ĐƠN yêu cầu KHỞI tố

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
….., ngày.. tháng …. năm 20…

ĐƠN YÊU CẦU KHỞI TỐ VỤ ÁN HÌNH SỰ
Kính gửi:

- Trưởng Cơng an huyện ……..
- Viện Trưởng Viện Kiểm sát Nhân dân huyện …………..

Tôi tên là: ………….Đơng.
Thường trú tại: ……………..
Kính thưa Q lãnh đạo, tơi xin trình bày sự việc xảy ra vào hồi 22h ngày 04/01/20.. mà tôi
là người bị hại trong vụ việc này:
Trình bày diễn biến sự việc xảy ra:
Ngày 04/01/20.., ơng ….Nhẫn ở địa chỉ ………có nhờ tơi sang nhà ơng mổ heo dùm để
chuẩn bị cho tiệc cưới của con gái ông nhẫn là cô ……Kim vào ngày hôm sau (05/01/20..). Sau
khi mổ heo xong vào lúc khoảng 12h ngày 04/01/20.., gia đình ơng Nhẫn mời tơi và một số người
ngồi lại nhậu lai rai để khơng tạo khơng khí vui vẻ khi nhà có việc trọng đại. Trong lúc nhậu, tơi
và anh …..Cường (con trai ơng Nhẫn) có lời qua tiếng lại, tơi có dùng tay đánh anh Cường một cái
vào mặt, ngay sau đó cả gia đình ơng Nhẫn cùng xông vào đánh đấm tôi túi bụi khiến tôi bị gãy
tay trái, gãy sống mũi, bể đầu, sưng mắt...và bị bất tỉnh. Khi tỉnh dậy, tơi thấy mình đang nằm ở
trụ sở công an xã……, sau mới biết được rằng, sau khi đánh tơi bất tỉnh, gia đình ông Nhẫn đã gọi
cho Công an xã và Công an đã vào nơi xảy ra vụ việc cịng tay tơi và chở tôi về trụ sở Công an
huyện và nhốt tơi ở đó cho đến sáng.
Sau khi vợ tơi biết tin, vào lúc 04h sáng ngày 05/01/20…, vợ tơi tìm đến trụ sở cơng an xã
Quảng Hiệp để biết tình hình, vợ tơi thấy tơi bị thương q nặng nên đã yêu cầu Công an xã phải
đưa tôi đến bệnh viện để cấp cứu. Tôi được đưa đến Trạm y tế xã để sơ cấp cứu sau đó vì vết
thương nặng nên tôi được chuyển lên Bệnh viện đa khoa ……ở thành phố ………để tiếp tục điều
trị vết thương. Tại đây, các bác sĩ kết luận tôi gãy xương tay trái, gãy sống mũi phải phẫu thuật,
đầu bị thương hở phải khâu 12 mũi, vết thương ở chân phải phải khâu 08 mũi, mắt trái bầm tím,

phù nề và chấn thương phần mềm ở một số chỗ khác trên cơ thể...
Sau khi được điều trị tại Bệnh viện trở về nhà, tơi có 02 lần làm đơn nhờ Công xã …….giải
quyết vụ việc cho tôi nhưng 02 lần họ đều từ chối nhận đơn của tôi và cho rằng vì tơi khơng có hộ
khẩu thường trú tại xã …………nên không giải quyết.
Nhận thấy yêu cầu hợp pháp của tơi là được pháp luật bảo vệ tính mạng, sức khỏe của mình
khi bị xâm phạm một cách trái pháp luật nhưng lại bị cơ quan có thẩm quyền (Công an
xã………..) từ chối giải quyết.
Nay, căn cứ Điều ….. Bộ luật Hình sự, Điều …. Bộ luật Tố tụng hình sự, tơi khẩn thiết làm
đơn này kính mong Quý lãnh đạo:
1. Khởi tố vụ án hình sự đối với hành vi cố ý gây thương tích nghiêm trọng của anh…….., trú tại
…………..đã gây ra cho tôi vào ngày 04/01/20….
2. Yêu cầu anh ………Cường bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra và những
chi phí phát sinh cho tơi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.
3. Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm minh theo quy định của pháp luật đối với anh
………..Cường
Tơi xin gửi kèm theo tồn bộ hồ sơ bệnh án và các kết luận giám định về tình trạng sức khỏe hiện
tại của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Nơi nhận:

NGƯỜI LÀM ĐƠN

- CA huyện…..;
- VKSND huyện ………

TRẦN VĂN ĐÔNG