Tải bản đầy đủ (.pdf) (18 trang)

KẾ HOẠCH CHĂM SÓCCẤP cứu và hồi sức TÍCH cực

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (196.3 KB, 18 trang )

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

PHIỀU LÀM BÀI:

KẾ HOẠCH CHĂM SĨCCẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH
CỰC
Thực tập tại Khoa: Tiêu Hóa
Bệnh viện:…………………………….Từ ngày: 05/10/2020 đến ngày 23/10/2020
Lớp: 18 DDD TL2 NĐ2.
Sinh viên thực hiện:
1. Trần Hiếu Nhân

MSSV: 1800006035

2. Nguyễn Thị Hồng Nhung

MSSV: 1800006096

3. Nguyễn Thị Mỹ Nương

MSSV: 1800006060

4. Nguyễn Thị Thùy Phúc

MSSV: 1800006070

5. Đặng Thị Phụng

MSSV: 1800006009
1




6. Lê Hoài Phương

MSSV: 1800006053

7. Nguyễn Thị Yến Phượng

MSSV: 1800005979

8. Phạm Thị Ngọc Quyên

MSSV: 1800006033

9. Thi Kim Sang

MSSV: 1800006079

10. Dương Thị Minh Tâm

MSSV: 1800005986

11. Hồ Thị Ngọc Tâm

MSSV: 1800005996

ĐIỂM

GIÁO VIÊN PHỤ TRÁCH


LỜI PHÊ

MỤC LỤC
PHẦN 1 :
THU THẬP DỮ KIỆN. 3
1.
2.
3.
4.

Hành chánh.......................................................................................................................................................................3
Lý do vào viện..................................................................................................................................................................3
Chẩn đoán.........................................................................................................................................................................3
Bệnh sử:............................................................................................................................................................................4
2


5. Tiền sử bệnh......................................................................................................................................................................4
6. Quá trình sinh trưởng:.......................................................................................................................................................4
7. Hướng điều trị...................................................................................................................................................................4
8. Tình trạng hiện tại.............................................................................................................................................................4
9. Y lệnh điều trị và chăm sóc:.............................................................................................................................................5
10. Phân cấp chăm sóc.........................................................................................................................................................6
PHẦN 2 : SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ..............................................................................................................7
A.CƠ CHẾ SINH BỆNH:.....................................................................................................................................................7
B.TRIỆU CHỨNG HỌC:.......................................................................................................................................................8
PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG..................................................................................................................................................9
PHẦN 4:THUỐC................................................................................................................................................................10
PHẦN 5: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC....................................................................................................................................12
PHẦN 6: GIÁO DỤC SỨC KHỎE......................................................................................................................................15


PHẦN I
THU THẬP DỮ KIỆN.
1. Hành chánh:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC LAM PHƯƠNG Sinh ngày: 20/06/2019 Giới tính: Nữ
- Dân tộc: Kinh.
3


-

Địa chỉ: 85/4b Khu Phố Long Thới. Lái Thiêu. Thị Xã Thuận An, Tỉnh Bình Dương
Họ và tên cha: NGUYỄN VĂN THƯƠNG
Nghề nghiệp: Công nhân
Họ và tên mẹ: LÝ NGỌC GIÀU
Nghề nghiệp: Nội trợ
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Mẹ LÝ NGỌC GIÀU Cùng địa chỉ, Điện thoại: 0902578192
Ngày giờ vào viện: 15 giờ 28 phút, ngày 08/10/2020.
Khoa:Tiêu hóa
Bệnh viện……………………………………
Mã hờ sơ: 101935753

2. Lý do vào viện :Sốt cao không hạ, tiêu lỏng nhiều lần
3. Chẩn đốn:
- Ban đầu: Nhiễm trùng tiêu hóa
- Các khoa: Nhiễm trùng tiêu hóa
- Hiện tại: Viêm phế quản- Tiêu chảy cấp không mất nước
4. Bệnh sử: Bệnh 3 ngày, bé sốt cao không hạ dao dộng từ 38-39,80 C. Ho đàm, sổ mũi , ói 2 lần /ngày, kèm tiêu lỏng 2-3
lần, phân khơng nhầy máu , khám phịng khám tư chẩn đốn viêm họng , uống thuốc khơng hết nên khám Nhi Đồng 2
Nhập viện

5. Tiền sử bệnh:
- Cá nhân: Chưa ghi nhận bất thường.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

4


6. Quá trình sinh trưởng:
-

Con thứ: 1/1. Para: 1001 (Sinh đủ tháng)
Tình trạng khi sinh: Đẻ thường.
Cân nặng lúc sinh: 3 kg
Dị tật bẩm sinh: Khơng có.
Ni dưỡng: Hỗn hợp
Đã tiêm chủng:Theo lịch tiêm chủng mở rộng.

7. Hướng điều trị:Nội khoa.
8. Tình trạng hiện tại: 09giờ 00 ngày 9/10/2020
- Da niêm hồng, chi ấm, ngủ im, tỉnh khi lay gọi khám
- Tổng trạng :
+ Cân nặng: 8,6 kg,Chiều cao: 77 cm Suy dinh dưỡng nhẹ
+ Mạch: 132 lần/phút. Nhiệt độ:39,8 °C
+ Huyết áp: 80/50. Nhịp thở: 30lần/phút.
+ SpO2: 98%
- Tri giác: Tỉnh, môi hồng, chi ấm, Mạch rõ: 132 lần/ phút
- Hơ hấp: Ho đàm
- Tuần hồn: Tim đều, phổi thơ
- Tiêu hóa: Bụng mềm, tiêu lỏng sệt 3 lần , khơng nhầy máu , ói 3 lần ra sữa sau bú , gan lách không sờ chạm
- Thận - tiết niệu - sinh dục: Tiểu vàng trong , #?

- Thần kinh: Cổ mềm
- Cơ – Xương – Khớp: Vận động bình thường. Khơng yếu liệt chi
- Các cơ quan khác: Bình thường
5




Dinh dưỡng: Bé biếng bú . sữa bình 100 ml/lần x 4 cử . cháo 1/2 chén x 1 cử
Vệ sinh cá nhân: Nhầy nước mũi
Vùng phụ cận và drap giường: Dơ
Kết quả cận lâm sàng (chủ yếu):
Xét nghiệm:
+ Huyết đồ
- WBC: 11,4 K/uL
- HGB: 12,8 g/dL
- RBC: 4,86 M/uL
- HCT: 39,4 %
- PLT: 213 K/ul
+ Sinh hóa
- CRP – hs: 2,6 (<9) mg/l
- SGOT/ AST: 47 U/l
- SGPT/ ALT: 14 U/l
- Urê: 4,3 mmol/L
- Creatinin: 40 umol/L
+ Điện giải đồ:
- Na +: 133 mmol/L
- K +: 4,4 mmol/L
6



- Cl -: 101 mmol/L
- Ca total: 2,29 mmol/L
 Chụp Xquang ngực thẳng: Viêm phế quản.
 Siêu âm bụng: Các quai ruột nhiều dịch.
Chẩn đoán xác định của khoa: tiêu chảy cấp không mất nước – viêm phế quản
9. Y lệnh điều trị và chăm sóc: 09 giờ 00 phút ngày: 09/10/2020
 Y lệnh:
- Azithromycin 250mg: 1 gói + 10ml nước chín. Lấy 3.36ml ( uống )
- AT zin C 10mg: 1 viên x 2 ( uống )
- ORS: 1 gói pha với 200ml nước chín uống dần trong ngày, ngày uống 2 gói.
- Lacbiosyn: 1 gói x 2 ( uống )
- SP Ho Astex: 2.5ml x 3 ( uống )
- Hapacol 250 mg : 1/2 gói x 4 ( uống khi T0≥ 38.5 )
 Chăm sóc: Theo dõi ói sốt tiêu lỏng / 24h
10. Phân cấp chăm sóc: Cấp 3

PHẦN II
SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ.
A. CƠ CHẾ SINH BỆNH:

7


B. TRIỆU CHỨNG HỌC:
Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét


PHẦN III
CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng

Trị số bình thường

Kết quả thực tế

(Trị số tham chiếu)
WBC (Bạch cầu)

4-10k/uL

11,4 k/uL

RBC (Hồng cầu)

3,9-5,8M/uL

4,86 M/uL

HGB (Hemoglobin)

12,5-16g/dL

12,8 g/dL

8


Biện luận


HCT

35-50%

39,4 %

PLT (Tiểu cầu)

130-400K/uL

213 K/uL

CRP-hs

<9mg/l

2,6 mg/l

SGOT

<39U/L

47 U/L

SGPT

<34U/L


14 U/L

Urê

<7,1mmol/L

4,1 mmol/L

Creatinin

<106μmol/L

40 μmol/L

Na+

135-145mmol/L

133 mmol/L

K+

3,5-5,1mmol/L

4,4 mmol/L

Cl-

95-110mmol/L


101 mmol/L

Ca total

1,75-2,7mmol/L

2,29 mmol/L

Siêu âm bụng

Các cơ quan trong ổ bụng

Các quai ruột nhiều dịch

Điện giải đồ

9

Dấu hiệu trong rối loạn tiêu hóa


bình thường
XQ ngực thẳng

Cấu trúc phổi bình thường

Viêm Phế Quản

PHẦN IV

THUỐC
NGUYÊN TẮC CHUNG KHI DÙNG THUỐC:


Thực hiện đúng y lệnh, nếu có nghi ngờ phải hỏi lại.



Kiểm tra 5 đúng.



Hỏi tiền sử dị ứng trước khi dùng thuốc,



Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Tên thuốc ( hàm

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

lượng)
Liều dùng
10

Điều dưỡng thuốc



Đường dung
1/ Azithromycin

Khang sinh nhóm macrolid diệt

Nơn , buồn nơn , đau bụng ,

250mg

khuẩn

tiêu chảy , mệt mỏi , đau đầu ,

- Hướng dẫn cho trẻ uống
trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h

chóng mặt, ngủ gà , da phát

1 gói pha 10ml nước

ban , ngúa

chín
Lấy 3.36ml ( uống )
2/ AT Zin C 10mg
1viên x 2 ( uống )

- Tăng cường khà năng biệt hóa
tế bao ở niêm mạc ruột


-Uống xa bữa ăn, khơng uống lúc

buồn nơn, nơn mửa, tiêu

bụng đói hoặc sau khi ăn no

chảy, kích thích dạ dày và

- Tăng cường khả năng miễn

viêm dạ dày.

dịch tại ruột

3/ ORS: 1 gói pha với

bao gồm đau bụng, khó tiêu,

- Bù nước và điện giải

- Triệu chứng quá liều bao

- Hướng dẫn thân nhân cách pha

200ml nước chín uống

gồm tăng natri huyết: hoa

Oresol đúng tỉ lệ nước.


dần trong ngày, ngày

mắt, chóng mặt, tim đập
11

- Hướng dẫn cách cho trẻ uống từ


uống 2 gói.

nhanh, tăng huyết áp, cáu gắt, từ, từng muỗng
sốt cao,... và triệu chứng thừa
nước: mi mắt húp nặng, phù
toàn thân, suy tim. 

4/ Lacbiosyn

- Điều trị phụ trợ trong tiêu chảy cùng - Hầu hết mọi người khơng có - Hướng dẫn người nhà khơng pha

1 gói x 2 ( uống )

với biện pháp tiếp nước và điện giải.
- Bổ sung Lactobacillus acidophilus
bị mất cho hệ vi khuẩn đường ruột
khi dùng kháng sinh.

phản ứng với lợi khuẩn L.

thuốc với nước nóng >40oC


acidophilus. Tuy nhiên,

- Uống trước ăn hoặc sau ăn

những người có chứng khơng

-Nên uống cách xa các loại kháng

dung nạp đường lactose sẽ

sinh từ 30 phút đến 1 giờ.

cảm thấy khó chịu khi dùng
lợi khuẩn vì một lượng sữa đã
được sử dụng trong quá trình
sản xuất lợi khuẩn.
-Đầy bụng, ợ hơi

5/ SP Ho Astex

Giảm ho

- Hiện nay vẫn chưa có bất kỳ -Cho trẻ uống thêm một ít nước ấm
báo cáo, ghi nhận nào về tác
12

dụng phụ của thuốc Ho Astex

sau khi uống thuốc.



2.5ml x 3 ( uống )

khi dùng cho trẻ,

- Uống thuốc cách nhau mỗi 6-8
giờ.

6/ Hapacol 250mg:

-Giảm

đau

hạ

sốt:

1/2 gói x 4 (uống khi

– Hiếm gặp các tai biến dị

- Đo nhiệt độ cho trẻ thường xuyên

ứng như ban đỏ, nổi mề đay.

để phát hiện sốt.

– Dùng liều cao và kéo dài có


T0≥ 38.5 )

thể gây tổn thương ở gan.
– Vài trường hợp hiếm thấy
giảm tiểu cầu.

- Chỉ cho trẻ uống khi T0≥38,50C
- Dặn dị khoảng cách giữa 2 lần
uống nếu có sốt là 6-8 giờ.

PHẦN V
KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
Chẩn đốn
Mục tiêu
điều dưỡng
chăm sóc
0
1.Sốt 39.8 Cliên Giảm sốt
quan đến vấn đề
nhiễm trùng tiêu
hóa và viêm phế

Can thiệp điều dưỡng

Biện minh

Lượng giá

-Cho bé nằm phịng thống mát , ánh sáng -Trẻ thấy thoải mái hơn

Bé hết sốt
dịu nhẹ
Nhiệt độ
-Nới rộng quần áo , tả
-Thốt nhiệt dễ dàng,
37.50C
-Lau mát tích cực nhũng vùng có mạch -Tỏa nhiệt nhiều hơn những vị trí
13

cịn


quản
Wbc = 11.4

máu lớn bằng nước ấm : nách, bẹn
khác, giúp mau hạ nhiêt cơ thể
-Uống nhiều nước : đút muỗng bằng ORS -Bù lượng nước cơ thể mất qua hơi
thở , mồ hôi
-Thực hiện thuốc kháng sinh và hạ sốt -Giảm nhiễm trùng , bớt sốt
đúng liều :
+ Azithromycin 3.36 ml uống + Hapacol
250mg 1/2 gói uống
-Theo dõi thân nhiệt thường xuyên
-Phòng ngừa co giật

2.Tiêu
lỏng Trẻ hết tiêu -Theo dõi số lần tiêu lỏng, ói của trẻ trong
3l/ngày, ói ra lỏng và ói
ngày, theo dõi số lượng, màu sắc, tính

sữa chưa tiêu 3l/
chất dịch. Theo dõi cân nặng, xuất
ngày liên quan
nhập/24h
đến rối loạn tiêu
-Cho trẻ nằm đầu cao, mặt nghiêng bên
hóa
khi ói
-Chia nhỏ các bữa ăn trong ngày,giảm
lượng thức ăn mỗi cử, không để trẻ ăn
uống quá no
-Cho trẻ uống từ từ bằng muỗng
- Thực hiện y lệnh thuốc Zin C 10mg 1
viên (uống) và Lacbiosyn 1 gói (uống).
Và ors đút uống từng muỗng
-Cho trẻ nằm đầu cao sau mỗi bữa, tránh
thay đổi tư thế trẻ đột ngột

-Theo dõi, đánh giá tình trạng mất -Hết tiêu lỏng và
nước bù nước điện giải kịp thời
ói, trẻ hồi phục
nhanh
-Trẻ khơng bị hít sặc chất nơn vào
phổi
-Trẻ ăn q no sẽ dễ bị ói sau khi
ho

-Trẻ khơng bị trào ngược

3.Ho đàm liên Trẻ bớt ho và -Theo dõi cơn ho, màu sắc đàm, tính chất -Phát hiện kịp thời các dấu hiệu Bệnh nhân giảm

quan đến viêm hết đàm
đàm
nặng
ho đàm
phế quản
14


-Hướng dẫn người nhà giữ ấm trẻ khi trời
lạnh nhất là vùng cổ, ngực
-Cho trẻ uống nhiều nước ấm
-Hướng dẫn người nhà cách vỗ lưng đúng
cách: Chụm các ngón tay vào nhau, vỗ từ
dưới lên.
-Thực hiện thuốc theo y lệnh : SP Ho
Astex: 2,5ml x 3 cử/ngày

-Tránh bị lạnh sẽ làm trẻ ho nhiều
hơn
-Giúp làm loãng đàm, giảm ho
-Giúp long đàm

4.Suy
dinh Dinh
dưỡng -Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ
dưỡng nhẹ liên của trẻ được -Giải thích tầm quan trọng của dinh
quan đến chế độ cải thiện
dưỡng sau mỗi đợt tiêu chảy cũng như sự
ăn
hồi phục của trẻ

-Cung cấp thức ăn đầy đủ dinh dưỡng, dễ
tiêu hóa, đa dạng món ăn, chia thành
nhiều bữa nhỏ: cháo ,soup, nước dừa,
nước hoa quả ít đường,…
-Theo dõi chướng bụng, cân nặng, tình
trạng khó tiêu
5.Hạ natri máu
-Theo dõi màu sắc số lượng tính chất dịch
liên quan đền
nơn : ói ra gì, sữa có lẫn thức ăn hay
vấn đề tiêu lỏng
khơng
và ói
Natri = 133
-Theo dõi tri giác bé : tỉnh hay lơ mơ ,
tiếp xúc tốt hay khơng

-Có kế hoạch dinh dưỡng hợp lí
-Người nhà hiểu rõ và tích cực hơn
trong việc bổ sung đầy đủ dinh
dưỡng cho trẻ
- Kích thích tiêu hóa giúp trẻ ăn
ngon miệng hơn

-Theo dõi sinh hiệu : mạch, nhiệt độ ,
huyết áp , nhịp thở
15

-Điều trị ho
-Cung cấp đầy

đủ dinh dưỡng
trẻ
-Trẻ hết suy
dinh dưỡng

-Xử trí kịp thời
Bù dịch kịp thời nếu có mất nước

Điện giải bình
thường
Natri = 135


-Báo bs nếu bé có dấu nhiệu bất thường : Xử trí kịp thời
co giật , lơ mơ ...
6.Nguy cơ co -Trẻ không bị -Theo dõi nhiệt độ của trẻ thường xuyên, -Phát hiện sớm nhiệt độ cao của trẻ. -Trẻ không bị co
giật liên quan co giật.
cho trẻ uống thuốc khi sốt T0≥38,50C
giật
đến vấn đề sốt
-Lau mát khi trẻ bị sốt
cao.
- xử trí co giật nếu có
7. Nguy cơ mất -Trẻ không bị -Bù nước cho trẻ bằng ORS hoặc nước -Cung cấp nước cho trẻ
-Trẻ được bù
nước liên quan mất nước
chín, cho trẻ uống một lượng nước mất
nước đầy đủ.
vấn đề tiêu chảy,
sau mỗi lần đi tiêu chảy.

ói
-Theo dõi dấu véo da, cân nặng của trẻ.
-Phát hiện sớm tình trạng mất nước
-Quan sát xem mơi có khơ khơng, mắt có để xử trí kịp thời.
trũng khơng, bé có háu nước không.
8. Nguy cơ rôm
lở
da
xung
quanh hậu môn
liên quan đến
vấn đề tiêu chảy.

-Da
xung
quanh hậu môn
không bị rôm
lở.

-Vệ sinh tay trước và sau khi chăm trẻ
-Hướng dẫn người nhà thường xuyên
kiểm tra và thay tả cho trẻ tránh dùng tả
quá chật
-Vệ sinh vùng mông và da quanh hậu
môn bằng nước ấm, lau khô sau mỗi lần
đi tiêu chảy.
- Hạn chế dùng xà phịng.
-Giải thích người nhà nguy cơ hăm da nếu
khơng chăm sóc kỹ


9.Nguy cơ viêm -Trẻ khơng bị -Thực hiện đầy đủ thuốc kháng sinh theo
16

-Giữ da trẻ sạch sẽ, thống mát hạn -Da xung quanh
chế hăm lỡ
hậu mơn khơ
sạch.

-Giúp thân nhân hiểu và chăm sóc
trẻ đúng cách
-Ngăn chặn sự phát triển của vi -Viêm phế quản


phổi liên quan viêm phổi.
đến vấn đề Viêm
phế quản.

y lệnh: Azithromycin 250mg: 3.36ml
(uống )

khuẩn viêm phổi
-Lỗng đàm

của trẻ giảm
-Trẻ khơng bị
viêm phổi.

-Giữ ấm cho trẻ.
-Phát hiện sớm biến chứng để xử trí
-Cho trẻ uống nước ấm, kích thích ho ói kịp thời

đàm.
-Hướng dẫn người nhà theo dõi trẻ nếu
thấy có dấu hiệu thở khò khè báo ngay
cho Bác Sĩ, Điều dưỡng.
10.Vệ sinh cá -Trẻ sạch sẽ
-Hướng dẫn người nhà vệ sinh rửa mũi -Giúp trẻ sạch sẽ thoải mái.
nhân dơ, liên -Người nhà có cho trẻ.
quan đến ý thức ý thức hơn.
-Hướng dẫn người nhà rửa tay trước và -Hạn chế nhiễm khuẩn cho trẻ
người nhà.
sau khi chăm sóc trẻ.
-Cung cấp kiến thức về tầm quan trọng - Nâng cao ý thức cho người nhà.
của việc giữ vệ sinh cho trẻ.

PHẦN VI
GIÁO DỤC SỨC KHỎE
 Lúc nằm viện:
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng.
- Hướng dẫnNgười nhà cần tuân thủ điều trị tại bệnh viện để đạt kết quả tốt.
17

-Trẻ sạch sẽ


-

Giải thích Người nhà cần biết rõ về bệnh và hướng điều trị của bác sĩ cũng như phần chăm sóc của điều dưỡng.
Giải thích cho gia đình biết về bệnh và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị.
Tuân thủ việc rửa tay thường xuyên và đeo khẩu trang trong bệnh viện.
Bỏ rác đúng nơi quy định.


 Lúc xuất viện:
- Hướng dẫn Người nhà cách sử dụng thuốc tại nhà nếu có.
- tái khám đúng hẹn
- Cho trẻ bú theo nhu cầu. ăn dặm đầy đủ chất , không kiêng cử
- Không tự ý sử dụng thuốc bên ngồi khi khơng có chỉ định của bác sĩ.
- Tái khám đúng hẹn hay khi có dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất : ói nhiều, sốt cao khơng
hạ , lơ mơ , tay chân lạnh , mặt đừ , tiêu lỏng nhiều , khát nước nhiều ,
- Luôn giữ vệ sinh cá nhân sạch sẽ cho trẻ. Thường xuyên lau chùi nhà cửa sạch sẻ và các đò chơi của trẻ
- Giữ ấm cho trẻ vì sau khi viêm phế quản dễ nhiễm khuẩn và tái phát trở lại.
- Hướng dẫn Cách phòng bệnh: Giữ ấm cho trẻ, tránh nhiễm lạnh, tiêm phịng đầy đủ, ni con bằng sữa mẹ.
- Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn của mũi họng.

18



×