Thận và nước tiểu ppt

Thận và n
Thận và n
ư
ư
ớc tiểu
ớc tiểu


ĐOÀN TRỌNG PHỤ
NỘI DUNG
NỘI DUNG
Mở đầu
Phần1
Thận
Phần 2
Nước tiểu
Phần 3
Thăm dò chức năng thận
Mở đầu
Chức năng quan trọng nhất của Thận là tạo thành và đào
thải nước tiểu, qua đó thận tham gia điều hoà nội môi.
Ngoài ra, thận còn tham gia tạo hồng cầu, tham gia điều
hoà huyết áp và nhiều chức năng khác
Có thể đánh giá chức năng Thận bằng một số XN. Sự thay
đổi của chúng có ý nghĩa LS
Xem lại: Cấu trúc Nephron và Sinh lý thận
Phần 1

Thận
I- Sự tạo thành nước tiểu (NT)
NT được tạo thành bởi 3 quá trình: Lọc ở cầu thận (CT), TáI hấp thu (THT) ở
ống thận (OT) và Bài tiết ở OT. Xem sơ đồ
1- Lọc ở cầu thận (CT)
Là qt siêu lọc, tạo thành NT đầu, bị chi phối bởi 2 yếu tố:
a- Màng lọc CT
Có cấu trúc đ.biệt, có các lỗ đk 7, 5nm
Chỉ cho các pt nhỏ (nước, ion v.cơ, Glc, AA, ure, creatinin…đi qua
Không cho các pt lớn (MW > 70 000, như Tb máu (HC, BC, TC),
protein ) đi qua,
Khi MLCT bị t.thương chúng có thể qua được và ra NT
b- áp lực lọc cầu thận (Pf)
Lưu lượng máu qua thận: 1200 ml/min
S to thnh nc tiu
PSP
PAH
P
g
f
c
P
P
P
o
(60-65)
(25)
(15)
(20-25)
H

2
O
Na
+
K
+
P
i
Cl
HCO
3
_
_
AA
Glc
Ure
Uric
H
O
2
Na
+
Na
+
H O
2
H
O
2
Na

+
H
+
NH
3
NH
4
+
K
+
A
_
H
2
O
H
+

(20-25) = (60-65) - (25 ) + (15)
Pf = Pg - ( Po + Pc )
Sự tạo thành n ớpc tiểu
1
2
3
1- Lọc ở càu thận 2- Tái hấp thu ở ống thận 3- Bài tiết ở ống thận
ống thận

Cầu
Thận
áp lực lọc (Pf) được tímh theo công thức

Pf = Pg – (Po + Pc)
Pf có thể thay đổi:
-
↓
↓Pf → thiểu niệu/vô niệu, khi:
↓Pg,
↑Pc,
↑Po ít gặp
- ↑Pf → đa niệu, khi:
↑Pg (HA),
↓Po
Do đó:
Có khoảng 120 ml NT đầu/ dịch lọc CT được tạo thành trong 1 phút (120
ml/min)
NT đầu có thành phần giống như huyết tương, trừ không có protein
Nhưng NT đầu ≠ NT cuối ?
Sự tạo thành nước tiểu
PSP
PAH
P
g
f
c
P
P
P
o
(60-65)
(25)
(15)

(20-25)
H
2
O
Na
+
K
+
P
i
Cl
HCO
3
_
_
AA
Glc
Ure
Uric
H
O
2
Na
+
Na
+
H O
2
H
O

2
Na
+
H
+
NH
3
NH
4
+
K
+
A
_
H
2
O
H
+

Pf = Pg - (Po + Pc)
(20-25) = (60-65) - [ (25) + (15) ]
2- TáI hấp thu (THT) ở OT
* Nói chung:
- Tất cả các chất đều được THT, nhưng với lượng và tđộ ≠
- Ngưỡng thận đv một chất: khả năng THT max của OT đv chất đó. Vd đv Glc là
10 mmol/ L
- Cơ chế THT, có thể:
Tích cực: Pro, AA, Glc, Na
+

, K
+
, H
+
Thụ động: nước, ure, Cl
-
a- THT nước
97%, theo gradient thẩm thấu, dọc theo OT. chủ yếu ở OLG,
ở OLX và OG: chịu a.h của vasopressin/ADH (antidiuretic hormon): làm tăng
tính thấm của T.b OT đ.v nước.
Thiếu ADH => đáI nhạt
b- THT các chất tan:
+ Các chất điện ly:
- Na
+
: THT 85%, theo cơ chế VCTC dọc theo OT, antiport với K
+ ,
ở OLX chịu a.h của Aldosteron VTT; làm tăng THT Na
+
- K
+
: 98%, trao đổi với H+, chịu a.h của “bơm Na-K”
- Phosphat: THT chủ yếu ở OLG, chịu a.h của PTH (parathyroid hormon): làm
giảm THT phosphat
- Cl
-
: THT thụ động theo gradient điện hoá
- HCO3
-
: được THT gần như hoàn toàn

+ Các chất không điện ly:
- Glucose: THT gần như hoàn toàn, theo c.c VCTC, đi kèm THT Na
+

- Aminoacid, uric…theo c.c VCTC
- Ure, Uric : THT một phần
* Rối loạn THT: do thiếu CVC hoặc giảm ngưỡng thận
Sự tạo thành nước tiểu
PSP
PAH
P
g
f
c
P
P
P
o
(60-65)
(25)
(15)
(20-25)
H
2
O
Na
+
K
+
P

i
Cl
HCO
3
_
_
AA
Glc
Ure
Uric
H
O
2
Na
+
Na
+
H O
2
H
O
2
Na
+
H
+
NH
3
NH
4

+
K
+
A
_
H
2
O
H
+

Pf = Pg - (Po + Pc)
(20-25) = (60-65) - [ (25) + (15) ]
3- Bài tiết ở ống thận
a- Bài tiết H
+
+
H
+
được tạo t.thành từ sự phân ly của H2CO3, theo f.ư:
Carbonic anhydrase (CA)
CO2 + H2O → H2CO3 ↔ H
+
+ HCO
3
-

+ H
+
được bơm vào lòng OT, theo cơ chế VCTC ngược chiều với Na

+
để:
- THT bicarbonat ở OLG
- đào thải gốc acid ở OLX
- đào thải muối amoni ở OLX.
Qua đó, thận tham gia điều hoà cân bằng acid-base. Suy thận => Nhiễm acid
Xem sơ đồ
b- Bài tiết các chất khác:
- Các sản phẩm “cặn” của chuyển hoá
- Thuốc và các SP chuyển hoá của thuốc
- Các chất màu PAH (paraaminohippuric), PSP (phenolsulfophtalein)
Khi thận tổn thương, khả năng bài tiết giảm
TáI hấp thu Bicarbonat ở OLG
M¸u
TÕ bµo OLG Lßng OT
T¸i hÊp thu Bicarbonat ë èng l în gÇn (OLG)
CO
2
CO
2
CO
2
H O
2
H O
2
CA
H CO
2
3

H
+
_
HCO
3
Na
+
Na
+
_
HCO
3
H
+
H CO
2
3
_
HCO
3
Na
+
o thI gc acid c nh OLX
Đào thải gốc acid cố định ở ống l ợn xa (OLX)
AH
Máu
Tế bào OLX
Lòng OT
CO
2

CO
2
H O
2
CA
H CO
2
3
H
+
_
HCO
3
Na
+
Na
+
_
HCO
3
H
+
Na
+
A
_
Gốc acid
Đào thải muối amoni ở OLX
Gln
Glu

NH
3
M¸u
TÕ bµo OLX
Lßng OT
CO
2
CO
2
H O
2
CA
H CO
2
3
H
+
_
HCO
3
Na
+
Na
+
_
HCO
3
H
+
Na

+
NH
3
NH
4
+
A
_
4
A(NH )
§µo th¶i muèi amoni ë èng l în xa (OLX)
II- Chức năng nội tiết của thận
1- Thận tham gia tạo hồng cầu
Tb Thận THậN

Tiền REF
PGE2 →→ AMPc →→ PK
REF
REF HUYếT TƯƠNG

Gan Tiền EP EP TUỷ XƯƠNG
(α1-Globulin)
HồNG CầU

REF: Yếu tố tạo hồng cầu thận (Renal Erythropoetic Factor)
EP: Erythropoetin PK: Protein kinase PGE2: Prostaglandin E2
Do đó suy thận => Thiếu máu
2- Thn tham gia iu ho huyt ỏp
Do ú suy thn cú th tng huyt ỏp
iu tr tng HA bng cỏc thuc c ch enzym chuyn

(Vd, Conversin)
Hyết áp giảm
Tế bào cạnh cầu thận
R en in
Angiotensinogen Angiotensin I
(14 AA)
(10 AA)
Enzym chuyển
Angiotensin II

Bài tiết aldosterol
Co cơ trơn, co đm
Giữ Na
Giữ n ớc
Tăng V ngoại bào
Tăng huyết áp
(8 AA)
Phần 2
Nước tiểu
I- Nước tiểu bình thường
1- Tính chất lý hoá:
V: 1,2 - 1,5 L/d
d: 1,003 - 1,030
pH: 5 - 6
Độ trong và mầu sắc: vàng trong
Mùi: đặc biệt
Thay đổi trong một số trạng tháI bệnh lý
2- Thành phần hoá học:
a- Các chất vô cơ:
+ cation: Na

+
, K
+
, Ca
++
, Mg
++
NH
4

+
+ anion: Phosphat. Sulfat, Cl
-
, HCO
3
-
: không có

b- Các chất hữu cơ
+ NT bình thường luôn có:
Ure (250-500 mmol/d),
Uric (3,5-9 mmol/d ),
Creatinin (5-12 mmol/d),
Amylase (< 1000 U/L),
Hippuric (0,1-1g),
AA, các SP thoáI biến, Vit…
GiảI thích ?
+ NT bình thường coi như không có:
Protein, Glc, Ceton,
Bilirubin, Urobilinogen, Muối mật

Porphyrin, Hb, Mb, Hc, Bc…
Giải thích ?
II- Các chất bất thường trong nước tiểu
1- KháI niệm:
Những chất bình thường coi như không có hoặc có với
lượng không thể phát hiện được bằng các XN thông thường,
nay có hoặc có với lượng có thể phát hiện được
2- Cơ chế xuất hiện
Có 5 cơ chế có thể
Một chất có thể xuất hiện theo một hoặc một số cơ chế
Cơ chế xuất hiện các chất bất thường trong nước tiểu:
1- Đưa vào máu một chất lạ,TLPT nhỏ, qua được MLCT: vd, proteinBence-Jones
2- Tăng Nđ một chất trong máu vượt quá ngưỡng thận: vd, glucose niệu/ĐTĐ
3- Tổn thương MLCT: vd, protein-niệu/ VCT, HCTH, suy thận; Hc, Hb…
4- Giảm ngưỡng thận: vd, glucose niệu do thận
5- Đưa thêm một chất vào đường dẫn niệu: vd, mucoprotein niệu, dưỡng chấp
1
2
3
4
5
3- Một số chất bất thường
+ Protein niệu (proteinurie)
- Có thể xuất hiện
theo cơ chế 1 (protein niệu trước thận)
theo cơ chế 3 (protein niệu do thận)
theo cơ chế 5 (protein niệu sau thận)
- Cần phân biệt: protein niệu bệnh lý, sinh lý và thoảng qua
- Microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm tổn thương
MLCT

+ Đường niệu (glycosurie):
- Chỉ đường khử có trong NT
- Cần phân biệt đường nào: Glc, Fru, Gal, Pen…
- Thường gặp là Glucose-niệu, có thể có đường khác…
* Glucose-niệu (Glucosurie)
- Có thể xuất hiện:
Theo cơ chế 2, hay gặp trong bệnh ĐTĐ type I / II
Theo cơ chế 4, gặp trong 1 số bệnh OT hoặc bẩm sinh
- Cần phân biệt: glucose-niệu thật-giả, bệnh lý và thoảng qua
- ĐTĐ nay nên gọi là Hôị chứng tăng đường máu
+ Ceton-niệu (hoặc keton-niệu)
- Gặp khi tăng ceton máu, như trong ĐTĐ, RLCH lipid do thiếu Glucid
- Cần phân biệt ceton-niệu thật và giả
+ Bilirubin-niệu
Gặp khi tăng bilirubin liên hợp trong máu, như trong tắc mật, viêm gan
+ Ngoài ra còn gặp:
- Urobilinogen-niệu, trong một số bệnh đi kèm tan máu
- Porphyrin-niệu, trong bệnh gan, nhiễm độc, TM HC nhỏ
- Hemoglobin-niệu, trong sốt đái HST, tan máu, SRét, bỏng nặng…
- Dưỡng chấp: trong dò bạch mạch…
Phần 3
Thăm dò chức năng thận
I- Độ thanh lọc (Clearance, C)
1- Khái niệm: số ml (ảo) h.tương được thận lọc sạch một chất
trong 1 phút
2- Công thức tính
C =
U.V
P
mmol/L

mmol/L. ml/min
= ml/min
C =
3
1
2
3
3- ý nghĩa của độ thanh lọc:
Dựa vào C có thể đánh giá chức năng lọc của CT, táI hấp thu
và bài tiết của OT
1- C = 120 ml/min: Creatinin, Inulin, manitol
2- C < 120 ml/min: Ure, Uric
3- C > 120 ml/min: PAH, PSP