Thuốc trị tăng huyết áp pdf

Bài giảng :

Bnh tng HA trong nc v th gii cú chiu hng gia tng
Vit Nam

T vong do tng HA ng hng u trong cỏc bnh tim mch.
Ti bnh vin trong c nc tng HA ng hng 9/11 nguyờn nhõn
vo iu tr.
Trong cỏc nguyờn nhõn t vong thỡ tng HA cng ng hng th 9

cỏc nc cụng nghip phỏt trin , khong 1/6 dõn s tui trng
thnh b tng HA
Naờm Tyỷ leọ maộc beọnh (%)
1977 1, 9
1990 11, 5

Huyết áp tâm thu
≥
140mHg

Huyết áp tâm trương
≥
90mHg

Tăng HA nguyên phát (primary or essential
hypertension) : tăng HA vô căn.

Tăng HA thứ phát (secondary hypertension):
biết nguyên nhân.

Tăng HA tâm thu đơn độc ISH (Isolated

systolic hypertension): HAT thu
≥
140mmHg,
HAT trương < 90 mmHg.
1) JNC-7 (Joint National Committee on Prevention,
Evaluation and Treament of High Blood Pressuse)
đầu năm 2003.
2) Bảng hướng dẫn của Âu Châu ESH/ESC (European
Society of Hypertension/European Society of
Cardiology) mùa hè năm 2003.
3) Bảng hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới
WHO/ISH (International Society of Hypertension)
năm 2004.
BẢNG PHÂN LOẠI HA CỦA
NGƯỜI LỚN
Phân loại
HA tâm thu (mmHg)
HATth
HA tâm trương
(mmHg) HATtr
Bình thường
Tiền tăng
HA
Tăng HA
Độ 1
Độ 2
< 120
120 – 139
140 – 159
≥ 160

< 80
80 - 89
90 - 99"
≥ 100
hoặc
và
hoặc
JNC-7, 2003 (Seventh report of the Joint National
Committee on the Detection, Evaluation and Treament of
High Blood Pressuse
ĐIỀU HÒA HA THÔNG QUA
THẦN KINH
HA giảm Thụ áp (quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh)

Trung tâm vận mạch (hành tủy)

Co mạch máu Tim (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim)


Tăng huyết áp
ĐIỀU HÒA HA
THÔNG QUA THỂ DỊCH (HỆ RAA)
CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA HA
CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHUNG
CỦA CÁC NHĨM THUỐC TRỊ
TĂNG HA
Các yếu tố ảnh
hưởng HA
Cách thức làm giảm HA Các nhóm thuốc trò
tăng HA

 




 !"
#
 $"

%"
&

%"'!"#
 (
)
(*"
+β blocker)
(,-
./
(*0*
122 +.3-
.2'445
LT. THIAZID

Cơ chế tác dụng:

Khởi đầu hạ HA do giảm thể tích dịch

Duy trì hạ HA do giãn mạch


Hiệu lực hạ HA:

Đạt HAMT: 40 – 80% bệnh nhân

Giảm HATth: 15 – 20 mmHg - HATtr 8.15 mmHg

Ưu điểm:

Thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân (người
già) dễ dung nạp nhất, dễ sử dụng, dễ định lượng, nhiều
kinh nghiệm sử dụng, rẽ tiền nhất, ngày dùng 1 lần, giảm tỉ lệ tử
vong

Thuốc lựa chọn để điều trị khởi đầu

Thường phối hợp với thuốc khác để loại bỏ phản xạ bù

Làm tăng Ca
2+
huyết -> trị sỏi thận, có lợi cho phụ nữ sau
mãn kinh
HYDROCHLOROTHIAZID, CHLOTHALIDON
LT. THIAZID

Nhược điểm:

Hạ kali huyết (10-15% bệnh nhân)

Không dung nạp glucose


Tăng lipid huyết

Tăng acid uric huyết nhe ï (
≤
0,5mg/dl), phụ thuộc
liều, hồi phục, không cần chữa trị, tiền sử gout không
phải là CCĐ

Chống chỉ định khi suy thận (- indapamid và metolazon)

Các tác dụng phụ trên ít ý nghĩa lâm sàng khi dùng liều thấp
(12,5 – 25mg/ngày).
LT. THIAZID
Hạ K
+
huyết Dùng liều nhỏ hydroclorothiazid (12,5 – 25
mg
)
< 3,5 mEg/l LT tiết kiệm K
+
(amilorid, triamteren …)
Bổ sung K
+
(KCl), Mg
2+

Ăn kiêng muối, ăn thức ăn có K
+

Không dung nạp glucose: TLT liều thấp cho ca tiểu đường typ2

Điều chỉnh chế độ ăn, thuốc HĐH
Điều chỉnh kali huyết

Tăng lipid huyết: Có thể sử dụng TLT khi kèm lipid huyết sát giới hạn
Chế độ ăn kiêng mỡ

Chống chỉ định khi suy thận (creatinin < 30ml/phút) : Thay bằng LT quai, metolazon hoặc indapamid

Dặn bệnh nhân :

Uống TLT vào buổi sáng, ngày 1 lần

Nếu quên uống thì uống bù trong ngày lúc nhớ ra, nhưng không
được gấp đôi liều

Đo HA ở vị trí ngồi và vị trí đứng để phát hiện hạ HA thế đứng

Nhận biết dấu hiệu hạ K
+
huyết (vọp bẻ, yếu cơ)
Khắc phục nhược điểm
LT. QUAI

Tác dụng LT nhanh, mạnh, ngắn hạn hơn LT thiazid
(- Torsemid, bumetanid)

Ngày dùng 2 – 3 lần

Ít thông dụng hơn LT thiazid


Dùng khi ứ dịch nhiều không đáp ứng với thiazid,
suy thận, suy tim.

Các tác dụng phụ giống thiazid (- giảm Ca
2+
huyết)
Furosemid, acid ethacrynic
LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERON:
SPIRONOLACTON

Cơ chế : gắn vào thụ thể của Aldosteron
→
mất tác
dụng Aldosteron (giữ muối và nước
→

↑
gánh nặng
tim, gây tổn thương trực tiếp tim và mạch).

Ưu điểm: Bảo vệ tim
→
trị
↑
HA kèm suy tim

Nhược điểm :
↑
K
+

huyết, gây vú to đàn ông.
LT TIẾT KIỆM K
+
β. BLOCKER

Hiệu lực : Giảm HATth 10 – 20 mmHg, Giảm HATtr : 10 – 15 mmHg

Đơn trị liệu : Đạt HAMT (<140 / 90) : 35 – 70% bệnh nhân, tương đương
Thiazid.

Ưu điểm :

Thuốc hàng đầu trị tăng HA vì đáp ứng và dung nạp tốt (< 65 tuổi)

Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong

Khi kèm ĐTN. LNT, NMCT, và các bệnh khác

Ích lợi chủ yếu là giảm biến chứng của tăng HA

Tác dụng phụ thấp và phụ thuộc liều (rối loạn sinh dục, kém gắng sức,
mệt mỏi)

Thời gian tác dụng dài (ngày uống 2 lần), t ½ không liên quan TGTĐ.

Rẻ tiền

Nhược điểm và cách khắc phục :

Tăng lipid huyết ← Chọn

β
. Blocker loại ISA

Không dung nạp glucose ← Chọn
β
. Blocker chọn lọc trên tim

Ngừng thuốc đột ngột gây rebound hypertension ← Giảm liều trong 14
ngày mới ngừng.
CÁC TÍNH CHẤT β. BLOCKER
1. Tính chọn lọc trên tim :
+ β. Blocker chọn lọc tim : Atenolol, acebutolol, bisoprolol, betaxolol,
metoprolol
+ Ít ảnh hưởng : suy tim, bệnh hệ dẫn truyền tim, hen suyễn , tiểu đường ,
Raynaud
2. Hoạt tính ISA (Intrinsic sympathomimetic activity)
+
β
. Blocker loại ISA : Pindolol, carteolol, acebutolol
+ Ít gây : Tim chậm, hen suyễn, rối loạn lipid huyết, tiểu đường
+ Chỉ định chủ yếu : Bệnh nhân bị tim chậm nặng do
β
. Blocker không ISA
+ Chống chỉ định : Không dùng
β
. Blocker ISA phòng ngừa ĐTN vì tăng
nguy cơ NMCT.
3. Tính tan trong lipid
+
β

. Blocker tan trong lipid cao, như carvedelol, propranolol, penbutolol,
metoprolol gây tác dụng phụ TKTƯ, chỉ định cho bệnh thận hoặc tăng HA kèm
migrain.
+
β
. Blocker tan trong lipid như acebutolol, atenolol, betaxolol: ít tác dụng phụ
trên TKTƯ, chỉ định cho bệnh nhân bệnh gan.
β. BLOCKER

Chống chỉ định tuyệt đối:

Hen suyễn

Nhịp tim quá chậm

Ức chế dẫn truyền nhĩ thất độ 2 – 3

Không ngừng thuốc đột ngột

Chống chỉ định tương đối:

Người già có bệnh phổi mạn

Suy tim

Nhồi máu cơ tim không sóng Q

Tiểu đường tuyp 2(β. Blocker không chọn lọc)

Rối loạn lipid huyết


Giảm Angiotensin II trong máu

Làm tăng các chất giãn mạch như
bradykinin và PGE
2
.

Bảo vệ thận (
↓
áp suất cầu thận).

Đảo ngược sự phì đại tâm thất do
Angiotensin II
TÁC DỤNG CỦA ƯCMC

Hiệu lực:

Với nhiều bệnh nhân tăng HA đặc biệt người trẻ, da trắng

Đơn trị liệu : Kiểm soát HA cho 50 –70% bệnh nhân

ƯCMC + TLT : Kiểm soát HA cho 80 – 90 % bệnh nhân

Ưu điểm:

Hiệu quả, an toàn (ít phản xạ bù, không rối loạn chuyển hóa, dễ
dung nạp, ít CCĐ)

Thuốc hàng đầu trị tăng HA (sau TLT và β. Blocker)


Rất hiệu quả khi phối hợp TLT

Trị tăng HA kèm : Suy tim mạn, tiểu đường, sau NMCT, phì
đại tâm thất trái, suy thận mạn, nguy cơ bệnh MV cao

Ngày dùng 1 – 2 lần,đạt hiệu lực tối đa sau 2-4 tuần.

Cần tăng liều đến khi đạt hiệu lực hạ áp.
ƯCMC
Captopril (Lopril), LISINOPRIL (ZESTRIL)
ƯCMC
1. Tác dụng phụ cho tất cả ƯCMC: Hạ HA, tăng K
+
, ho, phù mạch,
suy thận

Hạ HA nặng ở liều đầu : Người cao tuổi, người suy nhược, dùng
TLT: Bắt đầu liều thấp, uống lúc đi ngủ.

Ho khan (15% bệnh nhân) ← Chuyển sang losartan

Tăng K
+
huyết ← Thận trọng người bệnh thận, tiểu đường, bổ sung
K
+
, thuốc tăng K
+
huyết.

2. Tác dụng phụ riêng cho captopril: Ban đỏ da, thay đổi vị giác,
giảm neutrophil, protein niệu ← Giảm liều captopril.
Tác dụng phụ – Cách khắc phục
ƯCMC

Hẹp động mạch thận 2 bên, hoặc 1 bên
sau cắt thận gây suy thận
←
Liều khởi đầu
rất thấp, theo dõi chức năng thận.

Có thai
→
Suy thận bào thai và chết thai.

Không dùng chung các thuốc làm
↑
K
+
huyết, LT tiết kiệm
K
+
, NSAIDS,
β
. Blocker, bổ sung K
+
Chống chỉ định
Candesartan, Irbesartan, Losartan,
Valsartan, Telmisartan


Ức chế chọn lọc receptor AT
1.

Thay thế ƯCMC khi không dung nạp với
ƯCMC (ho khan). Hiện nay ƯC ARB được chỉ
định trị bệnh thận kèm tiểu đường typ 2.

TD phụ: Suy thận, ↑ K
+
huyết, phù mạch (ít hơn
ƯCMC).

↑ liều trên liều trung bình không chắc tăng hiệu
lực hạ áp.
ARB (Angrotensin II receptor blocker)
ƯC - CA

Nhóm dihydropyridin (DHP) : Nifedipin, amlodipin, felodipin,
nicardipin, nisoldipin.

Nhóm không dihydropyridin : verapamil, diltiazem

Hiệu lực :

Đơn lẽ : Hiệu lực giống β -blocker hoặc TLT

Trị tăng HA nhẹ và vừa (đạt HAMT 60% bệnh nhân),

Ưu điểm :


Thuốc thay thế cho TLT, β. Blocker, ƯCMC.

Ít gây phản xạ bù giữ nước và tim nhanh (verapamil, diltiazem)

Trị tăng HA tâm thu đơn độc (ISA), (kém TLT)

Tác dụng phụ :

Do giãn mạch -> tim nhanh, phù mắt cá chân, đỏ bừng, nhức đầu
(loại DHP)

Tim chậm, ức chế nhĩ – thất, suy tim (loại không DHP)

Loại DHP phóng thích tức thời (nifedipin) gây hạ HA nặng, thiếu
máu tim, NMCT cấp ← Không được chỉ định trị tăng HA
α
1
– BLOCKER

Hiệu lực :

Kém hơn diltiazem, atenolol, hydroclorothiazid, tác dụng
phụ nhiều hơn.

Chỉ định khi kèm bệnh cần ức chế α –adrenergic

Ưu điểm :

Trị tăng HA kèm phì đại tuyến tiền liệt, tăng lipid huyết, hội
chứng Raynaud


Nhược điểm :

Hội chứng liều đầu (>2
mg
/ngày) ← Liều khởi đầu <1
mg
uống
lúc đi ngủ

Ứ muối và nước ← Phối hợp TLT

Thận trọng với người cao tuổi.
Prazosin, Terazosin, Doxazosin