Hướng dẫn cách Làm BA nhi khoa

1

Chương 1: BỆNH ÁN NHI KHOA KHÁM CÁC CƠ QUAN
BỆNH ÁN NHI KHOA
TS. Phạm Văn Đếm
MỤC TIÊU
Thực hiện được các bước làm bệnh án trong thực hành Nhi khoa
Hiểu, thực hành được các bước hỏi bệnh và hoàn thành các bước làm bệnh án
trong thực hành Nhi khoa
NỘI DUNG
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên trẻ: (Chữ in hoa)
- Sinh ngày.... tháng..... năm (dương lịch)
- Tuổi:........nếu dưới 24 giờ tuổi ghi số giờ, dưới 2 tháng ghi số ngày, trên 2 tháng
ghi số tháng, cách tính tháng như sau: Lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao
nhiêu thì ghi cụ thể tháng tuổi, trẻ dưới 5 tuổi ghi số tháng, trẻ trên 5 tuổi ghi số năm.
VD: Trẻ 3 tháng được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật
tháng thứ 3.
- Giới: Trẻ trai /trẻ gái: ……….;

Dân tộc: ....................................

- Địa chỉ: Số nhà........., thơn/phố.........................., xã, phường...........................,
huyện/quận..............................., tỉnh/thành phố................................................
- Họ tên bố.............................Trình độ văn hố............, nghề nghiệp...............
- Họ tên mẹ..............................Trình độ văn hố............., nghề nghiệp..............
- Họ tên người cần báo tin..........................., số điện thoại..........................
- Ngày, giờ vào viện: .................................................................


2

- Nơi tiếp nhận bệnh nhân: Phòng Cấp cứu..........; Khoa Khám bệnh............
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH
1. Lý do vào viện
Là triệuc chứng cơ năng nổi bật khiến cho người bệnh phải đi khám; Đơi khi có
thể là lý do vào viện cơ sở y tế tuyến trước chuyển đến viện (Khi đó cần hỏi lý do người
bệnh đi khám từ tuyến dưới để hiểu rõ những triệu chứng khởi phát của bệnh).
2. Bệnh sử
Là phần quan trọng cần được hỏi kỹ và tỉ mỉ, trường hợp trẻ vào cấp cứu cần hỏi
sau khi trẻ đã được sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy
thuốc đặt ra. Nên hỏi theo gợi ý sau:
- Bệnh xuất hiện từ bao giờ?
- Triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên và diễn biến của triệu chứng đó.
- Các triệu chứng kèm theo (phải hỏi cả triệu chứng dương tính và triệu chứng âm
tính).
- Những xử trí trước khi vào viện (tại nhà hoặc cơ sở y tế): các loại thuốc đã dùng,
nước, chăm sóc, các biện pháp sơ cứu...
- Diễn biến các triệu chứng sau khi xử trí.
- Lý do tại sao phải chuyển viện (triệu chứng không thuyên giảm hoặc xuất hiện
thêm triệu chứng khác, đôi khi theo yêu cầu của người bệnh…).
- Triệu chứng khi đến viện:
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần, thân nhiệt, thể trạng (cân nặng?).
+ Triệu chứng cơ năng: là những dấu hiệu mà trẻ cảm thấy được và cung cấp cho
thầy thuốc: ví dụ: ho, mệt, hoa mắt chóng mặt, buồn nơn, đau đầu...
- Triệu chứng thực thể khi khám bệnh: là những triệu chứng do thầy thuốc thăm
khám mới phát hiện được: ví dụ nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, sốt, cổ cứng, tiếng rale
khi nghe phổi, phế quản, tiếng thổi ở tim…


3

- Đã điều trị tại viện như thế nào (các can thiệp cấp cứu, thủ thuật, thuốc đã sử
dụng)? Thời gian điều trị trong bao lâu? Kết quả thế nào?
- Tình trạng hiện tại (chỉ nêu các triệu chứng chính).
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
1.1. Sản khoa
Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng (nếu thiếu tháng: tuổi thai bao
nhiêu tuần), đẻ thường hay can thiệp (mổ đẻ, forceps), đẻ ra có khóc ngay khơng hay bị
ngạt, cân nặng lúc đẻ?
1.2. Dinh dưỡng
- Thời gian trẻ được bú mẹ sau khi sinh, mẹ có đủ sữa khơng, hiện trẻ cịn bú mẹ
khơng, nếu đã cai sữa thì cai lúc trẻ bao nhiêu tháng tuổi?
- Thời gian bắt đầu cho ăn bổ sung, ăn bổ sung thức ăn gì, số bữa ăn trong ngày,
trẻ có ăn được khơng, số lượng thức ăn/bữa?
- Ăn, uống của trẻ trong đợt bệnh này như thế nào?
1.3. Phát triển:
- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian thế nào (hóng chuyện, lạ quen, phát
âm, nói….); trẻ học lớp mấy, học lực thế nào?
- Vận động: qua các mốc thời gian chính như lứa tuổi biết lẫy, bò, ngồi, đứng, đi,
chạy, nhảy…
- Phát triển răng: trẻ mọc răng đầu tiên khi được mấy tháng tuổi, hiện có mấy răng?
1.4. Bệnh tật
- Trẻ đã mắc bệnh như lần này bao giờ chưa, nếu có thì lần này là lần thứ mấy;
thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
- Các bệnh khác kèm theo?


4

- Có dị tật bẩm sinh gì khơng?
1.5. Tiêm phịng
Các loại vacxin trẻ đã được tiêm, thời gian tiêm?
2. Gia đình và xung quanh
- Xung quanh (nhà trẻ, lớp học, hàng xóm) có ai bị bệnh như trẻ khơng?
- Gia đình (bố mẹ, anh chị em, ơng bà….) có ai mắc bệnh giống như trẻ (hen, bệnh
huyết sắc tố, dị ứng….).
- Hồn cảnh sống của gia đình: kinh tế, mơi trường sống (khói, bụi, tiếng ồn, lơng
súc vật…), hồn cảnh cha mẹ (ly thân, mồi côi, bỏ rơi…).
IV. KHÁM HIỆN TẠI:
1. Khám tồn thân:
- Tồn trạng: Tỉnh, li bì, hơn mê
- Thể trạng: Béo, gầy, trung bình (dựa vào chỉ số BMI)
- Cân nặng:.......kg; Chiều cao........cm; Nhiệt độ: ……………
- Kích thước vòng đầu: …….cm; vòng ngực: ..........cm
2. Khám bộ phận:
2.1. Khám da, cơ, xương
- Khám da và tổ chức da:
+ Quan sát màu sắc của da và niêm mạc: xem màu sắc có bình thường khơng.
Quan sát phát hiện những bệnh lý trên da như xuất huyết, nốt phỏng - mụn mủ, ban dị
ứng (mày đay).
+ Tổ chức dưới da: có phù hay khơng, độ chun giãn của da khi làm làm nghiệm
pháp Casper. Khám phù: nhìn, sờ, cảm nhận, ấn trên nền cứng tại những vùng da và tổ


5

chức liên kết dưới da lỏng lẻo như mi mắt, hộp sọ, bả vai, mào chậu, mặt trước trong
xương chày, sau mắt cá. Làm nghiệm pháp Casper cạnh rốn, cánh tay, vùng đùi.
+ Đo bề dày lớp mỡ dưới da.

+ Phần phụ của da: lơng, tóc, móng.
- Cơ:
+ Cơ lực, trương lực cơ?
+ Đo vòng cánh tay, vòng đùi?
- Xương:
+ Xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước, thóp phồng, thóp
trũng, các bướu xương sọ.
+ Xương lồng ngực, xương chi, cột sống.
2.2. Hô hấp:
a. Triệu chứng cơ năng: ho, khó thở…
b. Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
2.3. Tuần hồn:
a. Cơ năng: đau ngực, khó thở…
b. Thực thể: nhịp thở, nhìn, sờ, gõ, nghe
2.4. Tiêu hố:
a. Cơ năng: biếng ăn, đau bụng, nơn, tiêu chảy…
b. Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
2.5. Tiết niệu, sinh dục:
a. Cơ năng: đái buốt, đái máu, đái đục, đái ít, đái nhiều….
b. Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe


6

2.6. Thần kinh:
a. Cơ năng: co giật, hôn mê
b. Thực thể: liệt khu trú.
2.7. Các cơ quan khác: Mắt, tai mũi họng…
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Người bệnh là trẻ trai/ trẻ gái ................ tháng tuổi, vào viện ngày..... tháng......, lý

do vào viện:………………………, bệnh diễn biến được……..ngày; có tiền sử gì đặc biệt
nổi trội. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án thấy có các triệu chứng và hội
chứng sau:
- Toàn thân: tinh thần, cân nặng, thân nhiệt.
- Cơ năng:
- Thực thể:
Tóm tắt các hội chứng trước, triệu chứng sau, nếu khơng đủ hội chứng thì nêu các
triệu chứng dương tính, triệu chứng âm tính
VI. YÊU CẦU CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
- Chỉ định xét nghiệm (lý giải mục đích cho các xét nghiệm cận lâm sàng)
+ Xét nghiệm cơ bản: tùy điều kiện của từng cơ sở y tế mà yêu cầu các xét nghiệm
cơ bản khác nhau, thường là xét nghiệm công thức máu, Xquang phổi, nước tiểu toàn
phần, siêu âm tổng quát.
+ Xét nghiệm đặc hiệu: là những xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đốn xác định
bệnh (sinh hóa máu, thăm dị đơng máu-cầm máu, siêu âm, CTscanner, MRI….).
- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm.


7

VII. CHẨN ĐỐN
1. Chẩn đốn sơ bộ: Nếu các triệu chứng điển hình (đã có đầy đủ triệu chứng lâm
sàng/xét nghiệm hoặc cả hai), có thể chẩn đốn xác định.
2. Chẩn đốn phân biệt:
Hầu hết phải có phần chẩn đốn phân biệt, nhất là khi trên bệnh nhi còn thiếu các
triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm quyết định để chẩn đốn bệnh đó hoặc các triệu
chứng khơng điển hình.
3. Chẩn đoán xác định
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc này phải cụ thể hoá trên từng người bệnh

2. Điều trị cụ thể: Căn cứ trên trẻ đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp (theo chẩn đoán
xác định, giai đoạn bệnh, bệnh kèm theo, các biến chứng…).
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lượng xa: Khi ra viện hoặc về lâu dài, nhận định là tốt, xấu, dè dặt, khó tiên
lượng và nêu rõ lý do tại sao lại tiên lượng như vậy
X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Công Khanh và Lê Nam Trà, Sách nhi khoa (Peaditric text book) (2013),
Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Neil McIntosh and Peter J. Helms (2016) Texbook of pediatrics, Seventh Edition,
Elsevier, Philadelphia.
3. Robert M. Kliegman (2016), Nelson Texbook of Pediatrics, The 20 th edition,
Elsevier, Philadelphia.


8

4. Denis Gill and Niall O'Brien (2018) Paediatric Clinical Examination Made Easy
6th Edition, Elsevier, Philadelphia.