viêm khớp dạng thấp.docx

+ Bệnh tự miễn ở người lớn.
+ Viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên (sp Khớp hoạt dịch)
+ Đối xứng, diễn tiến kéo dài, tiến triển từng đợt, tăng dần -> tổn thương sụn khớp,
ăn mòn xương
-> biến dạng khớp, dính khớp, mất chức năng hoạt động khớp.
+ Tỷ lệ nam:nữ là 1:4, tuổi trung niên.
1. Bệnh sinh
Màng hoạt dịch viêm quá sản và phát triển lệch chỗ -> phá hủy sụn và xương dưới sụn.
- Màng hoạt dịch qua sản: (hình ảnh nếp gấp)
•
Lớp trên, tăng số lượng tế bào hoạt dịch type A và B, lá trong dày.
• Lớp dưới, thâm nhiễm tế bào miễn dịch và tế bào viêm.
• Tuần hồn tân tạo
-> xâm lấn sụn, tiết cytokin và men hóa giáng sụn và xương.
- Chất trung gian viêm:
• Cytokin, TNFα, IL-1
• Yếu tố tiền viêm: IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, chất trung gian đa hiệu, NO, prostaglandin,
leucotrien, chất trung gian phản ứng oxy hóa.
• Mất cân bằng giữa yếu tố viêm-tiền viêm và yếu tố trung hịa cytokine.
- Apoptosis giảm:
• Phân tử chống apoptosis
• Biến dị gen ung thư, thứ phát sau giảm oxy nội khớp.

2. Lâm sàng
Tại khớp: các khớp ngoại biên nhỏ, đối xứng
• Khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối cổ chân, bàn ngón chân.
• Khớp khủy khớp vai (ít khi ở giai đoạn khởi phát đầu)
• Ít ở khớp háng, cột sống cổ
• Hiếm ở khớp liên đốt xa ngón tay, khớp thuyền quay, cột sống
- Tính chất:
• Khớp sưng đau nóng, ít đỏ. Đau kiểu viêm.

• Cứng khớp buổi sáng (thường > 1h, tùy mức độ viêm)
- Biến dạng khớp:
• Sau nhiều đợt tiến triển liên tiếp, diễn tiến mạn tính.
• Bàn tay gió thổi, cổ tay lưng lạc đà, ngón tay cổ cị, biến dạng boutonniere,...
-> giảm, mất chức năng.
Ngồi khớp - tồn thân
• Sốt/đợt viêm cấp, mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, thiếu máu,...


•

•
•
•

•

Nốt thấp: dấu hiệu muộn, dưới da, ở vị trí tỳ đè, kích ứng mạn (mặt sau cẳng tay, điểm
ép cổ tay, bàn tay, bàn chân…) hay ở tạng (phổi, củng mạc mắt…). Nốt chắc, vài mmcm, dính vào màng xương, không di động, không đau.
Viêm mao mạch: hồng ban gan bàn tay chân, hoại tử vô khuẩn, tắc mạch lớn -> hoại thư
Nội tạng: tràn dịch màng phổi-tim/đợt tiến triển, thâm nhiễm-xơ hóa phổi, viêm cơ tim,
nhuyễn củng mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt.
Cấu trúc quah khớp: cơ cạnh khớp teo/giảm hoạt động; viêm gân; dây chằng căng hoặc
lỏng; kén Baker (túi thanh dịch ở hố khoeo, chứa đầy hoạt dịch và thường thông với không gian
khớp kế cận)
Khác: mất vững cột sống cổ, thiếu máu (do viêm), viêm dây thần kinh, hội chứng đường hầm cổ
tay chân,... hội chứng Felty (RA mạn, giảm bạch cầu, lách to), hội chứng Sjogren

3. Cận lâm sàng
Tình trạng viêm:

•
•
•

Cơng thức máu: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, hồng cầu nhỏ nhược sắc/viêm mạn;
ferritin tăng. Thiếu máu do viêm.
VS (ESR): tăng/đợt tiến triển
Protein viêm: CRP, Ɣ-globulin,...

Miễn dịch:
•

•

•

Rheumatoid factor RF: tự kháng thể đặc hiệu ở đoạn Fc của IgG, phát hiện IgM-R F. (+)
khi >14UI/ml, không đặc hiệu viêm khớp dạng thấp, dương trong bệnh tự miễn, nhiễm
khuẩn (viêm gan C, lao…), bệnh ác tính.
Anti cyclic citrullinated peptide (Anti CCP) tự kháng thể kháng peptid citrulline dạng vòng.
Xét nghiệm Elisa xác định IgG tự kháng thể huyết tương-thanh. Độ nhạy 76%, đặc hiệu
96%. Optimal cut-off: 17 U/mL.
Tự kháng thể: ANA, p-ANCA.

Hình ảnh học
- Xray: xác định giai đoạn
• Mới mắc: bình thường, sưng mơ mềm, lỗng xương nhẹ quang khớp viêm.
• Tiến triển: Tổn thương ăn mịn kinh điển cạnh khớp.
• Muộn: Hình ảnh ăn mịn lan rộng sụn, hẹp khe khớp, bán trật khớp, thối hóa thứ phát,
lệch trục khớp.

- Siêu âm độ phân giải cao: tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, ăn mòn xương
trước mức lâm sàng hay x quang.
- MRI: đánh giá viêm màng hoạt dịch,hình ảnh bào mịn, hình ảnh phù xương (sung huyết từng
vùng và xâm nhập dịch rỉ viêm)
- Trong RA, trong viêm khớp cấp tính, dịch khớp đục, vàng, vơ trùng, và thường có 10.000 đến
50.000 bạch cầu/mcL (10,0 x10 /L tới 50,0 x10 /L); bạch cầu hạt thường chiếm ưu thế, nhưng
> 50% có thể là lympho bào và các tế bào đơn nhân khác. Khơng có tinh thể.
9

9


4. Phân biệt
- Viêm khớp do tinh thể: xét nghiệm dịch khớp để chẩn đốn, có vi tinh thể. Tổn thương khớp và nốt
dưới da do bệnh gút, cholesterol và amyloidosis cũng như RA, cần chọc hút hoặc sinh thiết các nốt.
- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường tổn thương da ở những vùng phơi sáng nhẹ, rụng tóc, tổn
thương niêm mạc miệng và mũi, khơng có ăn mịn khớp trong các bệnh viêm khớp kéo dài, dịch khớp
thường có <2000 bạch cầu/mcL (2,0 x 10 /L) (chủ yếu là các tế bào đơn nhân), kháng thể kháng ds-DNA,
bệnh thận và nồng độ bổ thể huyết thanh thấp. Các biến dạng trong lupus thường có thể giảm, khơng
bị ăn mịn và tổn thương xương hoặc sụn trên chẩn đốn hình ảnh.
9

- Bệnh thấp khác (ví dụ, viêm mạch, xơ cứng bì, viêm da cơ, hoặc là viêm đa cơ), hoặc có thể có các đặc
điểm của nhiều bệnh, cho thấy hội chứng chồng lấp hoặc bệnh mô liên kết hỗn hợp.
- Sarcoidosis, Bệnh Whipple, multicentric reticulohistiocytosis và các bệnh hệ thống khác có thể liên quan
đến khớp; phân biệt qua các đặc điểm lâm sàng khác và sinh thiết mô.
- Thấp khớp cấp: trẻ tuổi, đau khớp kiểu cơ học các khớp nhỡ và bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn
trước đó (tiền sử sốt viêm họng; ni cấy hoặc xét nghiệm ASLO); ngược lại, RA có xu hướng đau kiểu
tiến triển theo thời gian.
- Viêm khớp phản ứng có các tiền triệu đường tiêu hóa và bộ phận sinh dục; đau không đối xứng và đau

gân Achilles, khớp cùng chậu, và các khớp lớn ở chân; viêm kết mạc; viêm mống mắt; loét miệng không
đau; balanitis circinata (viêm quy đầu); hoặc dày lớp sừng do lậu trên bàn chân và những nơi khác.
- Bệnh viêm khớp vẩy nến có xu hướng không đối xứng và thường không liên quan đến RF, khó phân
biệt nếu khơng có tổn thương da hoặc móng. Khớp đốt xa và bệnh hoại tử nghiêm trọng (arthritis
mutilans) gợi ý bệnh, nếu có sưng ngón lan rộng (chi hình khúc dồi). Phân biệt giữa viêm khớp vẩy nến
và RA rất quan trọng vì đáp ứng với các thuốc đặc hiệu khác nhau.
- Viêm cột sống dính khớp có thể phân biệt bởi tổn thương cột sống, khơng có nốt dưới da, và xét
nghiệm RF âm tính. Các allele HLA-B27 hiện diện ở 90% bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.
- Thối hóa khớp có thể được phân biệt bởi vị trí khớp tổn thương; đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp,
khơng có hạt dạng thấp, các biểu hiện hội chứng viêm sinh học, RF tính rõ; và số lượng bạch cầu dịch
khớp < 2000/μL (2,0 x10 /L). Thối hóa khớp bàn tay ở các khớp đốt ngón xa, khớp bàn ngón tay cái, các
khớp ngón gần tay và chân có thể có thể bị nhưng thường không đau khớp cổ tay.
9

- Gout mạn

5. Chẩn đốn
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO ACR/EULAR
DƯƠNG/ÂM - HOẠT TÍNH - GIAI ĐOẠN

2010

-

HUYẾT

THANH


TIÊU CHUẨN ACR/EULAR 2010

Đối tượng là các bệnh nhân:
1. Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
2. Viêm màng hoạt dịch khớp không do bệnh lý khác.
A. TỔN THƯƠNG KHỚP (0 – 5 ĐIỂM)
1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ (± khớp lớn)

2

4-10 khớp nhỏ (± khớp lớn)

3

>10 khớp (ít nhất có 1 khớp nhỏ)

5

B.HUYẾT THANH(ít nhất phải có 1 xét nghiệm) (0 – 3 ĐIỂM)
RF âm tính và anti-CPP âm tính

0

RF dương tính thấp hoặc Anti-CCP dương tính thấp (≤ 3 2

lần giới hạn trên của bình thường)
RF dương tính cao hoặc Anti-CCP dương tính cao (>3 lần
giới hạn trên của bình thường)

3

C.ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP(ít nhất phải có 1 xét nghiệm)(0-1 ĐIỂM)
CRP và VS (ESR) bình thường

0


CRP hoặc VS (ESR) bất thường

1

D. THỜI GIAN TRIỆU CHỨNG (0-1 ĐIỂM)
<6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp nếu ≥6 điểm
Khớp lớn: vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân
Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, chân; khớp liên đốt gần; khớp
cổ tay
*LƯU Ý:

- Biểu hiện tại khớp trong tiêu chuẩn A không cần đối xứng, không được cộng dồn điểm trong
cùng 1 mục.
- Bệnh nhân có điểm <6 có thể được đánh giá lại; họ có thể đáp ứng các tiêu chuẩn cho RA tích
lũy theo thời gian.
- Các khớp đốt ngón xa, khớp cổ tay-bàn ngón 1 và khớp đốt bàn ngón 1 chân bị loại khỏi đánh
giá.
- Có thể bao gồm các khớp khơng được liệt kê đặc hiệu (như khớp thái dương hàm, khớp cùng
vai địn, khớp ức địn).

Mức độ tiến triển/Hoạt tính.
- Chẩn đốn sơ bộ phân mức độ dựa vào thang VAS (Visual Analog Scale):
10 – 40mm: đau nhẹ
50 – 60mm: đau vừa
70 – 100mm: đau nặng
- Chẩn đoán xác định dựa DAS 28 (CRP) (Disease Activity Score)
28 khớp: khớp vai, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần
bàn tay 2 bên


DAS28 = ( 0.56 * √(TJC)) + (0.28 * √(SJC)) + ( 0.7 * ln(ESR )) + (0.014 * GH)
DAS28 CRP = ( 0.56 * √(TJC)) + (0.28 * √(SJC)) + ( 0.36* ln(CRP+1)) + (0.014 * GH) + 0.96

TJC: Tender joint count
SJC: Swollen joint count
GH (Global Health) thể hiện sự tự đánh giá của bệnh nhân về hoạt động của bệnh trên thang
điểm 0-100mm.
<2,6: bệnh không hoạt động và ổn định
2,6 – 3,2: hoạt tính bệnh thấp
3,2 ≤ DAS <5,1: hoạt tính bệnh trung bình
DAS ≥ 5,1: hoạt tính bệnh cao

Chỉ số SDAI (Simplified Disease Activity Index)
SDAI = Số khớp đau (tổng số 28 khớp) + Số khớp sưng + PGA + EGA + CRP (mg/dl)
SDAI < 3,3: Bệnh không hoạt động
3,3 < SDAI < 11: Hoạt động nhẹ
11 < SDAI < 26: Hoạt động trung bình
SDAI > 26: Hoạt động mạnh
Chỉ số CDAI (Clinical Disease Activity Index)
CDAI = Số khớp đau + Số khớp sưng + PGA + EGA.
CDAI < 2,8: Bệnh không hoạt động
2,8 < CDAI < 10: Bệnh hoạt động nhẹ
10 < CDAI < 22: Bệnh hoạt động trung bình
CDAI > 22: Bệnh hoạt động mạnh
PGA (Patient Global disease Activity): VAS bệnh nhân
EGA (Evaluator Global disease Activity): VAS bác sĩ
GIAI ĐOẠN (theo Steinbrocker)


*Phân theo chức năng (để chẩn đoán sơ bộ):
-Giai đoạn I: bình thường, hoạt động thoải mái
-Giai đoạn II: hoạt động được nhưng không thoải mái do giới hạn vài khớp
-Giai đoạn III: giới hạn vận động và giảm khả năng tự chăm sóc
-Giai đoạn IV: mất chức năng, chủ yếu nằm trên giường
*Phân theo X-quang (chẩn đoán sau cùng):
-Giai đoạn I: sưng nề phần mềm quanh khớp, loãng xương nhẹ đầu xương
-Giai đoạn II: mất vôi rõ đầu xương, bào mòn đầu xương (erosion), hẹp nhẹ khe khớp
-Giai đoạn III: mất vơi nặng, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp một phần
-Giai đoạn IV: dính khớp, lệch trục, biến dạng khớp

6. Điều trị

*Ngun tắc: tồn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên
-Điều trị triệu chứng: kiểm sốt triệu chứng, tăng vận động nhưng khơng thay đổi diễn tiến
tự nhiên bệnh.
-Điều trị cơ bản: thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh
-Điều trị hỗ trợ và điều trị bệnh lý phối hợp: tránh biến chứng bệnh và điều trị
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:
*NSAIDs:
-Diclofenac (Voltaren) uống hoặc tiêm bắp 75mg x2 lần/d trong 3-7d → uống: 50-75mg x2/d
trong 4-6w
-Thuốc ức chế chọn lọc/chuyên biệt COX2:
+ Meloxicam (Mobic) 15mg/ngày tiêm hoặc uống 1 lần
+Celecoxib (Celebrex) 200mg/ ngày uống 2 lần/d
*Corticosteroids: (Prednisolone 20mg, Prednisone 20mg, Methylprednisolone 16mg)
CHỈ ĐỊNH: trong khi chờ thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả (điều trị bắc cầu); có đợt tiến
triển hoặc bệnh phụ thuộc corticoid
NGUYÊN TẮC: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ thuộc thuốc.
Khi có hiệu quả → giảm dần liều, thay thế bằng thuốc NSAIDs.
-Thể vừa: 16-25mg methylprednison (#tương đương), hàng ngày, 8 giờ sáng
-Thể nặng: khởi đầu dùng liều 1mg/k g/k g trong 5-7 ngày → nếu khơng đáp ứng thì tăng
liều methylprednison 40mg/ngày IV lên 60-70mg/ngày → nếu giảm thì giảm liều


corticosteroid mỗi lần một nửa đến khi ra viện. Ngưng khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3-6
tháng)
- Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa (viêm khớp, biểu hiện ngoài khớp nặng): khởi đầu 5001000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45mins/d x3d -> 1mg/k g/d và giảm liều dần (lặp
lại 1 liệu trình/month nếu cần)
-Sử dụng dài hạn khi cần (phụ thuộc corticoid):
+ Bắt đầu ở liều 16-20mg/d uống vào 8h sáng
+ Giảm dần và duy trì 5-7,5mg/d vào 8h sáng.
ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN:

Thu ốc ch ống th ấp kh ớp (DMARDs-Disease Modifying AntiRheumatic Drugs) (dùng lâu
dài >5 năm, theo dõi lâm sàng và cls- CBC, VS, Creatinin máu, SGOT, SGPT m ỗi tháng/3 tháng đầu
-> mỗi 3 tháng)
Thể nhẹ:
Hydroxychloroquine (HCQ ) liều 200-400mg/d ( ≤5mg/k g) → liều duy trì 200mg/d
Thể vừa:
-Methotrexate (MTX) liều 10mg 1lần/w (uống hoặc tiêm bắp) → duy trì 7,5-20mg 1
lần/w
+ Chế phẩm: 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg
+ CƠ CHẾ: giống acid folic, tranh chấp hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp
pyrimidin, giảm tổng hợp DNA + chống viêm + ức chế miễn dịch
+ Ccđ: Hạ bạch cầu (ngưng thuốc khi số lượng bạch cầu <2000/mm )
3

.Suy gan, thận (tỷ lệ prothrombin, albumin huyết thanh, creatinin huyết thanh)
.Tổn thương phổi mạn tính
.Có ý muốn mang thai (ngừng thuốc ít nhất 2 tháng mới cho phép thụ thai)
. Thiếu máu hồng cầu to
-Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500mg/d, tăng mỗi 500mg/w, liều duy trì 1000mg x2/d;
2-3g/ngày: ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày tiếp theo mỗi ngày 2 viên chia 2 lần
+ Chế phẩm: viên nén 0,5g (bao nang tan trong ruột)
- Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ.
Thể nặng, kháng trị: MTX + Thuốc sinh học


THU ỐC Đ I ỀU TR Ị SINH H ỌC: (kháng TNFa, kháng lympho B, kháng IL6, kháng IL1) phối
hợp MTX hoặc đơn trị liệu
*CHỈ ĐỊNH:
-Thể vừa - nặng, kém đáp ứng DMARDs cổ điển (sau 3-6 tháng) hoặc chưa dùng thuốc cổ điển
nhưng tiến triển nặng, yếu tố tiên lượng xấu

-Thuốc kháng IL6: Tocilizumab (Actemra)
+ CHỈ ĐỊNH:
.Phối hợp MTX cho BN mức độ vừa hoặc nặng, kém đáp ứng thuốc cổ điển RA tiến triển vừa
đến nặng chưa điều trị thuốc cổ điển
.Truyền tĩnh mạch: liều 4-8mg/k g, mỗi tháng 1 lần HOẶC
.Tiêm dưới da: 165mg, mỗi 1-2 tuần.

Thu ốc m ới: Cyclosporin A, Leflunomide, Mycophenolate Mofetil.
3. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ & BỆNH KÈM THEO:
-Các biện pháp hỗ trợ:
+ Ngưng hút thuốc. Phát hiện điều trị sớm bệnh nhiễm trùng, vệ sinh răng miệng, điều trị
bệnh lý viêm nha chu.
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động co cứng, dính cơ, teo khớp
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, nghỉ ngơi
- Phòng ngừa bệnh kèm theo:
+ Theo dõi và phòng ngừa biến cố tim mạch.
+ Viêm loét dạ dày tá tràng → sử dụng PPI
+ Thiếu máu: acid folic uống 1mg/d, sắt, vitamin B12
+ Dinh dưỡng: bình thường, có thể thay thế omega3 thịt thành omega3 cá
+ Lỗng xương: bổ sung Canxi, vitamin D,... đặc biệt khi sử dụng corticoid kéo dài để ngừa
loãng xương.
→Xem xét sử dụng sớm bisphosphonate khi dùng corticoid kéo dài và mật độ xương
thấp ( T-score < -1.5)
*TIÊN LƯỢNG NẶNG:
- Nữ


- Tổn thương viêm nhiều khớp
- Hoạt tính của bệnh cao
- Yếu tố R F và/hoặc anti-CCP (+) hiệu giá cao

- Có biểu hiện ngồi khớp
- HLADR4 (+)
- Bệnh mạn tính kèm.

Tiêu chuẩn lui bệnh theo ACR 2010:
RA đáp ứng được các yếu tố sau trong 6 tháng liền
+ Cứng khớp sáng ≤ 15 phút.
+ Không mệt.
+ Không đau khớp.
+ Khớp không đau khi thăm khám hay vận động.
+ Không sưng vùng khớp hoặc gân cơ cạnh khớp.
+ VS giờ đầu ≤ 30mm (đối với nữ) và ≤ 20mm (đối với nam).