Bệnh án u não (u đỉnh não trái), biến chứng tăng áp lực nội sọ, liệt nửa người bên P

Bệnh án
Ngoại thần kinh


I . Hành chính:
1. Họ và tên : TIÊU T X
2. Ngày sinh: 1973
3. Giới tính: nữ
4. Nghề nghiệp : Nông
5. Địa chỉ :
6. Họ và tên người nhà : Chồng D L

Sdt: 0********

7. Ngày nằm viện : 11h32 ngày 9/4/2021
8. Ngày làm bệnh án : 20h ngày 12/4/2021


II . Bệnh sử:
1. Lý do vào viện:

• yếu nửa người phải
2. Q trình bệnh lý
• Cách đây 3 tháng bệnh nhân thấy đau đầu chóng mặt, đi khám tại bệnh viện Đ phát hiện khối u vùng đỉnh
não trái và có chỉ định mổ lấy u. Đồng thời trong 3 tháng này, bệnh nhân về nhà tập vật lí trị liệu và châm
cứu, và đã bắt đầu đi lại được cách đây 2 tháng. Nhưng 7 ngày gần đây, bệnh nhân thấy đau đầu chóng
mặt, té xỉu khi đang tập đi tại nhà. Tỉnh dậy thì yếu nửa người bên phải, miệng mơi có cảm giác rung giật
nên đi khám và nhập viện tại bệnh viện Đ.


*Ghi nhận lúc vào khoa ngoại thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu Mạch 90 lần/ phút
Nhiệt 37 độ C
Nhịp thở 30 lần/p
Huyết áp: 130/80

- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn
- Hệ thống lơng tóc móng bình thường
* Chẩn đốn tại khoa
Bệnh chính: U đỉnh não trái đã mổ
Bệnh kèm; Khơng
Biến chứng: Liệt ½ nửa người phải


* Diễn biến tại khoa ngoại thần kinh (9/4/2021- 12/4/2021)
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào
- GCS 15đ
- Ăn uống tạm
- Đại tiểu tiện bình thường


III . Tiền sử:
1. Bản thân
• - Ngoại khoa : Đã mổ u đỉnh não trái cách đây 3 tháng, kết quả sinh thiết khơng rõ
• - Nội khoa: Phát hiện u đỉnh não trái cách đây 3 năm, sử dụng thuốc giảm đau chưa rõ nhãn hiệu
•

- Thói quen : không tự ăn uống bằng tay trái 3 tháng trở lại đây, khơng hút thuốc, khơng uống rượu

bia,

•

- Khơng dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình
•

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV. Thăm khám lâm sàng :
14h30 ngày 12 tháng 4 năm 2021

1. Tồn thân
• Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
• GCS 15đ
Mạch 80 l/p
• Sinh hiệu
Nhiệt độ 37 độ C
Nhịp thở 30 l/p
Huyết áp 130/70

• Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
• Khơng tuần hồn bang hệ
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ cham


2. Cơ quan

a. Thần kinh:
• - GCS 15đ
• - Đau đầu liên tục vùng đỉnh khơng có tư thế giảm đau, khơng lan
• - Chóng mặt, buồn nơn, khơng nơn
• - Bệnh nhân thuận tay phải
*Khám vận động
• -Cơ lực Tay P 0/5 chân P 3/5
•
Tay T 5/5 chân T 5/5
*Khám phản xạ
• + Phản xa gân xương chi trên: cơ nhị đầu, cơ tam đầu, trâm quay tay hai bên đều tang, bên P tang nhiều hơn T
• + Phản xạ gân xương chi dưới: Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót 2 bên tang, bên P tang nhiều hơn.
• + Phản xạ da bụng : cịn
• + Dấu babinski: +
• + Hoffman +


*Khám trương lực cơ
Bên P

Bên T

+++

+

Độ co duỗi

-

-

Độ ve vẩy

-

-

 
Độ cứng chắc

•
•

* Khám cảm giác;
- Cảm giác chủ quan : chưa phát hiện bất thường
- Cảm giác khách quan:
+ Cảm giác nơng : sờ, đau, nóng , lạnh khong bị rối loạn
+ cảm giác sâu : cảm giác tư thế, vị trí, khơng gian, áp lực , cảm giác rung và nhận biết đồ vật chưa phát
hiện bất thường


* Khám 12 đôi dây thần kinh sọ
Dây I:  Nhận biết và phân biệt được mùi.
Dây II: 2 mắt trái khơng nhìn mờ, khơng nhìn đơi,  khơng bán manh.
Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương. 
Dây V: Cảm giác da mặt 2 bên đều nhau, trương lực cơ nhai 2 bên đều.
Dây VII: Liệt ½ mặt P, khơng có Charles-bell, nếp nhăn trán cịn,
Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau.
Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, khơng sặc, khơng khó nói.

Dây XI: BN nâng được vai Dây XII: lưỡi khơng lệch, vận động lưỡi bình thường
* Dấu màng não (-)
- Dấu cứng cổ (-)
- Dấu Kernig (-)
* Thần kinh thực vật chưa phát hiện bất thường


b. Tuần hồn

- Khơng đau ngực, khơng tức
ngực
- Lồng ngực cân đối, không sẹo
mổ cũ
- Mỏm tim đập KLS V đường
trung địn trái

c. Hơ hấp

- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối
- RRPN nghe rõ
- Rung thanh đều 2 bên
- Chưa phát hiện bất thường
khác


d. Tiêu hóa
- buồn nơn, khơng nơn
- Bụng mềm, khơng trướng
- Gan lách không sờ chạm

e. tiết niệu
- Tiểu thường
- Hố thắt lưng 2 bên đều nhau,
sưng đỏ
- Chạm thận, bệp bềnh thận (-)

f. Các cơ quan khác
-chưa phát hiện bất thường

không


V. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu
RBC

3,56 10^12/l

HGB

101 g/l

HCT

29,9 %

MCV

84 fl

MCH

28,4 dg

RDW

15,1 %

WBC

11,97 x10^9/l

NEU%

68,7

NEU

8,23

LYM

18,7 %

PLT

200 x10^12

2 . Sinh hóa máu

- thời gian PT : bt
- APTT : giây 23,2 sec, ratio 0.88
- Định lượng fibrinogen 1,98g/l , giây 9,4
- Glucose, Urea, Creatinine trong giới hạn bt


3. XN nước tiểu
- Leukocyte:

100 leu/u

- SG 1, 011
- Các thơng số khác trong giới hạn bình thường


4. Siêu âm bụng
Ghi nhận kết quả gan nhiễm mỡ độ 1


5. MRI ngày 8/4/2021 ( trước nhập viện)
Mri có tiêm thuốc đối quang từ
- Nhu mơ não: hình ảnh tổn thương nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn đều,
chèn ép não thất ba và sừng sau não thất bên bên trái, giảm tín hiệu trên T1W,
tang tín hiệu trên T2W. Có ổ khuyết nhu mơ não bờ trịn đều dưới tổn thương
- Cấu trúc đường giữa : di lệch về phía bên phải
- Màng não : khơng thấy khối khu trú
 

VI . Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn:
1 Tóm tắt
•Bệnh nhân nữ , 48 tuổi, vào viện vì yếu nửa người bên P. Tiền sử phát hiện u đỉnh não trái cách đây 3 năm. Trên
lâm sàng thấy bệnh nhân có hội chứng và dấu chứng sau
 Hội chứng tháp nửa người bên phải
-Trương lực cơ bên P tang ( Độ chắc tang, độ co duỗi, ve vẩy giảm)
- Phản xạ gân xương bên P tang
- Babinski + bên phải
- Hoffman + bên phải
• - Cơ lực tay P 0/5 chân P 3/5
 Dấu chứng tăng áp lực nội sọ
- Đau đầu vùng đỉnh T, khơng có tư thế giảm đau, khơng lan
- Chóng mặt
- Buồn nơn
 Dấu liệt dây VII trung ương
- Dây VII : Liệt ½ mặt P, khơng có Charles-bell, nếp nhăn trán cịn,


• Các dấu chứng có giá trị khác:
- Bn đã phẫu thuật u não cách đây 3 tháng
- MRI Có ổ khuyết nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn đều
 
* Chẩn đốn sơ bộ
• Bệnh chính : Theo dõi u đỉnh não trái
• Bệnh kèm: Khơng

• Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ
Yếu nửa người P
Liệt dây VII trung ương


2.Biện luận
Bệnh chính:
•Bệnh nhân nữ , 48 tuổi, vào viện vì đau đầu, yếu nửa người P .Trên lâm sàng thấy bn có
- Hội chứng tháp nửa người bên P
- Dấu thần kinh khu trú: Liệt dây VII TW bên P
- Dấu chứng tăng áp lực nội sọ
•Trước đó bệnh nhân có té ngã nên vào viện, khi khám khơng có vết thương vùng đầu, chưa thể loại trừ tang
áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não. Tiền sử bệnh nhân đã có đau đầu trước đó, đau liên tục, khơng có tư thế
giảm đau, khơng lan. Nhưng mức độ đau khơng tang lên nên em ít nghĩ đến chấn thương sọ não ở bệnh nhân.
Em đề nghị soi đáy mắt và chụp CT. Nếu kết quả bệnh nhân có phù gai thị thì loại trừ chẩn đốn này.
• Em nghĩ đến ở bệnh nhân có tổn thương tháp đối bên trên chỗ bắt chéo. Bệnh nhân có liệt tay P cơ lực 0/5.
Trên bệnh nhân này liệt dây VII TW bên P kèm theo liệt nửa người bên P nên em nghĩ định khu tổn thương
vùng đỉnh trái.


•

Kết hợp với kết quả MRI - Nhu mô não: hình ảnh tổn thương nhu mơ não vùng đỉnh trái bờ trịn đều, chèn
ép não thất tư, giảm tín hiệu trên T1W, tang tín hiệu trên T2W. Có ổ khuyết nhu mơ não bờ trịn đều dưới tổn
thương. Cấu trúc đường giữa : di lệch về phía bên phải.
Vậy nên chẩn đoán định khu tổn thương vùng đỉnh não trái là hợp lý.
Các bệnh lý có thể gây tăng áp lực nội sọ ,tổn thương dây thần kinh số VII TW và liệt nửa người bên P trên
bệnh nhân này : nhồi máu não, nhiễm trùng thần kinh trung ương, u não…