Ca lâm sàng thi THDLSNC Đại Học Lạc Hồng

CA LÂM SÀNG 1
S: THÔNG TIN CHỦ QUAN
-

Nữ, 66 tuổi, BMI: 25,06 kg/m2 => béo phì
Phân khơ, cứng, đau vùng thượng vị 2 tuần
Viêm dạ dày 10 năm, xuất huyết dạ dày Hp (+) cách đây 4 tháng
Thối hóa khớp cổ tay 6 năm, không đỡ đau khi dùng para
Tăng huyết áp 15 năm
ĐTĐ tuyp 2 trong 12 năm
NMCT 6 năm trước
Lỗng xương
Uống 1 ly rượu mỗi ngày, khó ngủ, thức khuya

O: THÔNG TIN KHÁCH QUAN
-

-

Lâm sàng:
+ Huyết áp: cao (theo HTMHVN 2021, mục tiêu điều trị của bệnh nhân là <130/80 do có
bệnh đồng mắc là ĐTĐ và NMCT)
+ Nhịp thở: 15 lần/phút giảm (16-20 lần/phút)
Cận lâm sàng:
+ BUN: tăng (7-20)
+ Glucose: tăng (80-110)
+ Retic: tăng (0,5-1,5)
+TG:tăng
+ Hb: giảm
+ Nội soi dạ dày: 2 vết loét đường kính khoảng 6 mm, có vết máu đơng ở bờ cong nhỏ
+ Clo-test (-) khơng có ý nghĩa chẩn đốn (do BN đang sd lanzoprazole. Muốn đúng kết quả

phải ngưng ít nhất 2 tuần mới làm xét nghiệm. Trong t/hợp này nên cho BN làm xét nghiệm
mô học hoặc là nuôi cấy vi khuẩn)

A: ĐÁNH GIÁ
Các vấn đề gặp phải sắp theo thứ tự ưu tiên: Thiếu máu trung bình > loét dạ dày kèm xuất huyết
tiêu hóa > tăng huyết áp kèm RLLP huyết > ĐTĐ tuýp 2 > Loãng xương > Thối hóa khớp cổ tay
1. Thiếu máu trung bình: mới mắc, chưa điều trị
- Bằng chứng: Hb, Retic, Hct, nội soi có 2 vết lt, có vết máu đơng ở bờ cong nhỏ
- Nguyên nhân và YTNC:
+ loét dạ dày
+ viêm dạ dày 10 năm, xuất huyết dạ dày do Hp cách đây 4 tháng
+ do dùng thuốc (Gemfibrozil 600mg, Diclofenac 75mg)
+ uống 1 ly rượu nhỏ mỗi ngày, thức khuya do khó ngủ
- Đánh giá điều trị: chưa dùng thuốc


- Lựa chọn điều trị: truyền máu (do Hb < 10 theo QĐ 1832/QĐ-BYT)
2. Loét dạ dày kèm xuất huyết tiêu hóa: mới mắc và chưa điều trị
- Bằng chứng: nội soi có 2 vết lt, có vết máu đơng ở bờ cong nhỏ, Hb, Retic, Hct, loét dạ
dày
- Nguyên nhân và YTNC:
+ loét dạ dày
+ viêm dạ dày 10 năm, xuất huyết dạ dày do Hp cách đây 4 tháng
+ do dùng thuốc (Gemfibrozil 600mg, Diclofenac 75mg)
+ uống 1 ly rượu nhỏ mỗi ngày, thức khuya do khó ngủ
- Đánh giá điều trị:
+ Hợp lý: đúng thuốc, liều lượng và cách dùng
+ An tồn: chưa an tồn vì phospholgel gây phân khơ cứng
+ Hiệu quả: chưa hiệu quả vì vẫn có vết loét và xuất huyết
- Lựa chọn điều trị:

+ Vì đã hình thành cục máu đơng nên cần ngăn ngừa xuất huyết tái phát
+ Xét nghiệm mô học để chẩn đoán Hp đã hết hay chưa: nếu Hp hết thì điều trị nguyên
nhân do dùng NSAID và Gemfi; nếu Hp chưa hết thì phải điều trị Hp (thay đổi phác đồ thành
PMC hoặc PAMC hoặc PBMT) và thay thế Diclo bằng 1 NSAID chọn lọc COX-2 và Gemfi
thành Statin
3. Tăng huyết áp + RLLP huyết:
3.1. Tăng huyết áp: mãn tính, đang điều trị
- Bằng chứng: tăng huyết áp 15 năm, đang sử dụng thuốc, chỉ số HA
- Nguyên nhân và YTNC:
+ ĐTĐ tuýp 2
+ NMCT 6 năm trước
+ 66 tuổi, BMI 25,06
+ uống rượu, thức khuya
- Đánh giá điều trị:
+ Không hiệu quả do theo HTMVN 2021, mục tiêu điều trị < 130/80 do BN có BĐM (ĐTĐ
tuýp 2, nguy cơ rất cao)
+ An toàn: chưa ghi nhận tdp
+ Chưa hợp lý: do BN >60 tuổi thì phải dùng ngay phối hợp thuốc
- Lựa chọn điều trị: sd thuốc phối hợp ACEi/ARB + CCB/LT thiazid và lựa chọn tối ưu
3.2. RLLP huyết: đang điều trị
- PTNC tim mạch: BN thuộc nguy cơ rất cao (vì có yếu tố BTM (NMCT) đã được chẩn đoán
xác định theo ESC 2019). Mục tiêu điều trị: LDL < 55, non-HDL < 85mg/dL
- Bằng chứng:
+ LDL: cao (125>55)
+ non-HDL = TC – HDL = 195 – 39 = 156: cao (156>85)
+ TG: cao (195>165)
+ đang sử dụng thuốc


Nguyên nhân và YTNC:

+ thức khuya, uống rượu
+ béo phì
+ tuổi 66
+ ĐTĐ
+ THA
- Đánh giá điều trị:
+ Chưa hiệu quả: không đạt mục tiêu điều trị theo ESC 2019
+ An toàn: viêm dạ dày
+ Hợp lý: thuốc phù hợp
- Lựa chọn điều trị:
+ thay đổi Gemfi thành Statin theo ESC 2019, %LDL cần giảm = 56% => chọn Ezetimibe phối
hợp Statin cường độ cao
4. ĐTĐ tuýp 2: đang điều trị
- Bằng chứng: ĐTĐ tuýp 2 trong 12 năm, đang sử dụng thuốc
- Nguyên nhân và YTNC:
+ 66 tuổi, béo phì
+ THA
+ uống rượu, thức khuya
- Đánh giá điều trị:
+ Chưa hiệu quả vì theo ADA 2022 mục tiêu điều trị có tiêu chí huyết áp phải <140/80
mmHg nhưng HA hiện tại của bệnh nhân là 150/90 mmHg
+ Hợp lý: thuốc phù hợp (Glyburide và Aspirin phòng ngừa thứ phát)
+ An toàn: chưa do gây tăng cân
- Lựa chọn điều trị: thay thế thành Metformin hoặc SGLT2i hoặc GLP-1 và Aspirin (phịng
ngừa biến cố tim mạch thứ phát)
5. Lỗng xương: đang điều trị
6. Thối hóa cổ tay: đang điều trị
-

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Thiếu máu trung bình
- Mục tiêu điều trị:
Ngắn hạn: Giảm triệu chứng; Tăng Hb 1-2 g/dL trong 2-4 tuần; hb bình thường sau 2 tháng;
phục hồi dự trữ sắt trong 3-6 tháng
Dài hạn: cải thiện chất lượng cuộc sống và ngăn ngừa tái phát
- Phác đồ điều trị: chỉ định truyền máu theo QĐ 1832/QĐ-BYT. Sau khi ổn định lượng Hb, có
thể chỉ định sắt đường uống cho bệnh nhân.
- Lượng sắt bệnh nhân cần cung cấp hằng ngày là (0,25 g/dL x 5 L x 3,4 mg Fe)/20%=212,5
mg => cho bệnh nhân dùng viên Ferrous fumarate có hàm lượng 325 mg chứa 108 mg hàm
lượng sắt nguyên tố => bệnh nhân dùng 2 viên /ngày


Kế hoạch điều trị: bổ sung sắt kéo dài 6-12 tháng; nên tiếp tục bổ sung sắt thêm 3 tháng
sau khi Hb đã trở về bình thường; phối hợp điều trị nguyên nhân
- Theo dõi tác dụng phụ: táo bón; phân đen; kích ứng dạ dày, buồn nơn => khắc phục: uống
trong bữa ăn hoặc uống vào ban đêm và tăng liều từ từ, uống cách ngày
- Giáo dục bệnh nhân: chế độ ăn giàu chất sắt; hạn chế trà, cà phê, thực phẩm nhiều tanin;
dùng thuốc và bổ sung vitamin C tăng hấp thu
2. Loét dạ dày kèm xuất huyết tiêu hóa
- Mục tiêu điều trị:
Đối với xuất huyết tiêu hóa: vì đã hình thành cục máu đơng nên cần ngăn ngừa tái phát
xuất huyết tiêu hóa bằng các phương pháp trong đó ưu tiên bằng đường PPI tĩnh mạch:
tiêm tĩnh mạch chậm 80 mg Omeprazole -> truyền liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ -> sau đó
chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
Đối với loét dạ dày: giảm đau; làm lành vết loét; ngăn ngừa tái phát, giảm biến chứng do
loét; tiệt trừ HP
3. Tăng huyết áp
- Mục tiêu: theo HTMHVN 2021 huyết áp mục tiêu của bệnh nhân là 130/80 mmHg vì bệnh
nhân có bệnh đồng mắc (ĐTĐ type 2) và nguy cơ rất cao (NMCT cách đây 6 năm)
Đích kiểm sốt huyết áp trong 3-6 tháng, tối ưu là 1-3 tháng

- Phác đồ điều trị:
Phối hợp thuốc cho bệnh nhân: ACEi/ARB + CCB/LT Thiazid (vì bệnh nhân đang khơng kiểm
sốt đc huyết áp và bệnh nhân trên 60 tuổi => phải phổi hợp thuốc ngay)
- Kế hoạch điều trị
Hiệu quả: theo dõi huyết áp hằng ngày, tái khám đánh giá điều trị định kỳ 2-4 tuần cho đến
khi đạt huyết áp mục tiêu
An toàn: theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích khơng triệu chứng ít nhất mỗi 2
năm
Giáo dục bệnh nhân:
• Giảm cân; duy trì BMI 20-25 kg/m2
• Chế độ ăn: DASH, chế độ ăn địa trung hải (Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá,
ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm từ sữa ít béo, acid béo khơng bão hịa (dầu oliu), hạn
chế dùng thịt đỏ.
• Hạn chế ăn mặn <5g muối/ngày
• Hoạt động thể lực 30-60 phút/ngày vận động thể lực mức độ trung bình (đi bộ
nhanh) 5-7 ngày trong tuần
• Hạn chế bia rượu: khơng q 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn /ngày ở nữ (1 đv = 35ml
bia (5% cồn)
• Tránh xa khói thuốc lá
• Tuân thủ dùng thuốc
-


4. Rối loạn lipid máu
- Mục tiêu điều trị: học thuộc theo ESC/ESH 2019 và ACC/AHA 2018 (tùy vào đề yêu cầu)
Điều trị dùng thuốc theo ESC/ESH 2019: như đã tính ở mục A => chọn statin liều cường độ
cao (Atorvastatin 40-80mg hoặc Rosuvastatin 20-40mg) kèm thêm Ezetimibe
Điều trị dùng thuốc theo ACC/AHA 2018: bệnh nhân thuộc nhóm 1 vì bệnh nhân từng bị
NMCT cách đây 6 năm và tuổi <75 => chọn statin liều cao (Atorvastatin 40-80mg hoặc

Rosuvastatin 20-40mg) và kèm thêm Ezetimibe
- Điều trị không dung thuốc:
Lối sống, thói quen: vận động thể thao, giảm cân, ngưng thuốc lá, kiêng bia rượu
Chế độ ăn, uống: tổng chất béo trong chế độ ăn 25-35% tổn gluowngj calories, chất béo
bão hòa < 7% tổng lượng calori, cholesterol <200 mg/ngày, tăng chất xơ, hạn chế mỡ trans
Tập luyện: tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, không nghĩ quá 2 ngày liên tiếp
- Theo dõi hiệu quả điều trị:
Xét nghiệm lipid máu lúc đói -> đánh giá sự tuân thủ thuốc/đáp ứng với điều trị
Trước khi khởi trị bằng statin
Sau khi điều trị 4-12 tuần
Sau khi diều chỉnh điều trị: 4-12 tuần cho đến khi đạt mục tiêu
Hằng năm nếu BN đạt được mức lipid mục tiêu hoặc tối ưu
Tác dụng phụ của thuốc
• Trên cơ: đo CK trước khi dùng statin và sau khi dùng statin khi có biểu hiện bệnh cơ
do thuốc
• Trên gan: đo men gan trước khi dùng statin và sau khi dùng statin khicos biểu hiện
bệnh gan do thuốc
• Tuân thủ điều trị
5. Đái tháo đường
- Mục tiêu: theo ADA 2022 ( học thuộc)
- Học thuộc phần giáo dục bệnh nhân phần không dùng thuốc
- Dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch
Mọi người cần các ca cịn lại thì liên hệ qua SĐT: 0373.578.887 – TÂM
Mỗi ca em lấy 15k (file tài liệu và giải đáp thắc mắc qua zalo)