Tiếp cận bệnh nhân sốc và điều trị riêng biệt cho từng loại

SỐC
NGUYỄN VĂN LONG
P. T R Ư Ở N G B Ộ M Ô N N Ộ I

P. K H O A C Ấ P C Ứ U
1


MỤC TIÊU
1) Trình bày định nghĩa và phân loại Sốc
2) Điều trị sốc nhiễm trùng
3) Điều trị sốc tim

2


GIỚI THIỆU
➢Sốc là một tình trạng đe dọa tính mạng do suy
tuần hồn.
➢Có thể hồi phục trong giai đoạn đầu nếu nhận
biết sớm và xử trí, nhưng nhanh chóng khơng thể
hồi phục dẫn đến suy đa tạng và tử vong.
➢Điều quan trọng là trên lâm sàng phải nhanh
chóng xác định nguyên nhân và điều trị để tránh
suy đa tạng và tử vong.

3


ĐỊNH NGHĨA SỐC
➢Tình trạng giảm tưới máu mơ nặng dẫn đến tổn thương và rối

loạn chức năng tế bào.

➢Biểu hiện:
✓ Hạ HA: HATT < 90mmHg, MAP < 60 – 65 mmHg, nhịp tim nhanh, thở nhanh,
xanh xao, không ngủ được, cảm giác thay đổi
✓ Bênh nhân hạ HA thì co mạch ngoại biên mạnh: mạch yếu, chi lạnh ẩm hoặc
nổi vân tím
✓ Tiểu ít (< 20ml/h), toan chuyển hóa
✓ Tổn thương phổi cấp, phù phổi, rối loạn chức năng gan…

✓ Ý thức có thể bình thường hoặc bồn chồn, kích động, lú lẫn, hôn mê.

4


CHẨN ĐOÁN

5


PHÂN LOẠI
➢Có 4 loại sốc được cơng nhận:
– Sốc phân bố (distributive) (sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng,..)
– Sốc tim (cardiogenic)
– Sốc giảm thể tích (hypovolemic)
– Sốc tắc nghẽn (obstructive)

➢Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân suy tuần hồn có sự kết hợp của nhiều loại
sốc (multifactorial shock)

➢Sốc nhiễm trùng (septic shock) là một dạng của sốc phân bố, là dạng
sốc hay gặp ở ICU, sau đó là sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn
hiếm gặp.
6


PHÂN LOẠI

7


PHÂN LOẠI
• Một nghiên cứu 1600 bệnh nhân sốc:
– 62% sốc nhiễm trùng
– 16% sốc tim

– 16% sốc giảm thể tích
– 4% sốc phản vệ, sốc do thần kinh ( là một dạng sốc phân bố)
– 2% sốc do tắc nghẽn

8


PHÂN LOẠI
➢ Sốc phân bố hoặc sốc giãn mạch:
✓Do nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm trùng, phản vệ, SIRS do viêm
tụy nặng, bỏng, chấn thương cột sống, suy thượng thận cấp.

✓Thể tích tuần hồn bình thường nhưng giảm tưới máu mơ và cung
lượng tim khơng thích hợp

➢ Sốc nhiễm trùng (Septic shock)

➢ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
➢ Sốc do thần kinh (Neurogenic shock): do mất trương lực giao
cảm dẫn tới giảm đề kháng mạch máu hệ thống và hạ HA.
9


SINH BỆNH HỌC
HYPOVOLAEMIC SHOCK

hemorrhage
trauma
surgery
burns
dehydration
SEPTIC SHOCK
gram negative septicemia
gram positive septicemia
CARDIOGENIC SHOCK

↓ EFFECTIVE CIRCULATING BLOOD
VOLUME
↓
↓VENOUS RETURN TO HEART
↓
↓CARDIAC OUTPUT
↓
↓ BLOOD FLOW

↓
↓SUPPLY OF OXYGEN
↓
ANOXIA
↓
SHOCK

deficiency of emptying, filling, outflow obstruction

10


11


12


13


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
➢Tụt huyết áp: HATT < 90 mmHg hoặc HA động mạch trung
bình < 60 – 65 mmHg nhưng phải đánh giá liên quan với
huyết áp bình thường của bệnh nhân.
➢Biểu hiện hạ HA: tay chân lạnh, ẩm, mạch yếu, co thắt mạch
máu gây tiểu ít, rối loạn chức năng gan, thiếu máu tạng…=>
Suy đa tạng
➢RL Ý thức: có thể bình thường hoặc bồn chồn, kích động, lú
lẫn, lơ mơ và hôn mê hậu quả của giảm tưới máu não.

➢Cơ chế bù trừ để ngăn ngừa hạ HA:
▪ Tăng nhịp tim
▪ Tăng sức co bóp cơ tim
▪ Co mạch máu ngoại biên
14


SỐC NHIỄM TRÙNG
➢Là nguyên nhân phổ biến nhất của sốc phân bố, tỉ lệ tử vong 20 – 50%
➢Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa như là sự hiện diện của nhiễm
trùng (nghi ngờ hoặc dữ liệu) kết hợp với các biển hiện của nhiễm trùng
hệ thống

15


LS NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN

16


ĐỊNH NGHĨA VỀ NHIỄM KHUẨN
Infection
Sự xâm nhập
của vi sinh
vật vào mơ

SIRS
Có ≥02 biểu hiện

▪ T >38oC or <36oC

Sepsis

Severe Sepsis

Septic Shock

SIRS + nghi Sepsis kèm theo
ngờ/ xác định
nhiễm trùng ▪ Trụy mạch

▪ Tim > 90 L/P

▪ Suy thận

▪ Thở > 20 L/P

▪ Rối loạn đông máu

▪ BC >12,000/mm3
or < 4,000/mm3 or
>10% BC non

▪ Suy hô hấp

Tử vong tăng theo độ nặng của sepsis
7%

Tụt huyết áp

không đáp ứng
với truyền dịch

▪ Latate máu> 4 mmol/L

16%

20%

46%

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus Conference 17
Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;1644-1655


LỊCH SỬ
❖ SIRS
➢ Nhiệt độ > 38 hoặc < 36 do C
➢ Nhịp tim > 90 lần/ph
➢ Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg
➢ Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% BC non
=> SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên

❖ Sepsis: Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của cơ
thể với nhiễm khuẩn.

18


LỊCH SỬ

❖ Severe sepsis: Tình trạng đáp ứng với sepsis gây tổn thương cho các
tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu,
thận), tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển thành sốc
nhiễm khuẩn
❖ Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng khó trị dù
cho được truyền dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%.
• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN ICU

19


ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
SEPSIS-3
Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis:
➢ Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm trùng, đáp ứng cơ
thể và rối loạn chức năng cơ quan)
➢ Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có
➢ Giúp BS ngồi khoa ICU có thể xác định sớm bệnh nhân sepsis có khả
năng tiến triển nặng.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
20


ĐỊNH NGHĨA SEPSIS-3
• Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined sepsis as lifethreatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response
to infection.
• Septic shock: sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA, bất thường của tế
bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch
đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình

(MAP) ≥ 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L (> 18mg/dL).
• Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic shock đã làm mất
đi severe sepsis của ĐN cũ.

21


RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
CƠ QUAN
✓Gan: Vàng da
✓Thận: thiểu niệu
✓Tuần hoàn: tụt HA
✓Hô hấp: thở nhanh, giảm oxi máu

✓Thần kinh: mất định hướng, lú lẫn
✓Huyết học: giảm tiểu cầu

22


DẤU HIỆN NHẬN BIẾT
NGỒI ICU?
• Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết nhanh chóng tại
giường với quick SOFA hay (qSOFA “HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng:
✓ Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
✓ Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (GCS dưới 15)

✓ Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22

• qSOFA khơng thay thế SIRS và khơng là một phần của định nghĩa

Sepsis

23


ĐIỀU TRỊ
➢Hồi sức bước đầu (điều trị sớm hướng đến mục tiêu)
➢Truyền dịch – Vận mạch – Sức bóp cơ tim (huyết động)
➢Kháng sinh

➢Các vấn đề khác:
✓Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
✓Lọc máu

✓Corticoide, bicarbonat, chống đơng, dự phịng lt TH (PPI)

24


ĐIỀU TRỊ SỚM HƯỚNG ĐẾN
MỤC TIÊU
Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock

25