ung thư vú xảy ra trong thai kỳ điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ:
UNG THƯ VÚ XẢY RA TRONG THAI KÌ:
ĐIỀU TRỊ
Nhóm 19 – YB42

Cần Thơ 2021


DANH SÁCH NHĨM 19

STT

Họ và tên

MSSV

1

Đặng Hồi Phương

1653010695

2

Nguyễn Đồn Minh Khánh

1653010490

3

Nguyễn Hồng An

1653010573

4

Trần Minh Triết

1653010578

5

La Minh Hiếu

1653010053

6

Dương Gia Bảo

1653010798

7

Nguyễn Diệp Hà

1653010801

8

Nguyễn Hoàn Huy

1653010803

9

Nguyễn Thị Mỹ Duyên

1653010670

10

Nguyễn Khắc Sinh Nhựt

1653010683


UNG THƯ VÚ XẢY RA TRONG THAI KÌ: ĐIỀU TRỊ
Tác giả: Jennifer K Litton, MD
Biên tập: Harold J Burstein, MD, PhD, Charles J Lockwood, MD, MHCM
Phó tổng biên tập: Sadhna R Vora, MD
GIỚI THIỆU
Ung thư vú thai kỳ (hoặc ung thư vú liên quan đến thai kỳ) được định nghĩa là ung
thư vú được chẩn đoán trong thời kỳ mang thai, trong năm đầu tiên sau sinh hoặc
bất kỳ thời điểm nào trong thời kỳ cho con bú. Ung thư vú thai kỳ biểu hiện một
tình huống lâm sàng đầy thách thức, vì lợi ích của cả hai mẹ và thai nhi phải được
tính đến. Có giới hạn dữ liệu về chẩn đoán, điều trị và kết quả của ung thư vú khi
mang thai; phần lớn dữ kiện lâm sàng được giới hạn trong loạt trường hợp hồi cứu

và các báo cáo.
Điều trị và tiên lượng của ung thư vú thai kỳ sẽ được trình bày ở đây. Dịch tễ học
và chẩn đoán ung thư vú thai kỳ được bàn luân riêng
ĐIỀU TRỊ
Nhìn chung, phụ nữ mang thai bị ung thư vú nên được điều trị theo các hướng dẫn
của bệnh nhân không mang thai, với một số sửa đổi để bảo vệ thai nhi. Tuy nhiên,
việc điều trị nên được tiếp cận với mục đích chữa bệnh. Do đó, điều trị ung thư vú
thai kỳ khơng nên trì hỗn một cách khơng cần thiết vì có thai. Mặc dù đình chỉ thai
nghén có thể được xem xét trong q trình lập kế hoạch điều trị, việc chấm dứt thai
nghén không cải thiện kết quả trong ung thư vú thai kỳ.
Điều quan trọng, tất cả các bệnh nhân bị ung thư vú thai kỳ nên được đánh giá về
khả năng bệnh di căn xa theo hướng dẫn ở bệnh nhân ung thư vú không mang thai.
Để bảo vệ thai nhi, những điều sau có thể được thực hiện bao gồm: chụp X quang
phổi có che chắn thai nhi, siêu âm gan hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) gan và MRI
cột sống khơng có thuốc cản quang để đánh giá di căn xương

3


Điều trị tại chỗ - Các lựa chọn điều trị tại chỗ áp dụng cho phụ nữ không mang
thai nên được xem xét áp dụng cho phụ nữ có thai, ngoại trừ liệu pháp bức xạ (RT).
Cũng như ở phụ nữ không mang thai, phẫu thuật là phương pháp điều trị dứt điểm
tại chỗ cho ung thư vú thai nghén. Phẫu thuật nạo hạch vú và hạch nách trong bất
kỳ ba tháng nào của thai kỳ dường như có liên quan đến thai nhi.
Cắt bỏ vú - Cắt bỏ vú có thể được lựa chọn khi bệnh nhân muốn tiếp tục mang thai,
ngay cả đối với bệnh nhân giai đoạn I và II theo giải phẫu lâm sàng (Clinical
anatomic stage) [3,9]. Một ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú có thể là loại bỏ sự
cần thiết của xạ trị vú (Radiation therap - RT). Nếu muốn tái tạo vú, trì hỗn cho
đến sau khi sinh có thể được ưu tiên hơn, tùy thuộc vào lựa chọn tái tạo. (Xem "Cắt
bỏ vú" và "Tổng quan về tái tạo vú".)

Phẫu thuật bảo tồn vú - Sự tương đương về điều trị của phẫu thuật cắt bỏ vú và liệu
pháp bảo tồn vú (breast-conserving surgery [BCS] sau đó là xạ trị) đã được chứng
minh ở phụ nữ không mang thai; điều này cũng đúng đối với bệnh nhân đang mang
thai. Liệu pháp bảo tồn vú có thể được sử dụng hiệu quả vì xạ trị có thể bị trì hỗn
sau khi dùng hóa trị bổ trợ hoặc hóa trị bổ trợ mới. (Xem "Liệu pháp bảo tồn vú".)
Liệu pháp bảo tồn vú khả thi và an toàn ở phụ nữ mang thai bị ung thư vú và được
báo cáo là khơng có tác động bất lợi đến tỷ lệ tái phát hoặc tỷ lệ biến chứng tại địa
phương [10-13]. Tuy nhiên, xạ trị vú hai bên là rất quan trọng để đạt được sự kiểm
soát tại chỗ tối ưu và xạ trị vú điều trị được chống chỉ định trong thời kỳ mang thai
vì nguy cơ liên quan đến việc tiếp xúc với bức xạ của thai nhi[14]. Do đó, xạ trị nên
được trì hỗn cho đến sau khi sinh. Ngồi ra, cắt bỏ vú có thể được xem xét nếu
chẩn đốn được thực hiện sớm trong thời kỳ mang thai, liệu pháp tồn thân khơng
được đảm bảo, và sẽ có một độ trễ đáng kể đối với xạ trị. (Xem "Xạ trị bổ trợ cho
phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn".)
Xạ trị - RT được sử dụng trong quản lý thường quy ung thư vú để tối ưu hóa việc
kiểm sốt cục bộ ở phụ nữ trải qua BCS và có thể cải thiện khả năng sống sót ở một
số phụ nữ có nguy cơ cao được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú. Bức xạ nên được
trì hỗn bất cứ khi nào có thể cho đến sau khi sinh. Nếu bác sĩ tin rằng điều đó là vì
lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, thì cần phải thảo luận về những rủi ro và tác hại tiềm
ẩn đối với bệnh nhân và thai nhi đang phát triển. (Xem "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị
ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn".)

4


Việc sử dụng bức xạ điều trị thường được tránh trong thời kỳ mang thai vì nguy cơ
cho thai nhi. Có bốn loại di chứng bức xạ đối với thai nhi: sẩy thai (sẩy thai hoặc
thai chết lưu), dị dạng, rối loạn tăng trưởng hoặc phát triển, và các tác động gây đột
biến và gây ung thư [14,15]. Lượng bức xạ mà thai nhi tiếp xúc phụ thuộc vào liều
lượng và giai đoạn của thai kỳ khi xạ trị được thực hiện. Ngay cả khi có biện pháp

che chắn thích hợp, việc thai nhi tiếp xúc với chiếu xạ vú trị liệu sẽ tăng lên khi thai
nhi phát triển và di chuyển gần cơ hoành hơn. Liều bức xạ điển hình được sử dụng
trong ung thư vú là từ 46 đến 60 Gray (Gy). Người ta ước tính rằng việc chiếu tia
ngồi 50 Gy vào vú có thể dẫn đến liều lượng thai trong ba tháng đầu là 0,04 đến
0,15 Gy, hoặc liều trong ba tháng cuối thai kỳ cao tới 2 Gy [16-18].
Ngưỡng mà tại đó nguy cơ dị tật bẩm sinh gia tăng được quan sát thấy ở các phôi /
thai nhi tiếp xúc với bức xạ vẫn chưa được xác định một cách chắc chắn. Đối với
thai nhi đang phát triển dưới 14 tuần tuổi thai, ngưỡng có thể có ảnh hưởng của bức
xạ trước khi sinh là từ 0,10 đến 0,50 Gy (10 đến 50 rads) [19]. Sau 14 tuần tuổi
thai, sự nhất trí của hầu hết các nhà nghiên cứu là ngưỡng này ít nhất là 0,50 Gy
(50 rads). (Xem "Hình ảnh chẩn đốn ở bệnh nhân có thai và cho con bú".)
Management of the axilla (quản lý nách) - Phân giai đoạn và phẫu thuật nách là
những thành phần quan trọng của liệu pháp điều trị ung thư giai đoạn cuối. Đánh
giá tình trạng nốt cung cấp thông tin tiên lượng và được sử dụng trong việc lựa
chọn phương pháp điều trị bổ trợ, và việc bóc tách hạch bạch huyết ở nách giúp cải
thiện tình trạng mất kiểm sốt tại chỗ. Việc sử dụng sinh thiết hạch bạch huyết
trong thời kỳ mang thai còn gây tranh cãi, với những trường hợp minh họa cho thấy
ngày càng có nhiều bằng chứng về tính an tồn và hiệu quả ở bệnh nhân mang thai.
Do đó, phương pháp bóc tách hạch nách nên được coi là phương pháp tiếp cận tiêu
chuẩn. Nếu phẫu thuật hạch bạch huyết được đề nghị, số liệu hiện tại hạn chế nên
được thảo luận với bệnh nhân. Những người có các hạch bạch huyết ở nách hai bên
dương tính về mặt lâm sàng hoặc bị ung thư nguyên phát viêm rất có thể thu được

5


lợi ích từ việc bóc tách hạch bạch huyết ở nách [23], như bệnh nhân không mang
thai. (Xem"Quản lý các hạch bạch huyết cục bộ trong ung thư vú".)
Sự an toàn và hiệu quả của sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong thai kỳ sẽ
được thảo luận chi tiết ở phần sau. (Xem "Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết

trọng điểm trong ung thư vú", phần 'Mang thai'.)
Việc sử dụng siêu âm và chọc hút bằng kim nhỏ trong đánh giá các nút nghi ngờ
trên lâm sàng được thảo luận riêng. (Xem "Ung thư vú thai kỳ: Dịch tễ học và chẩn
đoán", phần 'Các hạch bạch huyết'.)
Liệu pháp tồn thân - Dữ liệu cho thấy có thể an toàn khi sử dụng nhiều thuốc
được sử dụng trong điều trị ung thư vú trong thời kỳ mang thai khi bắt đầu sau ba
tháng đầu và rằng phần lớn các trường hợp mang thai dẫn đến sinh sống với tỷ lệ
mắc bệnh liên quan thấp ở trẻ sơ sinh. Hầu hết dữ liệu có sẵn là về hóa trị liệu dựa
trên anthracycline, thường theo lịch trình ba tuần một lần. Trong một loạt trường
hợp được báo cáo, hóa trị được thực hiện theo lịch trình giảm liều (tức là điều trị
hai tuần một lần) dường như không làm tăng nguy cơ biến chứng thai nhi so với
điều trị được thực hiện ba tuần một lần [27]. Loại ung thư vú phụ và tuần của thai
kỳ có thể thơng báo lịch trình của việc chọn thuốc hóa trị. (Xem 'Kết quả mang thai
và trẻ sơ sinh' phía dưới.)
Việc ra quyết định và sử dụng liệu pháp toàn thân bổ trợ cho bệnh ung thư vú ở phụ
nữ tiền mãn kinh được thảo luận chi tiết riêng; những cân nhắc cụ thể đối với ung
thư vú khi mang thai được thảo luận dưới đây.

6


•

Xem "Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho máy chụp vú âm tính với
HER2"

•

Xem "Liệu pháp tồn thân bổ trợ cho bệnh ung thư vú dương tính với
HER2".

•

Xem "Tác dụng phụ cấp tính của hóa trị bổ trợ cho ung thư vú giai đoạn đầu"

Ảnh hưởng của thai nghén lên dược động học của thuốc - Nói chung, phụ nữ
mang thai nhận được liều hóa trị dựa trên diện tích bề mặt cơ thể tương tự như phụ
nữ không mang thai, được điều chỉnh để tăng cân liên tục [28]. Cũng như ở những
bệnh nhân không mang thai, hóa trị bổ trợ có khả năng chữa bệnh được thực hiện,
nếu khả thi, ở phụ nữ mang thai mà khơng cần điều chỉnh liều.
Có rất ít thơng tin về dược động học của các tác nhân gây độc tế bào riêng lẻ cho
bệnh nhân mang thai [28]. Dự kiến sẽ có những thay đổi trong việc phân phối thuốc
do những thay đổi sinh lý xảy ra khi mang thai.
•

Tăng thể tích máu và độ thanh thải của thận và gan có thể làm giảm nồng độ
thuốc có hoạt tính [28,29]. (Xem "Sự thích nghi của người mẹ với thai kỳ:
Sinh lý đường thận và đường tiết niệu".)

•

Giảm nhu động dạ dày có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc uống

•

Albumin huyết tương giảm trong thời kỳ mang thai, làm tăng lượng thuốc
hoạt tính khơng liên kết; tuy nhiên, tác dụng này bị cân bằng bởi nồng độ cao
của estrogen, làm tăng các protein huyết tương khác [28].

•

"Khoang thứ ba" của túi ối [30].

7


•

P-glycoprotein kháng đa thuốc đã được phát hiện trong các mơ của thai nhi
và trong mơ hình tử cung và có thể cung cấp một số mức độ bảo vệ cho thai
nhi [31,32].

Không rõ những thay đổi sinh lý này ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ thuốc
đang hoạt động và hiệu quả cũng như độc tính của chúng. Các tác động có hại của
việc tiếp xúc với thuốc đối với thai nhi được đề cập riêng. (Xem"Dị tật bẩm sinh:
Cách tiếp cận để đánh giá".)
Thời điểm hóa trị - Thời gian tiếp xúc với hóa trị là rất quan trọng; Tiếp xúc với
liệu pháp hóa học trong ba tháng đầu của thai kỳ, thời kỳ hình thành cơ quan (5 đến
10 tuần sau ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối), mang lại nguy cơ cao nhất về bất
thường bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, thai chết lưu và sẩy thai, với một báo
cáo ước tính nguy cơ dị tật thai nhi khi tiếp xúc với ba tháng đầu là 15 đến 20 phần
trăm (so với 2 đến 3 phần trăm ở tất cả trẻ sơ sinh sống) [26,30,33-38].
Tỷ lệ dị tật bẩm sinh thấp nếu hóa trị liệu được thực hiện cho phụ nữ trong ba tháng
giữa hoặc ba tháng cuối, sau giai đoạn hình thành cơ quan chính [3,9,25,26]. Tuy
nhiên, hóa trị trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba có liên quan đến hạn chế
phát triển trong tử cung, tuổi thai thấp hơn khi sinh (sinh non) và nhẹ cân ở khoảng
một nửa số trẻ sơ sinh tiếp xúc [26,28,39].
Ở những phụ nữ không mang thai, việc trì hỗn bắt đầu hóa trị từ ba đến sáu tháng
làm giảm giá trị lâu dài của hóa trị [40,41]. Ở những bệnh nhân mang thai bị ung
thư vú, quyết định khó khăn thường là bắt đầu hóa trị hay đợi sau khi sinh sẽ tốt

hơn. Bệnh nhân có thể mong muốn đợi cho đến sau khi sinh để tránh rủi ro cho thai
kỳ và em bé, và điều này nên được thảo luận trên cơ sở cá nhân tùy thuộc vào tuần
thai và các đặc điểm sinh học của bệnh ung thư của họ. Đối với những bệnh nhân
ung thư vú mang thai cần điều trị hóa trị liệu, bác sĩ lâm sàng nên khun khơng
nên trì hỗn việc bắt đầu hóa trị liệu tồn thân khi thai kỳ đã đến tam cá nguyệt thứ
hai hoặc thứ ba một cách an toàn. Như đã lưu ý, cần phải cẩn thận để tránh để thai
nhi tiếp xúc với hóa trị trong ba tháng đầu và ngừng hóa trị trước khi sinh để mẹ và
trẻ sơ sinh không bị nhiễm độc do điều trị trong giai đoạn đẻ hoặc sau khi sinh.

8


Các chỉ định hóa trị trước phẫu thuật trong ung thư vú thai kỳ đã được thảo luận ở
trên. (Xem phần 'Phẫu thuật bảo tồn vú' ở trên.)
Thời điểm dự phòng - Thời điểm giao hàng liên quan đến việc điều trị bằng hóa trị
liệu nên được xem xét cẩn thận. Tốt nhất, việc sinh nở nên diễn ra theo số lượng
bạch cầu của người mẹ và số lượng tiểu cầu nadir để giảm nguy cơ tiềm ẩn các biến
chứng nhiễm trùng và chảy máu do giảm tiểu cầu.
Nên tránh hóa trị trong ba đến bốn tuần trước khi sinh để tránh suy tủy sơ sinh
thoáng qua và các biến chứng tiềm ẩn của nhiễm trùng huyết và tử vong bất cứ khi
nào có thể. Ngồi ra, nếu có thể, thai nhi nên được sinh sau khi chứng tỏ phổi của
thai nhi đã trưởng thành và khi thai được 34 tuần trở lên, lúc đó tỷ lệ mắc bệnh sinh
non tương đối thấp. (Xem "Tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ sinh non".)
Bài tiết của thuốc vào sữa mẹ - Nhiều thuốc gây độc tế bào, đặc biệt là các chất
alkyl hóa, được bài tiết qua sữa mẹ [35]. Giảm bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh đã
được báo cáo ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ trong thời gian mẹ điều trị bằng
cyclophosphamide [42]. Ngồi ra, ít người biết về sự bài tiết của các tác nhân nội
tiết trong sữa mẹ. Theo nguyên tắc chung, nên tránh cho con bú ở phụ nữ khi đang
điều trị hóa chất, trastuzumab và lapatinib, và liệu pháp nội tiết.
Các tác nhân hóa trị liệu và sinh học - Hầu hết các tác nhân hóa trị được sử dụng

trong điều trị ung thư vú là loại D dành cho thai kỳ của Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), có nghĩa là các tác dụng gây quái thai đã xảy
ra ở người (bảng 1). Nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu và dị tật nặng là cao nhất khi
hóa trị trong ba tháng đầu. Bên ngồi cửa sổ đó, hầu hết các đại lý hiển thị một hồ
sơ rủi ro thấp đáng ngạc nhiên. Tuy nhiên, thông tin về tác dụng của thuốc chống
ung thư được sử dụng trong thời kỳ mang thai phần lớn là hồi cứu và có thể phản
ánh sự sai lệch về cơng bố.
Hóa trị dựa trên anthracycline - Các phác đồ được sử dụng phổ biến nhất ở phụ
nữ mang thai bị ung thư vú là doxorubicin cộng với cyclophosphamide (AC) hoặc
fluorouracil, doxorubicin, và cyclophosphamide (FAC) [2,4,9,28]. Mặc dù kinh
nghiệm với các phác đồ dựa trên anthracycline trong thai kỳ cho thấy tính an tồn
và hiệu quả của chúng, nhưng có rất ít dữ liệu tiến cứu, đặc biệt là về kết quả của
những đứa trẻ bị phơi nhiễm trong tử cung.

9


Trong một nghiên cứu tiến cứu một nhánh, 87 bệnh nhân ung thư vú mang thai
được điều trị bằng FAC trong điều kiện bổ trợ hoặc bổ trợ mới [43]. Khơng có thai
chết lưu, sẩy thai hoặc tử vong chu sinh trong nhóm thuần tập bệnh nhân được hóa
trị liệu FAC trong ba tháng thứ hai và / hoặc thứ ba của họ. Đa số trẻ em khơng có
bất kỳ biến chứng sơ sinh nào đáng kể. Ba đứa trẻ được sinh ra với những dị tật
bẩm sinh: một đứa bị hội chứng Down, trào ngược niệu quản hoặc bàn chân khoèo.
Tỷ lệ bất thường bẩm sinh trong nhóm thuần tập tương tự như tỷ lệ trung bình tồn
quốc là 3%.
Một nghiên cứu bệnh chứng và một loạt hồi cứu nhỏ hơn về hóa trị liệu dựa trên
anthracycline đã mang lại những phát hiện tương tự [34,44-47].
Mặc dù có vẻ như ung thư vú thai kỳ có thể được điều trị an tồn bằng hóa trị liệu
AC hoặc FAC trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba (khơng có biến chứng ngắn
hạn đáng kể cho những đứa trẻ tiếp xúc với hóa trị trong tử cung), người ta ít biết

về di chứng muộn, chẳng hạn như suy tim. chức năng và khả năng sinh sản. Mặc dù
trẻ em và người lớn dùng anthracyclines có nguy cơ phát triển bệnh cơ tim liên
quan đến liều lượng, tiếp xúc với anthracyclines trong tử cung dường như khơng
mang nguy cơ độc tính trên tim lâm sàng đáng kể (mặc dù có thể có những thay đổi
về mơ hình căng thẳng siêu âm tim) [48,49].
Trong một trường hợp được báo cáo về ung thư vú thai kỳ được điều trị bằng bốn
chu kỳ hóa trị liệu AC bắt đầu sớm trong tam cá nguyệt thứ hai, siêu âm tim thai,
được thực hiện hai tuần một lần và lặp lại sau khi được 2 tuổi, khơng cho thấy có
rối loạn chức năng cơ tim [50]. Tuy nhiên, ít nhất bốn trường hợp ảnh hưởng đến
tim ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo sau khi tiếp xúc với anthracyclines trong tử cung,
và có một số trường hợp thai nhi chết trong tử cung sau khi tiếp xúc với idarubicin
hoặc epirubicin (trong số các tác nhân khác) [26,51-54]. Phần lớn vì những báo cáo
này, doxorubicin được ưu tiên hơn idarubicin hoặc epirubicin để sử dụng trong thai
kỳ [28]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng, theo dõi và chẩn đốn ngộ độc tim do
anthracycline" và "Phịng ngừa và xử trí ngộ độc tim do anthracycline".)
Cyclophosphamide và doxorubicin có thể đi vào sữa mẹ, và việc cho con bú bị
chống chỉ định trong q trình hóa trị. (Xem phần 'Bài tiết của thuốc vào sữa mẹ' ở
trên.)
Các đơn vị phân loại - Dữ liệu an toàn về việc sử dụng các đơn vị phân loại trong
thai kỳ đang được mở rộng. Một đánh giá năm 2010 của y văn đã xác định 40
trường hợp báo cáo về việc sử dụng taxane trong thai kỳ (paclitaxel ở 21 tuổi,
10


docetaxel ở 16 tuổi, và cả hai loại thuốc trong ba) [55]. Các đơn vị phân loại được
sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba ở 38 bệnh nhân và để điều trị ung
thư vú ở 27 bệnh nhân. Do những hạn chế và sai lệch vốn có trong các báo cáo ca
bệnh, việc sử dụng các đơn vị phân loại có vẻ khả thi và an toàn trong quý 2 và quý
3 của thai kỳ, với mức độ độc hại tối thiểu cho mẹ, thai nhi hoặc trẻ sơ sinh [1].
Trastuzumab - Chống chỉ định sử dụng trastuzumab trong thời kỳ mang thai. Sự

phơi nhiễm trastuzumab trong khi mang thai có thể dẫn đến thiểu năng lượng, trong
một số trường hợp có thể dẫn đến đến giảm sản phổi, bất thường về xương và tử
vong ở trẻ sơ sinh . Lời khuyên của FDA liên quan đến việc tiếp xúc trong tử cung
với trastuzumab khuyến cáo không nên sử dụng trastuzumab do tử vong thai nhi,
giảm sản phổi và các bất thường về phát triển của thai nhi sau khi phơi nhiễm.
Phụ nữ tiếp xúc với trastuzumab trong khi mang thai cần được theo dõi liên tục thể
tích nước ối, là một dấu hiệu của tình trạng thận của thai nhi, trong suốt thai kỳ.
Các bà mẹ cho con bú nên ngừng cho con bú hoặc ngừng trastuzumab. Các nhà sản
xuất khuyến cáo rằng phụ nữ không nên cho con bú khi đang dùng trastuzumab và
trong sáu tháng sau liều cuối cùng.
Lapatinib - Lapatinib là một chất ức chế tyrosine kinase erbB-1/2 hoạt động bằng
đường uống ảnh hưởng đến cả thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì của con người 2
(HER2) / neu (erbB-2) và biểu bì thụ thể yếu tố tăng trưởng (EGFR, cịn được gọi
là erbB-1). Nó đã được phê duyệt để sử dụng trong HER2- biểu hiện quá mức các
bệnh ung thư vú tiến triển đã tiến triển sau khi tiếp xúc với trastuzumab, nhưng nó
khơng phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh ung thư vú giai đoạn đầu.
Trong một báo cáo trường hợp người mẹ tiếp xúc với lapatinib trong 11 tuần trong
lần đầu tiên và lần thứ hai ba tháng của thai kỳ, đã có một ca sinh nở không biến
chứng của một trẻ sơ sinh nữ khỏe mạnh, người phát triển bình thường khi được 18
tháng tuổi. Tuy nhiên, cho đến khi có thêm thơng tin có sẵn, chúng tơi khun bạn
khơng nên sử dụng lapatinib trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
Hiện tại khơng có dữ liệu quan trọng nào về sự an toàn của các chất chống HER2
khác như pertuzumab và ado-trastuzumab emtansine (TDM-1) cho đến nay và do
đó chúng tơi hiện tại không giới thiệu các đại lý này cho đến sau khi giao hàng.
Mặt khác - Nên tránh dùng methotrexate ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ vì gây
chậm loại bỏ khỏi các khoảng không bị cô lập (chẳng hạn như nước ối) cũng như
tác dụng phá thai của nó và khả năng gây quái thai.

11

Mặc dù khơng có bằng chứng cho thấy cisplatin (và carboplatin) có hại trong thai
kỳ, nồng độ thuốc tự do cao hơn ở mẹ và thai nhi (do thay đổi liên kết với protein
cisplatin gây ra bởi mức albumin thấp hơn) có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc ở cả
hai. (Xem "Hóa trị ung thư buồng trứng trong thai kỳ".)
Liệu pháp nội tiết - Việc sử dụng các chất điều biến thụ thể estrogen có chọn lọc
(SERMs) như tránh dùng tamoxifen trong thời kỳ mang thai. Chúng có liên quan
đến chảy máu âm đạo, sẩy thai, dị tật bẩm sinh và thai chết lưu. Ngoài ra, tác dụng
phụ của tamoxifen và liệu nó có thể làm tăng ung thư phụ khoa ở trẻ gái hay không
(như diethylstilbestrol) chưa được biết. Ở chuột mang thai, tamoxifen có liên quan
đến ung thư vú ở con cái.
Các chất ức chế Aromatase (AI) không được sử dụng ở phụ nữ tiền mãn kinh,
nhưng sử dụng AI kết hợp với ức chế buồng trứng, đặc biệt là chất chủ vận
hormone giải phóng hormone hồng thể hóa (LHRH), có thể được sử dụng sau khi
giao hàng kỳ hạn. AI và chất chủ vận LHRH đều chống chỉ định trong mang thai
(FDA loại X).
Vì tamoxifen có thể ức chế tiết sữa sau sinh và bài tiết của nó vào sữa mẹ khơng
được biết, nên tránh sử dụng nó ở những bà mẹ đang cho con bú. Có tính đến tiềm
năng lợi ích từ liệu pháp tamoxifen và sự sẵn có của các lựa chọn điều trị thay thế,
một quyết định nên được thực hiện để tránh hoặc ngừng cho con bú hoặc tránh
hoặc ngừng tamoxifen. AI và các chất chủ vận LHRH cũng nên tránh trong thời kỳ
cho con bú.
Thuốc chống nôn - Thuốc chống nôn, bao gồm promethazine, chất đối kháng chọn
lọc serotonin (5-HT), Thuốc đối kháng neurokinin 1 (NK1), và droperidol kết hợp
với diphenhydramine hoặc dexamethasone được sử dụng để điều trị buồn nôn và
nôn mửa nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai và thường được coi là an toàn. Tuy
nhiên, nên tránh điều trị dexamethasone lâu dài, nếu có thể, vì những rủi ro tiềm ẩn
cho mẹ và thai nhi. (Xem "Buồn nôn và nôn của mang thai: Điều trị và kết quả ".)
Yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt - Sử dụng an toàn G-CSF (và
erythropoietin tái tổ hợp) trong thai kỳ ở người đã được báo cáo [35]. Mặc dù

khơng có thử nghiệm tiền cứu nào đánh giá việc sử dụng G-CSF hoặc yếu tố kích
thích thuộc địa đại thực bào bạch cầu hạt (GM-CSF) ở phụ nữ có thai, những tác
nhân này an toàn trong điều trị giảm bạch cầu ở trẻ sơ sinh và / hoặc nhiễm trùng
huyết [64,65].

12


Lựa chọn chấm dứt thai kỳ - Quyết định tiếp tục hoặc chấm dứt thai kỳ nên được
cá nhân hóa và được thực hiện bởi một phụ nữ được cung cấp đầy đủ thông tin kết
hợp với bác sĩ lâm sàng của cô ấy. Việc chấm dứt thai kỳ sớm không cải thiện kết
quả của ung thư vú thai kỳ [66]. Trên thực tế, một số loạt bài cho thấy khả năng
sống sót ở phụ nữ mang thai tự nguyện chấm dứt thai kỳ giảm so với những phụ nữ
tiếp tục mang thai [67]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này là những đánh giá trường
hợp hồi cứu và không giải thích cho sự sai lệch có thể xảy ra; những phụ nữ mắc
bệnh tiến triển nặng hơn hoặc các đặc điểm tiên lượng kém hơn có thể có nhiều khả
năng được tư vấn phá thai hơn [18].
Ngoài những lý do thông thường để chấm dứt thai kỳ, một số yếu tố cần được xem
xét ở phụ nữ bị ung thư vú khi mang thai bao gồm:
•
•
•

Liệu bệnh nhân có sẵn sàng chấp nhận nguy cơ nhiễm độc thai nhi có thể xảy
ra hoặc các biến chứng do điều trị ung thư vú trong thai kỳ hay không.
Tiên lượng và khả năng chăm sóc con cái của cơ ấy
Ảnh hưởng của điều trị ung thư vú đối với khả năng sinh sản sau này. (Xem
"Tổng quan về khả năng sinh sản và kết quả mang thai ở những người sống
sót sau ung thư".)

TIÊN LƯỢNG
Tác động của chẩn đoán ung thư vú thai kỳ đối với sức khỏe bà mẹ, kết quả của
thai nhi và rủi ro đối với thai nhi nên được xem xét riêng lẻ. Sức khỏe bà mẹ - Các
nghiên cứu hiện đại đánh giá cụ thể kết quả của những phụ nữ được chẩn đoán mắc
bệnh ung thư vú khi mang thai đã cho thấy khơng có tác động tiêu cực đến sự sống
cịn [47,68].
•

•

Khơng có thai nghén khi được chẩn đốn, khơng có sự khác biệt đáng kể về
thời gian sống thêm khơng có tiến triển (PFS, tỷ lệ nguy cơ [HR] 1,34, KTC
95% 0,93-1,91) hoặc tỷ lệ sống sót tồn bộ (OS, HR KTC 1,19, 95% 0,731,93) [68].
Liệu pháp hóa chất chuẩn hóa trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba (mỗi
người trong số họ được kết hợp với hai bệnh nhân không mang thai theo độ
tuổi và giai đoạn ung thư), những phụ nữ mang thai có khả năng sống sót sau
5 năm khơng mắc bệnh (72 so với 57%) và OS (77 so với 57%) được cải
thiện đáng kể 71 phần trăm) [47].

Ngoài ra, mặc dù một phân tích tổng hợp năm 2012 bao gồm hơn 3000 trường hợp
ung thư vú thai kỳ và 37.100 trường hợp chứng cho thấy ung thư vú thai kỳ có liên
13


quan đến nguy cơ tử vong cao hơn (HR 1,44, 95% CI 1,27-1,63), mối liên quan
dường như bị hạn chế chủ yếu ở phụ nữ được chẩn đoán trong thời kỳ sau sinh (HR
1,84, KTC 95% 1,28-2,65) hơn là trong thời kỳ mang thai (HR 1,29, KTC 95%
0,72-2,24) [69]. Tại thời điểm này, nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng.
Mang thai và kết quả ở trẻ sơ sinh - Dữ liệu cho thấy sự phát triển sớm ở trẻ em
sinh ra từ phụ nữ bị ung thư xuất hiện tương tự như trẻ em cùng độ tuổi thai kỳ, bất

kể tiếp xúc với tử cung với xạ trị hoặc hóa trị.
Trong một nghiên cứu trên 129 trẻ em được sinh ra từ các bà mẹ được chẩn đoán
mắc bệnh ung thư khi mang thai (hơn một nửa trong số đó bị ung thư vú), phát triển
tim, nhận thức và nói chung sau trung bình 22 tháng tương đương với các biện
pháp kiểm soát phù hợp với tuổi thai [24]. Trong một phân nhóm phân tích trẻ em
tiếp xúc với liệu pháp chống ung thư trong tử cung, kết quả tương tự đã được báo
cáo cho 96 trẻ em tiếp xúc với hóa trị sau ba tháng đầu tiên và 11 trẻ em tiếp xúc
với bức xạ so với các biện pháp kiểm sốt phù hợp với lứa tuổi thai kỳ. Có một sự
thay đổi không đáng kể đối với tỷ lệ sinh thấp trong độ tuổi thai kỳ có nguy cơ cao
và ở trẻ sơ sinh sinh ra từ phụ nữ bị ung thư (22 so với 15 phần trăm), đặc biệt nếu
tiếp xúc với hóa trị hoặc xạ trị. Trong khi tuổi thai trung bình của trẻ em được sinh
ra đối với phụ nữ bị ung thư là 36 tuần và do đó sinh non muộn, khơng rõ những
đứa trẻ này có được sinh ra sớm vì cảm ứng sớm với chẩn đoán ung thư từ mẹ
chúng.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 1170 phụ nữ mang thai với tất cả các loại ung
thư được điều trị tại nhiều tổ chức, 39% trong số họ bị ung thư vú, 88% mang thai
dẫn đến sinh non [70]. Một nửa trong số này là sinh non, gần 90% trong số đó là do
bệnh hoặc do điều trị. Tuy nhiên, không thể xác định liệu những phát hiện này có
liên quan đến phơi nhiễm thuốc trong tử cung hay các yếu tố khác, chẳng hạn như
tác dụng của các loại thuốc khác, căng thẳng của mẹ, thiếu-tăng cân thai kỳ và các
yếu tố trước khi sinh khác.
Những phát hiện này hỗ trợ kết quả của các nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy tỷ lệ biến
chứng ở trẻ sơ sinh thấp liên quan đến phơi nhiễm trong tử cung với hóa trị liệu,
nhưng dữ liệu dài hạn bị hạn chế [26,43]. Hơn nữa, các nghiên cứu có thể bị giới
hạn bởi thực tế là các nhà cung cấp điều trị đơi khi có thể chọn cảm ứng mang thai
sớm, ngay cả khi mang thai không ảnh hưởng đến điều trị.

14

Kết quả mang chủ đề thai ở những người sống sót sau ung thư vú được thảo luận ở
nơi khác. (Xem "Tổng quan về vô sinh và kết quả mang thai ở những người sống
sót sau ung thư".)
Phổ biến bệnh cho thai nhi - Đối với phụ nữ bị ung thư vú khi mang thai, nguy cơ
ung thư cho thai nhi vẫn chưa được biết, mặc dù việc truyền ung thư đến nhau thai
hiếm khi được báo cáo [71,72]. Tuy nhiên, khơng có trường hợp ung thư ở trẻ em
nào được báo cáo phát sinh ở trẻ tiếp xúc với hóa trị ung thư vú trong tử cung.
CHO CON BÚ
Việc cho con bú sau khi điều trị ung thư vú dường như an toàn và thực hiện được.
Cho con bú nhất là từ vú bên, ngay cả ở những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật bảo
tồn vú, và khi phụ nữ được tư vấn cho con bú. Mặc dù, bằng chứng được giới hạn
trong loạt trường hợp nhỏ, không có bằng chứng nào cho thấy việc cho con bú ảnh
hưởng đến tiên lượng [73].
Sản xuất sữa từ bên (không được điều trị) không bị ảnh hưởng sau phẫu thuật bảo
tồn vú và xạ trị (RT) [74,75]. Mặc dù nhiều phụ nữ có thể sản xuất sữa từ vú được
điều trị, lượng sữa thường giảm, đặc biệt nếu vị trí cắt gần với phức hợp ống tuyến
vú hoặc được truyền qua nhiều ống dẫn [76,77]. Ngồi ra, khơng nên cho con bú từ
vú chiếu xạ vì phụ nữ có nguy cơ bị viêm vú, điều này có thể chứng minh khó điều
trị nếu nó xảy ra [78].
Cho con bú trong quá trình điều trị được thảo luận ở trên. (Xem trên 'Excretion of
drugs into breast milk'.)
THEO DÕI UNG THƯ VÚ
Phụ nữ có tiền sử ung thư vú thai kỳ nên trải qua theo dõi lâm sàng tương tự như
các bệnh nhân ung thư vú khác. (Xem trên bài " Approach to the patient following
treatment for breast cancer ").
NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19
Đại dịch COVID-19 đã làm tăng sự phức tạp của việc chăm sóc ung thư. Các vấn
đề quan trọng bao gồm cân bằng nguy cơ từ chậm trễ điều trị so với tác hại từ
COVID-19, các cách để giảm thiểu tác động tiêu cực của cách ly giao tiếp xã hội
trong quá trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và phân bổ một cách thích hợp và cơng

bằng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hạn chế. Những điều này và các khuyến
nghị về chăm sóc ung thư trong đại dịch COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem
trên bài " COVID-19: Cancer screening, diagnosis, post-treatment surveillance in
15


uninfected patients during the pandemic and issues related to COVID-19
vaccination in cancer patients ".)
TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
Ung thư vú liên quan đến thai nghén thường được định nghĩa là ung thư vú được
chẩn đoán trong thời kỳ mang thai, trong năm đầu tiên sau sinh hoặc bất kỳ thời
điểm nào trong thời kỳ cho con bú.
Nói chung, phụ nữ mang thai bị ung thư vú nên được điều trị theo hướng dẫn cho
bệnh nhân không mang thai, với một số điều chỉnh để bảo vệ thai nhi.
Phẫu thuật bảo tồn vú hoặc cắt bỏ vú là một lựa chọn hợp lý ở phụ nữ mang thai bị
ung thư vú. Sự lựa chọn giữa chúng được hướng dẫn bởi đặc điểm khối u và sở
thích của bệnh nhân. (Xem 'Điều trị theo vùng' ở trên.)
Phụ nữ bị ung thư vú khi mang thai nên đánh giá hạch nách. Mặc dù phương pháp
mổ xẻ hạch nách được ưa thích hơn, nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu về tính an
tồn và hiệu quả của phương pháp bóc tách hạch bạch huyết trọng điểm. (Xem
phần 'Quản lý trục' ở trên.)
Đối với những phụ nữ cần xạ trị bổ trợ (RT), chúng tôi khuyến cáo nên dùng RT bổ
trợ sau khi sinh hơn là trong khi mang thai (Độ 1C). (Xem 'Địa phương
(Locoregional) điều trị 'ở trên.)
Đối với những phụ nữ được khuyến nghị hóa trị, chúng tơi bắt đầu điều trị sau tam
cá nguyệt đầu tiên. (Xem 'Liệu pháp toàn thân' ở trên.)
Nên tránh hóa trị trong ba đến bốn tuần trước khi sinh bất cứ khi nào có thể để
tránh suy tủy sơ sinh thoáng qua và các biến chứng tiềm ẩn của nhiễm trùng huyết
và tử vong. (Xem 'Thời gian hóa trị' ở trên.)
Chúng tơi khuyến cáo khơng nên sử dụng trastuzumab trong thời kỳ mang thai do

nguy cơ thai nhi đối với oligo- và anhydramnios, giảm sản phổi, bất thường phát
triển của thai nhi sau phơi nhiễm và chết thai (Lớp 1B). Cho đến khi có thêm thơng
tin, chúng tôi cũng khuyến cáo không sử dụng pertuzumab, ado-trastuzumab
emtansine (TDM-1), và lapatinib trong thời kỳ mang thai (Lớp 1C). (Xem
'Trastuzumab' ở trên và 'Lapatinib' ở trên.)
Nên tránh cho con bú ở phụ nữ khi đang điều trị hóa chất, trastuzumab, lapatinib,
và liệu pháp nội tiết. Tuy nhiên, việc cho con bú sau khi hoàn thành điều trị ung thư

16


vú dường như là an toàn và khả thi, đặc biệt là từ vú bên và với tư vấn cho con bú.
(Xem phần “Bài tiết thuốc vào sữa mẹ” ở trên và “Cho con bú ở trên.)
Mặc dù việc chấm dứt thai nghén có thể được thảo luận trong quá trình lập kế
hoạch điều trị, nhưng nó dường như khơng cải thiện khả năng sống sót. (Xem
'Chấm dứt thai kỳ có chọn lọc' ở trên.)
Dữ liệu cho thấy kết quả đối với phụ nữ bị ung thư vú được chẩn đoán trong thời
kỳ mang thai tương đương với ung thư vú ở phụ nữ không mang thai, miễn là bệnh
nhân nhận được liệu pháp tiêu chuẩn và kịp thời. Một số dữ liệu cho thấy chẩn
đoán ung thư được chẩn đoán trong thời kỳ hậu sản dẫn đến kết quả tồi tệ hơn,
nhưng nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng. Cho đến nay, khơng có bằng chứng cho thấy
việc mang thai tiếp theo sau khi điều trị ung thư vú làm tiên lượng xấu đi. (Xem
'Tiên lượng' ở trên.)
NHÌN NHẬN
Ban biên tập tại UpToDate muốn cảm ơn Richard Theriault, DO, MBA, người đã
đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.
Việc sử dụng UpToDate phải tuân theo Thỏa thuận đăng ký và cấp phép.

17

THỂ LOẠI
DIỄN GIẢI
A
Các nghiên cứu trên người có kiểm sốt cho thấy khơng có rủi ro
Các nghiên cứu có kiểm sốt ở phụ nữ mang thai khơng chứng
minh được nguy cơ đối với thai nhi trong tam cá nguyệt đầu tiên
và khơng có bằng chứng về nguy cơ trong tam cá nguyệt sau. Khả
năng gây hại cho thai nhi có vẻ xa vời.
B
Khơng có bằng chứng về rủi ro trong các nghiên cứu
Các nghiên cứu về sinh sản trên động vật không chứng minh nguy
cơ với bào thai nhưng không có nghiên cứu đối chứng nào ở phụ
nữ có thai hoặc các nghiên cứu về sinh sản trên động vật cho thấy
tác động bất lợi (ngoài việc giảm khả năng sinh sản) mà không
được xác nhận trong các nghiên cứu có đối chứng ở phụ nữ trong
ba tháng đầu và ở đó khơng có bằng chứng nào cho thấy có nguy
cơ mắc bệnh trong ba tháng sau.
C
Rủi ro không thể loại trừ
Các nghiên cứu trên động vật đều cho thấy tác dụng phụ trên thai
nhi (tác dụng gây quái thai hoặc diệt phôi khác hoặc tác dụng phụ
khác) và không có nghiên cứu đối chứng ở phụ nữ hoặc khơng có
nghiên cứu ở phụ nữ và động vật. Thuốc nên được sử dụng nếu
tiềm năng lợi ích cao hơn các rủi ro cho thai nhi.
D
Bằng chứng tích cực về rủi ro
Có bằng chứng tích cực về nguy cơ đối với bào thai ở người,
nhưng lợi ích từ việc sử dụng ở phụ nữ mang thai có thể chấp
nhận được tơi bất chấp rủi ro (ví dụ: nếu thuốc cần thiết trong tình

huống đe dọa tính mạng hoặc cho một bệnh nghiêm trọng mà
thuốc an tồn hơn khơng thể sử dụng hoặc đã sử dụng không hiệu
quả).
X
Chống chỉ định trong thai kỳ
Các nghiên cứu trên động vật hoặc con người đã chứng minh
những bất thường của thai nhi hoặc có bằng chứng về nguy cơ
thai nhi dựa trên kinh nghiệm của con người hoặc cả hai, và nguy
cơ của việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai rõ ràng cao hơn bất
kỳ lợi ích nào có thể có. Thuốc chống chỉ định ở phụ nữ đang
hoặc có thể mang thai.
HÌNH ẢNH
Phân loại thuốc trong thai kỳ (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa
Kỳ)
Trong năm 2005, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) bắt
đầu giám sát việc loại bỏ các loại nguy cơ mang thai (A, B, C. D và X) từ việc ghi
nhãn thuốc theo toa và bắt đầu yêu cầu thông tin từ các nghiên cứu có sẵn trên
18


người và động vật về (1) hoặc các phản ứng phụ có thể xảy ra đối với mẹ hoặc thai
nhi và (2) điều chỉnh liều cần thiết trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh.Bổ sung
thơng tin có sẳn tại trang FDA: Pregnancy and Lactaction Labeling Final Rule.

19