Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm trực tràng chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn 1

1

Đặt vấn đề
Ung th đại trực tràng (trong đó trên 50% ung th trực
tràng) là bệnh hay gặp ở các nớc phát triển. Tần số mắc
bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á
và một số nớc Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hớng gia
tăng ở các nớc này. ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000
ngời ung th đại trực tràng mới đợc chẩn đoán và 15.000 ca tử
vong do ung th đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận
của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung th đại trực tràng
đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ
tử vong sau ung th phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có
khoảng 572.100 ngời mắc bệnh ung th đại trực tràng với tỷ
lệ nam nữ ngang nhau [21], [27], [34]. Tại Việt Nam, ung th
đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung th hay
gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung th cơ quan tiêu hoá sau
ung th dạ dày và ung th gan. Ghi nhận ung th Hà Nội (2002)
cho thấy trong cộng đồng ngời Hà Néi tû lƯ ung th trùc trµng
lµ 13,1/100.000 [16], [18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề
lớn của y tế cộng đồng, ngày càng đợc quan tâm [8], [11].
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung th đại trực tràng đà đợc
áp dụng ở nhiều nớc trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát
hiện sớm ung th đại trực tràng còn nhiều hạn chế, cha có
tính hệ thống, các phơng tiện chẩn đoán còn cha đợc áp
dụng rộng rÃi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến
viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đà xâm lấn và di căn hạch
vùng [42], [58].

1

2
Xây dựng chiến lợc điều trị ung th trực tràng phụ thuộc
rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật
là phơng pháp căn bản, hoá xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ
trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức
xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trớc phẫu thuật rất khó
khăn.
Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá đợc mức
xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực
tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình
dạng khối u. Phơng pháp điện quang khó đánh giá đợc mức
xâm lấn ung th trực tràng. Siêu âm nội trực tràng cũng không
thể áp dụng cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp,
gây bít tắc lòng trực tràng.
Nhằm đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nớc
trên thế giới đà áp dơng chơp c¾t líp vi tÝnh, chơp céng hëng
tõ cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong ung th
trực tràng đà mang lại kết quả tốt. Qua chụp CT và MRI,
những trờng hợp ung th trực tràng cha xâm lấn tổ chức xung
quanh, cha có di căn hạch sẽ đợc phẫu thuật triệt căn, sau đó
hoá xạ trị và điều trị miễn dịch bổ trợ. Những trờng hợp ung
th đà xâm lấn tổ chức xung quanh, hoặc đà có di căn hạch
trên chụp CT hoặc MRI đợc xạ trị trớc mổ, khối u sau xạ trị
thờng thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ đợc
phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch
bổ trợ. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lợc điều
trị ung th trực tràng cho từng bệnh nhân đợc xây dựng

2

3
hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do đó
mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lợng bệnh sáng sủa hơn.
Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm
lấn UTTT còn cha sử dụng nhiều, cha đợc nghiên cứu để đánh
giá một cách hệ thống , chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài: "Nghiên cứu giá trị của phơng pháp thăm trực
tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ trong
xác định mức xâm lấn ung th biểu mô trực tràng đợc
phẫu thuật triệt căn" nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phơng pháp thăm trực tràng
trong xác định mức xâm lấn ung th trực tràng.
2. Xác định giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di
căn hạch cđa ung th trùc trµng.

3


4

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Tình hình mắc bệnh ung th trực tràng
1.1.1. Trên thế giới
Tại các nớc phát triển, ung th đại trực tràng là một trong
những loại ung th phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung

th ë nam sau ung th phỉi vµ thø 3 ë nữ sau ung th vú, trong
đó > 50% là UTTT [18], [43].
ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 ngời mắc ung th đại
trực tràng. Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đà tăng 19%.
Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 trờng hợp UTTT mắc mới và năm
2005 con số này tăng lên 40.340 [96], [105], [130]. Tại Pháp số
bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là 25.000 ngời [77].
Hàng năm số ngời mắc UTĐTT ở châu á tăng lên từ 3-5% [59],
[107]. Tại Nhật Bản và Singapore riêng thập niên 80 UTĐTT đÃ
tăng khoảng 2 lần. Ngời ta cho rằng nguyên nhân có thể là
do thói quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phơng
Tây đó là chế độ ăn ít chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt
mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nớc Đông Âu tỷ lệ
mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nớc Nam Mỹ,
Châu Phi, nhng bệnh lại đang có xu hớng gia tăng ở các nớc
này [18], [43], [130].
1.1.2. ViƯt Nam
Theo ghi nhËn ung th Hµ Néi 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ
mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ

4


5
này là 13,1/100.000 dân [31], [38]. Theo số liệu trung tâm
ung bớu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong số 1506 trờng hợp bị ung th có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33].
Năm 2000, ghi nhận ung th trên quần thể ngời Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam
và thứ 3 ở nữ [31].
Yếu tố gây ung th

(tác nhân nhiễm trùng)

hoá ADN
MấtGiảm
bền metyl
vững AND
do đột biến hMSH2 và MLH1bất thờng sửa chữa ADN

Biểu mô tuyến bình thờng
APC

Biểu mô
tăng sản
U tuyến sớm
RAS
S
U tuyến
sSS

trung gian

DCC
S
U tuyến muộn sSS

Ung th

P53
S
sSS

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc ung th trực tràng ở một số nớc
Di căn

trên thế giới

(Tỷ lệ trên 100.000 dân )
* Nguån: TrÝch theo Faire. J (1994) [ 141].
1.2. Gi¶i phÉu trực tràng
Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma,
đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:

5


6
- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực
tràng.
- Phần dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn
[22].
1.2.1. Liên quan định khu
- Mặt trớc: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng
douglas và mặt sau bàng quang. Phần dới phúc mạc liên quan
với mặt sau dới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và
tuyến tiền liệt. ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas,
liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dới phúc mạc
liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xơng cùng và các thành phần ở trớc xơng cùng.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu,
niệu quản, thần kinh bịt.

Trực tràng nằm trong một khoang đợc bao bäc xung
quanh lµ tỉ chøc mì quanh trùc trµng. Ung th thờng xâm lấn
qua trực tràng vào tổ chức mì xung quanh [5],[22], [23], [25],
[76], [77], [108].

6


7

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng
* Nguồn: TrÝch theo Cohen, A.M. Minsky B.D. vµ Schilsky R.L.
(1997) [76].
1.2.2. Mạch máu
Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872),
Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của
Thomson (1975), Pernaud E. (1976) cho thÊy gåm 3 bã m¹ch
chÝnh [77].
- Bã m¹ch trùc tràng trên là bó mạch quan trọng nhất
xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dới chỗ chẽ 2, tới máu
cho phần trực tràng cao và trung bình.
- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt
nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan trọng, tham gia tới máu
phần dới bóng trực tràng.
- Bó mạch trực tràng dới xuất phát từ động mạch thẹn
trong, tới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn.
Nhìn chung trực tràng đợc nuôi dỡng bằng lới mạch
máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật
khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch đợc hình thành từ
đám rối dới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào

tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung th trực tràng hay gặp di
căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142].

7


8

1. Động mạch TT trên
2. Trực tràng
3. Phúc mạc
4. Động mạch mạc treo tràng dới
5. Động mạch ĐT Sigma
6. Động mạch TT giữa
7. Cơ nâng hậu môn
8. Động mạch TT dới
9. Cơ vòng hậu môn

Hình 1.2. Động mạch nuôi dỡng trực tràng hậu môn
* Nguồn: Theo Lasser P, Elias D (1994) [143].
1.2.3. Mạch bạch huyết
Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết đợc nghiên cứu bằng
phẫu tích trên cơ thể chết do Rouvier, Cunio vµ nhÊt lµ Villemin,
Huart vµ Montagnet tiÕn hành.
Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu
trên cơ thể sống bằng cách tiêm chất màu trớc khi mổ vùng
tiểu khung ở các vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu môn
và quan sát trong khi mổ.
Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn đợc Dukes và
Bussey, Glower và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên

giải phẫu bệnh các bệnh phẩm cắt cụt trực tràng.
Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo
3 đờng:

8


9
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực
tràng trên (hạch

Monmondor) và nhóm hạch động mạch

Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực
tràng giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần
lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch
cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa.
- Cuống dới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dới bóng
trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô.
Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn [150].

Hình 1.3. Dẫn lu bạch huyết của trực tràng
* Nguồn: Theo Schraub S. (1993) [150].

9


1
0

1.3. Giải phẫu bệnh ung th trực tràng
1.3.1. Tổn thơng đại thể
Ung th biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25
[35], [40], [50], [51]. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét
và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trờng hợp
[20],[50],[52]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thờng gây chít
hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhng các tổn thơng ung th thờng có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở,
đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng
chạm [16], [17], [50], 51], [52], [66], [69].
1.3.2. Tỉn th¬ng vi thể
Ung th biểu mô tuyến đợc tạo thành bởi các biểu mô dạng
trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các
tế bào ung th bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thớc thay đổi.
Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân
bào bất thờng. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay
đổi hình thái, số lợng của nhiễm sắc thể. Bào tơng a bazơ.
Các tế bào ung th xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào
thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi
khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [66], [76].
1.3.3. Phân loại mô bệnh học
Có nhiều phân loại, nhng phân loại của WHO 2010 đợc áp
dụng hiện nay.
* Ung th biểu mô gồm [24],[25],[50],[52],[66], [69],
[103]:
- Ung th biĨu m« th«ng thêng
- Ung th biểu mô tuyến nhày

1
0

1
1
- Ung th biểu mô tuyến tế bào nhẫn
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ
- Ung th biểu mô tế bào vảy
- Ung th biểu mô tuyến vảy
- Ung th biĨu m« thĨ tủ
- Ung th biĨu m« kh«ng biệt hoá
* Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122], [127].
+ Các Sarcôm
+ Các Carcinoid
+ U hắc tố
+ U lympho ác tính
1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung th trực tràng
ã Broders là ngời đi tiên phong trong phân loại ung th
biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],
[50]:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 50% tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá
ã Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao
gồm: loại mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất
nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trởng, sự thâm nhiễm tế
bào lymphô, và khối lợng tổ chức xơ [76].
1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung th trực tràng

1
1

1
2
Tế bào ung th từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm
mạc rồi đến lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung th phá huỷ lớp
thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức lân cận.
Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh một lá chắn
ngăn không cho tế bào ung th đi nhanh trong một thời gian,
vì vậy thanh mạc đợc coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT
[24], [29], [34], [59], [146].
1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung th vợt qua cơ
niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng
cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng [146].
- Xâm lấn theo chiều rộng: ung th phát triển theo chu vi
của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn
bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng [146].
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thêng Ýt lan
réng: theo Westhues, diƯn c¾t tõ 1 - 1,5 cm không còn tế
bào ung th. Theo William, điện cắt dới u 2 cm cho thấy
97,5% không còn tế bào ung th [59], [146].
1.4.2. Xâm lấn tiếp cận
Nghiên cøu x©m lÊn tiÕp cËn cho thÊy tỉ chøc mì quanh
trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận nh
âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung. Xâm
lấn xơng thờng chậm vì xơng cũng đợc bảo vệ bởi dải cân trớc xơng cùng khá bền vững. Mặt trớc, ung th dễ xâm lấn lớp
cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trùc trµng, tun tiỊn

1
2


1
3
liệt. Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức
ung th với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung th mới
xâm nhập vào cơ quan kết dính [29], [34], [59], [137], [146].
1.5. Di căn hạch của ung th trực tràng
Di căn hạch là hiện tợng có mặt tế bào ung th trong
xoang của các hạch bạch huyết. Trong ung th biểu mô trực
tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo
P. Gilchrist (1940) tế bào ung th xâm lấn lớp bạch mạch dới
niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến
hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [ 43].
Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các
lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung th mới đến các hạch
[76].
Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung th có
thể đến hạch mạc treo trớc khi toàn bộ thành ruột bị tổn thơng. Theo Bazluova 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh
nhân ung th cha bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở
các bệnh nhân ung th đà xâm lấn hết thành trực tràng, có
43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, nh vậy nguy cơ di căn hạch
có liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung th trực tràng [52],
[53], [59], [69], [76].
Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di
căn hạch còn liên quan tới nhiều yếu tố khác nh: kích thớc khối
u, hình dạng u, thể giải phẫu bệnh, độ mô học, tuổi [24],
[25], [29], [34], [52], [76], [146].

1
3


1
4
Theo Bacon: kích thớc khối u có liên quan đến xâm lấn
hạch: 28,5% xâm lấn hạch khi u cha quá 1/4 chu vi trong khi
64% xâm lấn hạch khi u ®· chiÕm toµn bé chu vi [59], [146].
Theo Coller, ung th thể sùi thì 57,8% có di căn hạch
trong đó ung th thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch [18],
[25], [146].
Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch:
ung th không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51],
[52], [63], [116], [144].
1.6. Di căn theo đờng máu
Tế bào ung th xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu
đến các cơ quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan,
phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30% [17], [23],
[24], [25], [50], [116], [146].
1.7. Giai đoạn ung th trực tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại
có những u điểm riêng.
1.7.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St.
Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn
A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D [17], [25], [43],
[46], [47].
+ GĐ A: ung th xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực

tràng, cha di căn hạch.
+ GĐ B: ung th xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh
nhng cha di căn hạch

1
4


1
5
+ GĐ C: có di căn hạch.
+ GĐ D: di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhng có
giá trị đánh giá tiên lợng. Cho đến nay, phác đồ điều trị
UTTT vẫn còn dựa trên GĐ Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho
giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần phải có xạ trị hoặc
hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm.
1.7.2. Phân loại Astler - Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đà cải tiến sửa
đổi phân loại GĐ Dukes [43], [50], [52].
+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dới niêm, cha di căn hạch.
+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, cha di căn hạch.
+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô xung quanh, cha di căn hạch.
+ GĐ C1: u đà xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn
hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lợng. So với phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller
chi tiết hơn, đợc nhiều nớc ứng dụng vào điều trị UTTT.
1.7.3. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung th học nổi tiếng, lần đầu
tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội quốc tế

chống ung th (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bƯnh ung
th, tõ ®ã hƯ thèng TNM chính thức đợc áp dụng trên toàn thế
giới [86].

1
5


1
6
Phân loại TNM theo UICC 2006 [126].
- T: u nguyên phát:
+ Tx: không đánh giá đợc tình trạng u nguyên phát.
+ Tis: ung th tại chỗ, cha phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm
mạc.
+ T1: U xâm lấn qua lớp niêm và dới niêm, cha tới lớp cơ.
+ T2: u xâm lấn lớp cơ, cha tới thanh mạc.
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh
trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ Nx: không đánh giá đợc tình trạng hạch vùng.
+ NO: cha di căn hạch vùng.
+ N1: di căn 1 - 3 hạch vùng.
+ N2 : di căn từ 4 hạch vùng trở nên.
+ N3: di căn hạch dọc thân mạch chính.
- M: di căn xa:
+ MO: cha di căn
+ M1: có di căn xa.
Gần đây nhất phân loại TNM của AJCC (2010) chia chi

tiết hơn [128]:
- T4: đợc chia T4a: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc
T 4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào
các tạng, cơ quan khác
- N1: di căn 1-3 hạch vùng
+

1
6

N1a: di căn 1 hạch vùng


1
7
+

N1b: di căn 2-3 hạch vùng

+

N1c: di căn kiểu nhân ngấm (nhân vệ tinh)

vào tổ chức ít thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức
cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà
không di căn hạch.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch
+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên
- M1: có di căn xa:

+

M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất

trong các tạng sau: gan, phổi, buồng trứng, di căn
hạch không phải vùng.
+

M1b: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí

hoặc di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
+ GĐ I: T1 No Mo, T2 No Mo.
+ G§ II: T3 No Mo, T4 No Mo.
+ GĐ III: có tổn thơng hạch vùng: N1, N2, N3.
+ GĐ IV: di căn xa: M1.

1
7


1
8

Hình 1.4: Phân loại giai đoạn Dukes, Astler - Coller víi
TMN.
* Nguån: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al (1997)
[76]
1.8. Chẩn đoán UTTT
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng

1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng
hay gặp nhất của UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo
hiệu UTTT [35], [56]. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ
tơi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực
tràng, trĩ... điều trị nội khoa không khỏi [17], [26] [35],
[52], [75].
+ Rối loạn lu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động
ung th nhng hay bị bỏ qua. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa

1
8


1
9
chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng nhiều lần trong ngày
[17], [52], [75].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài
không hết phân là những dấu hiệu hay gặp [17], [42],
[54].
1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực
tràng kéo dài.
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong
vòng 2 - 4 tháng [18], [54].
+ Suy kiệt.
1.8.1.3. Khám bụng

Để tìm ra di căn trong ổ bụng nh di căn gan, di căn
phúc mạc, dịch acid, triƯu chøng t¾c rt do khèi u, mét sè
khèi u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị [25], [35], [42],
[52], [54].
1.8.1.4. Thăm trực tràng
Đây là phơng pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn
đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT thấp và trung bình trong
cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát hiện đợc khối u trực
tràng, vị trí, kích thớc u so với chu vi trực tràng [25], [82], [131].
Thăm trực tràng là phơng pháp kinh điển đánh giá mức
xâm lấn ung th bằng cách xác định mức độ di động của u
so với thµnh trùc trµng vµ so víi tỉ chøc xung quanh. Thăm

1
9


2
0
trực tràng có thể phát hiện đợc những hạch cạnh trực tràng
có kích thớc lớn.
Đánh giá mức xâm lấn ung th qua thăm trực tràng, York
Mason phân chia làm 4 giai đoạn [112].
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng
+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
Nicholls R.J. và cộng sự, đề xuất chỉ phân chia 2 giai
đoạn đơn giản hơn nhng có giá trị đánh giá tiên lợng bệnh
[111].

+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1
và 2 của

Y Mason, thăm trực tràng u còn di động.

+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung
quanh bao gồm giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u
di động hạn chế hoặc cố định.
1.8.2. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung th bµo thai: CEA (Carcino - Embryonic
Antigen) lµ mét trong những chất chỉ điểm khối u chính
của UTĐTT, đợc Gold - Freedmun chiết xuất năm 1965.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong hut thanh
ngêi cho thÊy tû lƯ nång ®é CEA 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở
ngời bình thờng. Trong UTĐTT có sự tơng quan giữa tỷ lệ
CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả
điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở
lại bình thờng khoảng sau 6 tuần [9], [17], [19].

2
0