Cam kết không tranh chấp tiền bảo hiểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN CAM KẾT KHÔNG TRANH CHẤP
(Đối với số tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm số ….. ngày … tại Cơng ty ….)
Kính gửi:

Tịa án nhân dân ……

Tôi tên là
: …….
Sinh năm
: ……
CMND số : ……
Thường trú : ……
Số điện thoại : ……
Tôi là con của ông ….. (chết năm ….) với bà …. (chết năm ….).
Xin cam kết nội dung như sau:
Khi còn sống, cha tơi là ơng …. có mua các sản phẩm bảo hiểm của Công ty …..
theo Hợp đồng bảo hiểm số …., ngày hiệu lực hợp đồng: …... Theo Hợp đồng bảo
hiểm, cha tôi là Bên mua bảo hiểm đồng thời là Người được bảo hiểm chính. Cha tơi
khơng chỉ định người thụ hưởng nhận tiền bảo hiểm.
Ngày …., cha tơi mất, theo đó những người thừa kế của cha tôi sẽ được nhận một
số tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm.
Nay bằng văn bản này tôi cam kết không tranh chấp số tiền bảo hiểm nêu trên và
đồng ý cho …. là ơng …. được tồn quyền làm việc với Công ty…. cũng như các cơ
quan nhà nước có thẩm quyền để nhận số tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm nêu
trên.
Tôi cam kết sẽ không tranh chấp, khiếu nại gì và chịu trách nhiệm trước pháp
luật với nội dung trình bày như trên.
……………………., ngày … tháng …. năm 20…..

Người làm đơn