Bệnh án đầu thống yhct

SV: TRIỆU SINH SƠN
Tổ 11 - Lớp 3 - K11
MSSV: 15530100277

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên: NGUYỄN VĂN NAM

2.

Ngày sinh: 11/08/1970

3.

Giới tính: Nam

4.

Nghề nghiệp: Nơng dân

5.

Dân tộc: kinh

6.

Địa chỉ: Nam Hòa - Đồng Hỷ - Thái nguyên

7.

Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Văn Tú SĐT: 0336978586

8.

Ngày giờ vào viện: 09h45 Ngày 15/04/2020

9.

Ngày giờ làm bệnh án: 09h00 Ngày 20/04/2020

II. Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.

LÝ DO VÀO VIÊN: Đau đầu, chóng mặt

2.

BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát từ năm 8 tháng nay với triệu chứng đau đầu âm ỉ cả ngày,
đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng khi cử
động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Kèm theo
1


bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng, chóng mặt
nặng hơn khi thay đổi tư thế, khi mệt mỏi, giảm khi nhắm mắt lại,chân
tay run, ngủ kém, hay mê. Bệnh nhân đã đi khám tại Bệnh Viện Đa Khoa

Tỉnh và được chẩn đốn: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, ra
viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ 2 lần sau ăn.
Đợt này cách vào viện 5 ngày bệnh nhân lại xuất hiện đau đầu âm ỉ, đau
lan từ vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, mất
thăng bằng muốn ngã, buồn nôn nhưng không nôn, khơng ù tai, khơng
nói khó, khơng yếu liệt, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường. ở nhà bệnh
nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không đỡ, mệt mỏi, ăn
ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám và điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
−
−
−
−
−

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Đau đầu âm ỉ lan tồn bộ đầu
Chóng mặt, quay cuồng, không dám mở mắt
Mất thăng bằng, Không tự đi lại được
Buồn nôn nhưng không nôn, không sốt

Hiện tại sau 05 ngày điều trị:

3.

Bệnh nhân đỡ đau đầu
Giảm chóng mặt, quay cuồng
− Tự đi lại nhẹ nhàng được
− Không buồn nơn
TIỀN SỬ

•

Tiền sử bản thân:

−
−

−

Nội khoa: Hội chứng tiền đình điều trị thường xun bằng hoạt

−

huyết dưỡng não. Thối hóa cột sống cổ từ C3 -C5
Ngoại khoa: Bệnh nhân chưa có tiền sử ngoại khoa nào

•

Tiền sử gia đình: Trong gia đình khơng ai mắc bệnh tương tự

4.

KHÁM BỆNH
2


4.1.

Tồn thân

−

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

−

Thể trạng trung bình

−

Da niêm mạc hồng

−

Không phù, không xuất huyết dưới da

−

Hạch ngoại vi không sưng

−

Tuyến giáp không to

−

Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch: 85 l/p
Nhiệt độ: 37 C

+ Huyết áp: 110/80 mmHg
+ Nhịp thở: 18 l/p
+ Chiều cao: 169 cm
+ Cân nặng: 58 kg
Thần kinh
Không dấu hiệu thần kinh khu trú
12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường
Không yếu liệt
Không có dấu hiệu màng não
Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng về bên phải
Nghiệm pháp đi hình sao: Khi tiến lên nghiêng về bên phải; Khi lùi
+
+

4.2.
•
•
•
•
•
•

•

4.3.

nghiêng về bên trái
Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu: Khơng có rung giật nhãn cầu.
Tuần hồn

•

Lồng ngực trước tim tim cân đối, khơng có u cục, khơng sẹo mổ cũ.

•

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa xương địn trái

•

Khơng có rung miu

•

Tim nhịp đều, tần số 85 lần/phút

•

Khơng có âm thổi bất thường
3


•

4.4.
•

mạch quay bắt rõ
Hô hấp
Lồng ngực trước sau 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo

mổ cũ, khơng có u cục, khơng tuần hồn bàng hệ.

•

Rung thanh đều 2 bên

•

Gõ trong đều 2 bên

•

Rì rào phế nang êm dịu

•

Khơng rales

4.5.
•

Tiêu hóa
Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục,
không tuần hồn bàng hệ.

•

Bụng mềm, khơng chướng

•

Gan, lách khơng sờ chạm

•

khơng điểm đau khu trú

•

Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc

•

Gõ trong đều

4.6.

Thận - Tiết niệu - Sinh dục

•

Hố thận khơng căng gồ, khơng sẹo mổ cũ, khơng có u cục

•

Khơng có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

•

Các điểm niệu quản ấn khơng đau

•

khơng có cầu bàng quang

4.7.

Cơ - Xương - Khớp
4


•

Cơ khơng teo nhẽo

•

Khớp khơng bị biến dạng

•

Cơ lược bình thường

Các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện bất thường
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện vì lý do đau đầu chóng mặt, bệnh diễn

4.8.
5.

biến 10 ngày nay qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
•

Hội chứng tiền đình: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, chóng mặt nhiều khi
thay đổi tư thế, mất thăng bằng, buồn nơn.

•

Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng về bên phải

•

Nghiệm pháp đi hình sao: Khi tiến lên nghiêng về bên phải; Khi lùi
nghiêng về bên trái

6.

•

Khơng có hội chứng màng não

•

Tiền sử hội chứng tiền đình ngoại biên

•

Tiền sử Thối hóa cột sống cổ C3 - C5

Chẩn đốn
6.1.
Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi hội chứng tiền đình ngoại biên, giai đoạn
6.2.

7.

cấp, mức độ trung bình, do thiểu năng động mạch sống nền
Chẩn đốn phân biệt

•

Hội chứng tiền đình trung ương

•

U não

Cận lâm sàng
•

Cơng thức máu: Bình thường

•

Sinh hóa máu: Bình thường
5


8.

9.

•

X-Quang: Hình ảnh đặng xương dưới sụn, gai xương C3 - C5.

•

CT sọ não: Khơng thấy hình ảnh bất thường

•

Điện não đồ: Các sóng chuyển đạo trong giới hạn bình thường

Chẩn đốn xác định: Hội chứng rối loạn tiền đình ngoại biên, giai đoạn
cấp, mức độ trung bình, do thiểu năng động mạch sống nền
Điều trị
9.1.
Hướng điều trị:
•

Giảm đau

•

Giảm chóng mặt

•

Ức chế tiền đình

•

Phục hồi chức năng tiền đình bằng thuốc và tập luyện chức năng tiền đình

9.2.

Điều trị cụ thể:

•

Vintanil 500mg x 02 ống, TTMC 8h - 16h

•

Paracetamol 500mg X 2 viên, uống khi đau (cách nhau 6-8h)

•

Meclizine 25mg x 4 viên/2 lần, uống 8h -16h

•

Betahistin 16mg x 3 viên/3 lần, uống 8h - 12h - 18h

•

Hoạt huyết dưỡng não x 4 viên/2 lần, uống 8h - 16h

•

Vitamin 3B x 3 viên/2 lần, uống 8h - 16h

Tiên lượng:
10.1. Gần: dè dặt
10.2. Xa: dễ tái phát
11. Phịng bệnh
10.

•

Vận động nhẹ nhàng, tránh thay đổi tư thế đột ngột

•

Ngồi hay nằm xuống ngay khi thấy chóng mặt

6


•

Khơng nên lái xe hay làm việc nặng khi chóng mặt thường xun

•

Hạn chế sử dụng chất kích thích, rượu, cà phê, thuốc lá

•

Tập thể dụng thường xuyên
PHẦN YHCT

III.
1.

Vọng chẩn

•

Thần: Bệnh nhân cịn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt.

•

Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận

•

Thể trạng trung bình.

•

Da lơng nhuận, khơng phù

•

Cơ nhục khơng teo nhẽo

•

Lịng trắng mắt sáng, khơng đỏ

•

Mơi hồng tươi nhuận

•

Chất lưỡi hồng, khơng bệu, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi khơng lệch, khơng
run

•

Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt

•

Động thái chậm.

2.

Văn chẩn

•

Tiếng nói vừa phải, rõ, khơng ngắt qng, Khơng ho, khơng nấc

•

Hơi thở bình thường, khơng hơi

•

Các chất thải khơng có mùi đặc biệt

3.

Vấn chẩn
Bệnh khởi phát từ năm 8 tháng nay với triệu chứng đau đầu âm ỉ cả ngày,
đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng khi cử
7


động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Kèm theo
bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng, chóng mặt
nặng hơn khi thay đổi tư thế, khi mệt mỏi, giảm khi nhắm mắt lại,chân
tay run, ngủ kém, hay mê. Bệnh nhân đã đi khám tại Bệnh Viện Đa Khoa
Tỉnh và được chẩn đốn: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, ra
viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ 2 lần sau ăn. Đợt
này cách vào viện 5 ngày bệnh nhân lại xuất hiện đau đầu âm ỉ, đau lan từ
vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng
bằng muốn ngã, buồn nơn nhưng khơng nơn, khơng ù tai, khơng nói khó,
khơng yếu liệt, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường. ở nhà bệnh nhân tự
mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém,
vào Bệnh Viện YHCT khám và điều trị. Chứng trạng hiện tại:
•

Người bệnh có cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió, khi lạnh đau tăng, khơng
sốt.

•

Khơng tự hãn, khơng đạo hãn

•

Đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, kèm theo
hoa mắt, chóng mặt, đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế

•

thân mình, tứ chi khơng đau

•

Ngực sườn khơng đau tức

•

Bụng khơng đau, khơng ợ hơi ợ chua, khơng buồn nơn, khơng nơn

•

Ăn uống được, khơng khát

•

Đại tiện phân sệt 2 lần /ngày

•

Nước tiểu vàng trong, khơng buốt rát

•

Ngủ kém, hay mê, đau đầu

•

Tai nghe rõ, khơng ù tai.
8


4.

Thiết chẩn

•

Mạch: Phù khẩn

•

Bụng mềm, khơng chướng, khơng có chứng hà tích tụ

•

Bì phu và cơ nhục: Da ấm, nhuận, khơng có mồ hơi; Cơ nhục khơng co
cứng

•

Lịng bàn tay bàn chân ấm

5.

Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện vì đau đầu chóng mặt, hiện tại ngày thứ
10 của bệnh và sau 5 ngày điều trị. Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu
chứng trạng sau:

•

Biểu:
−
−
−
−

•

Đau đầu, hoa mắt chóng mặt
Cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió
Rêu lưỡi trắng, mỏng
Mạch phù

Thực:
−
−
−

−

Tiếng nói rõ, khơng ngắt qng
Hơi thở bình thường, khơng hơi
Phù khẩn
Ngủ kém, hay mê

6.

Chẩn đốn

•

Bát cương: Bệnh thuộc biểu thực chứng

•

Tạng phủ kinh lạc: kinh bàng quang

•

Bệnh danh: Huyễn vựng, đầu thống

•

Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn)

7.

Biện chứng luận trị

9


•

Phong hàn xâm phạm kinh lạc, Hàn ngưng huyết trệ gây đau đầu, đau lan
từ vai gáy lên đỉnh đầu - trán - 2 bên thái dương do phong, kèm theo hoa
mắt chóng mặt, buồn nơn, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng,. mạch
phù khẩn.

8.

Điều trị

•

Pháp: Sơ phong tán hàn, chỉ thống

•

Phương: “Xuyên khung trà điều tán” gia giảm

Xuyên khung 8g
Khương hoạt 8 – 12g

Phòng phong 8 – 12g
Kinh giới 8 – 12g

Bạch chỉ 8g
Tế tân 4 – 6g

Cách dùng: Thuốc tán thành bột mịn, mỗi lần uống 6-8g với nước trà, ngày
uống 2 lần
•

Phân tích bài thuốc: Sơ tán phong hàn trị đau đầu

Trong đó:
•

Xun khung: Trị đau đầu kinh Thiếu dương (hai bên đầu, gáy đau)

•

Khương hoạt: Trị đau đầu kinh Thái dương (đau ở gáy và trước trán)

•

Bạch chỉ: Trị đau đầu kinh Dương minh (đau vùng trước lơng mày và
trán) Đều là chủ dược

•

Tế tân, Kinh giới, Phòng phong: sơ tán phong tà ở trên (là Thần)

•

Trà diệp: Tính đắng hàn điều hịa bớt tính ơn táo các vị thuốc

•

Phương huyệt:

•

Ơn châm): phong trì, thái dương, đầu duy, toản trúc, bách hội, xuất cốc,
kiên tỉnh, …

10


•

Xoa bóp bấm huyệt: xoa miết vùng trán, day bấm các huyệt vùng đầu:
Bách hội, tứ thần thông, xuất cốc, phong trì, toản trúc, thái dương...

9. Dự hậu
•

Gần: Trung bình

•

Xa: Dễ tái phát

11