BỆNH ÁN Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai vì lý do thai ngôi mônghiện ổn

BỆNH ÁN HẬU PHẪU


I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: ĐÀO NGUYỄN NGỌC PHỤNG
Sinh năm: 2001
PARA: 0000
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Ấp Hòa Thanh, Xã An Hiệp, Huyện Châu Thành, Tỉnh
Bến Tre
Địa chỉ liên lạc: Cùng địa chỉ.
Nhập viện: 16h15p, ngày 24 - 06- 2018
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Thai 36 tuần + ra nước âm đạo.


III. TIỀN CĂN
A.Gia đình:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, di truyền, gia
đình khơng có người sinh đơi, sinh ba, khơng có người tiền sản giật
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý
B. Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa, dị ứng thuốc, thức ăn, tăng
huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn, các bệnh lý rối loạn đông máu.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
C. Phụ khoa
+ Có kinh năm 14 tuổi
+ Chu kì kinh 28 ngày
+ Màu sắc: đỏ, lượng: vừa
+ Mỗi lần có kinh: 5 ngày
+ Khơng mắc các bệnh lý kèm theo

D. Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 16 tuổi
+ PARA: 0000
+ KHHGĐ: không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình


IV. BỆNH SỬ:
Con lần 1
Kinh cuối: không nhớ
Dự sanh: 19 - 7 - 2018 theo siêu âm ngày 04-01-2018 lúc thai 12 tuần
Tuổi thai: 36 tuần 5 ngày
Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, sản phụ tăng 8kg trong thai kỳ,
Khám sàng lọc lúc thai 13 tuần 6 ngày, kết quả:
Mẹ: Chưa bất thường
Con: Nguy cơ thấp
Siêu âm hình thái học lúc 20 tuần, chưa ghi nhận bất thường
Tiêm ngừa uốn ván 2 lần, tháng thứ 5 và tháng thứ 6
Không làm Test dung nạp đường.
Không mắc các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa.
Lúc 14h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ ra nước âm đạo và được người nhà đưa đến bệnh viện Nguyễn
Đình Chiểu lúc 16h15p, ngày 24 - 06 - 2018.
Tại đây, sản phụ được khám trong và được thơng báo có dấu sanh. Sản phụ được theo dõi sát cuộc
chuyển dạ và được làm các cận lâm sàng: Lấy dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm
máu, đo tim thai, siêu âm thai và được thông báo thai ngôi mông.
Lúc 17h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ sinh mổ, một bé trai, cân nặng 2700 gram, vì lý do thai ngôi
mông.


Diễn tiến hậu phẫu:
- Hậu phẫu ngày 01:

+ Không sốt, khơng khó thở, ăn uống được
+ Khơng có dấu hiệu xuất huyết nội: Sinh hiệu ổn, da niêm hồng, bụng khơng chướng.
+ Vết mổ khơ, khơng chảy máu, cịn đau khi vận động.
+ Tử cung co hồi tốt
+ Sản dịch lượng vừa ( thay khoảng 3 BVS/ngày), màu đỏ tươi
- Hậu phẫu ngày 02:
+ Không sốt, ăn uống được
+ Rút thông tiểu, tự đi tiểu được
+ Vết mổ khô, đau giảm, không chảy máu
+ Tử cung co hồi tốt
+ Sản dịch giảm, màu đỏ sậm.
- Hậu phẫu ngày 03:
+ Sản phụ sốt cuối ngày 03 ( 38,5 0C)
+ Vú tiết sữa non, hai vú căng tức
+ Vết mổ khơ, cịn đau ít, khơng sưng nóng đỏ, khơng chảy máu
+ Sản dịch lượng ít, màu đỏ sậm, khơng hơi


Tình trạng hiện tại:
Mẹ:
Ăn ngủ được
Khơng đau đầu, chóng mặt, khơng sốt
Khơng tức ngực khó thở
Vết mổ khơ, khơng đau, khơng nóng đỏ
Sản dịch lượng ít ( thay 1 bvs/ngày), không hôi, màu hồng nhạt
Vú căng sữa
Con:
Bé ngủ sâu
Bú mạnh, không ọc.

V. KHÁM
- Khám lúc 08h00, ngày 28-06-2018 ( Hậu phẫu ngày 04)
1. Tổng quát:
+ Tổng trạng: Trung bình
+ Da niêm hồng
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 l/p, nhiệt độ: 37 0C
Nhịp thở: 18 l/p, HA: 120/60 mmHg
+ Chiều cao: 1m55, cân nặng: 56 kg
+ Phù (-)
- Ngũ quan:
+ Tóc mượt, khơng gãy rụng
+ Mắt nhìn rõ, tai nghe rõ
+ Mũi không viêm, răng không sâu đau
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.


2. Khám cơ quan:
A.Tuần hồn:
- Lồng ngực cân đối, khơng ổ đập bất thường.
- Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, tần số: 75 l/p
- Không âm thổi.
B: Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
C. Thận - tiết niệu
- Thắt lưng hai bên khơng u cục, khơng nổi gị bất thường.

- Thận sờ không chạm
- Điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau
- Không cầu bàng quang
E. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường


3. Khám sản:
+ Vú: Vú to, cân đối, quầng vú sậm, núm vú nổi rõ, đã tiết sữa non
+ Bụng:
- Bụng cân đối, không chướng, không vết rạn da.
Vết mổ ngang trên xương vệ dài 18 cm, khâu mũi luồn, chỉ không tan, 2 mép liền tốt, khô, không rĩ dịch, vùng
xung quanh vết mổ không sưng đỏ, ấn không đau, khơng có vùng tụ máu.
- Bề cao tử cung: 10cm trên xương vệ, mật độ chắc, ấn không đau
- Sản dịch: Lượng ít, màu hồng nhạt, khơng hơi.
- Khám con:
Bé vàng da đến ngực
Chi ấm, mạch quay đều, rõ
Thở dễ, khơng co lõm ngực
Phản xạ tốt, thóp phẳng
Bú mạnh, không ọc
Ngủ sâu,ngủ khoảng 20 giờ/ngày
Rốn khô
Không dị tật
Tiêu tiểu bình thường.
Bộ phận sinh dục khơng bất thường
Cân nặng: 2800gram
Sinh hiệu:Mạch: 125 l/p, Nhịp thở: 42 l/p, Nhiệt độ: 36.5 0C


VI: CẬN LÂM SÀNG

A.Các cận lâm sàng tiền sản đã thực hiện: trong
giới hạn bình thường
Siêu âm trước mổ: 01 thai sống, ngôi mông,
trưởng thành.
B.Hiện tại không đề nghị thêm các cận lâm sàng
hậu phẫu.


VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 17 tuổi, PARA: 0000, vào viện vì thai 36 tuần 5 ngày + ra nước âm đạo.
Lúc 17h00, ngày 24-06-2018, sản phụ sinh mổ 1 bé trai, cân nặng: 2500gram vì lý do thai ngôi mông
Diễn tiến hậu phẫu những ngày qua ổn
Hiện tại hậu phẫu ngày 04:
Mẹ:
Tổng trạng trung bình, sinh hiệu ổn, da niêm hồng
Ngũ quan, hệ cơ quan chưa ghi nhận bất thường
Hai vú căng sữa, đã tiết sữa non
Bụng mềm, không chướng
Vết mổ khô, hai mép liền tốt, không sưng, nóng đỏ, ấn khơng đau, khơng có vùng tụ máu.
Tử cung co hồi tốt, chiều cao 10cm trên xương vệ, mật độ chắc, ấn khơng đau
Sản dịch lượng ít, màu hồng nhạt, không hôi
Con:
Bé vàng da tới ngực
Chi ấm, mạch quay đều, rõ, thở dễ
Phản xạ tốt, bú mạnh, không ọc
Rốn khơ, khơng viêm
Tiêu tiểu bình thường
Bộ phân sinh dục không bất thường.

VIII. CHẨN ĐOÁN:
Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai vì lý do
thai ngơi mơng/hiện ổn


IX. TIÊN LƯỢNG:
Mẹ: Tổt
Bé: Khỏe
Cắt chỉ sau 5 ngày
Xuất viện sau 5 ngày, con về cùng mẹ
IX: HƯỚNG XỬ TRÍ:
Mẹ: Thuốc: Zidimbiotic 1g x 2 pha NaCl 100ml (TMC) C g/p
Con: Chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh.
Chăm sóc mẹ và bé:
- Dấu hiệu sinh tồn 1 l/ngày
- Theo dõi:
- Mẹ: + Sinh hiệu, co hồi tử cung, vết mổ, sản dịch, tiết sữa.
- Bé: Theo dõi sinh hiệu, tình trạng vàng da, hơ hấp, bú - ọc.


X. Tư vấn:
1.Ni con bằng sữa mẹ
- Bú mẹ hồn toàn trong 6 tháng đầu
- Lau sạch núm vú trước khi cho con bú
- Cho bé bú theo nhu cầu
- Để bé bú cạn một bên vú sau đó mới cho bé bú bên cịn lại
2.Dinh dưỡng:
- Ăn uống khơng kiêng cữ
- Hạn chế ăn mặn, ăn các thức ăn mềm, nấu chín, dễ tiêu hóa. Khơng sử dụng các chất kích thích.
- Uống thêm viên sắt đến khoảng 6 tuần

3.Vệ sinh
- Mẹ: di chuyển, vận động tránh bế sản dịch, vệ sinh cơ thể hằng ngày.
- Bé: Tắm bé ngày 1 lần, lau khô rốn, tắm nắng khoảng 20p/ngày vào 6-8h sáng, che mắt và bộ phận
sinh dục
4.Kế hoạch hóa gia đình:
- Sau 6 tuần hậu sản, bà mẹ nên đến trung tâm y tế để tư vấn thực hiện một số biện pháp tránh thai.
5.Các dấu hiệu bất thường:
- Đến ngay trung tâm y tế nếu mẹ và/hoặc bé có các dấu hiệu sau:
+ Mẹ: Vết mổ nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường, sốt cao, đau bụng
+ Con: Bỏ bú, bú ọc, vàng da nhiều, sốt cao, co giật, nhiễm trùng rốn