Tải bản đầy đủ (.docx) (12 trang)

SIÊU âm CHẨN đoán vỡ tử CUNG TRONG THAI kỳ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.36 MB, 12 trang )

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ
CUNG TRONG THAI KỲ
BS Phạm Thị Phương Anh
Thai phụ nhập viện trong tình trạng đau bụng cấp là một
trong những tình huống lâm sàng thường gặp. Trong đó vỡ
tử cung là ngun nhân ít gặp nhưng tần xuất tử vong mẹ
và thai nhi cao nếu khơng chẩn đốn và xử trí kịp thời. Một
phân tích gộp tổng hợp dữ liệu từ 25 nghiên cứu đăng trên
PubMed, Medline và Cochrane từ 1976-2012, có 2.084
trường hợp vỡ tử cung trong số 2.951.297 thai phụ khảo
sát, chiếm tỷ lệ 0.07% (1). Nhưng khi phân tích giới hạn lại
các trường hợp khơng có sẹo mổ cũ trên tử cung thì tỷ lệ
này giảm xuống cịn 0.012%. Tuy nhiên hiện nay tình trạng
mổ lấy thai ngày càng gia tăng dẫn đến tỷ lệ vỡ tử cung
trên thai phụ có vết mổ cũ cũng tăng cao.
Các dấu hiệu lâm sàng trong vỡ tử cung trong trường hợp
có vết mổ cũ thường khơng đặc hiệu, gây khó khăn trong
chẩn đốn. Thời gian từ lúc tiếp nhận bệnh nhân đến lúc
chẩn đoán và lấy thai ra càng nhanh càng tốt. Ngoài thăm
khám lâm sàng, siêu âm là phương tiện chẩn đoán đầu tay
để khảo sát các trường hợp này. Ngoài ra siêu âm đo bề dày
đoạn dưới tử cung nhằm dự đốn tình trạng nứt hoặc vỡ tử
cung trước đây ít được sử dụng do các nghiên cứu trước
cơng bố rằng nó có giá trị tiên đoán dương thấp, giá trị tiên
đoán âm cao. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây, bao gồm
cả tổng quan hệ thống đã chứng minh siêu âm thật sự có giá


trị dự đốn vỡ tử cung trong trường hợp có vết mổ cũ lấy
thai.
A. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM ĐO BỀ DÀY ĐOẠN DƯỚI


TỬ CUNG TRONG DỰ ĐOÁN VỠ TỬ CUNG
Trên 90% các trường hợp vỡ tử cung xảy ra do nứt vết mổ
cũ lấy thai hoặc bóc nhân xơ tử cung. Chính vì vậy đã có
nhiều nghiên cứu khảo sát giá trị của siêu âm đo bề dày
toàn bộ đoạn dưới tử cung (the full lower uterine segment
-fLUS- thickness ) và bề dày cơ tử cung đoạn dưới (the
myometrial thickness of LUS -mLUS)
trong dự đoán vỡ tử cung.
Năm 1999, Rozenberg và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu
tiến cứu trên 642 thai phụ (2) và nhận thấy nguy cơ vỡ tử
cung đối với thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có liên quan
trực tiếp đến bề dày fLUS. Siêu âm ngả bụng thời điểm 3638 tuần tuổi thai cho thấy nguy cơ vỡ tử cung cao khi bề
dày fLUS mỏng hơn 3.5 mm. Sử dụng ngưỡng cắt này, tác
giả cho biết độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 73.2%, giá trị
tiên đoán dương là 11.8%, giá trị tiên đoán âm là 99.3%
trong dự đoán vỡ tử cung.
Đến năm 2000, một nghiên cứu tiến cứu khác của Gotoh
và cộng sự trên 722 thai phụ (3), siêu âm khảo sát bề dày
fLUS nhận thấy nếu dùng cut-off là 2mm thì giá trị tiên
đốn dương là 73.9% và giá trị tiên đoán âm là 100%.
Năm 2014, một tổng quan hệ thống các dữ liệu trên
PubMed, Embase và Cochrane từ 1965-2009 (4). Có 12
nghiên cứu, gồm 1834 thai phụ được đưa vào phân tích.


Các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, được đo bề dày fLUS
và bề dày mLUS vào ba tháng cuối thai kỳ. Phân tích ROC
cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa bề dày đoạn dưới
tử cung và vỡ tử cung (AUC: 0.84 ± 0.03, P < 0.001). Với
cut-off có giá trị dự đốn dao động trong khoảng 2-3.5 mm.

Ngồi ra bề dày mLUS cũng có giá trị dự đoán nhưng thấp
hơn fLUS (AUC: 0.75 ± 0.05, P< 0.01), với cut-off là 1.4-2
mm.
Đến năm 2016, nghiên cứu của Tadatsugu Kinjo và cộng sự
đăng trên Open Journal of Obstetrics and Gynecology (5)
cũng chứng minh được bề dày mLUS và fLUS có liên quan
đến nguy cơ vỡ tử cung. Nghiên cứu tiến cứu trên 89 thai
phụ từ 37-41 tuần, khảo sát tiến hành từ năm 2013-2015.
Các thai phụ được chia làm hai nhóm: nhóm A có tiền căn
mổ lấy thai, nhóm B có tiền căn sinh ngả âm đạo. Siêu âm
ngả âm đạo đánh giá mLUS và fLUS được thực hiện trước
mổ lấy thai hoặc sinh thường. Sau đó quan sát LUS trong
quá trình phẫu thuật, LUS được chia làm 4 mức độ: độ I là
LUS tiến triển tốt, độ II là LUS mỏng nhưng không quan
sát thấy phần thai bên trong, độ III là có thể quan sát thấy
phần thai bên trong và độ IV là có vết nứt hoặc vỡ tử cung.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bề dày mLUS và fLUS trung
bình ở nhóm A là 1.5 mm và 4.07 mm, nhóm B lần lượt là
2.75 mm và 5.37 mm. Ngồi ra có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa bề dày mLUS/ fLUS giữa độ I/II ( 2.07 và
4.37 mm) và độ III/IV (0.67 và 2.52 mm). Cả mLUS và
fLUS đều có giá trị tiên đoán độ III/IV, với cut-off là 0.97
mm cho mLUS và 3.13 mm cho fLUS. Độ nhạy của
mLUS/ fLUS lần lượt là 87.5% và 75%, độ đặc hiệu cũng
lần lượt là 87.7% và 91.4%. Nghiên cứu kết luận siêu âm


đo bề dày LUS từ 37-41 tuần có thể là một phương pháp
khả thi và đáng tin cậy để dự đoán nứt hoặc vỡ tử cung.


Năm 2019, Brenna E. Swift và cộng sự (6) đã thực hiện
một phân tích gộp và tổng quan hệ thống về giá trị của siêu
âm đo bề dày đoạn dưới tử cung từ 36-40 tuần nhằm dự
đoán vỡ/ nứt tử cung khi vào chuyển dạ. Phân tích gộp này
dựa trên 28 nghiên cứu đồn hệ, được tổng hợp trên
MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov và Cochrane
Library từ năm 1990 đến 11/ 2018, với 5874 thai phụ có
tiền căn mổ lấy thai. “Cut-off” trong các nghiên cứu trên
dao động từ 1.5- 4.05 mm. Kết quả phân tích cho thấy có
mối liên hệ giữa bề dày đoạn dưới cơ tử cung và tình trạng
vỡ/ nứt tử cung. Khi phân tích dưới nhóm 12 nghiên cứu,
cut-off trong khoảng 2.0-3.65 mm có giá trị dự đốn chính
xác hơn. Cụ thể là trong 12 nghiên cứu, có 18 ca ( 1.0%) vỡ
tử cung, 120 ca nứt vết mổ cũ (6.6%) và 1674 ca khơng có
tình trạng vỡ/nứt tử cung. Kết quả cho thấy độ nhạy là 0.88
(95% CI 0.83‐0.92) và độ đặc hiệu là 0.77 (95% CI 0.70‐
0.83). Nghiên cứu kết luận, nếu bề dày đoạn dưới tử cung
> 3.65 mm với kỹ thuật đo chuẩn sẽ giảm nguy cơ vỡ tử
cung trong chuyển dạ.

B. KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐO mLUS VÀ fLUS:
Vấn đề về mặt kỹ thuật siêu âm làm sao để đo chính xác bề
dày đoạn dưới cơ tử cung cần được quan tâm. Hiện tại có
hai phương pháp đo, gồm siêu âm ngả bụng và siêu âm ngả
âm đạo.


Năm 2004, Cheung và cộng sự đã mô tả kỹ thuật siêu âm
ngả bụng đo mLUS công bố trên Journal of Ultrasound in
Medicine (7). Siêu âm thực hiện khi bàng quang đầy để cho

hình ảnh rõ nét. Sử dụng đầu dị convex có tần số từ 3.5-5.0
MHz. Vùng mỏng nhất của đoạn dưới tử cung được xác
định qua mặt cắt dọc giữa, dọc theo kênh CTC. Phóng đại
vùng này sao cho sự di chuyển nhẹ của con trỏ chỉ làm thay
đổi 0.1 mm. Cách đo chuẩn là đặt con trỏ ở hai điểm: điểm
thứ nhất là vị trí tiếp xúc giữa thành bàng quang và mặt
trước cơ tử cung, vị trí thứ hai là vị trí tiếp xúc giữa mặt sau
cơ tử cung và màng ối như hình mơ tả bên dưới. Đo ít nhất
hai lần và giá trị thấp nhất được xem là mLUS.

Hình mơ tả cách đo mLUS qua siêu âm ngả bụng, B là
bàng quang, H là đầu thai nhi
Đến năm 2013 Ginsberg và cộng sử mô tả phương pháp đo
bề dày toàn bộ đoạn dưới tử cung (fLUS) và bề dày cơ tử
cung đoạn dưới (mLUS), công bố trên Journal of Clinical
Ultrasound (8). Siêu âm ngả âm đạo khi bàng quang trống.


Vùng mỏng nhất của đoạn dưới tử cung được xác định, đo
fLUS bằng cách đặt con trỏ hai vị trí: một là mặt trong
thành sau bàng quang, hai là vị trí tiếp xúc giữa màng ối và
màng rụng. Cách đo mLUS cũng tương tự như Cheung mơ
tả. Hiện chưa có khuyến cáo nên đo ngả nào là ưu thế hơn.
The LUS was examined to identify
the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder. Full LUS
thickness was measured with a caliper at the inner
surface of the posterior bladder wall and another caliper at the interface between the amniotic fluid and
the decidua. The myometrium was measured with
the first caliper at the interface between the amniotic
fluid and the deciduas and the second between the

bladder wall and the myometrium.
The LUS was examined to identify
the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder. Full LUS
thickness was measured with a caliper at the inner
surface of the posterior bladder wall and another caliper at the interface between the amniotic fluid and
the decidua. The myometrium was measured with
the first caliper at the interface between the amniotic
fluid and the deciduas and the second between the
bladder wall and the myometrium.
The LUS was examined to identify
the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder. Full LUS
thickness was measured with a caliper at the inner
surface of the posterior bladder wall and another cali-


per at the interface between the amniotic fluid and
the decidua. The myometrium was measured with
the first caliper at the interface between the amniotic
fluid and the deciduas and the second between the
bladder wall and the myometrium.

Hình minh họa cách đo fLUS và mLUS trên siêu âm


Hình ảnh vết nứt vị trí vết mổ cũ, fLUS rất mỏng (hai mũi
tên thẳng)
C. CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRÊN
SIÊU ÂM(9):
1. Các thành phần thai, túi ối lồi ra khỏi tử cung, nằm
trong khoang bụng, dấu hiệu này dễ quan sát trên siêu

âm. Tuy nhiên dấu hiệu này xuất hiện trong giai đoạn
muộn.
2. Quan sát thấy vết nứt trên cơ tử cung
3. Hình ảnh khối máu tụ phía ngồi tử cung
4. Sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng


Hình ảnh túi ối (AF) và một phần mơng thai nhi lồi ra khỏi
tử cung, lớp cơ tử cung mất liên tục (M), bánh nhau (P) còn
nằm trong tử cung.


Hình ảnh vết nứt trên cơ và khối máu tụ mặt ngoài tử cung


Hình ảnh các vết nứt trên tử cung, quan sát được túi ối.
Tài liệu tham khảo:
1. />2.

3.

Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of
the lower uterine segment: its influence in the management of
patients with previous cesarean sections. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 1999 Nov. 87(1):39-45. [Medline].
Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, et al. Predicting
incomplete uterine rupture with vaginal sonography during
the late second trimester in women with prior
cesarean. Obstet Gynecol. 2000 Apr. 95(4):596600. [Medline].



4.

/>
/> />6. />7. Cheung, V.Y., Constantinescu, O.C. and Ahluwalia, B.S.
(2004) Sonographic Evaluation of the Lower Uterine
Segment in Patients with Previous Cesarean Delivery.
Journal of Ultrasound in Medicine, 23, 1441-1447
8. Ginsberg, Y., Goldstein, I., Lowenstein, L. and Weiner, Z.
(2013) Measurements of the Lower Uterine Segment during
Gestation. Journal of Clinical Ultrasound, 41, 214-217.
9. />5.



×