Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

LÊ DANH TIẾN

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CÔNG TÁC
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
TỈNH KON TUM

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Đà Nẵng - 2019


Cơng trình được hồn thành tại
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Ngƣời hƣớng dẫn KH: GS.TS. TRƢƠNG BÁ THANH

Phản biện 1: TS. NINH THỊ THU THỦY
Phản biện 2: PGS.TS. HỒ ĐÌNH BẢO

Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp
Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà
Nẵng vào ngày 7 tháng 9 năm 2019

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách quan trọng trong hệ
thống chính sách bảo đảm an sinh xã hội ở nước ta, được Đảng và
Nhà nước hết sức quan tâm chỉ đạo triển khai thực hiện. Năm 1992,
Hội đồng Bộ trưởng, nay là Chính phủ ban hành nghị định về cơng
tác BHYT. Ngày 1-7-2009 Luật BHYT chính thức có hiệu lực, đánh
dấu một bước tiến trong hoàn thiện pháp luật về BHYT với mục tiêu
BHYT toàn dân, xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công
bằng, hiệu quả và phát triển. Ngày 16 tháng 7 năm 2009 Thủ tướng
Chính phủ đã có Quyết định số 823/QĐ-TTg lấy ngày 01 tháng 7
hàng năm là ngày Bảo hiểm Y tế Việt Nam để tuyên truyền về Luật
Bảo hiểm Y tế; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia BHYT,
tiến tới BHYT toàn dân; động viên và nâng cao ý thức, trách nhiệm
của những người làm công tác BHYT và cán bộ, nhân viên ngành Y
tế.
Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức theo hệ
thống dọc 3 cấp, đó là BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương ( gọi chung là BHXH tỉnh) và BHXH các quận,
huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là BHXH huyện).
Theo mơ hình hệ thống dọc 3 cấp, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
được thành lập ngày 20/7/1995. Qua hơn 23 năm củng cố và phát
triển, Tỉnh Kon Tum đã không ngừng phát triển cả về bộ máy tổ chức
cán bộ và chất lượng hoạt động. Với chức năng nhiệm vụ được giao,
Tỉnh Kon Tum đã triển khai, tổ chức thực hiện có hiệu quả chính sách

2
BHXH, BHYT góp phần bảo đảm ổn định đời sống của đông đảo
người lao động, nhân dân, đảm bảo công bằng xã hội trên địa bàn tỉnh.
Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý chi khám chữa bệnh
(KCB) và khả năng cân đối quỹ, đảm bảo chi trả các chi phí cho
người tham gia đầy đủ, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon
Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã
đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý chi khám,
chữa bệnh cho đối tượng cũng gặp khơng ít khó khăn, bất cập:

- Cơng tác tun truyền về chính sách BHYT

cịn hạn chế

nên một bộ phận người dân chưa nắm bắt, chưa hiểu được vị trí, vai
trò, ý nghĩa của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Do vậy vẫn
cịn đơng đảo người dân chưa tham gia BHYT nhất là đối tượng
thuộc hộ gia đình, người dân thuộc diện cận nghèo, người lao động
trong các doanh nghiệp tư nhân có tỷ lệ tham gia BHYT còn thấp,
chưa tương xứng với tiềm năng của tỉnh, và vì thế tính hỗ trợ, chia
sẻ của chính sách BHYT chưa được phát huy.

- Công tác quản lý chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chưa
chặt chẽ, thiếu đồng bộ, cơ chế phối hợp thực hiện Luật BHYT trong
việc thực hiện chính sách BHYT cho đối tượng cịn nhiều bất cập.

- Tình trạng lạm dụng trong thanh tốn chi phí

KCB BHYT

vẫn xảy ra khả phố biến ở các cơ sở KCB. Kon Tum là một trong
những tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT, năm 2017 quỹ BHYT tại tỉnh
bội chi hơn 51 tỷ đồng, chiếm gần 15% quỹ được sử dụng.
Thực tế đó đặt ra u cầu phải có cơng trình nghiên cứu một
cách có hệ thống, tồn diện vấn đề quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh
Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hoàn thiện quản lý chi tại BHXH


3
Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa
phương trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu
rộng hơn vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của
việc lựa chọn đề tài "Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y
tế trên địa bàn tinh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên
ngành Quản lý kinh tế.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
2.1. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Mục đích nghiên cứu của luận văn là trên cơ sở làm rõ cơ sở
lý luận về quản lý chi BHYT ở địa phương, Phân tích, đánh giá thực
trạng quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, chỉ rõ những
thành tựu đạt được, hạn chế và những nguyên nhân chủ yếu, để đề
xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh
Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu mới về quản lý chi BHYT và tình
hình phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:

- Làm rõ cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý
chi BHYT.

- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi

BHYT, chỉ ra

những kết quả đạt được, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề
đang đặt ra hiện nay trong quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon
Tum.

- Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi
BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum.


4

- Kiến nghị với cơ quan có chức năng bổ sung, sửa đổi chính
sách liên quan đến cơng tác quản lý chi BHYT và đề xuất các biện
pháp thực hiện quản lý chi một cách có hiệu quả.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý Chi BHYT trên địa bàn
Tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi nghiên cứu:
 Phạm vi nội dung: Những chính sách và thưc tiễn áp dụng
trong hoạt động quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum.
 Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý chi BHYT tại Bảo
Hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum
 Phạm vi thời gian: Thực trạng quản lý Chi BHYT của Tỉnh
Kon Tum giai đoạn 2016-2018; đề xuất các giải pháp tăng cường
công tác quản lý chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum đến năm 2022.
4. Câu hỏi nghiên cứu
- Công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum có những

ưu điểm và hạn chế như thế nào?
- Nguyên nhân nào vẫn cịn tình trạng sai phạm trong quản lý
chi BHYT tại các cơ sở KCB, tỷ lệ tham gia BHYT chưa đúng với
tiềm năng?
- Cần có những giải pháp nào để hồn thiện cơng tác quản lý
Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum?
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu, đề tài đã sử dụng số liệu thống
kê báo cáo qua các năm. Trên cơ sở lý luận cơ bản về bảo hiểm xã
hội và nghiên cứu một cách khoa học về quản lý Chi BHYT, Luận


5
văn sẽ làm rõ thực trạng công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon
Tum từ năm 2016 – 2018 và đề xuất những giải pháp nhằm tăng
cường công tác quản lý Chi BHYT. Các phương pháp cụ thể như
sau:
- Phương pháp thu thập dữ liệu
Luận văn thu thập thông tin số liệu thứ cấp: là những thơng
tin có sẵn được cơ quan, đơn vị tổng hợp lưu trữ từ các năm trước và
đã được công bố (Hồ sơ Chi BHYT; Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy
định; Báo cáo tổng kết của Tỉnh Kon Tum và thông qua các sách, tạp
chí, báo chí, thu thập từ các văn bản quy phạm pháp luật, niên giám
thống kê Tỉnh Kon Tum…
- Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn thông tin sơ
cấp được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn đối tượng nghiên
cứu, lãnh đạo BHXH Tỉnh, các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu
phiếu điều tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. (Để có đủ
cơ sở thực tiễn kết luận cho đề tài. Tác giả đã thực hiện khảo sát tại
130 đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum. Tác giả lự

chọn khảo sát 130 đối tượng sử dụng bảo hiểu y tế tại Kon Tum để
khảo sát bởi vì trước hết về tính khoa học của nghiên cứu số mẫu
N=130>30 đạt tiêu chuẩn về độ tin cậy trong thống kê toán học. Thứ
hai Với số mẫu 130 bởi vì với khả năng của tác giả và vị trí làm việc
của tác giả mức phỏng vấn này là phù hợp. Số phiếu phát ra 130
phiếu, thu về 126 phiếu đạt tỷ lệ 98%. Trong đó 100 đối tương là
người lao động sử dụng thẻ BHYT và 26 đối tượng là đội ngũ cán bộ
làm việc tại BHXH 11 huyện, thành phố có liên quan đến cơng tác
chi BHYT của tỉnh Kon Tum.


6
- Phương pháp phân tích
+ Phương pháp thống kê mơ tả: là Chi thập tài liệu, phân
tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ
khác nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê
toán học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của
các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong cơng tác quản lý Chi
BHXH tỉnh Kon Tum . Từ đó rút ra những vấn đề cịn vướng mắc
trong cơng tác quản lý Chi BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.
+ Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc
những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có cơng trình nghiên
cứu liên quan đến cơng tác quản lý Chi BHYT.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài
Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý
Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng
quản lý Chi tại Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả thi
và hiệu quả cho hoạt động quản lý Chi bảo hiểm y tế tại đơn vị. Học
viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải

pháp để quản lý cơng tác Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum, góp phần
đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn
Tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT; khắc phục
những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác Chi BHYT;
cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội
trên địa bàn...
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên


7
cứu
8. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
9. Bố cục của đề tài
Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo
và phụ lục kết cấu, luận văn được kết cấu thành 03 chương, bao gồm:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
trên địa bàn Tỉnh Kon Tum
Chương 3: Giải pháp hồn thiện và đẩy mạnh cơng tác quản
lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum.


8
CHƢƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO
HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Một số khái niệm
a. Khái niệm về BHYT

Theo tiến sĩ Lê Mạnh Hùng thì: “Bảo hiểm y tế là một trong
các hoạt động nhân đạo nhất, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái
trong chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa người
thuận lợi về sức khoẻ với người ốm đau và rủi ro về sức khoẻ, giữa
người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ em. Đồng thời, bảo
hiểm y tế mang tính dự phịng những rủi ro do chi phí cao cho chăm sóc
sức khoẻ gây nên khi ốm đau, bệnh tật”[11].
b. Khái niệm chi BHYT
Chi BHYT là một trong những nhiệm vụ trung tâm và đóng vai
trị rất quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH. Chi bảo hiểm y tế
được hiểu là việc cơ quan Nhà nước (cụ thể là cơ quan bảo hiểm xã
hội) sử dụng số tiền thuộc nguồn quỹ bảo hiểm y tế để chi trả các chi
phí liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe (khám bệnh, chữa bệnh) cho
đối tượng thụ hưởng theo luật định[23].
1.1.2. Vai trò của BHYT
1.1.3. Đặc điểm của chi BHYT
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ CHI BHYT Ở ĐỊA PHƢƠNG CẤP
TỈNH
1.2.1. Quản lý đối tƣợng chi BHYT


9
Việc quản lý đối tượng bao gồm các nội dung: quản lý lý lịch
đối tượng, thông tin về đối tượng, nhóm đối tượng được hưởng, mức
hưởng. Quản lý đối tượng là khâu đầu tiên trong quy trình quản lý
chi BHYT nhằm đảm bảo hoạt động chi trả được thực hiện đúng.
Quản lý tốt đối tượng sẽ giúp cho việc phát hành thẻ BHYT tránh bị
trùng lặp thẻ, một đối tượng có thể được cấp nhiều thẻ BHYT.
1.2.2. Lập và xét duyệt dự tốn chi BHYT
Quy trình lập dự tốn chi KCB BHYT hàng năm:

Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng
năm, BHXH Việt Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi
cho BHXH tỉnh.
- BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng
dẫn của BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn
cho BHXH huyện trước ngày 10 tháng 06 hàng năm. Cụ thể:
Bước 2: Lập dự toán
- BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, trên cơ sở
văn bản hướng dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch của đơn vị gửi
BHXH tỉnh.
- BHXH tỉnh:
- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp
và lập dự toán. Sau đó, tổ chức thảo luận dự tốn với BHXH tỉnh.
Sau khi dự toán được Tổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét,
quyết định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thơng qua và
gửi Văn phịng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư.


10
Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm
- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự
tốn của Thủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi cho
BHXH tỉnh.
Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi
hàng năm
Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình
hình thực hiện dự tốn chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo
Giám đốc BHXH tỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự
toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ được giao.

Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:
- Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử
dụng lao động, số lao động tham gia.
- Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối
tượng tham gia tại đơn vị..
1.2.3. Thanh toán, quyết toán chi BHYT
Mức thanh tốn chi phí cho người tham gia BHYT được xác
định chủ yếu dựa trên hạng bệnh viện và nhóm đối tượng. Nhằm mục
đích khuyến khích người tham gia BHYT tại y tế cơ sở là tuyến xã,
phường, thị trấn (gọi chung là tuyến xã), nên chi phí tại tuyến xã
được thanh toán 100% cho đối tượng hưởng. Thanh tốn 100% chi
phí cho đối tượng có tổng chi phí phát sinh thấp hơn 15% mức
lương tối thiểu chung (hiện nay là thấp hơn mức 208.500 đồng) cho
một lần ở bất kỳ các cơ sở .
Công tác xét duyệt, thẩm định và thơng báo quyết tốn năm


11
được thực hiện ở tất cả các đơn vị dự toán các cấp trong hệ thống
BHXH Việt Nam bao gồm: Đơn vị dự toán cấp 1 là BHXH Việt
Nam; Đơn vị dự toán cấp 2 là BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương; Đơn vị dự toán cấp 3 là các đơn vị trực thuộc BHXH
Việt Nam như văn phòng BHXH Việt Nam, Trung tâm nghiên cứu
khoa học, Báo BHXH, Tạp chí BHXH... và BHXH các quận, huyện,
thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh.
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về
chi BHYT và xử lý vi phạm
a. Thanh tra, kiểm tra
BHXH các huyện, thành phố và cơ sở KCB BHYT có trách
nhiệm thực hiện báo cáo các nội dụng về chi KCB BHYT, chi

CSSKBĐ và thanh toán trực tiếp trên địa bàn huyện một cách trung
thực đầy đủ, kịp thời, để phục vụ cho công tác thanh tra, kiểm tra của
cơ quan BHXH cấp trên và cơ quan chức năng khác khi có yêu cầu.
Cơ quan BHXH nào trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ
sở KCB thì có trách nhiệm định kỳ hàng tháng, quý phải tổ chức
thực hiện công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT tại
các cơ KCB từ tuyến xã trở lên, đồng thời cử cán bộ thường trực tại
nhưng cơ sở có số người bệnh đến KCB lớn để kịp thời giải quyết
những vướng mắc phát sinh tại cơ sở, tránh tình trạng các cơ sở KCB
không đảm bỏ quyền lợi cho người bệnh, gây ra khiếu nại, khiếu
kiện.
b. Xử lý vi phạm


12
Theo quy định tại Nghị định 92 quy định về xử phạt vi phạm
hành chính trong lĩnh vực BHYT, có hiệu lực thi hành từ 1/12/2011,
các hành vi vi phạm các quy định về đóng BHYT và thu BHYT; về
cấp, cấp lại, đổi thẻ và sử dụng thẻ BHYT; về tổ chức KCB BHYT,
giám định BHYT; quản lý, sử dụng quỹ BHYT; báo cáo, cung cấp
thông tin, số liệu về BHYT; thanh kiểm tra, cản trở hoạt động quản
lý Nhà nước về BHYT sẽ bị xử phạt các hình thức khác nhau tùy
theo mức độ vi phạm. Thông qua công tác thanh tra, kiểm tra sẽ phát
hiện ra các hành vi vi phạm để có xử lý theo đúng quy định của pháp
luật như: xử lý chuyển cơ quan chức năng xử phạt hành chính; xuất
tốn thu hồi về quỹ BHYT những chi phí khơng đúng quy định; thu
hồi thẻ BHYT.
1.3. NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI QUẢN LÝ CHI BHYT Ở
ĐỊA PHƢƠNG CẤP TỈNH
Thứ nhất, nhóm nhân tố chính sách, pháp luật, các quy định

của Nhà nước về BHYT.
Thứ hai, yếu tố thuộc về đối tượng hưởng BHYT
Thứ ba, nhóm các nhân tố thuộc về cơ quan quản lý.
Thứ tư, nhóm nhân tố thuộc về mơi trường quản lý.


13
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM
2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH KON TUM ẢNH
HƢỞNG ĐÉN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT
2.1.1. Đặc điểm về tự nhiên
a. Vị trí địa lý
b. Địa hình
c. Khí hậu
2.1.2. Đặc điểm về kinh tế
2.1.3. Đặc điểm về xã hội
a. Đơn vị hành chính
b. Đặc điểm về dân số và lao động
2.1.4. Tổ chức bộ máy của Bảo hiểm Xã Hội tỉnh Kon
Tum
a. Đặc điểm cơ bản
b. Chức năng, nhiệm vụ
c. Mơ hình tổ chức bộ máy
2.2. THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ CHI BHXH TỈNH KON
TUM
2.2.1.Thực trạng quản lý đối tƣợng chi BHYT
Năm 2016 có 445.489 đối tượng tham gia đóng BHYT tại
Tỉnh chiếm 87,7% dân số của tỉnh. Năm 2017 là 446.228 đối tượng

chiếm 85,8% dân số của tỉnh. Năm 2018 là 474.863 đối tượng chiếm
90,7% dân số của tỉnh. Tuy đối tượng tham gia BHYT hàng năm


14
điều tăng, nhưng số tăng không ổn định, năm 2016 đạt 87,7% so với
dân số thì sang năm 2017 lại giảm xuống còn 85,8% và năm 2018 lại
tăng lên 90,7%, nguyên nhân đối tượng tăng không ổn định là do sựu
thay đổi về chính sách BHYT và nhận thức của người dân về chính
sách BHYT.
2.2.2. Thực trạng lập, xét duyệt dự toán chi BHYT
Năm 2016 việc thực hiện chi chiếm 100,8% kế hoạch. Năm
2017 là 315.696 triệu đồng đạt 109,1%. Việc chi quá mức so với kế
hoạch dự toán phần nhiều hoạt động lập kế hoạch thiếu chi tiết và
sâu sát thực tế. Tuy nhiên đến năm 2018 nhờ vào áp dụng công nghệ
thông tin, tăng cường công tác kiểm tra, giảm sát tại tất cả các cơ sở
KCB trên toàn tỉnh và việc điều chỉnh giá DVKT của Bộ Y tế đã làm
cho chi phí thấp hơn so với kế hoạch, chỉ 96,0% kế hoạch.
Căn cứ vào dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH Kon
Tum giao dự toán cho BHXH các huyện, trên cơ sở mức độ phân cấp
thực hiện nhiệm vụ chi BHYT trên địa bàn huyện. Dự toán năm sau
được BHXH các huyện lập và gửi về Tỉnh Kon Tum chậm nhất đến 15
tháng 8 hàng năm. BHXH tỉnh lập và gửi về BHXH Việt Nam để được
thẩm định, tổng hợp dự tốn chung tồn ngành trước 30 tháng 9.
2.2.3. Thực trạng thanh toán, quyết toán chi BHYT
* Tạm ứng kinh phí BHYT
Hàng quý, trên cơ sở kinh phí được BHXH Việt Nam cấp cho
BHXH Kon Tum và số chi KCB BHYT của từng cơ sở KCB, BHXH
tỉnh, huyện thực hiện cấp tạm ứng cho cơ sở KCB bằng 80% số đã
được thẩm định quyết toán q trước liền kề. Cơng tác tạm ứng kinh phí

15
cho cơ sở được thực hiện trên Hệ thống các phần mềm nghiệp vụ nên sất
kịp thời và chỉnh xác, thời gian thực hiện tạm ứng thường trước ngày 15
của tháng đầu q.
* Thanh tốn, quyết tốn chi phí với cơ sở y tế.
Tình hình thanh quyết tốn với cơ sở y tế tại Kon Tum thể
hiện tại bảng 2.8. Qua số liệu cho thấy số tiền quyết toán với các cơ
sở KCB tăng dần qua các năm. Năm 2015 số quyết toán cho các cơ
sở là 130.754 triệu đồng, đến năm 2018 số tiền là 313.679 triệu đồng,
tăng 182.925 triệu đồng, gấp 2.4 lần so với năm 2015. Lý do tăng chi
phí KCB tại cơ sở là do tăng giá dịch vụ y tế, tăng thẻ BHYT và tần
suất KCB tăng hàng năm.
Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thơng báo kết quả giám
định chi phí BHYT, cơ quan BHXH hồn thành việc thanh tốn với
cơ sở .
Chi phí KCB BHYT tại cơ sở cơng lập được xác định theo
bảng giá DVKT đồng hạng trên toàn quốc do Bộ Y tế ban hành và giá
VTYT, thuốc thông qua kết quả đấu thầu tập trung hàng năm.
Tính trong giai đoạn 2016-2018, chi phí KCB BHYT của tỉnh
Kon Tum tăng nhanh, từ 272.503 triệu đồng năm 2016 lên 398.286 triệu
đồng năm 2018, tăng 46% so với năm 2016; tổng kinh phí trong cả giai
đoạn này đạt 1.062.118 triệu đồng. Quỹ bị mất cân đối vào năm 2017
với số âm quỹ là 51.430 triệu đồng và năm 2018 là 35.743 triệu đồng.
* Thanh tốn trực tiếp chi phí BHYT
Số chi thanh toán trực tiếp cho đối tượng hàng năm tương đối
ổn định, năm 2015 số tiền là 198 triệu đồng thì đến năm 2018 là 263

16
triệu đồng, chỉ tăng 65 triệu đồng.
* Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
Số tiền chi CSSKBĐ trong những năm qua tại Kon Tum có xu
hướng tăng lên, năm 2016 số tiền là 2.633 triệu đồng thì đến năm
2018 là 3.894 triệu đồng, nguyên nhân chủ yếu do mệnh giá thẻ
BHYT tăng và số HSSV tham gia tăng lên hàng năm.
Tuy số chi SSSKBĐ tại Kon Tum tăng qua các năm, nhưng
trên thực tế số HSSV chưa tham gia BHYT vấn còn khả cao, khoảng
8.000 HSSV chưa tham gia BHYT, bên cạnh đó một số cơ sở giáo
dục và phần lớn các đơn vị sử dụng lao động không đủ điều kiện
theo quy định để được trích kinh phí chi CSSKBĐ, cụ thể năm 2018:
cơ sở giáo dục là 27 đơn vị, đơn vị sử dụng lao động là khoảng trên
900 đơn vị.
2.2.4. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp
hành pháp luật về chi BHYT và xử lý vi phạm
a) Công tác thanh tra, kiểm tra
- Công tác kiểm tra việc sử dụng thẻ đi KCB BHYT: Tại các
cơ sở y tế lớn trong tỉnh, Cơ quan BHXH đã bố trí nhân viên thường
trực BHYT tại các cơ sở y tế lớn trong tỉnh để phối hợp với cơ sở y
tế thực hiên công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, qua kiểm tra đã
phát hiện và từ chối thanh toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT
của người khác đi KCB (theo số liệu tại BHXH Kon Tum trong năm
2017 đã phát hiện 22 trường hợp mượn thẻ bị từ chối thanh toán).
Nhân viên thường trực thường xuyên kiểm tra thẻ tại phòng khám và
thực hiện kiểm tra đột xuất tại giường bệnh để đối chiếu thẻ BHYT


17
do bệnh nhân cung cấp với người bệnh thực tế đang điều trị tại các

khoa phòng của bệnh viện đã phát hiện nhiều trường hợp sử dụng thẻ
không đúng đối tượng.
Công tác thực hiện thanh tra, kiểm tra giai đoạn 2016-2018
của BHXH tỉnh Kon Tum rất tích cực và có chuẩn bị tốt từ kế hoạch
đến lúc triển khai. Việc Thanh tra, kiểm tra làm giảm hạn chế các sai
phạm trong việc chi bảo hiểm y tế. Cụ thể năm 2016 có tổng số 125
cuộc thanh tra, kiểm tra. Qua năm 2017 có tổng số 131 cuộc thanh
tra, kiểm tra và năm 2018 có tổng số 186 cuộc thanh tra, kiểm tra.
Trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được BHXH tỉnh Kon Tum
cấp thẻ BHYT miễn phí (từ nguồn ngân sách nhà nước)tuy nhiên có
nhiều hộ gia đình chưa làm thẻ cho các cháu. Mặc dù các cháu chưa
được cấp thẻ vẫn được khám chữa bệnh theo quyền lợi những BHXH
tỉnh Kon Tum vẫn cho kiểm tra và lọc ra những bé chưa được cấp
thẻ BHYT để tuyên truyền và yêu cầu phụ huynh làm thẻ BHYT cho
các bé, đúng với quyền lợi mà các cháu được hưởng.
Tỉnh Kon Tum là một trong những tỉnh có tỷ lệ người đồng
bào dân tộc thiếu số sinh sống chiếm tỷ lệ cao (Trên 50% dân số của
tỉnh), vì vậy mà nhận thức của người dân về chính sách BHYT cho trẻ
em dưới 6 tuổi và việc bảo quản thẻ BHYT để đi KCB là cịn rất nhiều
hạn chế, do đó rất nhiều trẻ đi KCB không mang thẻ do thẻ bị mất, hư
hỏng hoặc chưa được cấp.
b. Xử lý vi phạm
Từ năm 2015 đến 2018 đã thanh tra, kiểm tra được 30 lượt
tại các cơ sở KCB và thực hiện thu hồi về quỹ BHYT số tiền hơn


18
1.176 triệu đồng. Số thu hồi chi KCB BHYT sai quy định tại các
cơ sở y tế có xu hướng tăng qua các năm, năm 2015 số tiền thu
hồi là 120 triệu đồng, thì đến năm 2018 là 444 triệu đồng, tăng

gấp 3,7 lần so với năm 2015. Qua số liệu trên cho thấy mức độ sai
phạm của các cơ sở y tế không dừng lại mà ngày càng tăng lên, cơ
quan BHXH cũng đã có nhiều cố gắng trong cơng tác thanh tra,
kiểm tra.
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI
BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM
2.3.1. Những thành tựu đạt đƣợc
a. Kết quả khảo sát
b. Kết quả khảo sát tại cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum
b. Thành tựu đạt được
2.3.2. Về hạn chế và nguyên nhân hạn chế
a. Hạn chế
- Công tác quản lý đối tượng chi BHYT:
+ Vấn cịn đối tượng đi KCB trái tuyến khơng đúng quy định,
khơng có giấy chuyển viện, khơng xuất trình giấy tờ có ảnh khi đi
KCB dẫn tới tình trạng cho mượn thẻ để đi KCB ở tuyến xã vấn xảy
ra.
- Cơng tác lập dự tốn chi BHYT:
+ Việc lập dự toán ở BHXH các huyện, thành phố chưa được
chủ trọng, chưa bám sát nhiệm vụ chi, thực hiện chưa đúng về nội
dung và thời gian thực hiện lập dự toán.
- Trong thanh quyết toán chi BHYT:


19
+ Công tác kiểm tra việc tổ chức thực hiện CSSKBĐ tại các cơ
sở giáo dục và đơn vị chưa được thưc hiện.
+ Cơng tác thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ quan
BHXH với cơ sở y tế cịn chậm hơn so với quy định. Tình trạng lạm
dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế vấn còn xảy ra, chi phí KCB

BHYT gia tăng hành năm và mất cân đối quỹ KCB BHYT của tỉnh.
- Công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm:
+ Công tác thanh tra chi BHYT chỉ được thực hiện khi có sự
phối hợp với các cơ quan của tỉnh như Sở Y tế, Thanh tra tỉnh. Cơ
quan BHXH tỉnh chưa được giao chức năng thanh tra chi BHYT mà
chỉ được thực hiện chức năng kiểm tra nên việc xử lý vi phạm cịn
sất khó khăn.
+ Cán bộ làm cơng tác kiểm tra cịn hạn chế về năng lực
chun mơn, khơng có chun mn về y, dược nên khi đi kiểm tra
sẽ hết sức khó khăn trong việc kiểm tra việc chỉ định trong KCB của
nhân viên y tế.
b. Nguyên nhân của hạn chế


20
CHƢƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CÔNG
TÁC CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM
3.1 CĂN CỨ ĐỂ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
3.1.1. Những cơ sở chính sách để hồn thiện cơng tác
quản lý Chi BHYT
3.1.2. Chiến lƣợc phát triển phục vụ cho công tác quản lý
Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum
3.1.3. Một số yêu cầu khi xây dựng giải pháp
3.2. CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ
3.2.1. Tăng cƣờng công tác quản lý đối tƣợng chi BHYT
- Chỉ đạo BHXH các huyện, thành phố phối hợp với UBND
các xã, phường, thị trấn cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi ngay
khi làm giấy khai sinh cho trẻ.
- Yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu

KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định ngay trong ngày theo
đúng quy định để kiểm soát đối tượng đi KCB không đúng quy định.
-Thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT, triển khai
thay thế thẻ BHYT bằng giấy bằng thẻ điện tử.
3.2.2. Hồn thiện cơng tác lập và xét duyệt dự toán chi
BHYT
- Trên cơ sở hướng dẫn của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh cần
có hướng dẫn cụ thể, chi tiết cho từng chỉ tiêu trong báo cáo dự tốn.
- Ước tính chi phí KCB BHYT sát với tình hình thực tế về các
khả năng có thể phát sinh như chi phí dịch vụ kỹ thuật, tác động của


21
các chính sách BHYT mới đưa khi đưa vào triển khai thực hiện.
3.2.3. Hồn thiện cơng tác thanh quyết tốn chi BHYT
- Nâng cao đào tạo cán bộ quản lý về trình độ quản lý, về
phẩm chất đạo đức. Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn của
cán bộ quản lý, như vậy mới phát huy được trách nhiệm và quyền
hạn của mình, tạo ra một cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý tốt.
- Tăng cường phối hợp với Sở y tế trong việc chỉ đạo, điều
hành công tác KCB BHYT, cùng với Sở y tế giám sát việc thực hiện
quy chế kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men
tại các cơ sở KCB BHYT.
- Nâng cao năng lực giám định BHYT
3.2.4. Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp
hành pháp luật về chi BHYT
- Có chính sách thu hút đối với những người được đào tạo các
chuyên ngành y, dược và quản lý y tế ở trình độ cấp đại học trở lên
vào làm việc tại vị trí thanh tra, kiểm tra; tăng cường bồi dưỡng
nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ năng kiểm tra cho đội ngũ cán

bộ, viên chức thực hiện công tác kiểm tra.
- Đối với các trường hợp sai phạm về sử dụng thẻ BHYT của
người khác khi đi khám, chữa bệnh phải có biện pháp xử phạt, răn
đe.
- Nội dung thanh tra, kiểm tra cần được lựa chọn kỹ, tập trung
vào kiểm tra theo chuyên đề, những đơn vị có dấu hiệu sai phạm, chi
phí gia tăng bất thường, tránh kiểm tra tràn lan hiệu quả thấp.
- Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham


22
mưu, đề xuất định hướng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ,
từng thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng
sát với nhiệm vụ của toàn ngành.
- Xử lý kiên quyết, triệt để, đúng người, đúng hành vi vi phạm;
đôn đốc việc chấp hành những xử lý sai phạm sau kiểm tra, tránh
tình trạng xử lý không dứt điểm để để đối tượng, cơ sở KCB không
tôn trọng pháp luật.
3.2.5. Một số giải pháp khác
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ
3.3.1. Đối với Chính phủ
3.3.2. Đối với Bộ Y tế và BHXH Việt Nam


23
KẾT LUẬN
Song song với những thành tựu đạt được, BHXH tinh vẫn
cịn rất nhiều khó khăn phía trước như trong cơng tác lập kế hoạch,
dự tốn chi; cơng tác thanh quyết tốn; cơng tác quản lý đối tương đi
KCB, do đó tác giả đã mạnh dạn đưa ra một số giải pháp nhằm hồn

thiện hơn cơng tác quản lý chi BHYT. Trên cơ sở vận dụng tổng hợp
các phương pháp nghiên cứu, luận văn “Quản lý nhà nước về công
tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tinh Kon Tum” đã đạt được những
kết quả như sau đây:
- Hệ thống hóa được các cơ sở lý luận liên quan đến công tác
quản lý chi BHYT.
- Trên cơ sở hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng cơng
tác quản lý chi BHYT tại BHXH tinh Kon Tum. Qua đó, xác định
được những thành tựu, hạn chế,những nguyên nhân của những mặt
hạn chế trong công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tinh Kon Tum.
- Đề xuất những giải pháp, khuyến nghị nhằm hồn thiện
cơng tác quản lý chi BHYT tại BHXH tinh Kon Tum.