(TIỂU LUẬN) CHUYÊN đề cơn HEN cấp báo cáo CHUYÊN đề học PHẦN cập NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN NGÀNH bổ TRỢ kỳ THI tốt NGHIỆP dược sĩ đại học 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN KHANG

CHUYÊN ĐỀ CƠN HEN CẤP

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ HỌC PHẦN CẬP NHẬT KIẾN THỨC
CHUYÊN NGÀNH BỔ TRỢ - KỲ THI TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC 2021

Thành phố Hồ Chí Minh - 2021


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

MỤC LỤC
MỤC LỤC......................................................................................................................I
DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................III
DANH MỤC BẢNG....................................................................................................IV
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ...................................................................V
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................ 1
1. TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP...........................................................................2
1.1. ĐỊNH NGHĨA.....................................................................................................2
1.2. NGUYÊN NHÂN...............................................................................................2
1.3. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG....................................................................2
2. CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP...............................................................................................3
2.1. TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN......3

2.2. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SĨC Y TẾ BAN ĐẦU....................6
2.3. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU...............................................9
2.4. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM 5 TUỔI TRỞ XUỐNG..........................13
2.4.1. Tổng quan................................................................................................... 13
2.4.2. Yếu tố nguy cơ lên cơn hen cấp trong vài tháng tới.................................... 13
2.4.3. Chẩn đoán cơn hen cấp............................................................................... 13
2.4.4. Điều trị........................................................................................................ 14
2.4.4.1. Xử trí ban đầu tại nhà.......................................................................... 14
2.4.4.2. Điều trị trong chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện............................14
3. DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC TIÊU BIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP ..18

3.1. SABA................................................................................................................ 18
3.2. LABA................................................................................................................ 18
3.3. SAMA............................................................................................................... 19
3.4. ICS.................................................................................................................... 19
i


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

3.5. CORTICOSTEROID TOÀN THÂN................................................................. 21
3.6. MỘT SỐ THUỐC KHÁC................................................................................. 22
4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN HEN CẤP......25
KẾT LUẬN.................................................................................................................. 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................ 27

ii


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
cAMP
CrCl
DPI
FEV1
GINA
ICS
ICU
Ig
IL
IV
LABA
LTRA
OCS
PEF
pMDI
SABA
SAMA
TM
TrTM
vd

Cyclic adenosine monophosphate (adenosin monophosphat vòng)
Creatinine clearance (độ thanh thải creatinine)
Dry powder inhaler (bình hít dạng bột khơ)
Forced expiratory volume in 1 second (thể tích khí thở ra gắng sức
trong 1 giây đầu)
Global initiative for asthma (tổ chức khởi động tồn cầu phịng
chống hen phế quản)

Inhaled corticosteroid (corticoid dạng hít)
Intensive care unit (đơn vị chăm sóc tích
cực) Immunoglobulin (globulin miễn dịch)
Interleukine
Intravenous (tiêm tĩnh mạch)
Long acting beta 2 agonist (thuốc đồng vận beta 2 tác động kéo dài)
Leukotriene receptor antagonist (thuốc đối kháng thụ thể leukotriene)
Oral corticosteroid (corticoid dạng uống)
Peak expiratory flow (lưu lượng thở ra đỉnh)
Pressurised metered does inhaler (bình xịt định liều)
Short acting beta 2 agonist (thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn)
Short acting muscarinic antagonist (thuốc đối kháng thụ thể muscarinic
tác dụng ngắn)
Tĩnh mạch
Truyền tĩnh mạch
ví dụ

iii


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc khi tự xử trí cơn hen cấp theo GINA 2021………4
Bảng 2.2. Đánh giá ban đầu cơn hen cấp ở trẻ em 5 tuổi trở xuống…………………..15
Bảng 2.3. Chỉ định đến bệnh viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi trở xuống……...15

iv

Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bảng kế hoạch hành
động hen theo GINA 2021……………………………………………………………...3
Hình 2.2. Xử trí cơn hen cấp trong chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em
6-11 tuổi) theo GINA 2021……………………………………………………………..7
Hình 2.3. Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu theo GINA 2021……………………….9
Hình 2.4. Xử trí ban đầu cơn hen cấp hoặc khị khè ở trẻ em 5 tuổi trở xuống……….16
Hình 2.5. Xử trí cơn hen cấp nặng hoặc nguy kịch ở trẻ em 5 tuổi trở xuống………...17

v


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là vấn đề nhức nhối đối với nền y tế toàn cầu, việc tỷ lệ người mắc ngày
càng tăng ở nhiều quốc gia tạo ra gánh nặng cho toàn bộ nền kinh tế và hệ thống y tế.
Mặc dù ngày càng có nhiều thuốc và phương pháp hiệu quả để điều trị kiểm soát hen
nhưng các bệnh viện vẫn thường xuyên tiếp nhận những bệnh nhân lên cơn hen cấp với
triệu chứng từ nhẹ đến nguy kịch. Điều này đòi hỏi phải có những hướng dẫn, phác đồ
điều trị cụ thể, tối ưu bởi tính chất nguy hiểm của đợt cấp hen cũng như gánh nặng chi
phí khơng nhỏ cho gia đình bệnh nhân và tồn xã hội.
Dựa trên quan điểm đó, tơi thực hiện bài báo cáo về cơn hen cấp với nội dung như sau:
1. Tổng quan về cơn hen cấp
2. Các lưu đồ điều trị
3. Các hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơn hen cấp
4. Cơ chế tác động, đặc tính dược động học, tính an tồn của các thuốc sử dụng trong
lưu đồ

5. Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị của cơn hen cấp
Báo cáo này chỉ là sự tổng hợp thông tin trong các giáo trình, cơng trình nghiên cứu,
tạp chí khoa học và hướng dẫn điều trị cơn hen cấp trong nước và quốc tế. Tuy nhiên
tơi hy vọng có thể đem lại cái nhìn tương đối đầy đủ về cơn hen cấp, ít nhất là đối với
Dược sĩ.

1


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
1.

TỔNG QUAN VỀ CƠN HEN CẤP

1.1. ĐỊNH NGHĨA
- Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng

phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan
tỏa cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự
nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
- Cơn hay cấp là đợt xuất hiện nặng lên các triệu chứng khó thở, ho, khị khè hay nặng
ngực và đồng thời giảm dần chức năng hơ hấp. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã
được chẩn đốn hen trước đó hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của hen, và cần
phải được xử trí.
- Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã
được kiểm soát tốt.
1.2. NGUYÊN NHÂN
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Phơi nhiễm dị nguyên (phấn hoa, bào tử nấm…)
- Dị ứng với thức ăn

- Ơ nhiễm khơng khí
- Thay đổi thời tiết
- Kém tuân thủ ICS

1.3. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG
Ngoài các tác nhân gây ra cơn hen cấp như đã biết, có nhiều yếu tố khác làm gia tăng
nguy cơ tử vong liên quan đến hen:
- Tiền sử hen nguy kịch, cần đặt nội khí quản và thở máy
- Nhập viện hoặc cấp cứu do hen trong năm vừa qua
- Đang hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống
- Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít
- Sử dụng SABA quá liều, đặc biệt là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương
đương) mỗi tháng
- Kém tuân thủ trị liệu
- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý-xã hội
- Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen
- Mắc đồng thời các bệnh như viêm phổi, đái tháo đường hay loạn nhịp tim

2


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG
THUỐC TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP
2.

2.1. TỰ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN
Tất cả bệnh nhân hen nên được hướng cách tự theo dõi các triệu chứng và được cung
cấp một bản kế hoạch hành động hen để có thể tự xử trí khi hen trở nặng. Ngồi ra

bệnh nhân nên tái khám đều đặn để kiểm soát hen tốt hơn.

Giáo dục tự xử trí hen hiệu quả cần
- Tự theo dõi triệu chứng hoặc chức năng hô hấp
- Bản kế hoạch hành động hen
- Tái khám đều đặn

Nếu PEF hay FEV1 <
60%, hoặc không cải
thiện sau 48 giờ

Tất cả bệnh nhân

- Tiếp tục thuốc cắt cơn
- Tiếp tục thuốc

- Tăng thuốc cắt cơn

kiểm soát

- Sớm tăng thuốc kiểm soát như

- Thêm prednisolone

bảng 2.1
- Xem lại đáp ứng

40-50 mg/ngày

Sớm hay nhẹ

- Gặp bác sĩ

Trễ hay nặng

Hình 2.1. Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bảng kế hoạch hành động hen
theo GINA 2021

3


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Bảng 2.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc khi tự xử trí cơn hen cấp theo GINA 2021

Thuốc
Thuốc cắt cơn:
ICS-Formoterol liều
thấp
Đồng vận beta2 tác
dụng ngắn (SABA)
Thuốc kiểm sốt:
ICS-Formoterol duy trì
và cắt cơn
ICS duy trì và SABA
cắt cơn
ICS-Formoterol duy trì
và SABA cắt cơn
ICS + LABA duy trì và
SABA cắt cơn
Thêm corticosteroid dạng uống (OCS) và liên hệ bác sĩ, cân nhắc trước khi ngưng

- Thêm OCS đối với đợt cấp nặng (ví dụ
PEF hoặc FEV1 < 60%), hoặc khi bệnh
A
nhân không đáp ứng với điều trị sau 48
giờ. Khi bắt đầu, nên uống buổi sáng.
- Người lớn: prenisolone 40-50 mg/ngày,
OCS (prednisone hoặc thường 5-7 ngày.
D
prednisolone)
Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa
40 mg), thường 3-5 ngày
- Giảm liều là không cần thiết nếu OCS
B
được kê < 2 tuần

Bảng kế hoạch hành động giúp bệnh nhân nhận biết cách xử trí phù hợp khi hen trở
nặng. Bảng này bao gồm những hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân về việc thay đổi cách
sử dụng thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hen; cách sử dụng corticosteroid
dạng uống (OCS) nếu cần thiết và cần tiếp cận chăm sóc y tế khi nào, như thế nào.


4


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

Thuốc cắt cơn dạng hít
Với bệnh nhân hen nhẹ đã được kê ICS-formoterol liều thấp khi cần, tăng đến liều cần
thiết khi hen trở nặng sẽ giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp nghiêm trọng cần OCS
đến hai phần ba so với việc chỉ điều trị bằng SABA, và hiệu quả tỏ ra không thua kém

liệu pháp ICS duy trì kết hợp SABA giảm triệu chứng. Liều tối đa được khuyến cáo
của ICS-formoterol trong 1 ngày là 48 mcg formoterol với chế phẩm beclometasoneformoterol, và 72 mcg formoterol với chế phẩm budesonide-formoterol.
Với những bệnh nhân được kê SABA cắt cơn, việc lặp đi lặp lại SABA chỉ giúp giảm
triệu chứng tạm thời. Tuy nhiên hiệu quả ngăn ngừa đợt cấp của SABA kém hơn so với
ICS-formoterol liều thấp.
Nếu bệnh nhân sử dụng SABA nhiều lần trong hơn 1-2 ngày thì cần phải xem xét lại và
có thể phải tăng cường sử dụng thuốc kiểm soát cơn hen.
Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với liệu pháp formoterol
duy trì và giảm triệu chứng
Việc kết hợp LABA khởi phát tác dụng nhanh (formoterol) và ICS liều thấp
(budesonide hoặc beclometasone) trong một ống hít duy nhất với vai trị vừa kiểm sốt
triệu chứng vừa cắt cơn tỏ ra hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa
đợt cấp so với liệu pháp kiểm soát bằng ICS riêng lẻ (cùng 1 liều hoặc cao hơn) cộng
với SABA cắt cơn khi cần. Liều tối đa khuyến cáo của formoterol trong 24 giờ với
dạng budesonide-formoterol là 72 mcg, và với beclometason-formoterol là 48 mcg.
Liệu pháp này cũng hiệu quả trong việc giảm nguy cơ hen cấp với trẻ em từ 4-11 tuổi.
Tuy nhiên không nên kết hợp ICS với một LABA khởi phát tác dụng chậm hoặc với
thuốc thiếu bằng chứng hiệu quả và an toàn.
Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA)
Với những bệnh nhân sử dụng LTRA như là thuốc kiểm sốt, khơng có nghiên cứu cụ
thể về cách xử trí khi hen trở nặng, cần tham khảo ý kiến của bác sĩ.
Corticosteroid dạng uống (OCS)
Đối với hầu hết bệnh nhân, bảng kế hoạch hành động hen nên hướng dẫn về khi nào và
cách khởi trị với OCS. Một đợt trị liệu ngắn điển hình với OCS (vd. 40-50 mg/ngày,
thường 5-7 ngày) được chỉ định với những bệnh nhân có các dấu hiệu:
- Khơng đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và kiểm soát trong 2-3 ngày
- Trở nặng nhanh hoặc có PEF hay FEV1 < 60%
- Có tiền sử các cơn hen cấp nặng đột ngột
5

Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

Với trẻ em 6-11 tuổi, liều khuyến cáo của prednisolone là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa
40 mg/ngày, thường 3-5 ngày. Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường
gặp bao gồm rối loạn giấc ngủ, thèm ăn, trào ngược và thay đổi tâm tính. Bệnh nhân
nên liên hệ bác sĩ nếu bắt đầu sử dụng OCS.
2.2. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG CHĂM SÓC Y TẾ BAN ĐẦU
Tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân, đồng thời ghi hồ sơ về bệnh sử và khám thực
thể. Nếu bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng hoặc nguy hiểm tới tính mạng, điều trị
bằng SABA, oxy có kiểm sốt và corticosteroid tồn thân nên được bắt đầu trong khi
thu xếp cho bệnh nhân chuyển gấp đến cơ sở cấp cứu (mục đích là để nhanh chóng làm
giảm tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng lượng oxy trong máu). Đợt cấp nhẹ hơn thường
chỉ cần điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu, tùy thuộc nguồn lực và trình độ chun
mơn.
Trong q trình điều trị, bệnh nhân nên được theo dõi sát, và điều trị dựa trên đáp ứng
của bệnh nhân. Nếu có biểu hiện nghiêm trọng hay đe dọa tính mạng (hình 2.2), không
đáp ứng với điều trị hoặc tiếp tục diễn tiến xấu, bệnh nhân nên được chuyển ngay đến
cơ sở cấp cứu. Bệnh nhân ít hoặc chậm đáp ứng với SABA nên được theo dõi sát.
Đối với nhiều bệnh nhân, có thể theo dõi chức năng hô hấp sau khi khởi trị với SABA.
Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi PEF hay FEV1 trở về mức lý tưởng. Sau đó
có thể quyết định cho bệnh nhân về nhà hay chuyển đến cơ sở cấp cứu.

6


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
CHĂM SÓC BAN ĐẦU:

Bệnh nhân có biểu hiện cơn hen cấp hoặc bán cấp

Có phải là hen không?
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

Yếu tố gây nguy hiểm tính mạng?
Độ nặng của cơn hen cấp?

NHẸ hoặc TRUNG BÌNH
Nhịp thở tăng
Mạch 100-120 lần/phút
Độ bão hịa O2 90-95%
PEF > 50%

NẶNG
Khó nói, ngồi chồm ra phía
trước, kích động
Nhịp thở > 30/phút, sử dụng
cơ hơ hấp phụ
Mạch > 120 lần/phút
Độ bão hịa O2 < 90%
PEF ≤ 50%

ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Lờ đờ, thờ thẫn
Lẫn lộn
Giảm rì rào phế nang

Khẩn cấp

KHỞI TRỊ

SABA 4-10 nhát qua pMDI + buồng đệm, lặp lại
mỗi 20 phút trong vòng 1 giờ
Prednisolone: người lớn 40-50 mg, trẻ em
1-2 mg/kg, tối đa 40 mg

Oxy có kiểm sốt: độ bão hịa mục tiêu 93-95% (trẻ
em: 94-98%)

TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA nếu cần
XEM XÉT ĐÁP ỨNG SAU 1 GIỜ (hoặc sớm hơn)
Cải thiện
XEM XÉT CHO XUẤT VIỆN
Triệu chứng cải thiện, không còn cần SABA
PEF đang cải thiện, > 60-80%
Độ bão hòa O2 > 94%
Nguồn lực tại nhà đầy đủ

THEO DÕI:
Các triệu chứng và dấu hiệu; thuốc cắt cơn, thuốc kiểm soát; các yếu tố nguy cơ; kế hoạch hành động


Hình 2.2. Xử trí cơn hen cấp trong chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6-11
tuổi) theo GINA 2021
7


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

SABA dạng hít
Đối với cơn hen cấp nhẹ hoặc trung bình, sử dụng SABA dạng hít lặp lại (4-10 nhát

mỗi 20 phút trong giờ đầu) là cách hiệu quả để hồi phục nhanh giới hạn luồng khí thở.
Sau giờ đầu tiên, liều SABA cần thiết dao động từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát
mỗi 1-2 giờ, hoặc thường xuyên hơn. Không cần bổ sung SABA nếu có đáp ứng tốt với
điều trị ban đầu (vd. PEF > 60-80% trong 3-4 giờ).
Sự phân phối của SABA qua pMDI và buồng đệm hoặc qua một DPI cho hiệu quả
tương đồng với máy xơng khí dung. Tuy nhiên, nghiên cứu này không bao gồm trên
bệnh nhân hen cấp nặng. Việc sử dụng pMDI và buồng đệm được cho là đạt chi phíhiệu quả nhất, miễn là bệnh nhân có thể sử dụng thiết bị này.
Liệu pháp oxy có kiểm sốt (nếu có)
Ở bệnh nhân hen nhập viện, liệu pháp oxy có kiểm sốt giảm tỷ lệ tử vong và cho kết

quả lâm sàng tốt hơn liệu pháp oxy nồng độ cao (100%). Không nên ngừng oxy nếu
máy đo nồng độ oxy khơng có sẵn, nhưng bệnh nhân nên được theo dõi về diễn tiến
xấu, lơ mơ, mệt mỏi vì nguy cơ tăng nồng độ CO 2 huyết và suy hơ hấp. Độ bão hịa
oxy nên là 93-95% (không cao hơn 96%) và 94-96% ở trẻ em 6-11 tuổi.
Corticosteroid toàn thân
OCS nên được dùng ngay lập tức, đặc biệt khi tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu đi,
hoặc đã nâng liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm sốt trước đó. Liều khuyến cáo của
prednisolone cho người lớn là 1 mg/kg/ngày hoặc tương đương đến tối đa 50 mg/ngày,
và cho trẻ em 6-11 tuổi là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa 40 mg/ngày. OCS thường nên
được dùng trong 5-7 ngày ở người lớn và 3-5 ngày ở trẻ em. Bệnh nhân nên được tư
vấn về các tác dụng phụ thường gặp, bao gồm rối loạn giấc ngủ, tăng thèm ăn, trào
ngược và thay đổi tâm tính.
Thuốc kiểm sốt
Bệnh nhân được kê toa thuốc kiểm soát nên được khuyên về việc tăng liều trong 2-4
tuần kế tiếp. Bệnh nhân hiện tại khơng sử dụng thuốc kiểm sốt nên bắt đầu liệu pháp
có ICS đều đặn, bởi vì việc điều trị hen với một mình SABA hiện khơng cịn được
khuyến cáo.
Kháng sinh
Khơng được khuyến cáo ngoại trừ có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng hô hấp.

8


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

2.3. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Cơn hen cấp nặng thường đe dọa tính mạng của bệnh nhân, vì vậy an tồn nhất nên
được xử trí ở khoa cấp cứu. Ngồi ra quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn cũng nên được
tn thủ. Kiểm sốt hen ở khoa ICU khơng nằm trong nội dung của báo cáo này.
Có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây hay khơng?
Lơ mơ, lẫn lộn, giảm rì rào phế nang

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
A. đường dẫn khí
B. hơ hấp
C. tuần hồn
Khơng
Tiếp tục PHÂN LOẠI THEO TÌNH TRẠNG

Hội chẩn ICU, bắt đầu SABA và O2, chuẩn bị
đặt nội khí quản

LÂM SÀNG dựa trên đặc điểm xấu nhất

NHẸ hoặc TRUNG BÌNH
Nói từng câu
Thích ngồi hơn nằm
Khơng kích động
Nhịp thở tăng
Khơng sử dụng cơ hơ hấp phụ

Mạch 100-120 lần/phút
Độ bão hịa oxy 90-95%
PEF > 50%

NẶNG
Nói từng từ
Ngồi chồm ra phía trước
Kích động
Nhịp thở > 30/phút
Có sử dụng cơ hơ hấp phụ
Mạch > 120 lần/phút
Độ bão hòa oxy < 90%
PEF < 50%

Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
Cân nhắc Ipratropium bromide
Oxy có kiểm sốt để duy trì độ bão hịa 9395% Corticosteroid đường uống

Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)
Ipratropium bromide
Oxy có kiểm sốt để duy trì độ bão hịa 9395% Corticosteroid đường uống hoặc IV
Cân nhắc magnesium IV
Cân nhắc ICS liều cao

Nếu tiếp tục diễn tiến xấu, điều trị như hen nặng và tái
đánh giá khả năng ICU
ĐÁNH GIÁ DIỄN TIẾN LÂM SÀNG THƯỜNG XUYÊN

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
trên tất cả bệnh nhân một giờ sau điều trị ban đầu

FEV1 hoặc PEF < 60% hoặc thiếu đáp ứng lâm sàng
NẶNG
Tiếp tục điều trị như trên và đánh giá thường xuyên

FEV1 hoặc PEF 60-80% và các triệu chứng cải thiện
TRUNG BÌNH
Xem xét kế hoạch cho ra viện

Hình 2.3. Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu theo GINA 2021

9


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được sự cải thiện nhanh
chóng:
Oxy
Để đạt được bão hịa oxy động mạch 93-95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi), oxy
nên được cung cấp qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Trong cơn hen cấp nặng, liệu pháp
oxy lưu lượng thấp có kiểm sốt sử dụng máy đo độ bão hịa oxy để duy trì mức 9395% cho đáp ứng sinh lý tốt hơn so với liệu pháp oxy nồng độ cao (100%). Khi tình
trạng bệnh nhân đã ổn định, xem xét cai máy thở.
SABA
Liệu pháp SABA đường hít nên được sử dụng thường xuyên với bệnh nhân hen cấp.
Việc sử dụng pMDI với buồng đệm đạt chi phí-hiệu quả tốt nhất.
Khơng có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường quy đồng vận beta đường tĩnh mạch ở
bệnh nhân có cơn hen cấp nặng.
Epinephrine (cho sốc phản vệ)
Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được chỉ định thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn đối với

hen cấp tính kèm theo sốc phản vệ và phù mạch, và không được chỉ định thường quy
với các cơn hen cấp khác.
Corticosteroid toàn thân
Corticosteroid toàn thân giúp đẩy nhanh sự hồi phục và ngăn ngừa sự tái phát cơn hen
cấp, và nên được sử dụng trong tất cả các trường hợp tại khoa cấp cứu ngoại trừ những
cơn hen cấp nhẹ nhất ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi. Bệnh nhân nên được
cho corticosteroid toàn thân trong vòng 1 giờ sau khi đến. Việc sử dụng corticosteroid
toàn thân là đặc biệt quan trọng ở khoa cấp cứu nếu:
- Điều trị với SABA thất bại trong việc cải thiện lâu dài các triệu chứng
- Cơn hen cấp tiến triển trong khi bệnh nhân đang sử dụng OCS
- Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp cần đến OCS
Đường dùng: đường uống cho hiệu quả tương đương tiêm tĩnh mạch và được ưa thích
vì nhanh hơn, ít xâm lấn và rẻ tiền hơn. Đối với trẻ em, dạng lỏng được ưa thích hơn
dạng viên. OCS cần ít nhất 4 giờ để cho cải thiện lâm sàng. Corticosteroid đường tĩnh
mạch có thể được sử dụng khi bệnh nhân quá khó thở để nuốt, đang ói hoặc bệnh nhân
cần thơng khí khơng xâm lấn hay đặt nội khí quản.

10


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

Liều dùng: đối với người lớn liều hàng ngày của OCS tương đương với 50 mg
prednisolone liều duy nhất buổi sáng, hoặc 200 mg hydrocortisone chia nhiều lần. Đối
với trẻ em, một liều OCS 1-2 mg/kg đến tối đa 40 mg/ngày được khuyến nghị.
Thời gian: người lớn từ 5-7 ngày, trẻ em 3-5 ngày. Các đợt điều trị 10-14 ngày ở người
lớn không cho thấy hiệu quả tốt hơn. Một số nhỏ các nghiên cứu xem xét việc sử dụng
dexamethasone uống 0,6 mg/kg một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày ở trẻ em và người
lớn, cho thấy tỉ lệ tái phát tương đương với prednisolone cho 3-5 ngày với nguy cơ nơn
ói thấp hơn. Dexamethasone đường uống khơng nên sử dụng q 2 ngày vì quan ngại

nguy cơ gây tác dụng phụ. Nếu thất bại, hoặc tái phát triệu chứng, nên cân nhắc chuyển
qua prednisolone. Chứng cứ từ các nghiên cứu trong đó tất cả bệnh nhân sử dụng ICS
duy trì sau khi xuất viện cho thấy việc giảm dần liều OCS khơng có lợi ích, cả trong
ngắn hạn lẫn qua vài tuần.
Corticosteroid dạng hít
Trong khoa cấp cứu: sử dụng ICS liều cao trong giờ đầu tiên giúp giảm sự cần thiết của
việc nằm viện đối với bệnh nhân khơng dùng corticosteroid tồn thân. Tuy nhiên khi
cho kèm với corticosteroid toàn thân, chứng cứ đang mâu thuẫn ở người lớn. Ở trẻ em,
việc cho kèm ICS với corticosteroid toàn thân ở khoa cấp cứu trong giờ đầu tiên giúp
giảm nguy cơ phải nằm viện. Nhìn chung, ICS dung nạp tốt, tuy nhiên chi phí vẫn là
yếu tố đáng quan tâm và loại thuốc, liều dùng, thời gian điều trị với ICS trong xử trí
cơn hen cấp tại khoa cấp cứu vẫn chưa được làm rõ.
Khi xuất viện về nhà: bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị duy trì bằng ICS đều đặn bởi
vì cơn hen cấp nặng là yếu tố nguy cơ cho những đợt cấp trong tương lai, và các thuốc
ICS làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen. Liệu pháp
SABA đơn thuần hiện nay không cịn được khuyến cáo. Chi phí có thể là một yếu tố
đáng quan tâm đối với việc sử dụng ICS liều cao.
Các phương pháp điều trị khác
Ipratropium bromide
Với bệnh nhân có cơn hen cấp trung bình-nặng, điều trị tại khoa cấp cứu với cả SABA
và ipratropium (SAMA) sẽ giúp giảm nhập viện, đạt sự cải thiện PEF và FEV1 đáng kể
so với chỉ một mình SABA. Đối với trẻ em nhập viện vì cơn hen cấp, việc bổ sung
ipratropium với SABA khơng mang lại lợi ích nào, kể cả giảm số ngày nằm viện,
nhưng lại giảm nguy cơ run và buồn nôn.

11


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

Aminophylline và Theophylline (không khuyến cáo)
Aminophylline và Theophylline tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong cơn hen
cấp vì tính hiệu quả và an tồn kém (đặc biệt khi dùng cùng macrolide có thể gây xoắn
đỉnh). Aminophylline thường gây buồn nôn, nôn và việc sử dụng aminophylline tiêm
tĩnh mạch có thể gây tác dụng phụ nặng thậm chí chết người, nhất là đối với bệnh nhân
đã được điều trị bằng theophylline phóng thích kéo dài. Ở người lớn với cơn hen cấp
nặng, việc bổ sung aminophylline không cải thiện kết quả so với SABA đơn thuần.
Magnesium
Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong
cơn hen cấp. Tuy nhiên, khi truyền dịch một liều 2 g trong 20 phút, số lần nhập viện
của một số bệnh nhân đã giảm, bao gồm người trưởng thành với FEV1 < 25-30%,
người lớn và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu và hạ oxy máu dai dẳng, và trẻ
em có FEV1 không đạt 60% sau 1 giờ điều trị.
Liệu pháp helium-oxy
Liệu pháp helium-oxy có thể được cân nhắc đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều
trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, khả năng tiếp cận, chi phí và vấn đề kỹ thuật nên được xem
xét.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)
Có ít chứng cứ cho thấy vai trò của LTRA trong hen cấp tính.
Kết hợp ICS-LABA
Chưa rõ vai trị trong khoa cấp cứu hay bệnh viện.
Kháng sinh (không khuyến cáo)
Các bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng thường quy kháng sinh trong xử trí cơn
hen cấp ngoại trừ có chứng cứ rõ ràng về nhiễm trùng phổi (vd. sốt hoặc đàm mủ hoặc
có bằng chứng X quang của viêm phổi)
Thuốc an thần (phải tránh)
Tuyệt đối tránh sử dụng thuốc an thần trong cơn hen cấp vì tác dụng ức chế hô hấp của
thuốc giải lo âu và thuốc gây ngủ.

12

Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

2.4. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM 5 TUỔI TRỞ XUỐNG
2.4.1. Tổng quan
- Trong những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở

trẻ em tăng lên 2-3 lần.
- Hen ở trẻ em đặc biệt là là trẻ em ≤ 5 tuổi thường khó chẩn đốn xác định, điều trị
cũng cịn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
• Ngun nhân khị khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt khò khè ở trẻ <
1 tuổi thường dễ nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản. Việc chẩn đoán phân biệt với
các nguyên nhân khò khè khác rất phức tạp.
• Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ khơng điển hình, khó xác định.
• Các thăm dị cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hơ hấp rất khó thực hiện vì trẻ nhỏ
chưa biết hợp tác.
• Việc tn thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em ≤ 5
tuổi cịn gặp nhiều khó khăn.
- Đặc biệt, tuổi nhũ nhi (trẻ dưới 24 tháng tuổi) là lứa tuổi có nguy cơ phải đi cấp cứu
và nhập viện vì hen cao nhất so với các nhóm tuổi khác.
2.4.2. Yếu tố nguy cơ lên cơn hen cấp trong vài tháng tới
- Các triệu chứng hen không được kiểm sốt
- Có ít nhất 1 cơn hen nặng trong năm qua
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ
- Tiếp xúc với khói thuốc lá, khơng khí ơ nhiễm trong nhà hoặc ngồi trời, dị ngun

trong nhà , đặc biệt kết hợp với nhiễm virus.
- Trẻ hay gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội
- Kém tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật dùng dụng cụ hít khơng đúng

2.4.3. Chẩn đốn cơn hen cấp
Cơn hen cấp ở trẻ có thể bao gồm bất kỳ triệu chứng nào sau đây:
- Khởi phát các triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp
- Tăng khị khè và khó thở cấp hoặc bán cấp
- Ho nhiều hơn, nhất là khi trẻ đang ngủ
- Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động
- Suy giảm hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống
- Đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng

13


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)

2.4.4. Điều trị
2.4.4.1. Xử trí ban đầu tại nhà
- Xử trí ban đầu bao gồm một kế hoạch hành động để giúp thành viên trong gia đình và

người chăm sóc của trẻ nhận biết hen trở nặng và bắt đầu điều trị, nhận biết khi nào
tình hình trở nên nghiêm trọng, xác định khi nào đi cấp cứu, và cung cấp các khuyến
cáo cho việc theo dõi. Kế hoạch hành động nên bao gồm thông tin cụ thể về các thuốc
và liều dùng, thời điểm và cách thức tiếp cận chăm sóc y tế.
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế ngay lập tức nếu
• Trẻ bị đứt hơi cấp
• Các triệu chứng của trẻ khơng giảm nhanh chóng bởi thuốc giãn phế quản dạng hít
• Khoảng thời gian thuyên giảm sau khi dùng SABA ngày càng ngắn hơn
• Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi cần đến SABA hít lặp đi lặp lại trong vài giờ
SABA hít thơng qua mặt nạ hoặc buồng đệm, và xem lại đáp ứng
Cha mẹ hoặc người chăm sóc nên bắt đầu cho trẻ hít 2 nhát SABA (200 mcg
salbutamol hoặc tương đương), cho một nhát một lần qua buồng đệm có hoặc khơng có

mặt nạ. Có thể lặp lại 2 lần nữa mỗi 20 phút, nếu cần thiết. Nên tìm đến chăm sóc y tế
nếu có trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào đã liệt kê phía trên.
Corticosteroid
Cha mẹ hoặc người chăm sóc khơng được khuyến khích tự sử dụng OCS hoặc ICS liều
cao để xử trí cơn hen cấp cho trẻ vì nguy cơ tác dụng phụ cao mặc dù ICS từng đợt liều
cao có thể làm giảm các đợt cấp ở trẻ bị khò khè gián đoạn do virus.
Đối kháng thụ thể leukotrien (LTRA)
Có bằng chứng hiệu quả ở trẻ bị khị khè gián đoạn do virus, tuy nhiên montelukast có
thể gây ảnh hưởng lên giấc ngủ và hành vi của trẻ.
2.4.4.2. Điều trị trong chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Lấy bệnh sử vắn tắt và tiến hành khám cùng lúc với bắt đầu điều trị (Hình 2.4,
Bảng 2.2). Sự có mặt của bất kỳ đặc điểm nào của cơn hen cấp nặng được liệt kê trong
Bảng 2.2 là một chỉ dấu của nhu cầu điều trị khẩn cấp và phải chuyển viện ngay.

14


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
Bảng 2.2. Đánh giá ban đầu cơn hen cấp ở trẻ em 5 tuổi trở xuống

Triệu chứng
Tri giác thay đổi
Độ bão hòa Oxy lúc đến (SaO2)*
Lời nói**
Nhịp tim
Nhịp thở
Tím trung ương
Cường độ khị khè
* Độ bão hòa oxy trước khi điều trị với oxy hoặc thuốc giãn phế quản

* Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến

Bảng 2.3. Chỉ định đến bệnh viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi trở xuống

Chuyển ngay đến bệnh viện nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:
- Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó:
• Trẻ khơng thể nói hoặc uống
• Tím tái
• Nhịp thở > 40/phút
• Độ bão hịa oxy < 92% khi hít thở khơng khí trong phịng
• Giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn
- Thiếu đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu:
• Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (mỗi lần 2 nhát, lặp lại 3 lần) trong vịng 1-2h
• Thở dốc dai dẳng* dù đã cho 3 lần hít SABA, ngay cả khi trẻ cho thấy sự cải

thiện các dấu hiệu lâm sàng khác

- Cha mẹ hoặc người chăm sóc khơng thể xử trí hen cấp tại nhà hoặc vì các lý do khác

Trong lúc đến bệnh viện, tiếp tục cho trẻ hít SABA, oxy (nếu có) để duy trì độ bão hịa
94-98%, và cho corticosteroid tồn thân (xem Bảng 2.4)
* Nhịp thở bình thường: < 60 lần/phút ở trẻ 0-2 tháng; < 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng;

< 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi.

15


Chuyên đề Cơn hen cấp (CS1)
CHĂM SÓC BAN ĐẦU:

ĐÁNH GIÁ TRẺ:

Khó thở, kích động
Mạch ≤ 180/phút (0-3 tuổi) hay ≤ 150/phút (4-5 tuổi)
Độ bão hòa oxy ≥ 92%

Salbutamol 100 mcg 2 nhát bởi pMDI + buồng đệm
hoặc 2,5 mg bằng máy xơng khí dung
Lặp lại mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên nếu cần
Oxy có kiểm sốt: độ bão hịa mục tiêu 94-98%
Cân nhắc thêm 1-2 nhát ipratropium

Chuyển đến chăm sóc cao hơn nếu:
- Thiếu đáp ứng salbutamol qua 1-2 giờ
- Có bất kỳ dấu hiệu nào của đợt cấp nghiêm trọng
- Tăng nhịp thở
- Giảm độ bão hòa oxy

Theo dõi sát như trên, nếu tái phát trong vòng 3-4h:
- Cho thêm salbutamol 2-3 nhát mỗi giờ
- Cho uống prednisolone 2 mg/kg (tối đa 20 mg cho
trẻ < 2 tuổi, 30 mg cho trẻ 2-5 tuổi)


Bảo đảm nguồn lực tại nhà đầy đủ
Thuốc cắt cơn: tiếp tục khi cần thiết
Thuốc kiểm soát: sử dụng đều đặn, xem xét nhu
cầu và điều chỉnh
Kiểm tra kỹ thuật hít và tn thủ

Theo dõi: trong vịng 1-2 ngày làm việc;
prednisolone 3-5 ngày
Cung cấp và giải thích kế hoạch hành động

Hình 2.4. Xử trí ban đầu cơn hen cấp hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi trở xuống
16