Bệnh án lạc chẩm thống yhct

Sv Vy Thị Thái
Lớp Y5C tổ 11
Mssv 15530100279

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Nhật Minh
Giới tính: nam
Tuổi: 42
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nhân viên văn phịng
Địa chỉ: Thị trấn Lộc Bình huyện Lộc Bình tỉnh Lạng Sơn
Người nhà khi cần báo tin: Vợ Đỗ Thị Minh Hằng cùng địa chỉ
số điện thoại 0358947xxx

8.
9.
II.
1.
2.

Ngày vào viện 20/04/2020
Ngày làm bệnh án: 20/04/2020
Y học hiện đại
Lý do vào viện: Đau vùng cổ vai gáy, đau tê lan xuống vai trái
Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân thường xuyên mỏi vùng cổ gáy nhất là
khi ngồi lâu 1 tư thế thường xuyên thấy cổ mỏi và cứng đau.
1 tuần nay bệnh nhân đau mỏi vùng cổ gáy hai bên, cơn đau lan xuống
vùng vai kèm theo thỉnh thoảng tê bì vùng vai trái tê như kiến bị, đau âm
ỉ cả ngày, đau tăng khi ngồi lâu và khi vận động, họ và hắt hơi, giảm khi
nằm nghỉ ngơi, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng.
Bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng
không đỡ.
Trước nhập viện 1 ngày sau khi đi mưa về bệnh nhân sau ngủ dậy thấy cổ
gáy cứng đau, đau cổ gáy lan lên vùng chẩm ,lan sang vai tê bì vùng vai


trái tăng lên, xoay đầu khó khăn , chườm nóng đỡ đau ít, đau tăng khi
ngồi lâu, khi vận động và khi ho hắt hơi ,gặp lạnh.... Bệnh nhân không
nôn khơng sốt, khơng hoa mắt chóng mặt, chưa điều trị gì xin nhập bệnh
viện YHCT để tiếp tục điều trị
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, không nôn, không sốt. Khơng hoa mắt chóng mặt
- Cổ vai gáy cứng đau, vận động xoay đầu khó khan
- Đau cổ gáy đau lan lên vùng chẩm lan hai vai kèm tê bì nhiều vùng
3.
a.

vai trái.

Tiền sử:
Bản thân
- Khơng có tiền sử chấn thương
- Khơng có tiền sử viêm lt dạ dày tá tràng
- Khơng có tiền sử bệnh ngoại khoa, nội khoa khác
- Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Là nhân viên văn phòng, ngồi điều hòa lâu, xung quanh đồng nghiệp

thỉnh thoảng có người đau mỏi vai gáy
b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường liên quan
4. Khám bệnh
4.1.
Khám toàn thân
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình (BMI 19,2)
- Da niêm mạc hồng
- Khơng phù
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng đau
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch 85ck/ phút
+ Nhiệt độ: 37°c
+ Huyết áp: 110/70 mmhg
+ Nhịp thở: 18 lần/ phút
4.2.
Khám cơ quan
a. Cơ – xương – khớp
- Không teo cơ
- Không cong vẹo cột sống

- Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ C5, C6, C7
- Hạn chế vận động cổ
+ Cúi cổ 20°
+ Ngửa cổ 25°


Nghiêng trái 30°
+ Nghiêng phải 35°
+ Xoay trái 25°
+ Xoay phải 25°
- Ấn đau nhiều vùng cổ gáy
- Ấn cơ thang và cơ ức địn chũm đau tăng
- Có điểm đau cạnh sống cột sống cổ C5, C6,
- Ấn gai sau cột sống cổ C5, C6 đau
- Khơng có dấu hiệu bấm chuông
Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không liệt khu trú
- 12 đôi dây thần kinh sọ não không phát hiện bất thường
- Cảm giác tê vùng cổ gáy lan ra vai trái
- Vận động và phản xạ các cơ chi trên chi dưới bình thường
- Trương lực cơ bình thường đều hai bên
- Cơ lực bình thường, đều hai bên
Tuần hồn
- Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng
+

b.

c.

d.

e.

f.

sao mạch
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Khơng có rung miu
- Tim đều
- T1, T2 rõ
- Tần số 85ck / phút
- khơng có tiếng tim bệnh lý
Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên phế trường
- Gõ trong đều hai phế trường
- Rì rào phế nang rõ
- Khơng rales
Tiêu hố
- Bụng mềm khơng chướng
- Khơng sẹo mổ cũ
- Khơng tuần hồn bàng hệ
- Khơng có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
Thận tiết niệu
- Hố hông lưng hai tay bên không căng gồ, không sưng nóng đỏ đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)

Ấn điểm niệu quản trên dưới không đau
Cầu bàng quang (-)
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì lý do đau mỏi cổ vai gáy, đau tê lan
-

g.
5.

xuống vùng vai trái bệnh diễn biến 1 tuần nay qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các triệu chứng hội chứng sau
- Hội chứng cột sống cổ
+ Đau cổ gáy cấp sau khi ngủ dậy, gặp lạnh
+ Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ C5, C6, C7
+ Hạn chế vận động cổ
+ Ấn đau nhiều vùng cổ gáy
+ Ấn cơ thang và cơ ức địn chũm đau tăng
+ Có điểm đau cạnh sống cột sống cổ C5, C6
+ Ấn gai sau cột sống cổ đau C5, C6
+ Cảm giác tê vùng cổ gáy lan ra hai vai
+ Đau kiểu cơ học: tăng khi ngồi lâu, khi vận động,ho ，hắt hơi,

→
6.
a.

b.

7.

8.
a.

gặp lạnh... Giảm khi nghỉ ngơi
- Không teo cơ
- Đau lan lên vùng chẩm, đau tê lan vai trái
- Không nôn khơng sốt, khơng hoa mắt chóng mặt
- Là nhân viên văn phòng ngồi làm việc 1 tư thế dưới điều hồ lâu ngày
CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: đau cổ gáy cấp
Cận lâm sang
Các kết quả đã có
- Cơng thức máu
+ Hồng cầu 4.3 T/l
+ Hematocrit 41%
+ Hemoglobin 120g/l
+ Bạch cầu 8.73
+ NEU 67.3
+ LYM 22.6
- Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng: Thối hóa đốt sống cổ C5, C6
Đề xuất: Điện cơ, MRI
Chẩn đoán:
a. Chẩm đoán xác định: Đau cổ vai gáy nghi do thối hóa cột sống cổ
b. Chẩn đốn phân biệt: Viêm quanh khớp vai
Điều trị
Hướng điều trị
- Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ
- Chống thối hóa

Tăng cường sức đề kháng, phục hồi chức năng
b. Điều trị cụ thể
- Voltaren 50mg x 20 viên
Ngày uống 2 viên sáng , chiều
- Paracetamol 500mg x 14 viên
Ngày uống 2 viên sáng, chiều
- Glucosamin x 1 lọ
Ngày uống 1 viên ngay sau ăn
- Vitamin 3B 40 viên
Ngày uống 4 viên sáng, chiều
9. Tiên lượng: Dè dặt
10. Phòng bệnh
- Cần duy trì tư thế đầu và cổ thích hợp trong sinh hoạt, công việc, học
-

tập và các hoạt động thể thao, tránh những tư thế ngồi, tư thế làm việc
gây gập cổ, ưỡn cổ hoặc xoay cổ quá mức kéo dài, tránh ngồi hoặc
đứng quá lâu, chú ý tư thế ngồi và ghế ngồi thích hợp.

-

Thực hiện các bài tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường
sức cơ vùng cổ ngực và vai, cũng như tránh cho cơ vùng cổ bị mỏi

III.
1.

mệt hoặc căng cứng.
Y HỌC CỔ TRUYỀN

Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt.-> Bệnh nhẹ, chính
-

-

-

khí chưa suy, tiên lượng bênh tốt.
Sắc mặt trắng hơi xanh do phong hàn , do đau khí huyết khơng thơng,
kinh mạch trở trệ, gây đau
Hình thái ( hình dáng, tư thế, cử động)
+ Thể trạng trung bình
+ Cổ gáy cứng đau, vận động quay đầu khó khan
+ Cơ nhục khơng teo nhẽo
+ Tay chân khơng run, khơng co quắp
Tinh thần hồ nhã khơng mệt mỏi,cáu giận
Thích tĩnh, thích quay mặt vào trong thuộc âm
Mũi khơng sưng đỏ, không chảy dịch
Mắt không sưng đỏ đau.
Môi: Nhuận khơng khơ, khơng tím
Răng chắc khơng lung lay


Da nhuận, Không phù thũng , không ban chẩn xuất huyết.
Lưỡi
+ Chất lưỡi mềm, cử động tự nhiên linh hoạt.
+ Khơng sưng nề, khơng bệu, khơng có dấu hằn rang
+ Màu hồng nhạt, khơng có điểm ứ huyết
+ Rêu lưỡi mỏng, trắng. }-> ngoại cảm phong hàn

- Vọng chất thải: Không nôn, nước tiểu trắng trong. Phân sẫm màu
Văn chẩn
- Âm thanh
+ Tiếng nói vừa phải, rõ, khơng ngắt qng
+ Tiếng thở bình thường, khơng thở to, khơng ngắn khơng nơng
+ Khơng ho
+ Khơng nấc
- Mùi vị
+ Khơng có mùi cơ thể
+ Nước tiểu khai
+ Phân khơng có mùi lạ
Vấn chẩn
Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân thường xuyên mỏi vùng cổ gáy nhất
-

2.

3.

là khi ngồi lâu 1 tư thế thường xuyên thấy cổ mỏi và cứng đau .
1 tuần nay bệnh nhân đau mỏi vùng cổ gáy hai bên, cơn đau lan xuống
vùng vai kèm theo thỉnh thoảng tê bì vùng vai trái tê như kiến bị, đau
âm ỉ cả ngày, đau tăng khi ngồi lâu và khi vận động, họ và hắt hơi, giảm
khi nằm nghỉ ngơi, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau
tăng. Bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và điều trị bằng thuốc tây
nhưng không đỡ .
Trước nhập viện 1 ngày sau khi đi mưa về bệnh nhân sau ngủ dậy thấy
cổ gáy cứng đau, đau cổ gáy lan lên vùng chẩm ,lan sang vai tê bì vùng
vai trái tăng lên, xoay đầu khó khăn , chườm nóng đỡ đau ít, đau tăng khi
ngồi lâu, khi vận động và khi ho hắt hơi ,gặp lạnh.... Bệnh nhân không

nôn không sốt, khơng hoa mắt chóng mặt, chưa điều trị gì xin nhập bệnh
viện YHCT để tiếp tục điều trị
- Người bệnh sợ gió, sợ lạnh, khơng sợ nóng, khơng sốt.
- Chỉ hàn không nhiệt: ngoại cảm phong hàn
- Hãn: Không có mồ hơi
- Đầu ngực, thân mình, các khớp xương


+

-

4.

5.

Đau đầu vùng chẩm , đau vùng cổ gáy đau tê lần vai trái đau đi

chuyển ,đau tê nhức mà sợ lạnh-> đau đi chuyển -> do phong
+ Đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế
Ăn uống, khẩu vị: Ăn uống được, không khát.
Ngủ: Ngủ được ngày 5-6 giờ
Đại, tiểu tiện: Đại tiện phân khuôn không nát 1 lần /ngày. Nước tiểu

trắng trong, không buốt rắt
- Tai: Khơng ù tai, điếc tai
- Sinh dục: Khơng có bất thường, khơng di tinh mộng tinh
- Cựu bệnh: Khơng có bệnh lý khác
- Nguyên nhân: Sau khi đi mưa lạnh về
Thiết chẩn

- Mạch: Mạch phù khẩn, hữu lực
- Sờ nắm
+ Da lạnh, lịng bàn chân bàn tay ấm, cơ tồn thân còn chắc đau
cơ vùng cổ gáy
+ Vùng cổ gáy vai đau thích chườm ấm,
+ Cự án
Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện với lý do đau vùng cổ gáy ,đau tê lan
xuống vùng vai trái bệnh diễn biến 1 tuần nay qua tứ chẩn và hồi cứu hồ
sơ bệnh án, ghi nhận các chứng trạng , chứng hậu , cương lĩnh theo bát
cương như sau :
- Biểu:
+ Đau vùng cổ gáy
+ Đau đầu vùng chẩm, đau tê lan vai trái đau tê nhức mà sợ lạnh
+ Lưỡi hồng nhạt, Rêu lưỡi trắng, mỏng, mạch phù khẩn
+ Sợ lạnh, sợ gió
- Thực:
+ Bệnh mới mắc
+ Tiếng nói to rõ, không thều thào, ngắt quãng
+ Hơi thở mạnh, không hôi
+ Mạch hữu lực,
+ Cự án
- Hàn:
+ Rêu lưỡi trắng mỏng
+ Sợ lạnh, khơng sợ nóng
+ Da lạnh
+ Thích chườm ấm


Bệnh đau tăng khi trời lạnh

Chẩn đoán
- Bát cương: Biểu thực hàn
- Thể bệnh: Phong hàn
- Bệnh danh: Lạc chẩm thống
- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn)
Biện chứng luận trị
- Do cảm nhiễm phong hàn sau khi đi mưa về chứng đau cổ vai thuộc
+

6.

7.

8.
a.
b.

-

biểu và có biểu chứng sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn.
Bệnh đau tăng khi trời lạnh, chườm ấm dễ chịu thuộc hàn.
Bệnh mới mắc thuộc thực chứng
Phong hàn xâm phạm thái dương kinh .
Cảm nhiễm phong hàn , hàn ngưng lạc mạch , khí huyết bất thơng , bất

-

thơng tắc thống , cảnh chẩm cứng đau .
Phong hàn ưa động , hàn tà thiên thịnh , thông tắc lan tỏa nên đau lan

vai, vùng chẩm đầu đau.
Điều trị
Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh lạc
Phương: Bài: Cát căn thang
Cát căn 8g.

Quế chi 6g

Ma hoàng 4 g.

Cam thảo 6g

Sinh khương 4g.

Thược dược 4g

Đại táo 12 quả
Sắc uống ngày một thang
→

Phân tích bài thuốc
Cát căn là chủ dược có tác dụng thăng lên giải cơ, thư mạch. Quế Chi, ma
hoàng phát hãn. Thược dược, Cảm thảo trị co rút. Khương, Táo điều hoà

c.

các vị thuốc.
Phương không dùng thuốc:
- Châm cứu: cứu hoặc ôn châm phong trì, kiên tỉnh, , thiên tơng, kiên
ngung, cự cốt, đại trữ , phế du. Ngồi ra cịn có thể châm tả một huyệt

-

Tuyệt cốt, vừa châm vừa bảo bệnh nhân vận động cổ
Kết hợp xoa bóp bấm huyệt để giải cơ


Dự hậu
a. Gần: Khỏi
b. Xa: Dễ tái phát
10. Hậu phòng
- Cần duy trì tư thế đầu và cổ thích hợp trong sinh hoạt, công việc, học
9.

tập và các hoạt động thể thao, tránh những tư thế ngồi, tư thế làm việc
gây gập cổ, ưỡn cổ hoặc xoay cổ quá mức kéo dài, tránh ngồi hoặc
-

đứng quá lâu, chú ý tư thế ngồi và ghế ngồi thích hợp.
Thực hiện các bài tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường
sức cơ vùng cổ ngực và vai, cũng như tránh cho cơ vùng cổ bị mỏi
mệt hoặc căng cứng.