BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT - DENGUE Ở TRẺ EM
* Mục tiêu
1. Trình bày biểu hiện lâm sàng của SXH-D
2. Trình bày chẩn đoán và phân độ theo tiêu chuẩn của WHO.
3 .Trình bày cách xử trí SXH-D theo các mức độ bệnh.
4. Trình bày cách phịng bệnh Sốt xuất huyết-Dengue.
* Nội dung
1. Dịch tễ học
1.1 Tác nhân gây bệnh
Siêu vi Dengue thuộc nhóm ARBOVIRUS, có 4 tuýp siêu vi Dengue gây bệnh
(D1, D2, D3, D4) có cấu trúc kháng nguyên tương tự nhau và có thể có kháng thể chéo
sau khi nhiễm bệnh.
1.2.Trung gian truyền bệnh
Muỗi vằn Aedes aegypty là trung gian chính . Muỗi cái hút máu người vào ban
ngày hoặc chập choạng tối; nó sống nơi đơng dân cư; đẻ trứng và phát triển trong môi
trường nước trong, nước đọng xung quanh nhà (bình đang cắm hoa, chậu ngâm nước
tránh kiến, lu khạp trữ nước lâu ngày, dụng cụ phế thải xung quanh nhà ứ đọng nước mưa
…vv)
1.3. Tình hình SXH-D trên thế giới
Tình hình mắc SXH-D gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ gần đây.
Khoảng 2.5 tỉ người, chiếm hai phần năm dân số thế giới, đang có nguy cơ bị nhiễm
Dengue. WHO ước lượng có khoảng 50 triệu người bị nhiễm Dengue hàng năm trên thế
giới.Chỉ riêng năm 2007, ở châu Mỹ có 890.000 trường hợp nhiễm Dengue, trong đó có
26.000 trường hợp SXH-D. Hiện tại, bệnh đã xuất hiện khoảng trên 100 quốc gia. Trong
đó vùng Đơng Nam Á và Tây Thái Bình Dương là bị ảnh hưởng nặng nề nhất. Ước tính
hàng năm có 500.000 người bị SXH-D phải nhập viện mà phần lớn là trẻ em. Khoảng
2,5% số đó tử vong.
1.4 Tình hình SXH-D tại Việt Nam
Bệnh được mơ tả đầu tiên năm 1960, trong đó miền Nam Việt Nam là vùng dịch
lưu hành. Từ 1975, trung bình cứ 3-4 năm lại có một trận dịch lớn gây nhiều tử vong. Đa
số trẻ mắc bệnh ở lứa tuổi 2 - 9 tuổi (khơng có sự khác biệt về nam, nữ). Trẻ bụ bẩm khoẻ

mạnh thường có diễn biến nặng và phức tạp dễ rơi vào sốc.
Thời gian xảy ra bệnh trong năm khác nhau giữa 2 miền. Ở miền Nam thường xảy ra
quanh năm, nhiều nhất từ tháng 5 đến tháng 10, cao điểm vào tháng 6,7 và 8. Ở miền
Bắc, dịch phát vào tháng 6, 7, 8, 9 và chấm dứt nhanh vào tháng 10 khi nhiệt độ xuống
thấp hơn 20oC.
Theo thống kê 6 tháng đầu năm 2010, có 13.585 trường hợp mắc bệnh, trong đó tử
vong 17 người. Miền Nam là khu vực có tỉ lệ mắc sốt xuất huyết cao nhất với 9.693
trường hợp, tử vong 12 người.
Tình hình SXH-D ở Việt Nam từ năm 2000 đến 06/2007


Năm

Số mắc

Số tử vong

2000

25.269

51

2001

42.878

80

2002

31.760

52

2003

49.751

72

2004

78.692

114

2005

56.980

48

2006

68.532

53

06/2007

24.255

25

2. Giải phẫu bệnh
2.1.Giải phẩu tử thi
Cho thấy dấu hiệu xuất huyết thường gặp nhất ở da và mô dưới da kế đến là ở niêm
mạc đường tiêu hoá, tim, gan...xuất huyết não, xuất huyết dưới màng nhện rất hiếm. Tràn
dịch lượng lớn thấy ở màng phổi, xoang bụng, đôi khi thấy xuất huyết quanh mạch máu
tẩm nhuận tế bào đơn nhân và lymphocytes, xuất huyết nặng có thể thấy cục máu đơng
trong lịng mạch, tế bào gan phình to, hoại tử từng vùng tăng sinh bạch cầu đơn nhân, đa
nhân ở các xoang.
2.2. Sau khi bị nhiễm siêu vi trùng
Khoảng 72-96 giờ, tổn thương gan có thể được giới hạn lại. Kháng ngun có thể
được tìm thấy ở tế bào gan, lách, thymus, phổi ...hiện tượng ức chế tuỷ có thể cải thiện
sau khi sốt, phức hợp miển dịch có thể thấy ở vi cầu thận, thường biến mất sau 3 tuần.
3. Cơ chế bệnh sinh
Người bệnh bị SXH-D khi thoát khỏi cơn nguy hiểm thường tự phục hồi hồn tồn
khơng để lại di chứng. Song đa số tử vong đều do shock hay hậu quả của shock. Hai cơ
chế quan trọng gây nên shock là:
3.1 Tăng tính thấm thành mạch → thốt dịch → cơ đặc máu → giảm lưu lượng tuần
hoàn → shock (lượng huyết tương bị mất trên 20%).
3.2. Rối loạn đơng máu
Có thể do 3 yếu tố:
- Thay đổi ở thành mạch máu.
- Giảm tiểu cầu.
- Bệnh lý đông máu.
Trong SXH-D luôn ln có hiện tượng hoạt hóa bổ thể làm giảm nồng độ C3 C5. Phức hợp miễn dịch xuất hiện trong các nhiễm trùng thứ phát và làm cho hiện tượng
hoạt hóa bổ thể xảy ra. Trong thực nghiệm người ta nhận thấy khi monocytes bị nhiễm

trùng nó sẽ phóng thích ra hàng loạt hóa chất trung gian làm gia tăng thẩm thấu thành
mạch, hoạt hóa bổ thể và sản xuất thromboplastine.


Tất cả những yếu tố trên góp phần giải thích các rối loạn tuần hoàn, rối loạn thể
dịch, rối loạn đông máu, . .vv . trên bệnh nhân bị SXH-D.
4. Biểu hiện lâm sàng
Nhiễm bất kỳ tuýp siêu vi Dengue nào đều cũng có thể gây ra những biểu hiện lâm sàng
đa dạng. Đa số các trường hợp bệnh nhẹ, tự giới hạn, một số khác diễn tiến với bệnh cảnh
nặng, thất thốt huyết tương có hoặc khơng kèm theo xuất huyết. Nguy cơ mắc bệnh nặng
xãy ra cao khi tái nhiễm hơn so với sơ nhiễm. Tình trạng sơ nhiễm tạo được đáp ứng
miễn dịch suốt đời với type siêu vi Dengue đã mắc và có miễn dịch chéo với các types
còn lại trong thời gian 2-3 tháng.
- Nhiễm trùng không triệu chứng : chiếm 95% trường hợp nhiễm siêu vi Dengue.
- Giai đoạn ủ bệnh : sau khi bị muỗi đốt 4-10 ngày , có khi kéo dài sau 14 ngày. Sau
giai đoạn ủ bệnh, bệnh diễn tiến nhanh chóng qua 3 giai đoạn : sốt, nguy hiểm, hồi
phục.
1.1 Giai đoạn sốt
4.1.1. Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
4.1.2. Cận lâm sàng.
- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
4.2. Giai đoạn nguy hiểm

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh
4.2.1. Lâm sàng
a) Người bệnh có thể cịn sốt hoặc đã giảm sốt.
b) Có thể có các biểu hiện sau:
- Biểu hiện thốt huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48
giờ):
+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau.
+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt
hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết
áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu
ít.
- Xuất huyết
+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt
trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng
bầm tím.


+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài
hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.
+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.
c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm
não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh
khơng có dấu hiệu thốt huyết tương rõ hoặc khơng sốc.
4.2.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung
bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3
- Enzym AST, ALT thường tăng.
- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đơng máu.
- Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

4.3. Giai đoạn hồi phục
4.3.1. Lâm sàng
Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô
kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.
- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.
- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy
tim.
4.3.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng
máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.


Hình minh họa các thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng qua các giai đoạn của SXH-D
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán mức độ
5.1.1. Sốt xuất huyết Dengue
5.1.1.1. Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất
huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
5.1.1.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit bình thường (khơng có biểu hiện cơ đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm.

5.1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
5.1.2.1. Lâm sàng
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu
hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.


- Tiểu ít.
5.1.2.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit tăng cao.
- Tiểu cầu giảm nhanh chóng < 100.000/mm3.
5.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng
5.1.3.1. Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ, huyết
áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì (tương
đương độ III theo phân loại 1997).
- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo
được (tương đương độ IV theo phân loại 1997).
5.1.3.2. Xuất huyết nặng
- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong
cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc
nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và
đông máu nội mạch nặng.
- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm
như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá
tràng, viêm gan mạn.

5.1.3.3. Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
5.2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
5.2.1. Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng ngun NS1: Kháng ngun khơng cấu trúc NS1 nằm trên bề mặt tế bào
ký chủ sau khi virus xâm nhập vào tế bào và được giải phóng vào máu. Thực hiện trong 5
ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
- Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM (IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent
Assay = MAC – ELISA): Xét nghiệm này phát hiện kháng thể IgM trong máu bệnh nhân,
được thực hiện từ ngày thứ 5 là lúc lượng kháng thể IgM tăng đủ để phát hiện. Hiệu giá
kháng thể IgM trong sơ nhiễm cao hơn trong tái nhiễm một cách rõ rệt.
+ Tìm kháng thể IgG (IgG – ELISA): Xét nghiệm này được sử dụng để phát hiện
nhiễm siêu vi Dengue gần đây hoặc trong quá khứ và có thể giúp phân biệt sơ nhiễm và
tái nhiễm Dengue.
5.2.2. Xét nghiệm kháng nguyên


Phân lập virut & PCR: thực hiện vào ngày 1-5 của bệnh, độ tin cậy cao, xác định
được tuýp huyết thanh gây bệnh nhưng cần kỹ thuật hiện đại và tốn kém nên khó ứng
dụng trên lâm sàng.
5.3. Chẩn đốn phân biệt
- Sốt phát ban do virus.
- Sốt mò.
- Sốt rét.

- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Các bệnh về máu.
- Bệnh lý ổ bụng cấp, …
6. Điều trị
6.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ
yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp
thời.
6.1.1. Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước
ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15
mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý:
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có
thể gây xuất huyết, toan máu.
6.1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước
trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
6.1.3. Dặn tái khám ngay nếu
- Kích thích, vật vã hoặc li bì.
- Nơn ói nhiều.
- Đau bụng nhiều.
- Tay chân mát lạnh.
- Có dấu hiệu xuất huyết (chảy máu răng miệng, ói máu, tiêu phân đen,…).
- Khơng đi tiểu trong vòng 4-6 giờ.
6.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
- Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

- Chỉ định truyền dịch:
+ Không uống được.
+ Nơn nhiều.
+ Có dấu hiệu mất nước.
+ Lừ đừ.


+ Hematocrit tăng cao.
SXH-D cảnh báo có chỉ định truyền dịch
(LR/NaCl 0,9% 6-7ml/kg/h, 1-3h)

Cải thiện

5ml/kg/h, 1-2h

Không cải thiện

CPT 15-20ml/kg/h
(theo Shock SXH-D)

Cải thiện

3ml/kg/h, 1-2h

Cải thiện

Ngưng dịch sau 24-48h
Sơ đồ truyền dịch trong SXH-D có dấu hiệu cảnh báo
6.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng
Tùy vào tình trạng shock để tiến hành truyền dịch theo phát đồ sau:

Sơ đồ truyền dịch trong sốc SXH-D


Sơ đồ truyền dịch trong sốc SXH-D nặng
6.4. Tiêu chuẩn cho xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
7. Phịng ngừa
Hiện nay Dengue xuất huyết chưa có vaccin phịng bệnh, nên để phịng bệnh ở các vùng có
dịch thì vấn đề là phải theo dõi và tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh đó là muỗi Aedes
aegypti .
Mật độ muỗi Aedes aegypti rất quan trọng trong vấn đề đánh giá sự bùng nổ và phát triển của
dịch, do đó cần theo dõi trước mùa dịch chỉ số lăng quăng và chỉ số muỗi của các cụm dân cư
trên địa bàn .
7.1. Diệt muỗi :
Diệt muỗi bằng nhiều cách : Hun khói xua muỗi, ngủ màn, hương trừ muỗi Mosfly (thành
phần Pynamin forte), bình xịt muỗi, xe phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng (thành
phần Malathion), kem bôi da tránh muỗi đốt, đập muỗi bằng tay v.v...
7.2. Diệt lăng quăng :
Bằng dung dịch temephos 1%, dọn dẹp các nơi nước đọng quanh nhà, các vật có chứa nước
(chén bể, vỏ chai, lon bia, lon sữa, vỏ xe, vv...), thay nước dưới 7 ngày các dụng cụ có chứa nước
trong nhà, bình hoa, chậu kiểng, cụi chén bát, vv..., những nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá ở các
chậu cây cảnh có chứa nước . Đang thử nghiệm thả một loại giáp xác Mesocyslop vào ao hồ có
khả năng ăn bọ gậy aedes aegypti giải quyết vấn đề trên diện rộng toàn quốc.


Để đạt kết quả trên cộng đồng, cần có sự phối hợp giữa y tế và các ban nghành, đoàn thể, làm

thành 1 phong trào dân chúng tổng vệ sinh, diệt muỗi trên diện rộng .
7.3. Khi có dịch :
Áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ Dengue xuất huyết, phát hiện chẩn đốn sớm,
phân loại, xử trí thích hợp với các mức độ. Bệnh nhân nằm viện được theo dõi sát sao các triệu
chứng tiền choáng, phát hiện sớm các triệu chứng choáng, để điều trị chống choáng sớm hầu
giảm tỷ lệ tử vong .

* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn nhiễm Đại học Y Dược TP. HCM (2006), Bệnh truyền nhiễm, nhà xuất
bản Y học, tr 262-273.
2.“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue”. Quyết định số
458/QĐ-BYT, ngày 160 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
3.Nguyễn Trọng Lân (2004), Sốt Dengue & sốt xuất huyết Dengue, nhà xuất bản y
học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.
4. WHO (2009). Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.
WHO Press,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
. p12-93