Hướng dẫn về bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường và các bệnh tim mạch: tóm tắt điều hành : Nhóm đặc nhiệm về bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và của Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Đái tháo đường (EASD)

Hướng dẫn về bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường và các bệnh
tim mạch: tóm tắt điều hành : Nhóm đặc nhiệm về bệnh tiểu
đường và bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
(ESC) và của Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Đái tháo đường
(EASD)
Các tài liệu Hướng dẫn và Sự đồng thuận của chuyên gia nhằm mục đích trình bày cách quản lý
và khuyến nghị dựa trên tất cả các bằng chứng liên quan về một chủ đề cụ thể để giúp các bác sĩ
lựa chọn các chiến lược quản lý tốt nhất có thể cho từng bệnh nhân, mắc một tình trạng cụ thể,
khơng chỉ tính đến tác động đến kết quả, mà còn cả tỷ lệ lợi ích rủi ro của một quy trình chẩn
đốn hoặc điều trị cụ thể. Các khuyến nghị của ESC về sản xuất hướng dẫn có thể được tìm thấy
trên trang web của ESC † .
Tóm lại, ESC chỉ định các chuyên gia trong lĩnh vực này để thực hiện đánh giá toàn diện và quan
trọng việc sử dụng các quy trình chẩn đốn và điều trị cũng như đánh giá tỷ lệ rủi ro - lợi ích của
các liệu pháp được khuyến nghị để quản lý và / hoặc phịng ngừa một tình trạng nhất định. Sức
mạnh của bằng chứng đối với hoặc chống lại các quy trình hoặc phương pháp điều trị cụ thể
được cân nhắc theo các thang điểm xác định trước để phân loại các khuyến nghị và mức độ bằng
chứng, như được nêu dưới đây. Khi tài liệu đã được hoàn thiện và được phê duyệt bởi tất cả các
chuyên gia liên quan đến Lực lượng Đặc nhiệm, nó sẽ được đệ trình cho các chuyên gia bên
ngoài để xem xét. Nếu cần, tài liệu sẽ được sửa đổi một lần nữa để cuối cùng được Ủy ban
Hướng dẫn Thực hành và các thành viên được lựa chọn của Hội đồng Quản trị ESC phê duyệt.
Ủy ban ESC về Hướng dẫn Thực hành ( CPG ) giám sát và điều phối việc chuẩn bị
các Hướng dẫn mới và Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia do Lực lượng đặc nhiệm,
nhóm chuyên gia hoặc ban đồng thuận soạn thảo. Các chuyên gia được chọn trong các nhóm viết
này được yêu cầu cung cấp các tuyên bố tiết lộ về tất cả các mối quan hệ mà họ có thể có, những
mối quan hệ này có thể được coi là xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm ẩn. Các mẫu tiết lộ này
được lưu giữ trong hồ sơ tại European Heart House, trụ sở của ESC. Ủy ban cũng chịu trách
nhiệm về việc xác nhận các Hướng dẫn này và các Tài liệu hoặc tuyên bố về sự đồng thuận của
chuyên gia.


Các loại khuyến nghị

Lớp I

Bằng chứng và / hoặc thỏa thuận chung rằng một quy trình chẩn
đốn / điều trị nhất định là có lợi, hữu ích và hiệu quả

Cấp
II

Bằng chứng mâu thuẫn và / hoặc ý kiến khác nhau về tính hữu
ích / hiệu quả của phương pháp điều trị hoặc thủ tục

 Cấp
IIa

Trọng lượng của bằng chứng / ý kiến nghiêng về tính hữu ích / hiệu
quả

 Cấp
IIb

Tính hữu dụng / hiệu quả ít được xác lập rõ ràng bằng bằng
chứng / ý kiến

Cấp
III

Bằng chứng hoặc thỏa thuận chung rằng phương pháp điều trị
hoặc thủ tục khơng hữu ích / hiệu quả và, trong một số trường
hợp, có thể có hại

Mở ra trong trang mới

Giới thiệu
Bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch (CVD) thường xuất hiện như hai mặt của một đồng tiền:
bệnh đái tháo đường (DM) được đánh giá là tương đương với bệnh tim mạch vành, và ngược lại,
nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành đã mắc bệnh tiểu đường hoặc các trạng thái tiền của
nó. . Vì vậy, đã đến lúc các bác sĩ chuyên khoa tiểu đường và tim mạch chung sức để nâng cao
chất lượng quản lý trong chẩn đốn và chăm sóc cho hàng triệu bệnh nhân mắc cả bệnh tim mạch
và chuyển hóa nói chung. Phương pháp tiếp cận tim mạch-tiểu đường khơng chỉ có tầm quan
trọng hàng đầu vì lợi ích của những bệnh nhân đó, mà cịn là cơng cụ cho sự tiến bộ hơn nữa
trong lĩnh vực tim mạch và tiểu đường và phòng ngừa.
Mức độ bằng chứng
Một

Dữ liệu thu được từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc
phân tích tổng hợp

B

Dữ liệu thu được từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ


Mức độ bằng chứng
hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên
C

Sự nhất trí ý kiến của các chuyên gia và / hoặc các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu, cơ quan đăng ký

Mở ra trong trang mới

ESC và EASD đã chấp nhận thách thức này và đã phát triển các hướng dẫn chung dựa trên bằng
chứng về bệnh tiểu đường và CVD. Các chuyên gia của cả hai bên đã được yêu cầu thành lập
một Lực lượng Đặc nhiệm. Phương pháp tiếp cận cốt lõi của nhóm được mơ tả
trong Hình 1 . Một thuật toán đã được phát triển để giúp phát hiện CVD ở bệnh nhân tiểu
đường và ngược lại, các bệnh chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành, tạo cơ sở cho liệu
pháp khớp phù hợp.

Hình 1
 Mở ra trong trang mớ T
i ải xuống trang trình bày
Thuật tốn điều tra cho bệnh nhân bệnh động mạch vành và đái
tháo đường.
Hình 2
 Mở ra trong trang mớ T
i ải xuống trang trình bày
Mức đường huyết lúc đói và sau khi nạp xác định những người khác
nhau mắc bệnh tiểu đường khơng có triệu chứng. FPG, glucose
huyết tương lúc đói; Đường huyết tương sau khi nạp 2 giờPG, 2 giờ
(phỏng theo Nhóm nghiên cứu DECODE 21 ).
Bản tóm tắt điều hành này, một phiên bản rút gọn của tài liệu đầy đủ, dành cho bác sĩ hành
nghề. Nó tập trung vào nền tảng và các tài liệu tham khảo có liên quan nhất đằng sau các khuyến
nghị đã cho. Thông tin chi tiết hơn được tìm thấy trong tài liệu toàn văn. Việc đánh số các tài liệu
tham khảo cũng giống như trong phần tóm tắt điều hành như trong tài liệu này. Tuy nhiên, các
hình và bảng được đánh số theo thứ tự trong bản tóm tắt điều hành và do đó khơng nhất thiết


phải có cùng số trong tài liệu tồn văn. Phần sau cũng chứa một chương chi tiết về mối liên hệ
sinh lý bệnh giữa các bất thường về glucose và bệnh tim mạch và nhiều thông tin hơn về các khía
cạnh kinh tế của bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch. Hướng dẫn tồn văn sẽ có sẵn trên các trang
web ESC / EASD ( www.escardio.org vàwww.easd.org ).

Đây là một đặc ân cho các đồng chủ tịch khi có thể làm việc với các chun gia có uy tín tốt nhất
trong lĩnh vực này và đưa những hướng dẫn này ngay bây giờ cho cộng đồng các bác sĩ tim
mạch và tiểu đường. Chúng tôi muốn cảm ơn tất cả các thành viên của đội đặc nhiệm, những
người đã rất hào phóng chia sẻ kiến thức của họ, cũng như các trọng tài vì những ý kiến đóng
góp to lớn của họ. Xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới Giáo sư Carl Erik Mogensen vì những lời
khun của ơng về bệnh thận do đái tháo đường và phần albumin niệu vi lượng. Chúng tôi cũng
muốn cảm ơn ESC và EASD đã thực hiện các hướng dẫn này. Cuối cùng, chúng tôi muốn bày tỏ
sự đánh giá cao của chúng tôi đối với đội ngũ hướng dẫn tại Ngôi nhà Trái tim, đặc biệt là
Veronica Dean, vì những hỗ trợ vơ cùng hữu ích.
Stockholm và Munich tháng 9 năm 2006
Giáo sư Lars Rydén, Chủ tịch trước đây của ESC
Giáo sư Eberhard Standl, Phó chủ tịch EASD

Định nghĩa, phân loại và sàng lọc các bất thường về 
đường huyết và tiền tiểu đường
DM là một bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân gây ra, đặc trưng bởi tăng đường
huyết mãn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo và protein do khiếm khuyết của
bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. 1Bệnh tiểu đường loại 1 là do sự thiếu
hụt hầu như hoàn toàn sản xuất insulin nội sinh của tuyến tụy, trong khi ở bệnh tiểu đường loại 2,
lượng đường trong máu tăng cao là kết quả của sự kết hợp của khuynh hướng di truyền, chế độ
ăn uống khơng lành mạnh, ít vận động và tăng cân với sự phân bố trung tâm dẫn đến phức tạp
các quá trình sinh lý bệnh. DM có liên quan đến sự phát triển của tổn thương cơ quan cụ thể lâu
dài do bệnh vi mạch (biến chứng tiểu đường). Bệnh nhân tiểu đường cũng có nguy cơ mắc bệnh
tim mạch, mạch máu não và động mạch ngoại biên đặc biệt cao.


Lớp

Mức
độ b

sự giới thiệu

a

Định nghĩa và phân loại chẩn đoán bệnh tiểu đường và các
trạng thái trước của nó phải dựa trên mức độ nguy cơ biến
chứng tim mạch tiếp theo.

Tôi

B

Các giai đoạn đầu của tăng đường huyết và bệnh tiểu
đường loại 2 khơng có triệu chứng được chẩn đốn tốt nhất
bằng xét nghiệm dung nạp đường uống (OGTT) cho cả giá
trị đường huyết lúc đói và sau khi nạp 2 giờ

Tơi

B

Tầm sốt ban đầu cho bệnh tiểu đường loại 2 tiềm ẩn có thể
được thực hiện hiệu quả nhất bằng cách sử dụng điểm số
nguy cơ không xâm lấn, kết hợp với OGTT chẩn đốn ở
những người có giá trị điểm số cao

Tôi

Một

một
b

lớp giới thiệu.
Mức độ bằng chứng.
Mở ra trong trang mới

Định nghĩa và phân loại bệnh tiểu đường
Các tiêu chí về rối loạn chuyển hóa đường được thiết lập bởi Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) 4 , 5 và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 6 , 7 được nêu trong Bảng 1 .

Bảng 1
Tiêu chuẩn được sử dụng để phân loại glucometabolic theo WHO
(1999) và ADA (1997 và 2003) (giá trị được biểu thị bằng glucose
huyết tương tĩnh mạch)
Tiêu chí phân loại [mmol / L
(mg / dL)]

Phân loại glucometabolic

Nguồn

Điều hịa glucose bình
thường (NGR)

AI

FPG <6,1 (110) +2 giờ PG <7,8
(140)

ADA

FPG <6,1 (110)


Phân loại glucometabolic

Nguồn

Tiêu chí phân loại [mmol / L
(mg / dL)]

(1997)
ADA
(2003)

FPG <5,6 (100)

AI

FPG≥6,1 (110) và <7,0 (126)
+2 giờ PG <7,8 (140)

ADA
(1997)

FPG≥6,1 (110) và <7,0 (126)

ADA

(2003)

FPG≥5,6 (100) và <7,0 (126)

Suy giảm dung nạp glucose
(IGT)

AI

FPG <7,0 (126) +2 giờ PG≥7,8
và <11,1 (200)

Suy giảm cân bằng nội môi
glucose (IGH)

AI

IFG hoặc IGT

Đái tháo đường (DM)

AI

FPG≥7,0 (126) hoặc 2 giờ
PG≥11,1 (200)

ADA
(1997)

FPG≥7.0 (126)

ADA
(2003)

FPG≥7.0 (126)

Suy giảm đường huyết lúc
đói (IFG)

FPG = glucose huyết tương lúc đói; PG 2 giờ = glucose huyết tương
sau khi nạp hai giờ (1 mmol / L = 18 mg / dL).
IGT chỉ có thể được chẩn đốn bằng OGTT. OGTT được thực hiện vào
buổi sáng, sau 8-14 giờ nhanh; một mẫu máu được lấy trước và một
mẫu 120 phút sau khi uống 75 g glucose hòa tan trong 250–300 mL
nước trong 5 phút (thời gian tính từ lúc bắt đầu uống).
Mở ra trong trang mới


Phân loại bệnh tiểu đường ( Bảng 2 ) bao gồm các loại nguyên nhân và các giai đoạn lâm sàng
khác nhau của tăng đường huyết. 8 Bốn loại nguyên nhân chính đã được xác định là bệnh tiểu
đường loại 1, loại 2, các loại cụ thể khác và bệnh tiểu đường thai kỳ, như được nêu chi tiết trong
tài liệu của WHO. 4

ban 2
Phân loại căn nguyên của rối loạn đường huyết

a

Loại 1 (phá hủy tế bào β, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
 Tự miễn dịch

 Vô căn
Loại 2 (có thể bao gồm từ chủ yếu đề kháng insulin với sự thiếu hụt insulin
tương đối đến một khiếm khuyết bài tiết chủ yếu có hoặc khơng có đề
kháng insulin)
 Các loại cụ thể khác
 Các khiếm khuyết di truyền của chức năng tế bào β
 Các khiếm khuyết di truyền trong hoạt động của insulin
 Các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết
 Nội tiết
 Thuốc hoặc hóa chất gây ra (ví dụ như cortisone, thuốc chống trầm cảm,
BBs, thiazide, v.v.)
 Nhiễm trùng
 Các dạng bệnh tiểu đường qua trung gian miễn dịch không phổ biến
 Các hội chứng di truyền khác đôi khi kết hợp với bệnh tiểu đường (ví dụ
như hội chứng Down, chứng mất điều hịa Friedreich, hội chứng Klinefelter,
hội chứng Wolfram


Tiểu đường thai kỳ

b

a

Khi các loại phụ bổ sung được phát hiện, có thể dự đốn rằng
chúng sẽ được phân loại lại trong danh mục cụ thể của riêng chúng.
b
Bao gồm các loại trước đây là rối loạn dung nạp glucose trong thai
kỳ (IGT) và tiểu đường thai kỳ.
Mở ra trong trang mới

Bệnh tiểu đường loại 1. Nó được đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin do các tổn thương phá
hủy tế bào β tuyến tụy, thường xảy ra ở những đối tượng trẻ tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa
tuổi. 9 Những người có kháng thể với tế bào β tuyến tụy, chẳng hạn như kháng thể
decarboxylase axit glutamic, có khả năng phát triển bệnh tiểu đường khởi phát cấp tính điển hình
hoặc bệnh tiểu đường tiến triển chậm phụ thuộc insulin. 10 , 11
Bệnh tiểu đường loại 2. Nguyên nhân là do sự kết hợp giữa giảm tiết insulin và giảm độ
nhạy cảm với insulin. Giai đoạn đầu của bệnh tiểu đường loại 2 được đặc trưng bởi tình trạng
kháng insulin gây tăng đường huyết quá mức sau ăn. Tiếp theo là phản ứng insulin giai đoạn đầu
xấu đi khi nồng độ glucose trong máu tăng lên. 12 Bệnh tiểu đường loại 2, bao gồm hơn 90%
người lớn mắc bệnh tiểu đường, thường phát triển sau tuổi trung niên. Bệnh nhân thường béo phì
và ít vận động.
Tiểu đường thai kỳ. Điều này tạo thành bất kỳ rối loạn glucose nào phát triển trong thai kỳ
và biến mất sau khi sinh. Khoảng 70% phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ sẽ phát triển thành
bệnh tiểu đường theo thời gian. 13
Các tiêu chí phân loại lâm sàng hiện có hiệu lực, do WHO 4 và ADA, 7 ban hành hiện đang
được WHO xem xét. Các tiêu chí cập nhật sẽ sớm được giới thiệu. Các khuyến nghị của WHO
về phân loại glucometabolic dựa trên việc đo cả nồng độ glucose lúc đói và sau khi nạp 2 giờ và
khuyến cáo rằng nên thực hiện 75 g OGTT tiêu chuẩn hóa trong trường hợp khơng có tăng
đường huyết q mức. 4Các điểm giới hạn cho bệnh tiểu đường khi đói và giá trị đường huyết
sau khi nạp 2 giờ chủ yếu được xác định bởi các giá trị mà tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường, một
biến chứng cụ thể của tăng đường huyết, bắt đầu tăng lên. Mặc dù các bệnh mạch máu vĩ mơ là
ngun nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và IGT, bệnh mạch máu vĩ mơ vẫn
chưa được xem xét trong phân loại. Nhóm dữ liệu về bệnh tiểu đường quốc gia 2 và WHO 3 đã


đặt ra thuật ngữ IGT, một phân loại trung gian giữa dung nạp glucose bình thường và bệnh tiểu
đường. ADA 6 và Tham vấn WHO 4đề xuất một số thay đổi đối với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
tiểu đường và đưa ra một phân loại mới gọi là rối loạn đường huyết / đường huyết lúc đói
(IFG). ADA gần đây đã giảm điểm giới hạn thấp hơn của IFG từ 6,1 xuống 5,6 mmol /
L, 7 nhưng điều này đã bị chỉ trích và chưa được nhóm chun gia của WHO thơng qua, nhóm

này khuyến nghị giữ ngun các điểm giới hạn trước đó như được thể hiện trong báo cáo tham
vấn của WHO trong 1999. Các tiêu chí này đã được một nhóm chuyên gia mới của WHO xem
xét vào năm 2005.
Để chuẩn hóa các phép xác định glucose, huyết tương đã được khuyến cáo làm mẫu chính. Nhiều
thiết bị sử dụng máu toàn phần hoặc máu tĩnh mạch hoặc mao mạch. Các điểm cắt giảm đối với
các loại xe này đã được đưa ra 15 như được nêu trong Bảng 3 .

bàn số 3
Hệ số chuyển đổi giữa huyết tương và các phương tiện khác cho giá
trị glucose
Đường huyết (mmol / L) = 0,558 + 1,119 × đường huyết toàn phần
(mmol / L)
Đường huyết tương (mmol / L) = 0,102 + 1,066 × đường huyết mao mạch
(mmol / L)
Glucose huyết tương (mmol / L) = - 0,137 + 1,047 × glucose huyết thanh
(mmol / L)

Mở ra trong trang mới
Việc phân loại glucose dựa trên FPG có thể khác với phân loại dựa trên glucose sau khi nạp 2
giờ. Có một FPG bình thường địi hỏi khả năng duy trì bài tiết insulin cơ bản đầy đủ và độ nhạy
insulin ở gan thích hợp để kiểm soát sản lượng glucose ở gan. Trong quá trình OGTT, phản ứng
bình thường đối với việc hấp thụ lượng glucose vừa là để ngăn chặn sản xuất glucose ở gan, vừa
để tăng cường sự hấp thu glucose ở gan và cơ xương. Để giữ mức đường huyết sau khi nạp trong
giới hạn bình thường, địi hỏi các động lực thích hợp của phản ứng bài tiết tế bào β, số lượng và
thời điểm, kết hợp với độ nhạy insulin ở gan và cơ bắp đầy đủ. 1 , 16 , 17


Hemoglobin glycated
Glycated hemoglobin (HbA 1c ), một thước đo hữu ích để đánh giá hiệu quả của điều trị hạ
đường huyết, là một bản tóm tắt tổng hợp về đường huyết sinh học trong vịng 6-8 tuần trước đó,

tương đương với tuổi thọ của hồng cầu. 18 HbA 1c chưa bao giờ được khuyến cáo làm xét
nghiệm chẩn đoán bệnh tiểu đường. HbA 1c không nhạy trong phạm vi thấp. HbA 1c bình thường
khơng thể loại trừ sự hiện diện của bệnh tiểu đường hoặc IGT.

Dấu hiệu của sự xáo trộn glucometabolic
Một khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh tiểu đường là thiếu một dấu hiệu sinh học duy nhất
được xác định có thể tách những người có IFG, IGT hoặc tiểu đường khỏi những người có
chuyển hóa glucose bình thường. Việc sử dụng bệnh võng mạc tiểu đường đã được thảo
luận. Hạn chế là tình trạng này thường chỉ trở nên rõ ràng sau vài năm tiếp xúc với tăng đường
huyết. 1 , 5–10Cho đến nay, tổng tử vong và bệnh tim mạch vẫn chưa được xem xét để xác định
các loại glucose có nguy cơ đáng kể. Tuy nhiên, phần lớn những người mắc bệnh tiểu đường chết
vì CVD, và rối loạn chuyển hóa glucomet khơng triệu chứng cao hơn gấp đôi tỷ lệ tử vong và
nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) và đột quỵ. Vì phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 phát triển
bệnh CVD, đây là một biến chứng nặng hơn và tốn kém hơn của bệnh đái tháo đường so với
bệnh võng mạc, CVD nên được xem xét khi xác định các điểm giới hạn cho glucose.

So sánh giữa FPG và glucose sau 2 giờ tải
Nghiên cứu DECODE đã chỉ ra rằng bất kỳ nguy cơ tử vong nào ở những người có FPG cao đều
liên quan đến việc tăng đồng thời glucose sau khi tải trong 2 giờ. 15 , 19 , 20 Do đó, ngưỡng giới
hạn hiện tại đối với bệnh tiểu đường dựa trên mức đường huyết sau khi nạp 2 giờ là ≥11,1
mmol / L có thể là quá cao. Người ta đã lưu ý rằng, mặc dù mức FPG ≥7,0 mmol / L và mức
đường huyết sau 2 giờ là ≥11,1 mmol / L đôi khi xác định các cá thể giống nhau, nhưng chúng có
thể khơng trùng hợp. Trong nghiên cứu DECODE 21Tuyển dụng bệnh nhân tiểu đường theo một
trong hai tiêu chí hoặc kết hợp của họ, chỉ 28% đáp ứng cả hai, 40% đáp ứng lúc đói và 31% chỉ
theo tiêu chí glucose sau khi nạp 2 giờ. Trong số những người đáp ứng tiêu chí đường huyết sau
khi nạp 2 giờ, 52% không đạt tiêu chuẩn lúc đói, và 59% người đáp ứng tiêu chí lúc đói khơng
đạt tiêu chuẩn đường huyết sau khi nạp 2 giờ.


Tầm sốt bệnh tiểu đường chưa được chẩn đốn

Các ước tính gần đây cho thấy 195 triệu người trên khắp thế giới mắc bệnh tiểu đường. Con số
này sẽ tăng lên 330, thậm chí có thể lên đến 500 triệu người vào năm 2030. 23 , 24 Có tới 50%
tổng số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không được chẩn đốn ở độ tuổi 21 , 22 , 34 vì khơng có
triệu chứng trong nhiều năm. Việc phát hiện những bệnh nhân này là quan trọng đối với sức khỏe
cộng đồng và thực hành lâm sàng hàng ngày. Việc tầm soát hàng loạt bệnh tiểu đường khơng có
triệu chứng chưa được khuyến nghị khi chưa có bằng chứng cho thấy tiên lượng của những bệnh
nhân này sẽ cải thiện bằng cách phát hiện và điều trị sớm. 25 , 26Bằng chứng gián tiếp cho thấy
tầm soát có thể có lợi, cải thiện khả năng phịng ngừa các biến chứng tim mạch. Ngoài ra, những
người bị IGT có thể được hưởng lợi từ lối sống hoặc can thiệp dược lý để giảm hoặc trì hỗn sự
tiến triển của bệnh tiểu đường. 27

Phát hiện những người có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường
Thơng thường, những người có nguy cơ cao phát triển bệnh tiểu đường và những người mắc
bệnh tiểu đường khơng có triệu chứng khơng biết về tình trạng nguy cơ cao của họ. Mặc dù
người ta đã chú ý nhiều đến việc phát hiện bệnh tiểu đường loại 2 chưa được chẩn đoán, nhưng
chỉ gần đây sự chú ý mới chuyển sang những người có mức độ bất thường về chuyển hóa đường
ở mức độ thấp hơn, có xu hướng chia sẻ cùng các yếu tố nguy cơ với bệnh tiểu đường loại 2. Ba
cách tiếp cận chung để phát hiện sớm tồn tại: (i) đo đường huyết để xác định rõ ràng cân bằng
nội môi rối loạn glucose phổ biến (IGH), một chiến lược cũng sẽ phát hiện bệnh tiểu đường chưa
được chẩn đoán; (ii) sử dụng các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng và các xét nghiệm trong
phịng thí nghiệm trước đó để xác định khả năng mắc bệnh tiểu đường sự cố trong tương lai, một
chiến lược khiến tình trạng đường huyết hiện tại không rõ ràng; (iii) thu thập thông tin dựa trên
bảng câu hỏi về các yếu tố cung cấp thông tin về sự hiện diện và mức độ của một số yếu tố căn
nguyên gây bệnh đái tháo đường týp 2, một chiến lược cũng khiến tình trạng đường huyết hiện
tại không rõ ràng. Hai cách tiếp cận sau có thể đóng vai trị là cơng cụ sàng lọc chính và tiết kiệm
chi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số mà xét nghiệm đường huyết có thể được nhắm mục tiêu
với một sản lượng cụ thể. Lựa chọn thứ hai đặc biệt phù hợp với một số nhóm nhất định, bao
gồm những người có CVD từ trước và những phụ nữ đã từng bị tiểu đường thai kỳ, trong khi lựa
chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số chung ( Hai cách tiếp cận sau có thể đóng vai trị là cơng cụ
sàng lọc chính và tiết kiệm chi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số mà xét nghiệm đường huyết

có thể được nhắm mục tiêu với một sản lượng cụ thể. Lựa chọn thứ hai đặc biệt phù hợp với một
số nhóm nhất định, bao gồm những người có CVD từ trước và những phụ nữ đã từng bị tiểu
đường thai kỳ, trong khi lựa chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số chung ( Hai cách tiếp cận sau
có thể đóng vai trị là cơng cụ sàng lọc chính và tiết kiệm chi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số
mà xét nghiệm đường huyết có thể được nhắm mục tiêu với một sản lượng cụ thể. Lựa chọn thứ
hai đặc biệt phù hợp với một số nhóm nhất định, bao gồm những người có CVD từ trước và
những phụ nữ đã từng bị tiểu đường thai kỳ, trong khi lựa chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số
chung (Hình 3 ). Xét nghiệm đường huyết là cần thiết như một bước thứ hai trong cả ba cách
tiếp cận để xác định chính xác IGH, vì bước sàng lọc ban đầu khơng phải là chẩn đốn.

Hình 3
 Mở ra trong trang mớ T
i ải xuống trang trình bày
Điểm xác định nguy cơ bệnh tiểu đường FINnish (FINDRISC) để đánh
giá nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 trong 10 năm ở người
lớn. (được sửa đổi từ Lindstrom và Tuomilehto 31 ) có tại
www.diabetes.fi/english
Sẽ có sự đánh đổi giữa độ nhạy và độ đặc hiệu giữa các chiến lược. Việc dán nhãn sai có thể chỉ
là một vấn đề trong cách tiếp cận đầu tiên, vì hai phương pháp cịn lại đối phó với các yếu tố
nguy cơ gia tăng ít nhạy cảm hơn với việc phân loại sai, và theo ý riêng của họ thì nên đưa ra lời
khuyên về lối sống. 25 Bao gồm nhiều xét nghiệm đường huyết hơn sẽ cung cấp thông tin rõ
ràng hơn về tình trạng đường huyết, trong khi ít xét nghiệm hơn dẫn đến không chắc chắn
hơn. Nếu một chiến lược không kết hợp OGTT ở bất kỳ giai đoạn nào, thì khơng thể xác định
được sự dung nạp glucose của từng cá nhân. Đường huyết lúc đói và HbA 1c sẽ không tiết lộ
thông tin về lượng đường tiêu hóa sau bữa ăn hoặc lượng đường nạp vào cơ thể.
Cần tách biệt ba kịch bản khác nhau: (i) dân số chung; (ii) các đối tượng có bất thường về
chuyển hóa giả định, bao gồm những người béo phì, tăng huyết áp hoặc có tiền sử gia đình mắc
bệnh tiểu đường; và (iii) bệnh nhân mắc bệnh tim mạch phổ biến. Khi bệnh nhân CVD phổ biến

có các bất thường về chuyển hóa đường, trong hầu hết các trường hợp, giá trị đường huyết sau
khi nạp 2 giờ sẽ tăng cao, trong khi đường huyết lúc đói thường bình thường. 30Do đó, nên tránh
chỉ đo đường huyết lúc đói ở những bệnh nhân như vậy. Vì bệnh nhân CVD theo định nghĩa có


thể được coi là có nguy cơ cao, nên khơng cần thực hiện đánh giá nguy cơ đái tháo đường riêng
biệt, nhưng nên thực hiện OGTT ở họ. Trong dân số nói chung, chiến lược thích hợp là bắt đầu
với việc đánh giá rủi ro như một công cụ sàng lọc chính kết hợp với xét nghiệm đường huyết tiếp
theo của những cá nhân được xác định là có nguy cơ cao. 31 Cơng cụ này dự đốn nguy cơ mắc
bệnh tiểu đường loại 2 trong 10 năm với độ chính xác 85% và ngồi ra, nó cịn phát hiện bệnh
tiểu đường khơng có triệu chứng hiện tại và khả năng dung nạp glucose bất thường. 32 , 33

Dịch tễ học về bệnh tiểu đường, IGH và nguy cơ tim 
mạch
Lớp
sự giới thiệu
Mối quan hệ giữa tăng đường huyết và bệnh tim mạch nên
được xem như một mối liên hệ liên tục. Đối với mỗi mức
tăng 1% của HbA1c, có một nguy cơ gia tăng xác định đối
với bệnh tim mạch

Tôi

Một

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh tiểu
đường tăng gấp 2-3 lần đối với nam giới và 3-5 lần đối với
phụ nữ so với những người không mắc bệnh tiểu đường

Tôi

Một

Thông tin về đường huyết sau ăn (sau khi nạp) cung cấp
thông tin tốt hơn về nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong
tương lai so với đường huyết lúc đói, và đường huyết tăng
cao sau ăn (sau khi nạp) cũng dự báo nguy cơ tim mạch
tăng lên ở những người có mức đường huyết lúc đói bình
thường.

Tơi

Một

Rối loạn chuyển hóa glucose có nguy cơ đặc biệt cao đối với
bệnh tật và tử vong tim mạch ở phụ nữ, những người về mặt
này cần được chú ý đặc biệt

IIa

B

một
b

Mức
độ b

a

lớp giới thiệu.
Mức độ bằng chứng.
Mở ra trong trang mới

Mức độ phổ biến của các loại bệnh và độ tuổi


Tuổi và giới tính glucose huyết tương
Nồng độ đường huyết trung bình trong 2 giờ tăng theo tuổi ở dân số Châu Âu, đặc biệt là sau 50
tuổi. Phụ nữ có nồng độ đường huyết trung bình trong 2 giờ cao hơn đáng kể so với nam giới,
đặc biệt, sau 70 tuổi, có thể do bất lợi về khả năng sống sót ở nam so với nữ. Nồng độ đường
huyết tương lúc đói (FPG) trung bình chỉ tăng nhẹ theo tuổi. Tỷ lệ này cao hơn ở nam giới so với
phụ nữ trong độ tuổi 30–69 và trở nên cao hơn ở phụ nữ sau 70 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IGH
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường theo độ tuổi tăng lên theo độ tuổi lên đến thập kỷ thứ bảy đến thập kỷ
thứ tám ở cả nam giới và phụ nữ ( Hình 4 ). 31 Tỷ lệ hiện mắc dưới 10% ở các đối tượng dưới
60 tuổi và 10–20% từ 60 đến 69 tuổi; 15–20% ở nhóm tuổi già nhất đã từng biết đến bệnh tiểu
đường và một tỷ lệ tương tự mắc bệnh tiểu đường khơng có triệu chứng được phát hiện sàng
lọc. Điều này cho thấy nguy cơ mắc bệnh tiểu đường suốt đời ở người châu Âu là 30–40%.

hinh 4
 Mở ra trong trang mớ T
i ải xuống trang trình bày
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường theo tuổi và giới tính cụ thể ở 13 nhóm
thuần tập dựa trên dân số Châu Âu được đưa vào nghiên cứu
DECODE. 14 DMF, bệnh tiểu đường xác định bằng FPG≥7,0 mmol / L
và glucose huyết tương 2 giờ <11,1 mmol / L; DMP, đái tháo đường
xác định bằng glucose huyết tương 2 giờ ≥11,1 mmol / L, và FPG
<7,0 mmol / L; DMF và DMP, bệnh tiểu đường được xác định bằng
FPG≥7,0 mmol / L và glucose huyết tương 2 giờ ≥11,1 mmol /

L; Bệnh tiểu đường đã biết, bệnh tiểu đường đã được chẩn đốn
trước đó. * P <0,05 và ** P <0,001 cho sự khác biệt về tỷ lệ hiện
mắc giữa nam và nữ tương ứng.
Tỷ lệ lưu hành IGT tăng tuyến tính theo tuổi, nhưng tỷ lệ suy giảm đường huyết lúc đói thì
khơng. Ở những người trung niên, tỷ lệ phổ biến IGH là ∼15%, trong khi ở người cao tuổi, 3540% người châu Âu có IGH. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IGT được xác định bằng tăng đường


huyết sau tải riêng biệt ở phụ nữ cao hơn ở nam giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IFG
được chẩn đốn bằng tăng đường huyết lúc đói cô lập ở nam giới cao hơn ở nữ giới. 14

Bệnh tiểu đường và bệnh mạch vành
Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người lớn châu Âu mắc bệnh tiểu đường là bệnh mạch
vành (CAD). Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng họ có nguy cơ cao gấp 2-3 lần so với
những người khơng mắc bệnh tiểu đường. 39 Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hiện mắc CAD ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 1 40 hoặc 2 và giữa các quần thể khác nhau. Trong Nghiên cứu Biến
chứng IDDM EURODIAB, với 3250 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 từ 16 quốc gia châu Âu, tỷ
lệ hiện mắc bệnh tim mạch là 9% ở nam giới và 10% ở nữ giới, 43tăng theo tuổi, từ 6% ở nhóm
15–29 tuổi đến 25% ở nhóm 45–59 tuổi, và theo thời gian mắc bệnh tiểu đường. Ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 1, nguy cơ mắc bệnh CAD tăng đột ngột khi khởi phát bệnh thận đái tháo
đường. Có tới 29% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 và bệnh thận khởi phát ở thời thơ ấu,
sau 20 năm mắc bệnh tiểu đường, sẽ mắc bệnh CAD so với chỉ 2-3% ở những bệnh nhân tương
tự không bị bệnh thận. 44
Một số nghiên cứu đã so sánh mức độ nguy cơ đối với CAD liên quan đến tiền sử bệnh tiểu
đường loại 2 hoặc sự hiện diện của CAD trước đó. Trong 51.735 đàn ông và phụ nữ Phần Lan, từ
25–74 tuổi, được theo dõi trung bình 17 năm và bao gồm 9201 trường hợp tử vong, tỷ số nguy
cơ tổng hợp của tử vong do mạch vành, được điều chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác, 49ở nam
giới chỉ bị đái tháo đường, chỉ bị NMCT và mắc cả hai bệnh, lần lượt là 2,1, 4,0 và 6,4, so với
nam giới không mắc cả hai bệnh. Tỷ lệ nguy cơ tương ứng đối với phụ nữ là 4,9, 2,5 và 9,4. Tỷ
số nguy cơ trên tổng số tử vong là 1,8, 2,3 và 3,7 ở nam và 3,2, 1,7 và 4,4 ở nữ. Nam giới và phụ
nữ đái tháo đường có tỷ lệ tử vong tương đương nhau, trong khi tỷ lệ tử vong do mạch vành ở

nam giới cao hơn rõ rệt. Do đó, tiền sử đái tháo đường và NMCT làm tăng rõ rệt CVD và tử
vong do mọi nguyên nhân. Ảnh hưởng tương đối của bệnh tiểu đường ở phụ nữ lớn hơn, trong
khi ảnh hưởng tương đối của tiền sử NMCT ở nam giới nhiều hơn. Sự gia tăng nguy cơ CAD ở
những đối tượng mắc bệnh tiểu đường chỉ được giải thích một phần do các yếu tố nguy cơ đồng
thời bao gồm tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu và hút thuốc. Vì vậy, tình trạng bệnh tiểu
đường hoặc bản thân tăng đường huyết và hậu quả của nó là rất quan trọng đối với việc tăng
nguy cơ mắc bệnh CAD và tử vong liên quan. Hỗ trợ thêm về mối quan hệ quan trọng giữa bệnh


tiểu đường và MI đã được thu được từ nghiên cứu Interheart.160 Bệnh tiểu đường làm tăng nguy
cơ mắc bệnh hơn hai lần ở nam giới và phụ nữ, không phụ thuộc vào sắc tộc.

IGH và CAD
Nguy cơ tim mạch và tăng đường huyết sau ăn
Sự bất đồng chính trong việc phân loại cân bằng nội môi glucose giữa các tiêu chí do WHO và
ADA ban hành tập trung vào việc liệu bệnh tiểu đường nên được chẩn đoán bằng phương pháp
nhịn ăn hay glucose huyết tương sau khi nạp 2 giờ. Do đó, điều quan trọng về mặt lâm sàng là
phải biết hai thực thể này liên quan như thế nào đến tỷ lệ tử vong và nguy cơ mắc bệnh tim
mạch. Trong nghiên cứu về bệnh tiểu đường Funagata của Nhật Bản, phân tích tỷ lệ sống sót đã
kết luận rằng IGT, chứ không phải IFG, là một yếu tố nguy cơ của CVD. 63 Trong một nghiên
cứu gần đây của Phần Lan, IGT tại thời điểm ban đầu là một yếu tố dự báo nguy cơ độc lập của
bệnh tim mạch và tử vong sớm do mọi nguyên nhân và tim mạch, một phát hiện không bị nhầm
lẫn bởi sự phát triển của bệnh tiểu đường được chẩn đốn lâm sàng trong q trình theo
dõi. 29Nghiên cứu Tim mạch Chicago trên khoảng 12 000 nam giới khơng có tiền sử bệnh tiểu
đường cho thấy rằng những người đàn ông da trắng bị tăng đường huyết không có triệu chứng [1
giờ glucose ≥11,1 mmol / L (200 mg / dL)] có nguy cơ tử vong do CVD cao hơn so với những
người đàn ơng có mức thấp. glucose sau nạp <8,9 mmol / L (160 mg / dL). 58 Một số nghiên
cứu đánh giá mối liên quan của CVD với đường huyết lúc đói và sau khi nạp 2 giờ. Trên cơ sở
các nghiên cứu dọc ở Mauritius, Shaw et al . 62báo cáo rằng những người bị tăng đường huyết
cô lập sau thử thách tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do CVD của họ so với những người khơng bị tiểu

đường, trong khi khơng có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong liên quan đến tăng đường huyết
lúc đói cơ lập [FPG≥7,0 mmol / L (126 mg / dL) và sau 2 giờ -tải glucose huyết tương <11,1
mmol / L (200 mg / dL)]. Nghiên cứu DECODE đã cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất về
mối liên hệ giữa dung nạp glucose bất thường và nguy cơ CAD tăng lên, nghiên cứu cùng phân
tích dữ liệu từ hơn 10 nghiên cứu thuần tập tiềm năng ở châu Âu bao gồm hơn 22 000 đối
tượng. 68 , 69Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, CVD và CAD cao hơn ở những bệnh nhân tiểu
đường được chẩn đoán bằng đường huyết tương sau khi nạp 2 giờ so với những người khơng đáp
ứng tiêu chí này. Tỷ lệ tử vong gia tăng đáng kể cũng được quan sát thấy ở những đối tượng mắc
IGT, trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa những đối tượng bị suy giảm glucose
và bình thường. Các phân tích đa biến cho thấy rằng glucose huyết tương sau tải cao trong 2 giờ


dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân, CVD và CAD, sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim
mạch chính khác, nhưng riêng glucose cao thì khơng. Glucose huyết tương sau nạp cao trong 2
giờ là một yếu tố dự báo tử vong, không phụ thuộc vào FPG, trong khi tỷ lệ tử vong tăng ở
những người có FPG cao liên quan phần lớn đến sự tăng đồng thời của glucose sau khi nạp 2
giờ. Số lượng tử vong do CVD vượt mức tuyệt đối lớn nhất được quan sát thấy ở những đối
tượng bị IGT, đặc biệt là những người có FPG bình thường. Mối quan hệ giữa glucose huyết
tương sau khi nạp 2 giờ và tử vong là tuyến tính, nhưng mối quan hệ như vậy khơng được thấy
với FPG.
Kiểm sốt đường huyết và nguy cơ tim mạch
Mặc dù một số nghiên cứu tiền cứu đã xác nhận một cách rõ ràng rằng tăng đường huyết sau khi
nạp sẽ làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do CVD, nhưng vẫn còn phải chứng minh rằng việc hạ
đường huyết sau khi nạp cao trong 2 giờ sẽ làm giảm nguy cơ này. Các nghiên cứu đang được
tiến hành nhưng cho đến nay dữ liệu rất khan hiếm. Một phân tích điểm cuối phụ của STOPNIDDM (Nghiên cứu ngăn ngừa bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin) cho thấy tỷ lệ biến cố
CVD giảm có ý nghĩa thống kê ở các đối tượng IGT dùng acarbose so với giả dược. 70 Vì
acarbose đặc biệt làm giảm lượng glucose sau ăn, đây là minh chứng đầu tiên cho thấy việc giảm
glucose sau ăn có thể dẫn đến giảm các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sức mạnh
trong phân tích này là thấp do một số lượng rất nhỏ các sự kiện.
Thử nghiệm lớn nhất trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho đến nay, Nghiên cứu Đái tháo

đường Tiềm năng của Vương quốc Anh (UKPDS), 71 không được cung cấp để kiểm tra giả
thuyết rằng hạ đường huyết bằng cách điều trị tích cực có thể làm giảm nguy cơ NMCT, mặc dù
có 16% ( giảm đáng kể) ở những bệnh nhân được điều trị chuyên sâu so với những bệnh nhân
được điều trị thông thường. Trong nghiên cứu này, lượng đường sau khi nạp không được đo
lường, và trong 10 năm theo dõi, sự khác biệt trong HbA 1cnồng độ giữa nhóm chun sâu và
thơng thường chỉ là 0,9% (7,0 so với 7,9%). Hơn nữa, các loại thuốc được sử dụng để điều trị
tăng cường, sulphonylureas, insulin tác dụng kéo dài và metformin, chủ yếu ảnh hưởng đến FPG,
nhưng không ảnh hưởng đến các chuyến du ngoạn glucose sau ăn. Nghiên cứu can thiệp bệnh
tiểu đường của Đức, tuyển dụng bệnh nhân tiểu đường loại 2 mới được chẩn đoán, cho đến nay
là nghiên cứu can thiệp duy nhất đã chứng minh rằng việc kiểm soát tăng đường huyết sau ăn


(đường huyết đo được 1 giờ sau bữa ăn sáng) có tác động lớn hơn đến bệnh tim mạch và tử vong
do mọi nguyên nhân. hơn kiểm soát đường huyết lúc đói. 72Trong suốt 11 năm theo dõi, việc
kiểm sốt kém đường huyết lúc đói khơng làm tăng đáng kể nguy cơ NMCT hoặc tử vong, trong
khi kiểm soát tốt glucose sau ăn khơng tốt có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Hỗ trợ
bổ sung thu được từ một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu dài hạn sử dụng acarbose ở bệnh
nhân tiểu đường loại 2. Nguy cơ NMCT thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng acarbose so
với những người dùng giả dược. 73

Sự khác biệt về giới tính trong CAD liên quan đến bệnh tiểu đường
Trong dân số trung niên nói chung, nam giới có nguy cơ mắc CAD cao hơn phụ nữ từ hai đến
năm lần. 74 , 75 Nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đầu tiên nhấn mạnh rằng phụ nữ mắc
bệnh tiểu đường dường như mất khả năng bảo vệ tương đối chống lại CAD so với nam
giới. 76 Lý do cho nguy cơ CAD tương đối cao hơn ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường so với nam
giới mắc bệnh tiểu đường vẫn chưa rõ ràng. Một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu đoàn hệ
tiền cứu, bao gồm 447 064 bệnh nhân đái tháo đường đã ước tính nguy cơ tử vong liên quan đến
bệnh đái tháo đường, liên quan đến giới tính của CAD. 81Tỷ lệ tử vong do CAD ở bệnh nhân đái
tháo đường cao hơn so với những người không mắc bệnh (5,4 so với 1,6%). Nguy cơ tương đối
tổng thể ở những người có và không mắc bệnh tiểu đường cao hơn đáng kể ở phụ nữ mắc bệnh

tiểu đường 3,50 (KTC 95% 2,70–4,53) so với nam giới mắc bệnh tiểu đường 2,06 (1,81–2,34).

Cân bằng nội môi glucose và bệnh mạch máu não
Bệnh tiểu đường và đột quỵ
Bệnh mạch máu não là nguyên nhân lâu dài chủ yếu gây ra bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 1 và týp 2. Kể từ những quan sát đầu tiên, được trình bày bởi các nhà điều tra
Framingham, một số nghiên cứu dựa trên dân số lớn đã xác minh tần suất đột quỵ gia tăng ở dân
số mắc bệnh tiểu đường. 85 , 88 Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ đơn lẻ mạnh nhất của đột quỵ
(nguy cơ tương đối đối với nam giới là 3,4 và phụ nữ là 4,9) trong một nghiên cứu tiền cứu từ
Phần Lan với thời gian theo dõi trong 15 năm. 82DM cũng có thể gây ra các vi sắc tố trong các
mạch nhỏ, dẫn đến đột quỵ tuyến lệ, một trong những dạng phụ phổ biến nhất của đột quỵ do
thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân đột quỵ bị tiểu đường, hoặc bị tăng đường huyết trong giai đoạn


cấp tính của đột quỵ, có tỷ lệ tử vong cao hơn, hậu quả xấu hơn về thần kinh và tàn tật nặng hơn
so với những người không bị đột quỵ. 82 , 90–101
Có ít thơng tin liên quan đến nguy cơ đột quỵ ở loại 1 hơn so với bệnh tiểu đường loại 2. Tuy
nhiên, Nghiên cứu Đa quốc gia của Tổ chức Y tế Thế giới về Bệnh mạch máu ở bệnh tiểu đường
đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 tăng lên, với sự
khác biệt đáng kể giữa các quốc gia. 103 Dữ liệu từ nhóm thuần tập trên toàn quốc với hơn 5000
bệnh nhân đái tháo đường týp 1 khởi phát ở Phần Lan cho thấy, ở độ tuổi 50 (tức là sau 20–40
tuổi mắc bệnh đái tháo đường), nguy cơ bị đột quỵ cấp tính tương đương với một biến cố mạch
vành cấp tính mà khơng có bất kỳ sự khác biệt nào liên quan đến giới tính. 44 Sự hiện diện của
bệnh thận do đái tháo đường là yếu tố tiên lượng mạnh nhất của đột quỵ, gây ra nguy cơ tăng gấp
10 lần.
IGT và đột quỵ
Ít được biết đến về tần suất mắc bệnh tiểu đường không triệu chứng và IGT ở bệnh nhân đột
quỵ. Trong một nghiên cứu gần đây của Áo với 104 bệnh nhân gồm 238 bệnh nhân, 20% đã biết
trước bệnh tiểu đường, 16% mới được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường, 23% IGT, nhưng chỉ
0,8% có IFG. Vì vậy, chỉ có 20% có cân bằng nội mơi glucose bình thường. 20% bệnh nhân khác

có giá trị tăng đường huyết, khơng thể phân loại đầy đủ do thiếu dữ liệu trong OGTT. Trong một
nghiên cứu ở Ý, 106 bệnh nhân được tuyển chọn bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính và
khơng có tiền sử bệnh tiểu đường, 81 bệnh nhân (84%) có chuyển hóa glucose bất thường khi
xuất viện (39% IGT và 27% bệnh tiểu đường mới phát hiện) và 62 (66%) sau khi ba tháng. 105

Phịng ngừa CVD ở những người có IGH
Mặc dù xu hướng tổng thể về tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã cho thấy xu hướng giảm đáng
kể ở các nước phát triển trong những thập kỷ qua, nhưng có ý kiến cho rằng mức giảm đã nhỏ
hơn hoặc hồn tồn khơng tồn tại ở các đối tượng đái tháo đường. 106 Một nghiên cứu gần đây
hơn báo cáo về việc giảm 50% tỷ lệ biến cố CVD ở người lớn mắc bệnh tiểu đường. Tuy nhiên,
nguy cơ tuyệt đối của CVD cao hơn gấp hai lần so với những người khơng mắc bệnh tiểu
đường. 161 Cần có thêm dữ liệu để đánh giá vấn đề này ở các dân số Châu Âu.


Một vấn đề sắp xảy ra là phải chứng minh rằng phịng ngừa và kiểm sốt tăng đường huyết sau
ăn sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, CVD và các biến chứng muộn khác của bệnh tiểu đường loại
2. Cũng cần phải xem xét lại các ngưỡng được sử dụng để chẩn đoán tăng đường huyết. 20 Phần
lớn các ca tử vong sớm liên quan đến IGH xảy ra ở những người có IGT, 15 , 19loại bỏ sự cần
thiết phải tăng cường chú ý đến những người có lượng đường huyết tương sau 2 giờ tải
cao. Bước đầu tiên là phát hiện những người như vậy thơng qua sàng lọc có hệ thống các nhóm
nguy cơ cao (xem chương về định nghĩa, phân loại và sàng lọc bệnh tiểu đường và các bất
thường về đường huyết tiền tiểu đường). Cách tốt nhất để ngăn ngừa những hậu quả tiêu cực đối
với sức khỏe do tăng đường huyết có thể là ngăn chặn sự phát triển của bệnh tiểu đường loại
2. Các thử nghiệm kết quả lâm sàng có đối chứng giữa các đối tượng tăng đường huyết khơng có
triệu chứng đang được tiến hành, nhưng kết quả sẽ chỉ có sau một vài năm. Trong khi đó, cách
duy nhất để đưa ra quyết định điều trị lâm sàng ở những đối tượng này là suy luận từ các dữ liệu
dịch tễ học quan sát và các nghiên cứu sinh lý bệnh.

Xác định các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh tim 
mạch hoặc tiểu đường

Lớp

Mức
độ b

sự giới thiệu

a

Hội chứng chuyển hóa xác định những người có nguy cơ mắc
bệnh tim mạch cao hơn so với dân số chung, mặc dù nó có
thể khơng đưa ra dự đốn tốt hơn hoặc thậm chí khơng kém
về nguy cơ tim mạch so với điểm số dựa trên các yếu tố
nguy cơ tim mạch chính (huyết áp, hút thuốc và cholesterol
huyết thanh)

II

B

Một số công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch tồn tại và chúng
có thể được áp dụng cho cả đối tượng không mắc bệnh tiểu
đường và tiểu đường

Tôi

Một

Đánh giá nguy cơ tiểu đường loại 2 được dự đốn nên là một
phần của chăm sóc sức khỏe định kỳ bằng cách sử dụng các

công cụ đánh giá nguy cơ có sẵn

II

Một


Lớp

Mức
độ b

sự giới thiệu

a

Bệnh nhân khơng có bệnh tiểu đường đã biết nhưng có CVD
đã được xác định nên được điều tra bằng OGTT

Tơi

B

Những người có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên
được tư vấn về lối sống phù hợp và nếu cần, liệu pháp dược
lý để giảm hoặc trì hỗn nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường
của họ. Điều này cũng có thể làm giảm nguy cơ phát triển
bệnh tim mạch

Tôi

Một

Bệnh nhân tiểu đường nên hoạt động thể chất để giảm nguy
cơ tim mạch của họ

Tôi

Một

một
b

lớp giới thiệu.
Mức độ bằng chứng.
Mở ra trong trang mới

Hội chứng chuyển hóa
Năm 1988, Reaven 118 đã mơ tả một hội chứng trên cơ sở tập hợp các bất thường sau: đề kháng
với sự hấp thu glucose do insulin kích thích, tăng insulin máu, tăng đường huyết, tăng triglycerid
lipoprotein tỷ trọng rất thấp, giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) và cao huyết
áp. Sau đó, hội chứng này được gọi là 'hội chứng chuyển hóa'. 120 Gần đây, một số thành phần
mới đã được đề xuất là thuộc hội chứng, bao gồm các dấu hiệu viêm, albumin niệu vi lượng, tăng
acid uric máu, và các bất thường về tiêu sợi huyết và đơng máu. 121
Định nghĩa
Hiện nay, có ít nhất năm định nghĩa về hội chứng chuyển hóa được WHO đề xuất vào năm
1998 122 (sửa đổi năm 1999 4 ); Nhóm nghiên cứu về kháng insulin của Châu Âu (EGIR) năm
1999 124 , 125 ; Hội đồng Chuyên gia Điều trị Cho Người lớn của Chương trình Giáo dục
Cholesterol Quốc gia (NCEP) III năm 2001 126 , 127 ; Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa
Kỳ (AACE) năm 2003 128 , 129 ; và Hội đồng Đồng thuận của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc

tế (IDF). 130Các định nghĩa của WHO và EGIR chủ yếu được đề xuất cho các mục đích nghiên
cứu và các định nghĩa NCEP và AACE để sử dụng trong lâm sàng. Định nghĩa IDF năm 2005


nhằm vào thực hành lâm sàng trên toàn thế giới. Các bảng liệt kê các định nghĩa khác nhau được
trình bày trong chương về sinh lý bệnh trong phiên bản toàn văn của các hướng dẫn này
( www.escardio.org ).
Các nghiên cứu về mối quan hệ giữa sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa với nguy cơ tử vong
và bệnh tật vẫn cịn ít, đặc biệt là so sánh nguy cơ theo các định nghĩa khác nhau về hội
chứng. Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm tăng
CVD và tử vong do mọi nguyên nhân, 131–134 nhưng một vài báo cáo từ Hoa Kỳ đã cho thấy
bằng chứng không nhất quán. Trên cơ sở dữ liệu của 2431 người trưởng thành Hoa Kỳ từ 30–75
tuổi tham gia Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ hai (NHANES II),
người ta thấy rằng hội chứng chuyển hóa có liên quan đến nguy cơ tử vong do CVD tăng vừa
phải nhưng không. liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh tim mạch vành
hoặc đột quỵ. 136Trong Nghiên cứu Tim mạch San Antonio, sau khi loại trừ các đối tượng mắc
bệnh tiểu đường, nguy cơ tương đối tương ứng đối với tử vong do mọi nguyên nhân đã giảm
đáng kể từ 1,45 (1,07–1,96) xuống 1,06 (0,71–1,58) đối với định nghĩa NCEP và từ 1,23 (0,90–
1,66) đến 0,81 (0,53–1,24) đối với hội chứng WHO sửa đổi. 137 Một nghiên cứu gần đây cho
thấy rằng hội chứng chuyển hóa NCEP kém hơn so với các mơ hình dự đốn đã được thiết lập
cho bệnh tiểu đường loại 2 hoặc bệnh tim mạch. 138 Lawlor và cộng sự . 139gần đây cho
thấy rằng các ước tính điểm về tác động của từng định nghĩa về hội chứng là tương tự hoặc thậm
chí yếu hơn so với các yếu tố riêng lẻ, cho thấy rằng có rất ít giá trị tiên lượng bổ sung trong việc
xác định các yếu tố riêng lẻ như một hội chứng để dự đoán tử vong do CVD. Mặc dù mỗi định
nghĩa về hội chứng chuyển hóa bao gồm một số yếu tố nguy cơ, chúng được định nghĩa riêng
rẽ. Do đó, một công thức tiên lượng như vậy không thể dự đốn CVD chính xác như một mơ
hình rủi ro trên cơ sở các biến số liên tục.

Biểu đồ rủi ro
Biểu đồ nguy cơ đầu tiên, điểm nguy cơ Framingham, đã có từ năm 1967, bao gồm các yếu tố

nguy cơ chính được biết đến vào thời điểm đó: giới tính, tuổi tác, huyết áp tâm thu, tổng lượng
cholesterol, hút thuốc lá và bệnh tiểu đường. Điểm số Framingham gần đây nhất đã bổ sung
HDL-cholesterol và xóa chứng phì đại thất trái. 140 Điểm Framingham và các điểm rủi ro khác
đã được kiểm tra ở các quần thể khác nhau, 141–149và kết luận từ các nghiên cứu so sánh là,


mặc dù nguy cơ tuyệt đối có thể khác nhau giữa các dân số, xếp hạng rủi ro tương ứng được
cung cấp bởi các điểm số này là nhất quán giữa các quần thể. Định nghĩa của hội chứng chuyển
hóa NCEP và điểm nguy cơ tim mạch Framingham được so sánh để dự đoán các biến cố tim
mạch. Dữ liệu từ Nghiên cứu San Antonio 138 dựa trên dân số cho thấy điểm số nguy cơ
Framingham dự đoán bệnh tim mạch tốt hơn so với hội chứng chuyển hóa. Điều này khơng có gì
đáng ngạc nhiên khi xem xét rằng điểm số Framingham, trái ngược với hội chứng chuyển hóa,
được phát triển đặc biệt để dự đoán các biến cố tim mạch và nó khác với việc bao gồm hút thuốc
như một yếu tố nguy cơ.
Gần đây, một Điểm số tim của châu Âu, dựa trên các sự kiện tử vong, đã được tạo ra từ dữ liệu
tổng hợp từ hơn 200 000 nam giới và phụ nữ, 150 có tính đến hồ sơ nguy cơ CVD tổng
thể. Bệnh tiểu đường khơng được xác định thống nhất trong các nhóm này và do đó, khơng được
tính đến trong biểu đồ nguy cơ. Tuy nhiên, có tuyên bố rằng sự hiện diện của bệnh tiểu đường
khiến người bệnh có nguy cơ mắc bệnh cao. Tuy nhiên, kết quả từ một số nghiên cứu thuần tập,
đặc biệt là nghiên cứu DECODE lớn ở châu Âu, chỉ ra rằng đường huyết tương lúc đói hoặc sau
khi nạp 2 giờ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tật và tử vong do mọi nguyên nhân và
tim mạch ngay cả ở những người khơng được chẩn đốn. Bệnh tiểu đường. 15 , 19 , 20 , 69Nhóm
DECODE đã phát triển một điểm số rủi ro CVD, hiện là điểm duy nhất thuộc loại này bao gồm
IGT hoặc IFG trong việc xác định hàm rủi ro. 157
Một chiến lược dân số để thay đổi lối sống và các yếu tố môi trường, những nguyên nhân cơ bản
dẫn đến sự xuất hiện hàng loạt của CAD, đã được xem xét từ năm 1982 trong một báo cáo của
Ủy ban chuyên gia WHO về Phòng ngừa bệnh tim mạch vành. Điều này phù hợp với quan điểm
rằng dù chỉ giảm nhỏ trong mơ hình yếu tố nguy cơ ở cấp độ dân số, thông qua số lượng lớn các
cá nhân tham gia, sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của nhiều người. 158 Cách tiếp cận như vậy đã
được chứng minh là thành cơng ở Phần Lan. 158 Vì mục đích y tế cộng đồng, cần phải phát triển

một công cụ đánh giá nguy cơ CVD trên cơ sở thông tin dễ dàng có sẵn tương tự như cơng cụ
được phát triển để dự đoán sự phát triển của bệnh tiểu đường loại 2 ở Phần Lan. 32Điểm nguy
cơ bệnh tiểu đường của Phần Lan (FINDRISC) này dự đoán nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường
loại 2 trong 10 năm với độ chính xác 85%. Nó cũng phát hiện bệnh tiểu đường khơng có triệu
chứng và dung nạp glucose bất thường với độ tin cậy cao ở các quần thể khác. 32 , 111 Ngồi ra,
FINDRISC dự đốn tỷ lệ NMCT và đột quỵ. 163 Những người có nguy cơ cao như vậy được


xác định bằng một hệ thống tính điểm đơn giản có thể là mục tiêu để quản lý thích hợp, khơng
chỉ để phịng ngừa bệnh tiểu đường mà cịn để phòng ngừa bệnh tim mạch.

Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh tiểu đường
Sự phát triển của bệnh tiểu đường loại 2 thường đi trước bởi một loạt các trạng thái chuyển hóa
bị thay đổi, bao gồm IGT, rối loạn lipid máu và kháng insulin. 170 Mặc dù không phải tất cả
bệnh nhân có những bất thường về chuyển hóa như vậy đều tiến triển thành bệnh tiểu đường,
nhưng nguy cơ phát triển bệnh của họ được tăng lên đáng kể. Các nghiên cứu lâm sàng được tiến
hành cẩn thận từ 174–178 đã chứng minh rằng các chiến lược can thiệp lối sống hiệu quả và
điều trị bằng thuốc có thể ngăn ngừa hoặc ít nhất làm chậm sự tiến triển thành bệnh tiểu đường
loại 2 ở những người có nguy cơ cao.
Trong nghiên cứu Malmö của Thụy Điển, việc tăng cường tập thể dục và giảm cân đã ngăn ngừa
hoặc làm chậm bệnh tiểu đường loại 2 ở những đối tượng mắc IGT xuống thấp hơn một nửa
nguy cơ ở nhóm đối chứng, trong suốt 5 năm theo dõi. 174
Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc từ Da Qing, 577 người mắc IGT được chia ngẫu nhiên
thành một trong bốn nhóm: chỉ tập thể dục, chỉ ăn kiêng, ăn kiêng cộng với tập thể dục và một
nhóm đối chứng. 175 Tỷ lệ tích lũy của bệnh tiểu đường loại 2 trong 6 năm ở ba nhóm can thiệp
thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (41% ở nhóm tập thể dục, 44% ở nhóm ăn kiêng, 46% ở
nhóm ăn kiêng cộng với tập thể dục và 68 % trong nhóm đối chứng).
Trong nghiên cứu phịng chống bệnh tiểu đường của Phần Lan, giảm ≥5% trọng lượng cơ thể,
đạt được thơng qua một chương trình ăn kiêng và tập thể dục chuyên sâu, có liên quan đến việc
giảm 58% nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2 ( P <0,001) ở nam giới trung niên thừa cân

và phụ nữ mắc IGT. 176 Việc giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh tiểu đường liên quan trực tiếp
đến mức độ của những thay đổi trong lối sống; Khơng có bệnh nhân nào đạt được ít nhất 4 mục
tiêu can thiệp trước 1 năm mắc bệnh đái tháo đường týp 2 trong thời gian theo dõi. 108 , 179
Chương trình Phịng chống Bệnh tiểu đường Hoa Kỳ, so sánh việc điều chỉnh lối sống tích cực
hoặc metformin với lời khuyên lối sống tiêu chuẩn kết hợp với giả dược, phát hiện ra rằng việc
thay đổi lối sống làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 xuống 58% ở người lớn Mỹ thừa cân


mắc IGT. 109 Mục tiêu của chương trình là giảm được ≥7% trọng lượng cơ thể và hoạt động thể
chất ở cường độ vừa phải ít nhất 150 phút mỗi tuần. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường tích lũy lần lượt
là 4,8, 7,8 và 11,0 trường hợp trên 100 người-năm ở các nhóm đối chứng, metformin và lối
sống. Tỷ lệ giảm này tương đương với một trường hợp bệnh tiểu đường được ngăn ngừa cho mỗi
bảy người bị IGT được điều trị trong 3 năm ở nhóm can thiệp lối sống, so với 14 ở nhóm
metformin.
Trước những kết quả ấn tượng này, ADA và Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và
Bệnh thận (NIDDK) khuyến cáo rằng những người trên 45 tuổi có BMI≥25 kg / m 2 nên được
kiểm tra bằng chứng về lượng đường huyết cao. Những người có bằng chứng về tình trạng tiền
tiểu đường nên được tư vấn thích hợp về tầm quan trọng của việc giảm cân thơng qua một
chương trình điều chỉnh chế độ ăn uống và tập thể dục. 180 Ngoài ra, vì bệnh nhân mắc hội
chứng chuyển hóa có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong tăng lên, 131 , 132 , 136can thiệp
lối sống ở bệnh nhân béo phì và những người có bằng chứng béo phì hoặc tăng đường huyết có
thể có lợi về sức khỏe tổng thể và tuổi thọ. Con số cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một trường
hợp đái tháo đường týp 2 bằng can thiệp lối sống ở những người mắc IGT là rất thấp
( Bảng 4 ).
Trong Chương trình Phịng chống Bệnh tiểu đường Ấn Độ (IDPP) được báo cáo gần đây, lối
sống và metformin cho thấy khả năng tương tự để giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, nhưng sự kết
hợp của hai khả năng điều trị này không cải thiện kết quả.
Thử nghiệm đánh giá tái giảm bệnh tiểu đường với thuốc ramipril và rosiglitazone
(DREAM) 268 , 318 đã khảo sát tiền cứu xem hai hợp chất dược lý này có thể làm giảm sự khởi
phát của bệnh tiểu đường, sử dụng thiết kế giai thừa, ở những người bị rối loạn dung nạp

glucose, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc cả hai. Điểm cuối chính là sự phát triển của bệnh tiểu
đường hoặc tử vong. Sau thời gian theo dõi trung bình là ba năm, tỷ lệ xuất hiện điểm cuối này
không khác biệt đáng kể giữa ramipril và giả dược (18,1% so với 19,5%; HR 0,91; KTC 95%
0,81–1,03). Rosiglitazone làm giảm điểm kết thúc đáng kể ( n = F306; 11,6%) so với giả dược
( n = 686; 26,0%; HR 0,40; 0,35–0,46; P<0,0001). Do đó, tác động của rosiglitazone đối với khả
năng phát triển bệnh tiểu đường ở những người bị rối loạn cân bằng nội mơi glucose là có thể
được mong đợi khi xem xét đặc tính hạ glucose đã biết của nó. Nhìn chung, tổng số các biến cố