Komplikationsmanagement in der Traumatologie pdf

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Aus Dittel, K K., K. Weise: Komplikationsmanagement in der Traumatologie (ISBN 9783131291615) © 2003 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Komplikationsmanagement
in der Traumatologie
Herausgegeben von
Karl-Klaus Dittel
Kuno Weise
Mit Beiträgen von
K K. Dittel
C. Eingartner
M R. Felenda
K. Ulsenheimer
K. Weise
776 Abbildungen
11 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart · New York
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Bibliographische Information
Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Pub-
likation in der Deutschen Nationalbibliographie;
detaillierte bibliographische Daten sind im
Internet über abrufbar.
Kapitel 2 erschien in der Zeitschrift Arzt und
Krankenhaus (Heft 9/2001) unter dem Titel
„Risk-Management als juristische Qualitätssicherung“.

Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung
des Hansischen Verlagskontors H. Scheffler, Lübeck.
© 2003 Georg Thieme Verlag
Rüdigerstraße 14
D-70469 Stuttgart
Telefon: + 49/(0)711/8931-0
Unsere Homepage:
Printed in Germany
Zeichnungen: Andrea Schnitzler, Bad Soden
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt
Druck: Druckerei Grammlich, Pliezhausen
ISBN 3-13-129161-3 1 23456
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medi-
zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung
und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse,
insbesondere was Behandlung und medikamentöse
Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-
rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser
zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und
Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese
Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Wer-
kes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap-
plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr
übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,
durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen-
deten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation
eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene

Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von
Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem
Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich-
tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die
neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie-
rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des
Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Be-
nutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Ver-
lag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden
nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen ei-
nes solchen Hinweises kann also nicht geschlossen wer-
den, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urhe-
berrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der
engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu-
stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt
insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verar-
beitung in elektronischen Systemen.
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Anschriften
Prof. Dr. med. Karl-Klaus Dittel
Ärztlicher Direktor
Marienhospital Stuttgart
Klinik für Unfallchirurgie
Böheimstraße 37
D-70199 Stuttgart
Priv Doz. Dr. med. Christoph Eingartner

1. Oberarzt
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Schnarrenbergstraße 95
D-72076 Tübingen
Dr. med. Manfred Felenda
Leitender Oberarzt
Marienhospital Stuttgart
Klinik für Unfallchirurgie
Böheimstraße 37
D-70199 Stuttgart
Prof. Dr. iur. Dr. rer. pol. Klaus Ulsenheimer
Rechtsanwalt
Maximiliansplatz 12/IV
D-80333 München
Prof. Dr. med. Kuno Weise
Ärztlicher Direktor
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Schnarrenbergstraße 95
D-72076 Tübingen
V
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Geleitwort
Die unfallchirurgische Behandlung wird – wie alle the-
rapeutischen Maßnahmen in der Medizin – durch Über-
prüfung und Erforschung der pathophysiologischen,

biochemischen und biomechanischen Grundlagen stän-
dig weiterentwickelt und verbessert. Diese Maxime hat
die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Ende
des vergangenen und zu Beginn dieses Jahrhunderts
geprägt und zu beachtlichen Fortschritten und Ergebnis-
sen geführt. Was vordem noch Wunschtraum von Ärz-
ten und Patienten war, ist heute in vieler Hinsicht Reali-
tät geworden.
Angesichts dieser unbestreitbaren Erfolge bedarf es
bei den ständig diffiziler werdenden Behandlungs-
techniken, aber auch weiterhin auftretenden Komplika-
tionen und Fehlleistungen einer kritischen Vorsorge,
gründlichen Beachtung und eines konsequenten Mana-
gements.
Von dem bekannten französischen Chirurgen Judet
stammt der Satz:
„Erfahrung heißt, aus Fehlern lernen.“
Die Autoren dieses Buches, meine früheren Schüler und
Mitarbeiter, Prof. Dr. K K. Dittel und Prof. Dr. K. Weise,
haben sich der aktuellen Thematik des „Komplikations-
managements“ angenommen und in mühsamer Klein-
arbeit die Komplikationsmöglichkeiten – geordnet nach
Primärdiagnose und -therapie – bearbeitet.
Für den noch weniger Erfahrenen ist diese Art der
Fort- und Weiterbildung – die auch weltweit im Rah-
men der praktischen Kursveranstaltungen (case discus-
sions, fireside-sessions etc.) immer mehr Praxis und An-
erkennung findet, bisher in der Literatur allerdings we-
nig Niederschlag gefunden hat – wertvoll und in seiner
Art und Aufmachung wegweisend.

Die Lektüre und das Studium der einschlägigen und
instruktiven Bilder dient der Vermeidung sowie einer
zeitgemäßen Behandlung von Komplikationen und da-
mit nicht zuletzt unserer ureigenen ärztlichen Aufgabe.
Den Autoren gebührt Dank und Anerkennung: dem
Buch darf man schon heute eine weite Verbreitung
wünschen!
Tübingen, August 2003
em. Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Siegfried Weller
VI
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Vorwort
Tatkraft:
Es ist nicht genug zu wissen,
man muss anwenden;
es ist nicht genug zu wollen,
man muss auch tun.
Johann Wolfgang von Goe-
the
Komplikationen im Rahmen des osteosynthetischen
Managements sind unangenehm und belastend für Pa-
tient und Arzt. Da die Mehrzahl der Fehlschläge nach
Osteosynthesen primär auf mechanische und verfah-
renstechnische Ursachen zurückgeführt werden kön-
nen, lassen sich die Gründe des Versagens vordergrün-
dig meistens einfach erklären. Diese zunächst einseitige
Betrachtungsweise wird der Gesamtproblematik im
Rahmen der operativen Frakturenbehandlung jedoch
nicht in vollem Umfang gerecht, stellt der Knochen doch

eine lebende Struktur dar, die ihre eigenen Gesetzmä-
ßigkeiten beinhaltet.
Der Erfolg eines operativen Eingriffs wird aber auch
durch den Patienten und das Nachbehandlungsregime
richtungsweisend beeinflusst. Jede Fehleranalyse hat
alle Aspekte zu berücksichtigen, um durch die Schluss-
folgerungen ein Komplikationsmanagement zu gewähr-
leisten, welches eine weitere Optimierung der Behand-
lungskonzepte ermöglicht. Diese Forderung dient nicht
nur dem Patientenschutz, sie ist auch aus forensischen
Gründen für den Eigenschutz des Behandlers von größ-
ter Bedeutung und muss ebenso selbstverständlich sein
wie eine regelmäßige und effiziente Weiterbildung.
Ein Problem der besonderen Art bietet die Weiterent-
wicklung bereits bewährter Behandlungskonzepte und
in noch entscheidenderem Maße die Einführung inno-
vativer Verfahren. Die Komplikationsrate, primär basie-
rend auf der jeweiligen Lernkurve und sekundär be-
gründet durch Indikationsausweitungen, polarisiert sich
konträr zur Erwartungshaltung des Patienten, der aus
seiner Sicht einerseits überhöhte Maßstäbe an die Be-
handlungsergebnisse stellt, andererseits aber von Inno-
vationen nicht ausgeschlossen werden möchte. Im Ver-
laufe eines Jahrzehnts hat sich das aktuelle Behand-
lungsmanagement infolge solcher Innovationen in ent-
scheidenden Punkten gewandelt. Basierend auf einem
erweiterten Frakturverständnis, neu entwickelter Im-
plantate und atraumatischer Operationstechniken hat
sich ein nachhaltiger Trend zu biologischeren und damit
verstärkt weichteilorientierten Behandlungsstrategien

entwickelt.
Die kasuistische Darstellung häufiger Komplikatio-
nen in Wort und Bild, zu gleichen Teilen projiziert auf
die obere und untere Extremität, soll dazu beitragen,
grundlegende Strategien für deren Bewältigung aufzu-
zeigen. Einschränkend ist hervorzuheben, dass die indi-
viduelle Situation der einzelnen Komplikation Beson-
derheiten aufweist, die erkannt und spezifisch behan-
delt werden müssen. Der allgemeine Teil inklusive des
juristischen Notfallkoffers ist als eine Art Überblick der
wesentlichen Komplikationsmöglichkeiten im Sinne ei-
ner Systematik bzw. als Checkliste bei Eintreten eines
ungünstigen Behandlungsverlaufes gedacht.
Der Unfallchirurg ist gefordert, im Rahmen der Kom-
plikationsanalyse und des nachfolgenden Komplika-
tionsmanagements einen Lernprozess zu durchlaufen,
der Häufungen derselben Komplikation in der Zukunft
vermeiden sollte. Letztendlich werden wir diesbezüg-
lich auch an unserer Glaubwürdigkeit gemessen. Quali-
tätskontrollmechanismen sind unabdingbar, jedoch darf
niemals vergessen werden, dass der Patient dabei nicht
Gefahr laufen darf, in den Hintergrund zu geraten. So
möge dieses Buch dazu beitragen, im Interesse unserer
Patienten Schwachstellen aufzuzeigen, um die Behand-
lungsergebnisse zukünftig noch weiter zu verbessern.
Stuttgart, August 2003 Tübingen, August 2003
K K. Dittel K. Weise
VII
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Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Aspekte
1 Grundlagen und Prinzipien des
Komplikationsmanagements
···
2
2 Risk-Management als juristische
Qualitätssicherung
···
14
3 Weichteile
···
19
4 Knochen
···
25
5 Gelenke
···
34
6 Präventive Maßnahmen
···
49
Spezielle Komplikationen
1 Klavikula, SC- und AC-Gelenk
···
54
1.1 Klavikula – Pseudarthrose nach
Klavikulafraktur
···
54

1.2 Klavikula – Plexusirritation/Subclavian-
Steal-Syndrom
···
56
1.3 Klavikula, SC-Gelenk – Frakturfehl-
heilung
···
58
1.4 Materialwanderung nach Klavikulafraktur
und AC-/SC-Gelenksprengung
···
60
1.5 AC-Gelenk – Wundheilungsstörung
···
62
1.6 AC-Gelenk – Sekundärdislokation
···
64
1.7 AC-Gelenk – Posttraumatische Arthrose
···
66
2 Schultergelenk
···
68
2.1 Dislokation Tuberculum majus
···
68
2.2 Implantatversagen
···
70

2.3 Subluxation Humeruskopfprothese
···
72
2.4 Hintere Schultergelenkluxation
···
74
2.5 Humeruskopfnekrose
···
76
2.6 Humeruskopfreluxation
···
78
2.7 Subkapitale Humeruspseudarthrose
···
80
2.8 Gelenkempyem, Frozen Shoulder
···
82
3 Humerus
···
84
3.1 N radialis-Parese
···
84
3.2 Implantatversagen
···
86
3.3 Pseudarthrose
···
88

3.4 Reruptur der Bizepssehne,
Nervenschädigung
···
90
3.5 Humerus distal/suprakondylär –
Pseudarthrose
···
92
4 Ellenbogengelenk
···
93
4.1 Sekundärdislokation einer per- und
diakondylären Humerusfraktur
···
94
4.2 Cubitus varus nach suprakondylärer
Humerusfraktur
···
96
4.3 Unbehandelte Abrissfraktur des Epicondylus
ulnaris/Condylus radialis
···
98
4.4 Periartikuläre Ossifikationen
···
75
4.5 Nervenschäden
···
102
4.6 Kompartmentsyndrom, Volkmann-

Kontraktur
···
104
4.7 Verzögerte Frakturheilung
···
106
4.8 Posttraumatische Instabilität
···
108
4.9 Reluxation
···
110
4.10 Fortbestehende Radiusköpfchen-
luxation
···
112
4.11 Deformierung Radiusköpfchen
···
114
4.12 Radiusköpfchensubluxation
···
116
5 Unterarm
···
117
5.1 Fehlstellung
···
118
5.2 Verzögerte Frakturheilung/
Pseudarthrose

···
120
5.3 Brückenkallus
···
122
5.4 Nervenschaden
···
124
5.5 Fehlstellung im distalen
Radioulnargelenk
···
126
6 Handgelenk
···
127
6.1 Sympathische Reflexdystrophie
···
128
6.2 Sekundärdislokation einer Fraktur
···
130
6.3 Ulnavorschub
···
132
6.4 Fehlstellung distaler Radius
···
134
6.5 Sehnenruptur
···
136

6.6 Nervenläsion
···
138
6.7 Skapholunäre Dissoziation
···
140
6.8 Skaphoidpseudarthrose
···
142
6.9 Karpaltunnelsyndrom
···
144
7 Hand
···
146
7.1 Rotationsfehlstellung
···
146
7.2 Beugesehnenscheidenphlegmone
···
148
7.3 Misslungene Sehnennaht
···
150
7.4 Knopfloch-Phänomen
···
152
8 Beckenring
···
154

8.1 Symphysendehiszenz
···
154
8.2 Symphysenredislokation
···
156
VIII
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Allgemeine
Aspekte
1 Grundlagen und Prinzipien des
Komplikationsmanagements
···
2
2 Risk-Management als juristische
Qualitätssicherung
···
14
3 Weichteile
···
19
4 Knochen
···
25
5 Gelenke
···
34
6 Präventive Maßnahmen
···

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1
Allgemeine Aspekte
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1 Grundlagen und Prinzipien
des Komplikationsmanagements
Einleitung
In den Berufsordnungen der Ärztekammern steht nie-
dergeschrieben, dass die Berufsausübung mit Gewissen-
haftigkeit nach den Geboten der ärztlichen Ethik erfol-
gen muss. Die Erhaltung und Wiederherstellung der Ge-
sundheit des anvertrauten Patienten als das wesentliche
Gebot des Handelns und das Handeln nach den Geboten
der Menschlichkeit sind unabdingbar. Diese Grundvor-
aussetzungen für eine ordnungsgemäße Berufsaus-
übung sind nicht nur für den primären operativen Ein-
griff von elementarer Bedeutung, sondern sie haben ei-
nen noch höheren Stellenwert beim Auftreten einer
Komplikation. Die Auseinandersetzung mit Komplika-
tionen gehört zu den schwierigsten und wichtigsten Be-
reichen der Medizin, weil die Ursachenanalyse jeweils
fallbezogen völlig unterschiedliche Ansätze erforderlich
macht und unter den jeweils speziellen Gegebenheiten
situationsgerechte Verhaltensweisen erfordert.
Im Pschyrembel ist für eine Komplikation folgende
Definition aufgeführt:
 „Das Auftreten eines Ereignisses oder Umstandes, der
ein bestehendes Krankheitsbild ungünstig beeinflusst.“


Der Duden beschreibt eine Komplikation als:
 „Die Verschlimmerung einer Krankheit durch einen un-
vorhergesehenen Umstand.“

Die Definition der Komplikation wird an beiden Stellen
zunächst einmal rein deskriptiv dargestellt, ohne jeden
Bezug auf einen möglichen Kausalzusammenhang.
Letztendlich besteht das Auftreten einer Komplikation
zunächst einmal in einer Verschlimmerung eines Befun-
des im Gegensatz zum erwarteten komplikationsfreien
Verlauf, beispielsweise dann, wenn sich nach konserva-
tiver oder operativer Behandlung einer Tibiafraktur ein
Kompartmentsyndrom entwickelt. Bei jeder auftreten-
den Komplikation wird die grundsätzliche Frage zu be-
antworten sein, ob es sich um einen Krankheitsverlauf
handelt, der sich schicksalhaft und unabhängig von der
ärztlichen Handlungsweise entwickelt hat und somit
keinerlei Indiz für ein schuldhaftes Verhalten vorliegt,
oder ob durch die Behandlung oder die Unterlassung ei-
ner Behandlung ein Verschuldungsprinzip vorliegt.
Bereits 1972 hat S. Weller hinsichtlich der Vermei-
dung technischer Fehler bei der operativen Behandlung
von Frakturen wiederholt Stellung bezogen:
 „Die Mehrzahl der Misserfolge nach operativer Versor-
gung eines Knochenbruches sind auf technische Fehlleis-
tungen zurückzuführen. Diese Tatsache unterstreicht im-
mer wieder die Bedeutung, welche einer genauen Beach-
tung der operativen Prinzipien zukommt.
Die Osteosynthese eines Knochenbruches erfordert nicht
nur ein mechanisches Denken, sondern auch die Berück-

sichtigung biologischer Faktoren. Das bedeutet, sich da-
rüber im Klaren zu sein, dass der Knochen im Gegensatz
zum toten Material der Techniker (Holz, Eisen usw.) ein le-
bendes Gewebe darstellt, welches laufenden Stoffwechsel-
und Umbauvorgängen unterworfen ist. Und noch ein Fak-
tor erschwert unsere Situation bzw. unterscheidet unser
Substrat von dem eines Technikers, nämlich, dass der Kno-
chen zur Erhaltung und Wiederherstellung seiner biome-
chanischen Einheit auf seine Hülle, d.h. seinen Weichteil-
mantel mit der Blutversorgung, angewiesen ist. Wird diese
Einheit durch die verletzende Kraft von außen oder innen
oder – was im Zusammenhang mit dem vorbestehenden
Thema besonders wichtig ist – durch unzweckmäßige the-
rapeutische Maßnahmen bei der Osteosynthese gestört
bzw. zerstört, dann ist dadurch zwangsläufig die Knochen-
bruchheilung infrage gestellt.
Neben den Fehlern bei der technischen Durchführung ei-
ner Osteosynthese spielen somit die Nachteile, welche
durch einen ungünstigen Zugang mit oft zu ausgedehnter
Entblößung des Frakturbereiches entstehen, eine wichtige
Rolle. Heilungsverzögerungen, sekundäre Instabilitäten
infolge avitaler Fragmente und ausgedehnten Nekrosen
ganzer Knochenabschnitte können Ursache eines Misser-
folgs sein. So ist auch ein postoperatives Röntgenbild mit
einwandfrei eingebauten Metallimplantaten noch kein
absoluter Beweis für eine technisch perfekt durchgeführte
Operation.“

Vertrauensbildende Maßnahmen müssen bereits bei der
ersten ambulanten Vorstellung erfolgen. Sie können das

weitere Prozedere entscheidend beeinflussen. Bei un-
fallchirurgischen Notfällen ist eine klare situationsange-
messene Information des Patienten geeignet, im Vorfeld
durch Kompetenz Überzeugungsarbeit zu leisten und
damit die Zuversicht zu erhalten, die für den betroffenen
Patienten von besonderer Bedeutung ist. Das Komplika-
tionsmanagement beginnt somit bereits präoperativ!
Das Komplikationsmanagement ist aber keine Ein-
bahnstraße, sondern ein Netzwerk von Faktoren, die alle
Einfluss auf den Verlauf nehmen können, der eine Kor-
rektur erforderlich macht. Komplikationsmanagement
beginnt somit zwar präoperativ, bedeutet jedoch gleich-
zeitig eine fortlaufende perioperative und postoperative
Einflussnahme auf den Verlauf und den erwünschten
2
Allgemeine Aspekte
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Ausgang. Die Interaktion des Operationserfolgs hängt
aber nicht nur vom Operateur und der Operationsindi-
kation ab, sondern in entscheidendem Maße auch von
der primären Verletzungsschwere, der Compliance des
Patienten und der Qualität der Nachbehandlung. Jeder
Einzelfaktor kann das Ergebnis und den weiteren Verlauf
entscheidend beeinflussen, im positiven wie im negati-
ven Sinne. Es ist deshalb zwingend, alle Einzelfaktoren
zu berücksichtigen, ihre gegenseitige Wechselwirkung
zu beachten und eine entsprechende Dokumentation
durchzuführen.
Eine bekannte Tatsache ist, dass jede atypische Wen-

de im postoperativen Verlauf den Patienten in seiner oh-
nehin angespannten Gemütslage zusätzlich belastet.
Dies bedeutet, dass eine besondere Verantwortung des
Behandlers darin besteht, die Ängste des Patienten ernst
zu nehmen und ihm das Gefühl zu vermitteln, dass sich
der Arzt seine Sorgen zumindest gedanklich zu eigen
macht. Diese im Regelfall eine tiefe Vertrauensbasis bil-
dende Maßnahme wird nicht nur die Einsicht in ggf. er-
forderliche korrigierende operative Eingriffe positiv be-
einflussen, sondern sie kann auch effizient verhindern,
dass ungerechtfertigte und unbedachte Beschuldigun-
gen im Einzelfall unterbleiben.
Im Laufe des vergangenen Jahrzehnts hat sich auf-
grund eines verbesserten Frakturverständnisses, neu-
entwickelter Implantate und modifizierter atraumati-
scher Operationstechniken ein eindeutiger Trend zu
einer biologischeren Betrachtungsweise und zu weich-
teilorientierten Behandlungsstrategien entwickelt
(Tab.1.1).
Die überwiegende Zahl unserer Patienten ist heute
sehr umfangreich darüber informiert, was nach schwe-
ren Verletzungen durch effiziente diagnostische und
therapeutische Maßnahmen zu erreichen ist. Dies bein-
haltet nachfolgend die Konsequenz, dass sehr hohe
Maßstäbe, aber auch vielfach überhöhte Maßstäbe an
die Behandlungsergebnisse gestellt werden. Die Erwar-
tungshaltung des einzelnen Patienten kann dabei auch
unangenehme Folgeerscheinungen beinhalten. Viele Pa-
tienten sind heute nicht mehr bereit, selbst unter un-
günstigsten lokalen Umständen, unbefriedigende Folge-

zustände automatisch als schicksalhaft zu akzeptieren.
Trotz aller Fortschritte unter technologischen, material-
technischen und praktischen Gesichtspunkten sind viele
operative Verfahren jedoch noch andererseits verbesse-
rungswürdig und die Aufgabe der kommenden Jahre
muss es sein, die bisher unbeantworteten Fragen sorg-
fältig zu klären und die richtigen Antworten darauf zu
finden.
1982 hat S. Weller die Wertigkeit seiner Ausführun-
gen auch unter diesem Aspekt noch einmal brillant for-
muliert. Sie haben an Aktualität nichts verloren und
stellen die Basis für jede erfolgreiche Arbeit am Kno-
chen:
 „Das wirksame biologische Prinzip in Hinblick auf eine
knöcherne Heilung oder die Sanierung eines bereits vorlie-
genden Infekts ist eine gute örtliche Blutversorgung der
den Knochen umgebenden oder bedeckenden Weichteile,
ebenso wie die Gefäßversorgung des Knochens selbst.“

Einleitung 3
Allgemeine Aspekte
Tabelle 1.1 Aktuelles Therapiemanagement in der Unfallchi-
rurgie aufgrund eines modifizierten Frakturverständnisses, neu-
er Implantatentwicklungen und atraumatischer Operationsver-
fahren
Was hat sich gendert?
"
gedankliche Neuorientierung
– so viel Stabilität wie nçtig
– so wenig Implantat wie mçglich

– keine iatrogene Fragmentdevastierung
– überbrückende Osteosynthesen
– keine Behinderung der Bruchheilung
– Osteosynthesen mit biologischer Abstützung
Was hat sich gendert?
"
neue Implantatentwicklungen
– Platten mit limitiertem Kortikaliskontakt
– unaufgebohrte Marknageltechniken
– neue Stabilisierungs- und Transporttechniken
durch Fixateursysteme
Was hat sich gendert?
"
modifizierte Operationstechniken
– frakturferne Stabilisierung
– statisch-dynamische Verriegelungsverfahren
– Segmenttransportsysteme
– mikrovaskuläre Lappenplastiken
Abb. 1.1a,b Doppelplattenosteosynthese an Tibia und Fibula
wegen geschlossener kompletter distaler Unterschenkelfraktur.
Ausgedehnter posttraumatischer Weichteilschaden mit Haut-
nekrosen (AO-Klassifikation: 43 A2-2).
ab
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Präoperative Aufklärungsmodalitäten
Seit etwa einem Jahrhundert geht die Jurisprudenz da-
von aus, dass jeder in die körperliche Integrität des Pa-
tienten durchgeführte ärztliche Eingriff nur dann legiti-
miert ist, wenn eine wirksame Einwilligung des betrof-

fenen Patienten vorliegt und wenn der Eingriff nach
den allgemeingültigen Regeln der ärztlichen Kunst er-
folgte. Eine rechtswirksame Einwilligung kann nur vor-
liegen, wenn der Patient vorher durch den Arzt über die
Art des Eingriffes umfassend aufgeklärt wurde einge-
schlossen der erforderlichen Hinweise auf sich daraus
möglicherweise ergebende Komplikationen. Die Aufklä-
rung im Hinblick auf die Tragweite eines speziellen Ein-
griffes muss sich daher darauf beziehen, Erfahrungswer-
te mitzuteilen, welche Folgen das Unterlassen eines ope-
rativen Eingriffes unter Umständen mit negativen Fol-
gen für den Patienten hat, so dass dieser abwägend ent-
scheiden kann, ob er das Risiko einer Erkrankung gegen
das Risiko einer Behandlung auf sich nehmen möchte
oder nicht. Grundsätzlich sollte der Arzt seinen Patien-
ten bei der Entscheidung beratend überzeugen, wenn
ein operativer Eingriff notwendig erscheint, ihn aber
grundsätzlich nicht zu einem solchen Eingriff überre-
den. In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, dass
mögliche und häufige Risiken angesprochen und darge-
stellt und nicht verharmlost werden. Hierbei kann es
leicht zu einer Verletzung der Aufklärungspflicht kom-
men, wenn bekannte Operationsrisiken bagatellisiert
oder gar verschwiegen werden. In diesem Zusammen-
hang muss auch erwähnt werden, dass der Umfang der
Aufklärung in direkter Abhängigkeit von der Dringlich-
keit eines Eingriffes oder eines Notfalleingriffes ist. Je
zwingender eine Maßnahme sofort durchzuführen ist,
um Schaden vom Patienten zu wenden, desto geringer
sind die Anforderungen des Gesetzgebers, speziell be-

züglich der Risikoaufklärung neben der Aufklärung hin-
sichtlich diagnostischer oder therapeutischer Maßnah-
men. Ein wichtiger Punkt ist auch die Aufklärung durch
sog. „Aufklärungs- und Anamnesebögen“, die zwar für
die Erhebung bestimmter Fragestellungen aus der Kran-
kenanamnese von Wichtigkeit sind, die aber bezüglich
den Anforderungen an die Patientenaufklärung keines-
falls das persönliche ärztliche Gespräch mit dem Patien-
ten ersetzen können. Letztendlich kann ein Aufklä-
rungsbogen lediglich der vorbereitenden Information
gelten und ersetzt niemals die Notwendigkeit eines bila-
teralen Gespräches zwischen Arzt und Patient.
Das Aufklärungsgespräch unter 4 Augen muss recht-
zeitig vor einem geplanten operativen Eingriff erfolgen.
Vorteilhaft ist es, bereits bei der ersten ambulanten Vor-
stellung ein solches persönliches Gespräch zu führen,
damit der Patient genügend Zeit hat, über die geplanten
Maßnahmen ausreichend nachzudenken und sich dann
nach reiflicher Überlegung entscheiden zu können. Die-
se Möglichkeit besteht natürlich bei notfallmäßigen Ein-
griffen nicht, bei denen die Operationsindikation viel-
fach nur wenige Stunden vor der Operation gestellt
wird. Je früher die Aufklärung erfolgt, desto besser. Bei
Aufklärungen am Vorabend einer Operation kann erfah-
rungsgemäß davon ausgegangen werden, dass der Pa-
tient bei kleineren Operationen genügend Zeit hat, um
die Kosten, den Nutzen und mögliche Risiken gegenei-
nander abzuwägen. Dies betrifft nicht nur die geplante
Operation, sondern auch die Anästhesieverfahren.
Die Wirksamkeit einer Risikoaufklärung kurz vor ei-

nem größeren Eingriff wird daran gemessen werden, ob
unter den spezifischen Gegebenheiten der betreffende
Patient noch ausreichend Zeit hatte, sich innerlich frei
zu entscheiden. Die heutige Rechtsprechung geht davon
aus, dass eine Risikoaufklärung nicht zu akzeptieren ist,
wenn dem Patienten dazu nicht die Möglichkeit einge-
räumt wurde. Im Zweifel ist es empfehlenswert, den Pa-
tienten nochmals zu fragen, ob er für seine Entschei-
dung weitere Zeit braucht, andererseits muss aber auch
der explizite Wunsch des Patienten Berücksichtigung
finden, einen operativen Eingriff möglichst rasch durch-
zuführen, auch wenn die Aufklärung im juristischen Sin-
ne als verspätet angesehen werden muss. Das Selbstbe-
stimmungsrecht des Patienten hat auch in diesem Fall
gleichen Vorrang. Da die Anforderungen der Rechtspre-
chung an eine zeitgerechte und korrekte Aufklärung
sehr hoch sind, gehört die Beachtung dieser Prinzipien
gleichermaßen zum Komplikationsmanagement, um
von Anfang an einen sog. „Entscheidungskonflikt“ erst
gar nicht entstehen zu lassen. Letztendlich ist die Quali-
tät der Aufklärung als zentrale vertrauensbildende Maß-
nahme einzustufen, mit der bereits bei der ersten ambu-
lanten Untersuchung begonnen werden sollte.
Logistische Überlegungen
im Rahmen des allgemeinen
Komplikationsmanagements
Jede Reintervention führt unter Berücksichtigung der
infrastrukturellen Behandlungsstrategie zu einer höhe-
ren Inanspruchnahme finanzieller und materieller Mit-
tel, die anderweitig nicht mehr zur Verfügung stehen.

Sehr häufig muss mit einem beeinträchtigenden Be-
handlungsresultat gerechnet werden, nicht nur unter
dem Aspekt morphologischer Defizite, sondern auch
hinsichtlich psychischer Belastungen sowie funktionel-
ler Einbußen und Funktionsverluste. Die Solidargemein-
schaft der Versicherten wird damit durch gesellschaftli-
che Folgelasten in teilweise erheblichem Umfang betrof-
fen, in Abhängigkeit von der Länge der Arbeitsunfähig-
keit, den notwendigen Versicherungsleistungen und
der Folgekosten durch Rentenausgaben, wenn aus un-
terschiedlichen Gründen eine volle soziale Integration
nicht mehr möglich sein sollte. Hierbei muss gleicher-
maßen berücksichtigt werden, dass der verbleibende
Folgezustand wertigkeitsmäßig durch verletzungsbe-
dingte und operationsbezogene Ursachen, aber auch
durch die Patienten-Compliance beeinflusst wird.
Ein logistisch korrektes Komplikationsmanagement
sowohl bezüglich operativ taktischer Maßnahmen als
auch hinsichtlich forensischer Aspekte ist eines der
schwierigsten und problematischsten Kapitel in der Un-
fallchirurgie. Jede Entscheidung für ein spezielles thera-
peutisches Prozedere ist von eminenter Bedeutung, so-
1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements4
Allgemeine Aspekte
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wohl für den betreffenden Patienten als auch den be-
handelnden Arzt, und damit gleichzeitig zentraler Pfei-
ler für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis. Jede Kompli-
kation hat ihre eigenen Besonderheiten in Verbindung

mit der jeweils spezifischen Problematik der Verletzung.
Im Umgang damit sind ärztliche, forensische und ge-
setzliche Aspekte zu berücksichtigen, wobei das Kom-
plikationsmanagement dazu beitragen muss, zukünftig
komplikationsträchtige Verläufe durch geeignete Maß-
nahmen zu verhindern oder zumindest zahlenmäßig zu
reduzieren, soweit dies aus der Natur der Sache heraus
überhaupt möglich ist.
Ein 6-Punkte-Management kann im Falle einer Kom-
plikation dazu beitragen, erforderliche Verbesserungen
zu erkennen, rasch umzusetzen und damit effizient zu
realisieren:
1. Durchführung einer vollständigen Komplikationsdo-
kumentation,
2. kritische, verletzungsbezogene differenzierte Fehler-
analyse,
3. Erarbeitung und Realisierung einer wirkungsvollen
Optimierungsstrategie,
4. Ausschaltung von Schwachstellen und Umsetzung
erkannter Verbesserungsnotwendigkeiten bezüglich
zukünftiger Maßnahmen,
5. Ergebniskontrolle mit daraus resultierenden Schluss-
folgerungen,
6. zukünftige Managementverbesserungen mit zeitna-
her Realisierung.
Die vorausgehenden Empfehlungen aus diesem 6-Punk-
te-Plan beziehen ihre Aktualität aus den besonderen
Osteosyntheseproblemen unter den Aspekten der dring-
lichen Therapiestrategie beim aufgetretenen Infekt. Un-
abhängig davon, ob es sich um einen Frühinfekt, einen

akuten Spätinfekt oder einen chronischen Spätinfekt
handelt, die Auswirkungen der posttraumatischen oder
postoperativen Knocheninfektionen stellen sich immer
identisch nachvollziehbar dar. Neben einem erhöhten
Aufwand bezüglich der medizinischen Behandlung re-
sultiert im Regelfall eine Verlängerung des stationären
Krankenhausaufenthaltes mit den sich daraus ergeben-
den Folgen, um nur die Problematik des Hospitalismus
zu erwähnen.
Fehleranalyse von Osteosynthesekomplikationen:
1. Fehleinschätzung der primären Verletzungssituation,
2. Nichtbeachtung biologischer, biomechanischer und
logistischer Prinzipien (Instabilität der Osteosynthe-
se, sekundäre Weichteilschädigung, unvollständiges
Débridement),
3. insuffiziente postoperative Überwachung und Wei-
terbehandlung,
4. ungünstige Patienten-Compliance.
Murphys Gesetz: “If anything can go wrong, it will!”
Die Ursachen für das Gesamtspektrum aller denkbaren
und möglichen Komplikationen in der operativen Kno-
chenbruchbehandlung liegen fast immer in einem mul-
tifaktoriellen Geschehen begründet. Die Missachtung
grundsätzlicher Voraussetzungen für einen komplika-
tionsfreien Verlauf ist umso häufiger nachweisbar, je ge-
nauer die Ursachenanalyse erfolgt.
Stufenmanagement zur Komplikationsvermeidung:
"
differenzierte Traumaklassifikation (Polytrauma –
Kombinationsverletzung – solitäre Läsion),

"
systematisierte Frakturklassifikation (eingeschlossen
die Klassifikation des begleitenden Weichteilscha-
dens),
"
Spektrum des notfallmäßigen Managements,
"
situationsangepasste, bedarfsgerechte Osteosynthe-
sen,
a) primär: Fixateur, Nagel, Platte (und in allen Kombi-
nationen),
b) postprimär (nach primär konservativem Vorge-
hen),
"
Revisionseingriffe (Knochen/Weichteile),
a) geplant,
b) nicht geplant (second look, Etappendébridement,
Weichteilsanierung, Verfahrenswechsel),
"
der jeweiligen Verletzungssituation angepasstes phy-
siotherapeutisches Behandlungsregime, spezielle Re-
habilitationsmaßnahmen zur erfolgreichen und zeit-
gemäßen sozialen Reintegration.
Logistische berlegungen im Rahmen des allgemeinen Komplikationsmanagements 5
Allgemeine Aspekte
Verletzungssituation
Patient
operative
Behandlungsmaßnahmen
+Nachbehandlung

Ergebnis
Operateur Indikation
Abb. 1.2 Interaktion des Operationserfolgs.
Tabelle 1.2 Komplikationsursachen und ihre Folgen
Ursachen
"
Spektrum der Indika-
tionsfehler
"
Erneutes Trauma
"
Spektrum der Osteo-
synthesefehler
"
Compliance des
Patienten
Folgen
1. Osteitis nach Osteosynthese
2. gestçrte Knochenbruchheilung bzw. Pseudarthrosen-
bildung nach Osteosynthese
3. Implantatversagen
4. Refraktur nach Osteosynthese und Metallentfernung
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Komplikationsformen und -definitionen
Im Rahmen der operativen Knochenbruchbehandlung
ist eine zeitgerechte ungestörte Frakturheilung von ei-
ner nicht zeitgerechten und damit verzögerten oder ge-
störten Frakturheilung abzugrenzen. Während im Ideal-
fall ein ungestörter Verlauf auf einer anatomiegerechten

Rekonstruktion, einer zeitgerechten Konsolidierung und
einem guten funktionellen Ergebnis beruht, zeigen die
gestörten Verläufe meist keine anatomiegerechte knö-
cherne Konsolidierung auf der Basis ihrer verzögerten
oder fehlenden Knochenbruchheilung auf.
Bei einer bereits eingetretenen knöchernen Konsoli-
dierung einer Fraktur in nicht anatomiegerechter Stel-
lung kann es sich um eine Achsabweichung, eine Tor-
sionsabweichung, eine Längenabweichung oder um eine
verbleibende Gelenkinkongruenz handeln. Im Regelfall
wird sich bei entsprechender Fehlstellung die Indikation
für eine Korrektur ergeben, die in diesen Fällen meist
unter günstigeren Voraussetzungen möglich ist als bei
noch nicht abgeschlossener Frakturheilung. Gegenüber
den bereits knöchern konsolidierten Frakturen müssen
diejenigen mit verzögerter oder fehlender Konsolidie-
rung differenziert werden, wobei die Problematik einer
anatomischen oder nichtanatomiegerechten Stellung
unter den Gesichtspunkten der Korrektur von unterge-
ordneter Bedeutung sind. Die Ursachen bestehen fast
ausschließlich in einem multifaktoriellen Geschehen
oder Hintergrund, sei es eine primäre mangelhafte Sta-
bilität, unzureichende biologische Voraussetzungen
oder ein aufgetretener Infekt. Auch Fragmentnekrosen
oder Implantatversagen können parallel laufend eine
atrophische oder hypertrophe Pseudarthrose ursächlich
mit beeinflussen.
Die Ursachen, die einen verzögerten, nicht zufrie-
denstellenden Verlauf aufweisen, können verletzungs-
bezogen, verfahrensbezogen oder personenbezogen

sein. Während bei den verletzungsbezogenen Ursachen
aufgrund einer komplexen Frakturform, dem Ausmaß
des begleitenden Weichteilschadens und zusätzlicher
Begleitverletzungen meistens eine schicksalhafte Kom-
ponente im Vordergrund steht, trifft dies auf die verfah-
rensbezogenen und personenbezogenen Komplikatio-
nen weniger zu. Sie können durch eine insuffiziente
Diagnostik, einer unvollständigen Untersuchung oder
Röntgendokumentation, einer falschen Indikationsstel-
lung oder einer fehlerhaften Osteosynthese begründet
sein. Aber auch die Maßnahmen im Rahmen der Nach-
behandlung können entscheidenden Einfluss auf den
Zeitrahmen und das Endergebnis nehmen. Schließlich
können verletzungsunabhängig langjährige Vor- und
Begleiterkrankungen mit dadurch verlaufsbedingten Ir-
ritationen die Qualität der Compliance des Patienten
entscheidend beeinflussen.
Das gesamte Komplikationsmanagement sowohl vor
der vollständigen knöchernen Konsolidierung als auch
nach stattgehabter knöcherner Konsolidierung erfordert
geradlinige Überlegungen, konsequente Umsetzung der
therapeutischen Notwendigkeiten und engmaschige
Verlaufskontrollen, um jederzeit den Erforderlichkeiten
entsprechend aktuell reagieren zu können.
Im Rahmen des Komplikationsmanagements müssen
generell geplante von nicht geplanten Eingriffen unter-
schieden werden. Auch der Status vor oder nach voll-
ständiger knöcherner Konsolidierung ist von erheblicher
Bedeutung, da in diesem Zusammenhang die Begriffe
„Sekundärosteosynthese“, „Korrekturosteosynthese“

und „Reosteosynthese“ einer genauen Begriffsbestim-
mung bedürfen. Im Regelfall wird bei einer Sekundär-
osteosynthese das Erstimplantat belassen, da meistens
keine Stellungskorrektur erforderlich ist, so dass mit ei-
nem additiven Zweitimplantat oder einer Sekundär-
osteosynthese am zweiten Knochen die notwendigen
Korrekturmaßnahmen ausreichend sind. Bei der Korrek-
turosteosynthese hingegen wird im Regelfall eine Stel-
lungskorrektur erforderlich sein, wobei das Erstimplan-
tat entweder durch ein identisches Verfahren ersetzt
wird oder ein kompletter Verfahrenswechsel erfolgt.
Der Begriff „Reosteosynthese“ bezieht sich auf den Sta-
tus nach erfolgter knöcherner Konsolidierung, wobei fo-
kale oder parafokale Frakturen im Rahmen von erneuten
1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements6
Allgemeine Aspekte
Tabelle 1.3 Algorithmus der Komplikation – Frakturheilung
ungestçrt
"
anatomiegerechte Rekonstruktion
"
zeitgerechte knçcherne Konsolidierung
"
gutes funktionelles Ergebnis
gestçrt
"
knçcherne Konsolidierung bei nicht
anatomiegerechter Stellung
– Achsenabweichung
– Torsionsabweichung

– Längenabweichung
– Gelenkinkongruenz
"
verzçgerte knçcherne Konsolidierung
bei anatomischer oder nicht anatomie-
gerechter Stellung
– mangelhafte Stabilität
– fehlende Biologie
– Infekt
"
fehlende knçcherne Konsolidierung
bei anatomischer oder nicht anatomie-
gerechter Stellung
– atrophe oder hypertrophe
Pseudarthrose
– Infekt
– Fragmentnekrose
– Implantatversagen
Tabelle 1.4 Algorithmus der Komplikation – Ursachen
verletzungs-
bezogen
komplexe Frakturform, Weichteilschaden,
Begleitverletzungen
verfahrens-
bezogen
insuffiziente Diagnostik, falsche Indika-
tion, fehlerhafte Osteosynthese,
Nachbehandlungsregime, Infekt im
Verlauf (iatrogene Schädigung)
personen-

bezogen
verletzungsunabhängige Vor- und
Begleiterkrankungen, Compliance des
Patienten, verlaufsbedingte Irritationen
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adäquaten Traumata zu berücksichtigen sind. Auch die
Spätinfektion kann eine solche Maßnahme erforderlich
machen, wenn gleichzeitig die Gefahr einer Refraktur
besteht. Davon unabhängig sind selbstverständlich die
erforderlichen Maßnahmen zur Behandlung des Infekts
zu berücksichtigen.
Komplikationen können sowohl intraoperativ als
auch postoperativ auftreten. Konsequenterweise ermög-
licht ein korrektes Behandlungskonzept eine Korrektur
oder eine Behebung einer intraoperativen Komplikation
unmittelbar nach deren Auftreten durch Veränderung
oder Erweiterung des Osteosyntheseverfahrens oder
durch erforderliche adjuvante Maßnahmen. Mit der
gleichen Konsequenz müssen auch postoperative Kom-
plikationen angegangen werden, um den frühestmög-
lichst günstigsten Zeitpunkt für erforderliche Korrektu-
ren auszunützen und damit auch unter juristischen Ge-
sichtspunkten dem „Nihil nocere“ zu folgen.
Infekt bei liegendem Implantat
Trotz ständiger Verbesserungen in den klinischen Ver-
sorgungsstrategien ist die Infektion immer noch die am
meisten gefürchteste Komplikation in der operativen
Frakturenbehandlung. Die Qualität der Indikationsstel-
lung und das operative Geschick des Unfallchirurgen be-

einflussen auch unter Infektbedingungen die Heilungs-
dauer und damit das Rehabilitationsergebnis in ent-
scheidender Weise. Als prädisponierender Faktor für
die Entstehung eines Infekts ist an erster Stelle die Mul-
timorbidität des alten Menschen zu berücksichtigen.
Die Therapie des akuten Frühinfekts erfordert ra-
sches Handeln. Das Auftreten der typischen Infektzei-
chen wie Calor, Dolor, Rubor, Tumor, und Functio laesa
erfordert eine unverzügliche operative Intervention um
die generelle Gefahr des Überganges in einen chronisch-
rezidivierenden Infekt zu minimieren bzw. zu reduzie-
ren. Hierbei müssen die Wechselwirkungen zwischen
Weichteilverhalt, Instabilität der Osteosynthese und die
Kombination aus Weichteil- und Knochendestruktion
als charakteristisch für den Infektablauf Berücksichti-
gung finden. Dementsprechend hat auch die Therapie
an diesen 3 zentralen wichtigen Punkten anzusetzen, in
der Entlastung des Verhaltes, einer Verbesserung der
Stabilität und einem ausreichenden Débridement an
Weichteilgewebe und Knochen. Nur durch eine rechtzei-
tige und umfassende Revision kann der Übergang in ei-
ne chronisch-rezidivierende Infektform vermieden wer-
den.
Der Infekt bei einliegendem Marknagel stellt den
Operateur vor eine besonders schwierige Aufgabe, da
die intramedulläre Infektion die Ausbreitung des Infekts
sehr begünstigen kann. Den Prinzipien der Infektchirur-
gie entsprechend kann durch eine erneute Markraum-
aufbohrung ein radikales Débridement erreicht und
gleichzeitig durch den Abrasionseffekt einer Revaskula-

risation neue Chancen eröffnet werden. Neben der
Herdsanierung sind die erneute Schaffung einer stabilen
Osteosynthese und die Verbesserung der Vaskularität
auf klinischer Erfahrung basierende Prinzipien jeder
Osteitistherapie.
Bei einer akuten Infektion ist die Beachtung der nach-
folgenden Empfehlungen dringlich anzuraten:
"
Infektsanierung mit Aufhebung der Weichteilreten-
tion, radikales Débridement, ggf. mit Implantation
von lokalen Antibiotika-Trägern und ausreichender
Drainagesituation.
"
Bei stabiler Fraktursituation Belassen des Implanta-
tes in situ bis zur definitiv abgeschlossenen Fraktur-
heilung.
"
Schaffung eines soliden und gut vaskularisierten
Haut- und Weichteildefektverschlusses, ggf. durch
Muskellappenplastiken.
"
Bei instabiler Fraktursituation muss nach der Metall-
entfernung zur Kontinuitätswiederherstellung des
Knochens eine Korrekturosteosynthese mit einem
dafür geeigneten Implantat erfolgen, um dauerhaft
stabile Verhältnisse zu erzielen.
Infekt bei liegendem Implantat 7
Allgemeine Aspekte
Tabelle 1.5 Algorithmus der Komplikation – Management
Vor vollstndiger knçcherner Konsolidierung (geplant und nicht geplant)

1. Sekundärosteosynthese Erstimplantat verbleibt
(ohne Stellungskorrektur)
"
additives Zweitimplantat am gleichen Knochen
"
postprimäre Osteosynthese am 2. Knochen
2. Korrekturosteosynthese Unterteilung
(mit Stellungskorrektur)
"
primär: nach konservativer Vorbehandlung
"
sekundär: nach operativer Vorbehandlung
Erstimplantat wird ersetzt
"
Verwendung eines gleichen Implantates (identisches Verfahren)
"
Verwendung eines anderen Implantates (Verfahrenswechsel)
Nach vollstndiger knçcherner Konsolidierung (nicht geplant)
3. Reosteosynthese
"
fokale Frakturen (Umbau-, Nekrosefraktur)
"
parafokale Frakturen (Stress-, Dystrophiefraktur)
"
erneutes adäquates Trauma
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"
Rechtzeitige erneute Revision am Knochen oder an
den Weichteilen ist eine Conditio sine qua non, wenn

die Klinik ein Infektrezidiv erkennen lässt.
"
Die Prognose basiert auf der Radikalität der OP-Tech-
nik mit der in der Vitalität geschädigtes Gewebe ent-
fernt wird, ggf. auch durch ein sog. Etappen-Débride-
ment.
Die Therapie jedes Infekts sollte standardisiert und sta-
dienadaptiert durchgeführt werden und in spezieller
Weise alle Besonderheiten des Einzelfalles berücksichti-
gen. Hierbei muss relevanten Grunderkrankungen be-
sondere Beachtung gelten. Schließlich sind bezüglich
des Verlaufes wiederholte engmaschige Kontrollunter-
suchungen unabdingbar.
Aufgrund pathologischer Reaktionen am Knochen
und an den Weichteilen durch implantatspezifische Me-
talle sind biomechanische und metallurgische Problem-
stellungen möglich. Dies bedeutet, dass bei der Wahl des
Implantats auch an immunologische Aspekte der Osteo-
synthese gedacht werden muss. Insbesondere ist zu be-
rücksichtigen, dass mögliche Zusammenhänge zwi-
schen Komplikationen nach Osteosynthesen und aller-
gischen Reaktionen bestehen. Die standardmäßigen
Osteosyntheseimplantate aus Cro/Ni/Mo unterliegen in
gewissem Umfang der Korrosion. Insbesondere Nickel
gehört zu den Metallen, die eine Allergie vom verzöger-
ten Typ verursachen können. Durch epidemiologische
Untersuchungen wurden postoperative Komplikationen
objektiviert nach Osteosynthesen mit Implantaten aus
diesem Material bei manifester Allergie gegen Nickel.
Die pathophysiologischen Abläufe können aufgrund ei-

ner reduzierten osteogenen Aktivität zur vorzeitigen
Implantatlockerung führen mit daraus resultierender
verzögerter Knochenbruchheilung oder einer Infektion
als schwerwiegende postoperative Komplikation.
Kommt es zu einer solchen allergischen Reaktion bei
präoperativ leerer Anamnese, insbesondere auch dann,
wenn die Metallallergie eine klinische Manifestation
mit reaktiven Hautveränderungen aufweist, so muss
das primär implantierte Osteosynthesematerial entfernt
werden und eine Korrekturosteosynthese z.B. mit einem
Titanimplantat erfolgen. In diesen Fällen ist sonst nicht
mit einer Knochenbruchheilung zu rechnen. Da diese Al-
lergisierungen im Zunehmen begriffen sind, resultieren
in erweitertem Umfang versicherungsrechtliche Proble-
me und ggf. Haftungsansprüche. Zumindest die anam-
nestische Abklärung bietet einen gewissen Schutz vor
ungerechtfertigten Ansprüchen, da bei frischen Fraktu-
ren eine präoperative differenzierte Abklärung unmög-
lich ist.
Gelenkinfektion
Bezüglich der Therapie haben heute nach wie vor die of-
fenen Verfahren mit Arthrotomie und Synovektomie ih-
re Wertigkeit, wenngleich sich im vergangenen Jahr-
zehnt auch ein Wandel vollzogen hat hinsichtlich mini-
malinvasiver Verfahrensweisen. Grundsätzlich stellt je-
de Gelenkinfektion einen akuten Notfall dar, der eine
schnellstmögliche Behandlung erforderlich macht, denn
auch heute noch sind foudroyante Verläufe, die in eine
Sepsis hineinführen können oder die schlimmstenfalls
letal ausgehen können, trotz aller modernen Antibiotika

möglich. Hauptsächlich sind 2 Ursachen einer Gelenkin-
fektion zu differenzieren, einerseits können intern indu-
zierte hämatogene Infekte bei bestehendem Fokus, an-
dererseits extern induzierte Infekte dazu führen. Ist be-
reits der Infekt an sich häufig die Ursache dafür, dass es
zu haftungsrechtlichen Konsequenzen kommen kann,
so muss der verspätete Therapiebeginn mit daraus mög-
licherweise resultierenden weiteren Komplikationen
erst recht zu juristischen Konsequenzen zwischen Pa-
tient und Arzt führen.
Jeder akut aufgetretene Gelenkinfekt, sei er nun hä-
matogener, posttraumatischer oder auch iatrogener Ge-
nese, stellt eine ernsthafte Bedrohung für das betroffene
Gelenk dar. Am häufigsten sind das Kniegelenk und das
Schultergelenk befallen, wobei in der Mehrzahl der Fälle
eine Infektion mit Staphylokokken vorliegt. Daraus re-
sultiert die Forderung einer notfallmäßigen stadien-
adaptierten Therapie, da die Prognose entscheidend da-
von abhängt, welcher Zeitablauf zwischen Infektbeginn
und erster therapeutischer Maßnahme vergangen ist.
Bereits bei dem Verdacht auf eine Gelenkinfektion
sind die nachfolgenden laborchemischen Untersuchun-
gen durchzuführen:
Kleines Blutbild, ggf. Differenzialblutbild. Blutsen-
kungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein (CRP),
zur Keimgewinnung ergibt sich die Indikation für eine
Gelenkpunktion, um bereits präoperativ eine möglichst
frühzeitige bakteriologische Diagnose zu erhalten.
Der Erfolg der primären operativen Maßnahmen
scheint im Wesentlichen vom Spüleffekt abhängig zu

sein. Die Anlage von Spül-Saug-Drainagen wird in letz-
ter Zeit vielfach als obsolet eingestuft, da aufgrund der
guten Möglichkeit der arthroskopischen Spülung angeb-
lich keine Vorteile mehr zu erzielen sind. Nach erfolgter
Synovektomie, sei sie nun arthroskopisch oder offen er-
folgt, hat eine für 1 –2 Tage eingelegte Spül-Saug-Drai-
nage jedoch den Vorteil, dass ein längerdauernder Spül-
effekt verbleibt, mit dem Restnekrosen entfernt werden
können, wobei die Spül-Saug-Drainage nach diesem
Zeitraum in eine einfache Drainage umgewandelt wer-
den kann. Der Spüleffekt kann außerdem durch Einsatz
der Jet-Lavage nicht nur bei den extraartikulären Revi-
sionen, sondern auch intraartikulär Vorteile bringen.
Nach mechanischer Spülung des Gelenks, sorgfältigem
Débridement und Nekrektomie muss das betreffende
Gelenk wieder geschlossen werden, da eine offene
Wundbehandlung nachvollziehbare Nachteile beinhal-
tet. Eine frühzeitige funktionelle Nachbehandlung 2 Ta-
ge nach der Gelenkrevision kann dazu beitragen, dass ei-
ne postoperative Bewegungseinschränkung keine grö-
ßeren Ausmaße annimmt. Im postoperativen Verlauf
muss eine engmaschige klinische und laborchemische
Kontrolle erfolgen. Bereits der Verdacht auf ein Infektre-
zidiv erfordert eine ebenso dringliche Indikation zu ei-
ner erneuten Revision.
Als äußerst vorteilhaft hat sich eine frühe physiothe-
rapeutische Nachbehandlung auch unter adjuvanter
Verwendung von Motorbewegungsschienen erwiesen.
1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements8
Allgemeine Aspekte

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Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich hierbei nach
dem Verlauf respektive der Rückbildung der entzündli-
chen Veränderungen zu richten. Parallel dazu muss eine
i.v. Antibiose über mindestens 1 Woche erfolgen, um ei-
nen gezielten Effekt zu erreichen und auch nach Abklin-
gen der akuten Symptomatik muss die Antibiose zumin-
dest noch oral weitere 2 Wochen fortgesetzt werden.
Ein Hauptproblem der hämatogenen Infektion be-
steht darin, dass vorzugsweise Patienten im hohen Alter
oder mit stark reduziertem Allgemeinzustand betroffen
sind, wobei bestehende Vorerkrankungen generell als
Symptomatik dafür anzusehen sind, dass die Prognose
dadurch bereits ungünstig beeinflusst werden kann.
Die Wahrscheinlichkeit durch Revisionsmaßnahmen
ein gutes Ergebnis zu erreichen, ist umso größer, je ra-
scher die Behandlung nach einem postoperativen Infekt
einsetzt. Trotz korrekt durchgeführter Maßnahmen im
Rahmen des postoperativen Komplikationsmanage-
ments kann jedoch nur in ganz seltenen Fällen damit ge-
rechnet werden, dass das ideale Therapieziel der „Resti-
tutio ad Integrum“ erreicht wird. In den meisten Fällen
muss mit Dauerfolgen gerechnet werden, die in Bewe-
gungseinschränkungen des betroffenen Gelenks, chro-
nischen Synovialitiden und fortschreitenden arthroti-
schen Veränderungen aufgrund von entzündungsbe-
dingten Knorpelschädigungen münden.
Rekonstruktive Verfahren
bei Frakturheilungsstörungen

Korrektureingriffe nach
fehlverheilten Frakturen
Korrektureingriffe am Skelettsystem – vordergründig an
den langen Röhrenknochen – nach fehlverheilten Frak-
turen sind aufwendige und technisch schwierige Opera-
tionen. Die objektivierbaren Beschwerden ebenso wie
die funktionellen Behinderungen hängen im Wesentli-
chen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Inkon-
gruenz ab. Bei Fehlstellungen an der unteren Extremität
muss die Entwicklung einer schweren Arthrose befürch-
tet werden, sofern Achsfehlstellungen einen Winkel von
108 überschreiten. Die Indikation zur Korrektur orien-
tiert sich jedoch nicht nach dem Beschwerdebild oder
einer radiologisch sichtbaren Arthroseentwicklung, son-
dern sie hat auch vielfach kosmetische Gesichtspunkte
zu berücksichtigen. Der Entschluss, welche operative
Therapie am erfolgversprechendsten ist, hat sich nach
der Lokalisation und der Art der Fehlstellung und dem
Ausmaß bereits vorhandener Sekundärschäden zu rich-
ten. Allerdings muss auch die Lebenserwartung des Pa-
tienten entsprechende Beachtung finden. Die folgerich-
tigste Therapie erscheint die Korrektur der Achse durch
eine Osteotomie am Ort der Fehlstellung zu sein. Diese
kann entweder additiv durch Aufrichtung mit einem
kortikospongiösen Span oder subtraktiv durch Keilent-
nahme erfolgen. Die additive Korrekturosteotomie hat
dabei den Vorteil, dass hierdurch eine exakte Wieder-
herstellung der Länge der betreffenden Extremität ge-
währleistet ist. Am Femur kann wegen der günstigeren
Weichteildeckung eine Korrekturosteotomie subtro-

chantär oder suprakondylär im metaphysären Bereich
Vorteile aufweisen, auch wenn die Ursache der Fehlstel-
lung in der diaphysären Region lokalisiert ist. Der grund-
sätzliche Vorteil einer metaphysären Osteotomie liegt in
einer günstig einzustufenden Knochenheilung durch
breit aufliegende spongiöse Osteotomieflächen bei
gleichzeitiger Kompression.
Korrektureingriffe mittels
Plattenosteosynthese und Marknagel
Hauptindikationen zu posttraumatischen Korrekturein-
griffen mittels Plattenosteosynthesen stellen die asepti-
sche verzögerte knöcherne Heilung, die manifeste
Pseudarthrose, die fehlverheilte Fraktur bzw. Kombina-
tionsbefunde aus Fehlstellung und verzögerter knöcher-
ner Konsolidierung dar. Je komplexer sich der klinische
Befund darstellt und je gelenknäher die Korrektur er-
folgt, desto besser bietet sich die Platte zur korrektiven
Stabilisierung und frühfunktionellen Nachbehandlung
an.
Ist es nach einer Osteosynthese in einem Zeitraum
von 6 Monaten zu keiner soliden knöchernen Konsoli-
dierung der Fraktur gekommen, so spricht man von ei-
ner Pseudarthrose. Dies bedeutet, dass ohne weitere
therapeutische Maßnahmen aufgrund allgemeiner kli-
nischer Erfahrung mit keiner zukünftigen knöchernen
Konsolidierung mehr zu rechnen ist. Die Pseudarthrosen
lassen sich in aseptische Pseudarthrosen, Defektpseud-
arthrosen sowie infizierte Pseudarthrosen oder im un-
günstigsten Fall in Infekt-/Defektpseudarthrosen eintei-
len. Die Ursachen dafür stellen ein breites Spektrum dar.

Wohl am häufigsten liegt ihre Ursache in einer fehler-
haften Indikation vergesellschaftet mit einer insuffi-
zienten Operationstechnik. Eine Fragmentdistraktion
mit fehlender Kompression im Bruchspalt oder Weich-
teilinterpositionen können den direkten Kontakt der
Bruchflächen zueinander vermindern oder verhindern
und damit einer Pseudarthrose Vorschub leisten. Auch
ungenügende Repositionsstellungen oder verbliebene
Knochendefekte bei gleichzeitig unterdimensioniertem
Implantat können für die Ursachenentstehung relevant
sein. Während an der oberen Extremität zur Behandlung
der Pseudarthrose die Druckplattenosteosynthese eine
gute Möglichkeit darstellt, die manifeste Pseudarthrose
zur Ausheilung zu bringen, ist der Marknagel an der un-
teren Extremität, wann immer möglich, das Implantat
der Wahl. Erlaubt die Fraktursituation jedoch keine
Marknagelung, so stellt die Plattenosteosynthese auch
heute noch eine gute Alternative dar, auch im Zusam-
menhang mit einer Spongiosaplastik oder einer additi-
ven Fibulaosteosynthese.
Die Plattenosteosynthese ist ein technisch an-
spruchsvoller Eingriff und verzeiht häufiger auch kleine-
re Fehler nicht im Gegensatz zur Marknagelung, insbe-
sondere in Form des Verriegelungsnagels. Grundsätzlich
kann attestiert werden, dass Reoperationen mit der Plat-
te schwieriger durchzuführen sind, die zudem mit einer
höheren Komplikationsrate belastet sind, als dies bei-
Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen 9
Allgemeine Aspekte
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spielsweise bei einer Umnagelung der Fall ist. Die klini-
sche Erfahrung zeigt, dass die Plattenosteosynthese an
der Tibia mit einer globalen Komplikationsrate unter
Einbeziehung aller möglichen Komplikationen mit ca.
30% belastet ist, wohingegen die Marknagelosteosyn-
these unter gleichen Kriterien lediglich eine Gesamt-
komplikationsrate zeigt, die bei 10% liegt.
Ursache für Implantatversager sind neben operativen
Problemen und technischen Fehlern die Probleme der
Qualität des Implantatlagers, Indikationsfehler für die
Platte oder den Nagel sowie Implantatlockerungen
durch Überbeanspruchungen des Implantatlagers bei
primären oder sekundären Knochendefekten oder ein
inadäquates postoperatives Nachbehandlungsregime,
wobei auch die Patienten-Compliance Einfluss nimmt.
Die weitaus größte Zahl posttraumatischer Deformi-
täten, aber auch pseudarthrotisch vorliegender ehemali-
ger Frakturzonen im Übergangsbereich zwischen Meta-
physe und Diaphyse oder im direkten Bereich der Dia-
physe, können in Kombination mit einem intramedullä-
ren Kraftträger durch eine Verriegelungsnagelung zu-
verlässig stabilisiert werden. Die Marknagelung ist hier-
bei ideal einzusetzen zur Korrektur von Rotations- und
Achsenfehlern, ebenso wie zur Korrektur von Verkür-
zungen und damit zur Verlängerungsosteotomie. Um ei-
nen optimalen Erfolg jeder Korrekturmaßnahme zu ge-
währleisten, sind eine exakte präoperative Planung und
die Wahl des geeigneten Implantats erfolgsabhängig.
Hierbei darf nicht vergessen werden, dass die Rekonst-

ruktionseingriffe am distalen Femur ebenso wie an der
distalen Tibia bei frakturbedingten Fehlstellungen
schwierige Eingriffe sind zur Wiederherstellung der
knöchernen Stabilität dieses Skelettabschnittes. Funk-
tionelle und morphologische Folgeschäden lassen sich
nur dann vermeiden oder in ihrer Progredienz zeitlich
günstig beeinflussen, wenn eine korrekte Wiederher-
stellung anatomischer Verhältnisse gelingt.
DieKomplikationenderMarknagelungbeiEtagenfrak-
turen der Tibia bedürfen einer besonders sorgfältigen In-
dikationsstellung. Die präzise Durchführung der Korrek-
turosteosynthese ist der zentrale Punkt zur Beseitigung
der im Rahmen des Ersteingriffes entstandenen Kompli-
kationen und der Vermeidung zusätzlicher intraopera-
tiverSekundärkomplikationen.DiesekönnenineinerDis-
traktion einer der Frakturen bei kompletten Unterschen-
kelfrakturen, in der Entstehung eines Rotationsfehlers
oder in einem Kompartmentsyndrom begründet sein,
da viele Komplikationen als Folge einer Marknagelung
unter schwierigen Bedingungen auftreten.
Das 1940 erstmalig in Berlin von Küntscher vorge-
stellte Prinzip der Marknagelosteosynthese zur Versor-
gung von diaphysären Frakturen von Femur und der Ti-
bia ist heute in verschiedenen Modifikationen das Stan-
dardverfahren der Osteosynthesetechnik. Durch die
Kombination von Marknagel und dynamischer bzw. sta-
tischer Verriegelung wurde die Indikationsbreite der
Nagelung an Femur und Tibia bereits zu Beginn der 70er
Jahre auf das 2.– 5. Schaftsechstel erweitert. Unverän-
dert bestand die Gefahr der Beschädigung der endos-

talen Vaskularität durch den Bohrvorgang in der Mark-
höhle und seine Folgen für die Knochenbruchheilung
im Sinne der Bruchheilungsstörung aufgrund der Gefahr
avitaler Teilnekrosen der Schaftkortikalis und einer da-
mit erhöhten Infektionsgefahr. Daher stellten II8 –III8 of-
fene Frakturen mit begleitendem schwerem Weichteil-
schaden mit ihrer resultierenden Schädigung der peri-
ostalen Blutversorgung die Aufbohrung zunehmend in-
frage. Für diese Frakturformen wurden der unaufge-
bohrte Femurnagel (UFN) und der unaufgebohrte Tibia-
nagel (UTN) als vorteilhafte Implantate entwickelt, die
eine geringere Schädigung der endostalen Durchblutung
und damit eine schnellere Vaskularisierung induzieren
mit Reduktion der Komplikationsraten. Femur- und Ti-
bianägel in unaufgebohrter Technik werden heute von
zahlreichen Herstellern angeboten.
Konzepte zur plastischen Defektdeckung
am Unterschenkel
Weichteildefekte
Ansprüche an eine solide Defektdeckung sind:
"
Verbesserte Schutzfunktion vor Infektionen,
"
Verbesserung der Durchblutung tieferliegender
Strukturen,
"
Vorbereitung geplanter rekonstruktiver
Maßnahmen am Knochen,
"
Schaffung einer belastungsfähigen

Weichteildeckung,
"
Verhinderung von Kontrakturen und instabilen
Narben.
Nicht nur Haut- und Weichteildefekte, sondern auch
Knochendefekte stellen am traumatisierten Unterschen-
kel vielfältige Probleme in der rekonstruktiven Chirurgie
dar. So spielen die Defektgröße, die fehlende und zu sub-
1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements10
Allgemeine Aspekte
Kortikale Vaskularisation
ungestört
aufgebohrt unaufgebohrt
70% gestört 30% gestört
ungestört
Abb. 1.3 Entscheidender Einfluss der
Technik der Marknagelung auf die
kortikale Vaskularisation am langen
Rçhrenknochen.
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stituierende Gewebeart, aber auch die Durchblutung ei-
ne wesentliche Rolle. Alter und Allgemeinzustand des
Patienten sowie das Ausmaß des Traumas können die
Notwendigkeit chirurgisch-rekonstruktiver Maßnah-
men zu unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben. Sie
werden vielfach bereits bei der Erstversorgung, im se-
kundären postoperativen Verlauf, aber in vielen Fällen
auch Jahre nach dem Unfallereignis notwendig. Aus die-
sem Grunde sollten bereits bei der Erstversorgung Über-

legungen hinsichtlich möglicher Komplikationen und
evtl. erforderlicher weiterer operativer Maßnahmen er-
folgen, da sich dies vorteilhaft auf den weiteren Verlauf
für den Patienten auswirken kann.
So bedarf die Entscheidung, welcher Art der Rekonst-
ruktion im Einzelfall der Vorzug zu geben ist, einer diffe-
renzierten Strategie und umfassenden Überlegungen.
Während bei isolierten Hautdefekten die einfache Spalt-
haut- oder Vollhauttransplantation die Methode der
Wahl ist, sind freiliegende tiefere Strukturen meist nur
mit größerem Aufwand mit einer adäquaten soliden
Weichteildeckung zu versorgen. An lokalen Lappenplas-
tiken stehen kutane, fasziokutane, myokutane und reine
Muskellappen zur Verfügung, wobei die Einsatzmög-
lichkeiten bei weiter distal gelegenen Defektlokalisatio-
nen erfahrungsgemäß eingeschränkt sind. Eine beson-
dere Beachtung bei der Durchführung einer lokalen Lap-
penplastik im Rahmen traumatologischer Defektbildun-
gen muss eine mögliche Mitschädigung der umgeben-
den Weichteile durch Quetschung oder Décollement be-
inhalten. Eine ausreichende Durchblutung, nicht nur der
betreffenden Extremität, sondern auch des zu trans-
plantierenden Gewebeanteiles muss adäquat gesichert
sein, um keine zusätzliche Schädigung der Extremität
zu bewirken. Hier hat sich ein zwei- oder mehrzeitiges
Vorgehen als effizient erwiesen, da im Verlauf eine
mehrfache Beurteilung der lokalen Gewebsstrukturen
möglich ist. Größere Defekte mit freiliegendem Knochen
oder Sehnen lassen sich teilweise nur schwierig oder
überhaupt nicht mit lokalen Lappenplastiken decken.

Die Entwicklung der Mikrochirurgie begann vor 30
Jahren. Aus den unmittelbaren Möglichkeiten der Mik-
rogefäß- und Nervenchirurgie haben sich zahlreiche re-
konstruierende Techniken des freien Gewebstransfers
als solide Maßnahmen etabliert und damit die Möglich-
keit geschaffen, Extremitäten dauerhaft zu erhalten. Die
freie Transplantation vitaler Gewebe mit all ihren Mög-
lichkeiten einschließlich der Replantationschirurgie
sind im Rahmen des Komplikationsmanagements wich-
tige Therapiehilfen.
Wann immer eine Infektion vorliegt, muss zunächst
eine vollständige und radikale Infektsanierung erfolgen,
um die Voraussetzungen für einen mikrovaskulären Ge-
webstransfer zu schaffen.
Hierbei hat sich zur Defektdeckung eine rekonstruk-
tive Leiter bewährt, die eine Differenzierung von einfach
bis schwierig als Stufenleiter anbietet.
Knochendefekte
Für die Behandlung aseptischer und septischer post-
traumatischer Knochendefekte stehen einerseits die
Spongiosaplastik und andererseits der Segmenttrans-
port jeweils in Verbindung mit einem begleitenden
osteosynthetischen Verfahren zur Verfügung. Bei der
Entscheidung, welches therapeutische Verfahren im
Einzelfall die besten Aussichten auf eine möglichst ra-
sche Ausheilung des Defekts beinhaltet, müssen sowohl
die Vor- als auch die Nachteile beider Verfahren Berück-
sichtigung finden.
Die Vorteile der Spongiosaplastik bestehen darin,
dass sie ein relativ einfaches, auch mehrfach durchführ-

bares und ein relativ zeitsparendes und komplikations-
armes Verfahren darstellt. Begleitend ist entweder eine
Fixateur-externe-Osteosynthese oder sind interne Stabi-
lisierungsmaßnahmen Voraussetzung.
Der Nachteil der Spongiosaplastik besteht darin, dass
sie für längere Defekte eher ungeeignet erscheint, da die
Menge der Spongiosa begrenzt und ihre Qualität für ein
komplikationsfreies Einheilen häufig gemindert ist. Die
Gefahr einer Refraktur muss adäquate Berücksichtigung
finden und bei Belassen des Implantats in situ sind Kor-
rekturen nur in begrenztem Umfang möglich.
Die Vorteile des Segmenttransports liegen vor allem
darin, dass auch längere Defekte sehr gut zu überbrü-
cken sind, dass aufgrund des Prinzips sich auch über
längere Strecken der Knochen neu bildet und ein gutes
Remodelling im Regelfall zu erwarten ist. Außerdem
können zusätzliche Korrekturen leichter durchgeführt
werden.
Die Nachteile des Segmenttransports liegen in seinen
differenzierten, zeitaufwendigen und komplikations-
trächtigen Verläufen. Er kann in der Regel nur einmal
durchgeführt werden. Außerdem müssen die lokalen
Kallus- und Andockprobleme in Betracht gezogen wer-
den.
Die Rekonstruktion langstreckiger Schaftdefekte ist
sowohl für den Patienten als auch den Operateur ein
langwieriges und anspruchsvolles Therapiemanage-
ment, das für beide gleichermaßen große Belastungen
beinhaltet. Das Therapieziel rechtfertigt wiederholte
und aufwendige Operationen in der Absicht, für den Pa-

tienten ein akzeptables Ergebnis mit belastungsstabiler
Extremität zu erreichen. Substanzdefekte an langen
Röhrenknochen sind fast immer erworben, primär ur-
sächlich im Rahmen von Rasanztraumen, sekundär als
Folge von devitalisierten Fragmentnekrosen oder als In-
fektionsfolge. Für die Rekonstruktion bieten sich unter-
schiedliche Behandlungskonzepte an. Die Verfahrens-
weise hängt von der Lokalisation und der Größe des De-
fekts ab, aber auch die Weichteilsituation beeinflusst
Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen 11
Allgemeine Aspekte
Tabelle 1.6 „Stufenleiter“ zur Defektdeckung
einfach direkter primärer oder sekundärer Wund-
verschluss, sekundäre Hauttransplantation
(Mesh-graft-Verfahren)
anspruchs-
voll
konventionelle ortsständige und Fern-
lappenplastiken (Expanderlappenplastik,
kutane, faszio- und myokutane Lappen-
plastiken)
schwierig freies Transplantat mit mikrochirurgischer
Gefäßanastomosierung
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das Prozedere. Grundvoraussetzungen für einen prob-
lemfreien Verlauf sind auch hier die Schaffung einer so-
liden Stabilität und eine gute Vaskularität des Implan-
tat- oder Transportlagers.
Die Pro- und Kontraindikation beider Verfahren lässt

sich auf einen einfachen Nenner bringen:
Indikation zur Spongiosaplastik. Günstig bei Defekt-
bildungen < 3 cm, vorwiegend an der Tibia, bei stabiler
Fibula und einer guten Weichteilsituation. Auch gelenk-
nahe Rekonstruktionen sind durch die spongiösen
Strukturen gut geeignet.
Indikation zum Segmenttransport. Dieser bietet sich
bei Defekten > 3 cm an, wobei auch zusätzliche Defekt-
bildungen an der Fibula nicht hinderlich sind. Er bietet
sich außerdem bei gelenkfernen Defekten an, auch unter
Berücksichtigung schlechter Weichteilverhältnisse. Kor-
rekturerfordernisse lassen sich günstig durchführen.
Zur Infektsanierung und zum Defektstreckenaufbau bei
posttraumatischen Pseudarthrosen oder ausgedehnten
knöchernen Substanzdefekten steht mit der Kallusdi-
straktion ein wirksames Therapiekonzept zur Verfü-
gung, das als „knochenbildendes“ Verfahren wesentli-
che Vorteile gegenüber den gebräuchlichen „knochen-
verbrauchenden“ Verfahrensweisen durch umfangrei-
che Spongiosaplastiken aufweist. Um eine rasche Wie-
derherstellung der knöchernen Kontinuität zu errei-
chen, muss eine Sanierung des Weichteilmantels erfolgt
sein und eine Resektion sämtlicher devitalisierter und
infizierter Knochenareale. Eine Verkleinerung der In-
fekthöhle kann durch eine initiale Verkürzung der Extre-
mität nach Resektion sämtlicher infizierter Knochen-
areale erreicht werden, wobei in der Nachbehandlungs-
phase mittels Kallusdistraktion der Wiederaufbau eines
radiologisch vollwertigen und belastungsstabilen Röh-
renknochens angestrebt wird. Nur dieser kann die bio-

mechanischen Anforderungen, die an eine vollbelastete
Extremität gestellt sind, gewährleisten. Für diese zeit-
lich aufwendige Maßnahme können sowohl der Ring-
fixateur als auch die Transportsysteme der AO erfolg-
reich eingesetzt werden. Nach Sanierung posttraumati-
scher oder postinfektiöser Defekte erfolgt die Kortikoto-
mie mit einer kontinuierlichen Distraktion bis zur Do-
ckingphase. Der Segmenttransport stellt ein sehr effi-
zientes Verfahren dar für die Überbrückung großer De-
fektzonen und ist häufig die einzige Möglichkeit, einen
Extremitätenerhalt zu gewährleisten. Die Geschichte
der Distraktionsosteogenese (nach Ilizarov stimuliert
die langsame Distraktion des Osteotomiespaltes durch
kontinuierlichen Zug die Knochenneubildung) ist eine
Erfolgsgeschichte, die als bewährtes Verfahren für die
Wiederherstellung von Form und Funktion der langen
Röhrenknochen steht.
Refraktur
Die Problematik der Refrakturen ist ein äußerst viel-
schichtiges Geschehen, welches ätiologisch vielfach
nicht befriedigend zu erklären ist. Unter einer klassi-
schen Refraktur versteht man eine erneute Bruchbil-
dung im Bereich einer primär konsolidierten Frakturzo-
ne. Die Definition der Refraktur wird in der Literatur
auch heute noch sehr uneinheitlich dargestellt. So wer-
den für Refrakturzonen folgende Begriffe verwendet:
"
„Rezidivbrüche“,
"
„Sekundärbrüche“,

"
„Kallusbrüche“,
"
„Versprödungsbrüche“,
"
„Dystrophiebrüche“,
"
„Grenzzonenbrüche“.
Definition der Refraktur
Eine Refraktur ist eine traumatisch bedingte Diskonti-
nuität in einem Knochenabschnitt, in dem schon eine
primäre konsolidierte Fraktur, die adäquat versorgt wur-
de, und die ursächlich an der neuerlichen Fraktur betei-
ligt ist, stattgefunden hat (Grob u. Magerl 1987).
Von einer Refraktur sprechen wir, wenn zuvor eine
Fraktur im gesunden Knochen vorgelegen hatte und die-
se Fraktur nach Abschluss der Behandlung als durchge-
baut angesehen worden war, bzw. im Falle einer operati-
ven Frakturbehandlung die Implantate entfernt worden
waren oder es zu einer neuerlichen Kontinuitätsdurch-
trennung ohne adäquates Trauma im alten Frakturbe-
reich gekommen ist (Kessler u. Schweiberer 1988).
Alle Definitionen beinhalten den Versuch, die multi-
faktorielle Ätiologie der Refraktur zu definieren. Der pri-
mär objektivierbare Faktor dabei ist das morphologische
Erscheinungsbild einer erneuten Fraktur, die sich auf-
grund der Röntgenaufnahmen leicht diagnostizieren
lässt. Die Literaturangaben über die Häufigkeit der Re-
frakturen differieren aufgrund unterschiedlicher Eintei-
lungskriterien zwischen 2 und 15%.

Nach Grob u. Magerl lassen sich die Refrakturen in 2
Hauptgruppen unterteilen. Sie unterscheiden einerseits
sog. „fokale Refrakturen“, wozu die Frakturen zählen, die
identisch mit der primären Frakturlokalisation sind, an-
dererseits die „parafokalen Refrakturen“, bei denen die
Sekundärfraktur nicht identisch mit der primären Frak-
turlokalisation ist, die jedoch im gleichen Knochenab-
1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements12
Allgemeine Aspekte
Tabelle 1.7 Differenzialindikation zur Spongiosaplastik und
zum Segmenttransport bei knçchernen Defektzonen im Schaft-
bereich
Spongiosaplastik und Segmenttransport –
pro und contra
Indikation zur
Spongiosaplastik
Indikation zum
Segmenttransport
"
Defektgrçße < 3 cm
"
Defektgrçße > 3 cm
"
bei guten
Weichteilen
"
bei schlechten
Weichteilen
"
gelenknahe Defektlage

"
gelenkferne Defektlage
"
keine Korrektur-
notwendigkeit
"
Korrekturnotwendigkeit
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schnitt lokalisiert sind. Die im Bereich der Primärfraktur
lokalisierten Refrakturzonen können aufgrund einer
Umbaustörung, aufgrund eines gestörten Heilungsver-
laufes im Rahmen einer lokalen Durchblutungsstörung
oder durch lokale Strukturdefizite bedingt sein. Insbe-
sondere die Problematik des dritten Fragmentes kann
Hauptursache für eine Refraktur darstellen, wenn sich
radiologisch eine scheinbar sicher knöchern konsoli-
dierte Fraktur darstellt. Die Nichtbeachtung der indika-
torischen Grenzen von Platten- und Nagelosteosynthe-
sen und die Missachtung biomechanischer Prinzipien
können Verläufe nach sich ziehen, die zu einer verzöger-
ten Bruchheilung oder zu einer späteren Pseudarthro-
senbildung führen. Beide Befunde sind insbesondere
dann von Bedeutung, wenn radiologisch eine knöcherne
Konsolidierung vorzuliegen scheint, die aber durch Kno-
chenstrukturveränderungen kaschiert werden kann,
beispielsweise auf der Basis einer Osteoporose mit Rare-
fizierung der Knochenbälkchenstruktur in der ehemali-
gen Frakturzone, aber auch beim Befund einer eburni-
sierten Frakturzone mit radiologisch sichtbaren Struk-

turverdichtungen.
Bei den fokalen Refrakturen wird vordergründig und
ursächlich eine persistierende Schwachstelle angenom-
men. Bei den sog. „Umbaufrakturen“ hat die Erstfraktur
noch nicht die volle Stabilität erreicht. Gestörte Kno-
chenbruchheilung oder eine Strukturinsuffizienz des
Knochens können weitere Faktoren darstellen, die sich
begünstigend auf eine Refraktur auswirken. Auch eine
Fehleinschätzung der Frakturheilung im Röntgenbild
mit frühzeitiger Vollbelastung oder fehlender Patien-
ten-Compliance können mitverantwortlich zeichnen.
Bei den parafokalen Refrakturen liegt vielfach ein
adäquates neues Trauma vor, wobei die Nähe zur Erst-
verletzung zufällig gegeben ist. Die Differenzialdiagnose
ist schwierig, da eine verbliebene lokale Strukturinsuffi-
zienz (Inaktivitätsosteoporose) oder andere Stressfakto-
ren (Schraubenkanäle nach entferntem Implantat) die
Hauptursache darstellen können. Der Zeitraum zwi-
schen Erstfraktur und Refraktur spielt für die Definition
keine Rolle, sofern die Erstfraktur zum Zeitpunkt der Re-
fraktur als klinisch geheilt angesehen wurde.
Die Ursachenklärung der Refrakturen sollte bereits
unter Einbeziehung der Primärtherapie der Erstfraktur
erfolgen. Insuffiziente Osteosynthesetechniken, die
Fehleinschätzung der notwendigen Nachbehandlung,
zu frühe Vollbelastung, frühzeitige Metallentfernung in
Verbindung mit einem erneuten Trauma ergeben die
diskutorischen Rahmenbedingungen bei der Ursachen-
forschung nach eingetretener Refraktur. Probleme kön-
nen auch aufgrund der Röntgentechnik auftreten, wenn

in situ befindliche Osteosynthesematerialien eine exak-
te Beurteilung der lokalen Situation unmöglich machen
oder wenn eine hypertrophe Kallusbildung zu einer fal-
schen Interpretation der Lokalsituation führt. Ein weite-
res Problem liegt in der Tatsache begründet, dass nach
der Metallentfernung auf eine nochmalige Röntgenkon-
trolle verzichtet wird. Diese sollte aber insbesondere im
Schaftbereich, sowohl nach Platten- als auch nach Mark-
nagelosteosynthesen eine Conditio sine qua non darstel-
len, da sie eine spätere Erklärung der Refraktur erleich-
tern kann. In diesem Zusammenhang muss aber auch
der adäquate Zeitpunkt der Metallentfernung erwähnt
werden, da bei zu früher Metallentfernung die Gefahr
einer Refraktur zweifelsohne erhöht sein kann. Schließ-
lich ist die Patienten-Compliance nach erfolgter Metall-
entfernung gleichermaßen verlaufsbedeutend, was eine
Aufklärung über die erforderlichen Verhaltensweisen
beinhalten sollte.
Literatur
Grob D, Magerl F. Refrakturen. Unfallchirurg. 1987; 90:
51– 58.
Kessler SB, Schweiberer L. Refrakturen nach operativer Frak-
turbehandlung. Hefte zur Unfallheilkunde. 1988; 194
Weller S. Gedanken zur Komplikation bei der Osteosynthese.
Aktuelle Traumatologie. 1972; 3: 17
Refraktur 13
Allgemeine Aspekte
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2 Risk-Management als juristische Qualittssicherung

Schadensprävention bei den
rechtlich geprägten Fehlerquellen
Qualitätssicherung wurde und wird in den Krankenhäu-
sern von jeher praktiziert, um auf breiter Basis eine dem
jeweiligen Leistungsstand der Medizin entsprechende
ärztliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten
und die Patientenzufriedenheit kontinuierlich zu ver-
bessern. Dazu gehört vor allem auch die Stärkung der
Transparenz, der Kommunikation und Kooperation der
Mitarbeiter, der einzelnen Kliniken, Abteilungen, Insti-
tute und anderer Einrichtungen untereinander und mit-
einander. Entsprechend ihrer Zielsetzung geht es der
Qualitätssicherung deshalb auch um die frühe Erken-
nung von Gefahren für den Patienten im Krankenhaus
und damit um die Vermeidung von Haftungsrisiken für
die im Krankenhaus Tätigen, also einerseits um den
„Schutz des Patienten“, andererseits aber auch um die
„Sicherung des Arztes vor den forensischen Konsequen-
zen seines Handelns“ (Weißauer 2000).
Interne und externe Qualitätssicherung, Selbstkon-
trolle und Fremdkontrolle, Selbstbewertung und Fremd-
bewertung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
lassen aber einen ganz wesentlichen Teilbereich, näm-
lich die rechtlichen Vorgaben bei der Krankenbehand-
lung, gänzlich oder weitgehend unbeachtet, wie die
KTQ-Konzepte sehr deutlich machen, bei denen die Be-
griffe „Recht“ oder „Juristen“ u.a. nicht auftauchen. Hier
setzt das sog. Risk-Management als Ergänzung einer
systematischen präventiven Qualitätssicherung in der
Medizin an, indem von außen her die spezifisch recht-

lich geprägten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken
vor dem Hintergrund einer ausufernden Arzthaftungs-
judikatur und der Verrechtlichung der Medizin in den
Blick genommen werden. Risk-Management zielt auf
Schadensprävention, auf die Vermeidung individueller
und organisatorischer Mängel, insbesondere im Bereich
der sog. Schnittstellen, auf die Beseitigung von Fehler-
quellen im Bereich der Arbeitsteilung, der Aufklärung
und Dokumentation, auf die fehlende Umsetzung ge-
setzlicher Vorgaben im Bereich der Gerätesicherheit
und auf das mit vielen Unsicherheiten durchsetzte Feld
des „Verhaltens nach einem Zwischenfall“ ab. Dabei geht
es beim Risk-Management immer um eine ganz be-
stimmte, vorbeugend-juristische Perspektive, nämlich
nicht abzuwarten, bis ein Schadensfall infolge eines Be-
handlungs-, Aufklärungs-, Organisations-, Dokumenta-
tionsmangels oder Gerätefehlers eintritt, sondern die
aus rechtlicher Sicht im Krankenhausbetrieb vorhande-
nen Schwachstellen aktiv anzugehen, um Schäden zu
vermeiden, jedenfalls aber zu reduzieren. Insofern ist
das Risk-Management als juristische Qualitätssicherung
integraler Bestandteil der medizinischen Qualitätssiche-
rung, eine notwendige Ergänzung derselben, aber kein
Ersatz (Ulsenheimer 1998).
Anstelle immer nur zu reagieren, nachdem etwas
passiert ist, verfolgt das Risk-Management das Ziel,
Schadensprophylaxe zu betreiben, damit nichts oder zu-
mindest weniger „passiert“. Denn die rechtlichen Risi-
ken, die in einem Krankenhaus vorhanden sind, können
existenzbedrohend sein, auch wenn sie versichert sind,

da Schadensfälle Ruf und Ansehen eines ganzes Kran-
kenhauses in der Öffentlichkeit gravierend beeinträchti-
gen und sich damit im Konkurrenzkampf der Kranken-
häuser untereinander auf die Akzeptanz, die Patienten-
zahl und damit die wirtschaftliche Situation verheerend
auswirken können. Die medizinischen Leistungen kön-
nen noch so gut sein, die Verwaltung noch so effektiv
wirtschaften – Dokumentations- und Aufklärungsmän-
gel können zu Klagen und Prozessniederlagen führen
und damit Erfolge im Bereich der Krankenbehandlung
oder der Unternehmensführung mit einem Schlag zu-
nichte machen. Jedes Krankenhaus und jeder Arzt ist
deshalb gut beraten, der Haftungssituation seine beson-
dere Aufmerksamkeit zu widmen und sich nicht in ein
gleichmütiges Hinnehmen der Prämiensteigerungen für
die Krankenhaus- bzw. Arzthaftpflichtversicherung oder
in Schuldzuweisungen und Kritik an den „praxisfernen“
und „überstrengen“ Sorgfaltsanforderungen der Juristen
zu flüchten. Sorglosigkeit bei der Einschätzung des Risi-
ko- und Haftungspotenzials ist umso weniger ange-
bracht, als bekanntlich die Zahl der Zivil- und Strafver-
fahren gegen Ärzte in den letzten beiden Jahrzehnten
dramatisch zugenommen hat und, wenn nicht alle Zei-
chen trügen, durch die Regressansprüche der Kranken-
kassen und entsprechende Beratung der Patienten wei-
ter zunehmen werden.
Bekämpfung der spezifischen
normativen Haftungsursachen
Abhilfe kann hier nur ein neues präventives Konzept
schaffen, das der Haftungsexplosion im Heilwesenbe-

reich den Boden entzieht, indem es das „Übel an der
Wurzel packt“, also soweit wie möglich die Ursachen
dieser Entwicklung beseitigt und damit den Patienten
weniger Angriffsflächen, weniger Einwirkungsmöglich-
keiten, weniger Grund zum Klagen bietet.
Dabei liegt auf der Hand, dass die allgemeinen gesell-
schaftlichen und medizinischen Gründe für die „Hoch-
konjunktur der Arzthaftung“ von Ärzten und Kranken-
häusern nicht steuerbar sind, d.h.: Das übersteigerte
Anspruchsdenken vieler Patienten, die zunehmende Ar-
14
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beitsteilung im Krankenhaus bei der Patientenbehand-
lung, das geschwundene Vertrauensverhältnis zwischen
Arzt und Patient, die Anonymität der Großkliniken, die
Fortschritte der Medizin, die Rechtsschutzversicherung
vieler Patien ten, die anwaltliche Beratung, die An-
schwärzung von Kollegen, unzureichende oder gar fal-
sche Sachverständigengutachten, Personalknappheit
und extreme zeitliche Beanspruchung aller im Kranken-
haus Tätigen, überzogene Aufklärungsanforderungen,
Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten im
Arzthaftungsprozess, um nur die wesentlichsten Ursa-
chen in diesem Zusammenhang zu nennen, sind für
Krankenhäuser und Ärzte nicht beeinflussbar. Dagegen
können durch ein aktives Risk-Management die haf-
tungsspezifischen, klinikinternen Gefahrenquellen für
Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltungsdirektoren aufge-

deckt und im Rahmen der finanziellen, personellen, ap-
parativen und organisatorischen Möglichkeiten ausge-
merzt bzw. gesenkt werden. Aus Fehlern und Beinahe-
schäden lernen, heißt die ebenso simple wie wirkungs-
volle Devise, Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler, Or-
ganisationsfehler, Dokumentationsmängel und Geräte-
fehler zu eliminieren.
Dabei muss man sich allerdings im Klaren darüber
sein, dass der Risk-Management-Ansatz auf dem Feld
der Behandlungsfehler nur bedingt greifen kann, näm-
lich durch Hinweise auf Leitlinien, eine Steigerung des
Risikobewusstseins, durch Hervorhebung der Bedeu-
tung von mehr Kontrolle, Anleitung und schriftlicher Fi-
xierung (z.B. interdisziplinärer Absprachen oder des
Leistungsstandards), durch Betonung der Fortbildung,
durch Unterweisung und Schulung des Personals bei
neuen Techniken, durch eine Förderung der Vertrauens-
beziehung zwischen Arzt und Pflegekraft einerseits und
zum Patienten andererseits. Risk-Management bedeutet
dabei keine fachliche Überprüfung von Verwaltung, Ärz-
teschaft und Pflegekräften im Krankenhaus, sondern im
Behandlungsbereich nur die Überprüfung, ob aus typi-
schen Fehlern die gebotenen Konsequenzen gezogen,
wiederkehrende Schadensursachen (etwa Verbrennun-
gen, Lagerungsschäden, wiederholte Verletzung des
N. accessorius, Häufung von Dekubitus-Geschwüren
u.a.) beseitigt und aus „gerade noch einmal gut gegan-
genen“ Komplikationen die nötigen Einsichten, Lehren
und Informationen für alle im Krankenhaus Tätigen ge-
wonnen wurden.

Unmittelbar prägenden Einfluss gewinnt das Risk-
Management dagegen überall dort, wo die Schadens-
quellen normativ, d.h. durch generelle Forderungen
und Einzelfallaussagen der Judikatur geprägt sind. Dazu
gehören vor allem die Krankenhausorganisation, die
ärztliche Zusammenarbeit, die apparative und personel-
le Ausstattung, der Verwaltungs- und Abteilungsaufbau,
die sog. Schnittstellen (z. B. Abgrenzung ärztlicher und
pflegerischer Verantwortungsbereich), der große Be-
reich der Aufklärung, die Dokumentationspraxis, die Ge-
rätesicherung und spezifische Einzelmaßnahmen wie
z.B. die Vornahme einer Bluttransfusion, das ambulante
Operieren und das Verhalten im Konfliktfall mit dem Pa-
tienten. Auf diesen Feldern haben in den letzten 2 Jahr-
zehnten zahllose Gerichtsentscheidungen die besonde-
ren zivil- und strafrechtlichen Risiken der Ärzte und
Pflegekräfte sichtbar gemacht und gleichzeitig eine Fül-
le rechtlicher Anforderungen als Lehr- und Lernmaterial
formuliert, das in die Praxis umgesetzt werden muss.
Dazu ist der Sachverstand von Arzthaftungsspezialisten
erforderlich, die ihr Expertenwissen und ihre Erfahrun-
gen von außen her an Verwaltung, Ärzte und Pflegekräf-
te herantragen, um die beschriebenen spezifisch recht-
lich induzierten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken
zu erfassen und durch entsprechende Maßnahmen in
den Griff zu bekommen. Nur eine solche juristische Qua-
litätssicherung kann in Verbindung mit einem sinnvol-
len Qualitätsmanagement die jeweils notwendigen Kor-
rekturen in der Gesundheitsversorgung bewirken und
die „Haftungsspirale“ zurückdrehen.

Das Dreieck Recht – Medizin –
Organisation als Grundlage des
Risk-Management-Konzepts
Welches Risk-Management-Konzept im Einzelnen zur
Anwendung gelangt, ist demgegenüber eine zweitrangi-
ge Frage und hängt angesichts der Vielfalt der Probleme,
der Verschiedenartigkeit der Krankenhäuser sowie der
beteiligten Personen weitgehend von subjektiven Präfe-
renzen ab. Entscheidend ist nur, dass ein echtes Risk-
Management durchgeführt wird, und d. h.: Im Zentrum
müssen die Rechtsprechung und Rechtsvorschriften ste-
hen, die der Krankenhausverwaltung, den Ärzten und
Pflegekräften gleichsam als Spiegel vorgehalten werden,
um sich daran als verbindlicher Richtschnur zu orientie-
ren.
Weil es um die Schnittstellen zwischen Recht, Medi-
zin und Organisation geht, sollte das Risk-Management-
Team aus einem Juristen, einem Mediziner und einem
Organisationsspezialisten bestehen. Für ihr Vorgehen
hat sich in der Praxis ein 5-Stufen-Modell bewährt.
1. Stufe: das Informationsgespräch
In diesem ersten Abschnitt wird das Risk-Management-
Konzept von seinen Wurzeln her und in seiner Zielset-
zung dargestellt, ein „Problembewusstsein“ geschaffen
und für Offenheit, Vertrauen und Kommunikation unter-
einander geworben, um ohne Angst vor Kritik, dem Ein-
geständnis eines Fehlers oder rechtlichen Konsequenzen
über Zwischenfälle, Komplikationen und Misserfolge
sprechen zu können. Mit Recht ist seitens der Ärzte, Pfle-
gekräfte und Verwaltungsangestellten Skepsis ange-

bracht, denn die von außen kommenden Dienstleister
stehen Schlange: Wirtschaftliche Berater (Unterneh-
mensberater), Qualitätssicherungsunternehmen und Or-
ganisationsfachleute (Vernetzung, DRG, neue Metho-
den), bieten ihre Leistungen mehr oder weniger intensiv
an.
Jeder muss am Ende der ersten „Diskussionsrunde“
davon überzeugt sein, dass Risk-Management keine
lästige Verpflichtung, „nicht nur eine zusätzliche Ar-
beitsbelastung“ und nicht bloß Aufgabe der jeweiligen
1. Stufe: das Informationsgesprch 15
Allgemeine Aspekte
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Aus Dittel, K K., K. Weise: Komplikationsmanagement in der Traumatologie (ISBN 9783131291615) © 2003 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Abteilungsspitze ist, sondern alle im Krankenhaus Be-
schäftigten angeht und deshalb ein Umdenken voraus-
setzt: Psychologische Hemmnisse im Miteinander müs-
sen abgebaut, die innere Bereitschaft aller im Kranken-
haus Verantwortlichen, nicht nur der Ärzte, sondern
auch des Pflegedienstes und der Verwaltung, zur Aufga-
be von Vorurteilen und Vorbehalten muss vorhanden
sein, um in gemeinsamen Bemühungen die u.U. existen-
ziell bedrohlichen Haftungsrisiken aufzuspüren und zu
vermeiden.
Die Mitglieder des Risk-Management-Teams kom-
men deshalb nicht als „Kontrolleure mit erhobenem Zei-
gefinger“ und nicht als „Besserwisser“, sondern als kom-
petente Fachleute, die beraten, unterstützen und absi-
chern wollen. Wer sich für das Risk-Management-Kon-
zept entscheidet, entscheidet sich deshalb für eine ob-

jektive Beurteilung, der Kritik und Tadel ebenso fremd
sind wie Lob und Auszeichnung. Es geht nicht um ein
„gutes“ oder „schlechtes“ Bild der Verwaltung bzw. einer
einzelnen Abteilung, nicht um ein „gutes“ oder „schlech-
tes“ Abschneiden bei der juristischen Risikoanalyse,
sondern um eine rechtliche Standortbestimmung vor
dem Hintergrund der zahllosen juristischen Vorgaben,
um die Wahrnehmung der Chance, in diesem Labyrinth
rechtlicher „Fußangeln“ eventuelle Schwachstellen auf-
zufinden, vorhandene Defizite anzusprechen und sich
ihrer ohne konkreten Haftungsfall zu entledigen.
2. Stufe: die Risikoanalyse
Die zweite Phase des Risk-Managements besteht aus Be-
sichtigungen im Krankenhaus und Interviews mit der
Verwaltungsleitung, der Pflegedienstleitung und der
Leitung einzelner Kliniken bzw. Abteilungen. Die Be-
sichtigungen betreffen u.a. die Intensivstation, den
Kreißsaal, die Notaufnahme, das Archiv, die Technik,
um einige wichtige Bereiche zu nennen. Die Interviews
erfolgen schwerpunktmäßig in den haftungsträchtigen
Fachgebieten, also der Geburtshilfe/Gynäkologie, der
Chirurgie und der Anästhesie, wobei insbesondere fol-
gende Sachkomplexe abgefragt werden:
"
Vorhandensein eines umfassenden Organisationssta-
tuts für das Krankenhaus, in dem die Funktionsträger,
die Kompetenzen und Entscheidungsvorbehalte, Zu-
ständigkeiten und Vertretungen, Aufgaben und Kon-
trollpflichten klar geregelt sind.
"

Organisation der Patientenaufklärung und der Doku-
mentation,
"
Dienstanweisung für das Verhältnis der Entschei-
dungsträger im Krankenhaus zur Industrie,
"
Einhaltung des Facharztstandards,
"
Einsatz von AiP im Nacht- und Bereitschaftsdienst
sowie im Kreißsaal und in der Notaufnahme,
"
Einsatz übermüdeter Ärzte,
"
Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes,
"
Überwachung genehmigter Nebentätigkeiten
bei Rückwirkungen auf die Ruhephasen,
"
personelle Unterbesetzung,
"
Prüfung der Qualifikation der Mitarbeiter,
"
Kontrolle der Aus- und Fortbildung,
"
Kompetenzabsprachen verschiedener Fachgebiete im
horizontalen Bereich,
"
Kooperation mit anderen Kliniken, Auslagerung be-
stimmter Aufgaben an externe Leistungserbringer
bzw. Übernahme zusätzlicher Aufgaben seitens des

Krankenhauses für niedergelassene Ärzte und andere
Kliniken,
"
Aufklärungsprobleme (Organisation der Aufklärung
durch Dienstanweisungen, Sammlung einschlägiger
Entscheidungen zur ärztlichen Aufklärungspflicht,
Umfang der Aufklärung, Aufklärung über eingriffs-
spezifische Risiken, über Behandlungsalternativen,
Aufklärung mittels Formulare, Zeitpunkt und Zeit-
dauer der Aufklärung bei stationären, ambulanten
und diagnostischen Eingriffen, Aufklärung bei Kin-
dern, bei Jugendlichen (14–18 Jahre), geistig desori-
entierten Personen, Aufklärung bei nicht deutsch-
sprachigen Patienten, Verzicht auf Aufklärung,
Grundaufklärung, Abhängigkeit des Aufklärungsum-
fangs von der medizinischen Indikation und der zur
Verfügung stehenden Zeit u. a.),
"
Anordnung und Durchführung intramuskulärer und
intravenöser Spritzen, Abgrenzung der ärztlichen
und pflegerischen Verantwortlichkeiten, Aufklärung
des Patienten vor Spritzen, Thromboseprophylaxe
und Medikation,
"
Dokumentationspflichten (Regelung der Dokumen-
tationspflicht durch Dienstanweisung, Führung der
Krankenblattunterlagen, Erstellen der Operations-
pläne, Fertigung zeitgerechter Operationsberichte,
rechtzeitige Abfassung und Versendung der Arztbrie-
fe, Auffindbarkeit der Röntgenaufnahmen u.a., Archi-

vierung, Beachtung datenschutzrechtlicher Best im-
mungen und der ärztlichen Schweigepflicht, Doku-
mentation durch Urkunden oder Computer),
"
Abgleich ärztlicher und pflegerischer Dokumenta-
tion,
"
Wiederholung und schriftliche Bestätigung mündlich
erteilter Anordnungen,
"
Gerätefehler und Gerätesicherheit (Gerätebeauftrag-
te, Schulung, Einweisung, Dokumentation, Auswahl,
Bereitstellung und Wartung von Geräten, Führung
des Gerätebuchs u.a.),
"
ambulantes Operieren: apparative und personelle
Voraussetzungen, Aufklärung, postoperative Betreu-
ung des nach Hause entlassenen Patienten,
"
Durchführung und Kontrolle von Hygienevorschrif-
ten,
"
Verhalten nach Zwischenfällen („Wenn der Staatsan-
walt kommt“ …),
"
Kenntnis der einschlägigen AWMF-Leitlinien des
Fachgebiets, Anwendung bzw. Begründung ihrer
Nichtbeachtung.
Der Zustand der Organisation eines Krankenhauses
muss dessen Standard entsprechen, d.h. eine Universi-

tätsklinik muss höheren Ansprüchen genügen als ein
2 Risk-Management als juristische Qualittssicherung16
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