt, không lẫn máu cục.
- Bụng ấn đau nhẹ hạ vị, sờ không chạm tử cung
- Tiền sử:
+ Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, thỉnh thoảng
đau bụng khi hành kinh. Biện pháp tránh thai đã áp dụng: sử dụng thuốc ngừa
thai 28 viên, đã ngừng sử dụng 8 tháng
+ PARA: 0000
VII. CHẨN ĐỐN:
Chẩn đốn: Thai trứng tồn phần

Chẩn đốn phân biệt: Dọa sẩy thai
VIII. BIỆN LUẬN:
- Chẩn đốn là thai trứng vì bệnh nhân này có các triệu chứng lâm sàng
gồm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm ra huyết âm đạo lượng ít, máu đỏ
nhạt, không lẫn máu cục và nghén nặng (ăn uống kém, thường xuyên nôn
sau ăn, cảm thấy mệt mỏi).
- Nghĩ nhiều đến thai trứng tồn phần vì thai trứng tồn phần sẽ có hình
ảnh điển hình trên siêu âm (hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong) dễ
chẩn đốn hơn thai trứng bán phần nên phịng khám tư chẩn đốn thai
trứng. Nhưng muốn phân biệt chắc chắn tồn phần hay bán phần phải dựa
vào giải phẫu bệnh của mẫu mơ hút từ lịng tử cung.


- Nghĩ phân biệt với dọa sẩy thai vì có trễ kinh, test thai bằng que 2 vạch,
đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, ra huyết âm đạo.
IX. CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn:
+ Siêu âm đầu dị âm đạo có doppler
+ Định lượng βhCG
+ Định lượng FT3, FT4, TSH
- Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin
máu
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Định lượng βhCG: >10.000 mUI/mL (27/11/2021)
99.754 mUI/ml (29/11/2021)
20.526 mUI/ml (02/12/2021)
5.941 mUI/ml (3/12/2021)
Biện luận:
+ Nồng độ βhCG tăng cao # 100.000 (29/11) gợi ý nhiều đến khả năng

là thai trứng
+ Sau hút nạo trứng lần 1 (30/11) thì βhCG giảm cịn 20.526 mUI/ml
(02/12)
+ Sau hút nạo trứng lần 2 (2/12) βhCG giảm cịn 5.941 mUI/ml (3/12)
-Cơng thức máu: (27/11)
12

RBC (10 /L)
HCT (%)
Hb (g/dL)
MCV
MCH
WBC (109/L)
Neu (%)
Lympho (%)
PLT (109/L)
Kết luận: Nghĩ tăng bạch cầu phản ứng

Kết quả
4,81
38,7
12,9
80,4
26,9
12,53
73
19,2
371

- Sinh hoá : AST: 21 U/L, ALT: 11 U/L, creatinin:63 micromol/L, ure:

2,6 mmol/L , glucose: 2.2 mmol/L
Kết luận: các chỉ số trong giới hạn bình thường


- Siêu âm tử cung phần phụ
+(27/11/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 65mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, GS:
14mm, phần phụ trái, phải không u, túi cùng không dịch.
Kết luận: 1 thai sống trong lòng tử cung 5 tuần
+(30/11/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 61mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, lịng TC
có khối echo hỗn hợp dạng giống tổ ong kt 30x58 mm, phần phụ trái,
phải không u, túi cùng không dịch.
Kết luận: TD thai trứng
+(2/12/2021):
Tử cung ngã trước, DAP 53mm, nhu mơ cấu trúc đồng nhất, lịng TC
có khối echo hỗn hợp kt 22x47 mm, phần phụ trái, phải không u, túi
cùng không dịch.
Kết luận: Khối echo hỗn hợp lịng TC
XI. CHẨN ĐỐN HIỆN TẠI:
Chẩn đốn sau cùng: Thai trứng toàn phần nguy cơ thấp hiện tại đã nạo hút lần
2.

XII. ĐIỀU TRỊ:
1. Hướng điều trị:
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng
- Giảm đau
- Theo dõi nồng độ β hCG
- Theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo
2. Điều trị cụ thể:

Amoxicillin/Acid Clavulanic 500/125mg 1v x 3 (u) mỗi 8h
Paracetamol 500mg 1v x 3 (u) mỗi 8h
Định lượng nồng độ β hCG 1 tuần/ lần đến khi âm tính 3 lần liên tiếp
Theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo
XIII. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Khá: bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hút nạo thai trứng (β hCG
giảm nhanh và còn 5.941 mUI/ml sau nạo hút lần 2 (1 ngày).


- Xa : Trung bình. Khả năng tiến triển sau thai trứng : 80% trở về bình
thường, 15% diễn tiến tới thai trứng xâm lấn, 5% thành ung thư nguyên
bào nuôi. Khả năng mang thai tiếp theo của bệnh nhân sau trị liệu thường
tốt.
XIV. DỰ PHÒNG:
- Tái khám và theo dõi βHCG theo lịch hẹn : sau β hCG âm tính 3 lần
liên tiếp thì theo dõi βHCG mỗi 2 tháng 1 lần cho đến hết thời gian
theo dõi. Theo dõi 2 năm, tối thiểu 12-18 tháng.
- Tái khám ngay khi có:
● Xuất huyết âm đạo bất thường
● Đau ngực, khó thở, ho khan dai dẳng hay ho ra máu
● Đau bụng nhiều
● Có khối u bất thường vùng âm đạo
● Hoặc có bất thường khác gây lo lắng cho bệnh nhân
- Tư vấn tránh thai cho bệnh nhân: bao cao su, thuốc tránh thai dạng
phối hợp, dụng cụ tử cung (sử dụng khi nồng độ β hCG âm tính)
- Tư vấn về thời gian nên có thai trở lại: sau thời gian theo dõi, nếu
mang thai trở lại cần khám thai, chú ý siêu âm và β hCG đề phòng
bệnh tái phát.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn đủ đạm và caroten.