ĐƠN XIN xác NHẬN hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó khăn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------***-------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó khăn
Kính gửi:
- UBND Phường......................................................................................
- Ban Giám thị Trại giam Thanh Phong.
Tên tôi là:..................................................- Giới tính: ............Ngày sinh:....................
Ngun qn:.................................................................................................................
Nơi ĐKTT:.....................................................................................................................
Là:....................................................................................(2) của phạm nhân có tên sau:
Họ tên:......................................................- Giới tính: ..............Ngày sinh:..................
Tội danh:........................................................................................................................
Ngày bắt:...................................................; Án phạt:....................................................
Hiện đang chấp hành án phạt tù tại:.......................................... Từ ngày:.....................
Ở đội:................................Phân trại:..............................................................................
Phạm nhân.....................bị áp dụng các loại hình phạt bổ sung, nghĩa vụ dân sự khác:
+ Hình phạt bổ sung là hình phạt tiền:...........................................................................
Đã thực hiện:.....................................................................................................
Cịn lại:..............................................................................................................
+ Bồi thường thiệt hại:...................................................................................................
Đã thực hiện:.....................................................................................................
Cịn lại:..............................................................................................................
+ Án phí, nghĩa vụ dân sự khác:....................................................................................
Đã thực hiện:.....................................................................................................
Cịn lại:..............................................................................................................
+ Hình phạt bổ sung khác (quản chế, cấm cư trú ...):...................................................

1. Nay tơi viết đơn này xin trình bày với UBND.......................................................và
Ban Giám thị Trại giam Thanh Phong về hoàn cảnh kinh tế gia đình đặc biệt khó
khăn của gia đình phạm nhân..............................................như sau:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm
trước pháp luật./.
.....................................ngày ...... tháng ....... năm 20....
XÁC NHẬN CỦA UBND (xã/phường/thị trấn)
HOẶC CƠ QUAN THI HÀNH ÁN DÂN SỰ

NGƯỜI VIẾT ĐƠN