U hắc tố di căn hạch trên bệnh nhân nốt ruồi hắc tố bẩm sinh lớn: Nhân một trường hợp lâm sàng và điểm qua y văn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

U HẮC TỐ DI CĂN HẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NỐT RUỒI
HẮC TỐ BẨM SINH LỚN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
VÀ ĐIỂM QUA Y VĂN
Đỗ Dương Quân1, Giàng Thị Nhung1,
Trần Văn Chương2, Nguyễn Viết Trung2
TĨM TẮT

2

U hắc tố ác tính là một loại u ít gặp, chiếm
1,6% các loại ung thư1, có thể gặp tại da và ngoài
da. Tỉ lệ mắc u hắc tố ác tính thay đổi theo giới,
tuổi, dân tộc và típ mô bệnh học. Nốt ruồi hắc tố
bẩm sinh là một tổn thương bẩm sinh hiếm gặp,
khoảng 1% số trẻ sinh ra. Đây được xem như là
một tổn thương tiền căn của u hắc tố. Trên thế
giới đặc biệt ở Việt Nam có ít báo cáo về u hắc tố
ác tính trên bệnh nhân nốt ruồi hắc tố bẩm sinh.
Nhân đây chúng tôi xin báo cáo 1 trường hợp u
hắc tố ác tính trên bệnh nhân có nốt ruồi hắc tố
bẩm sinh với triệu chứng ban đầu là nổi to hạch
nách.
Từ khóa: U hắc tố, nốt ruồi hắc tố bẩm sinh.

SUMMARY
MELANOMA LYMPH NODE
METASTASIS IN A GIANT
CONGENITAL MELANOCYTIC
NEAVUS: A CASE REPORT AND

LITERATURE REVIEW
Melanoma is a rare disease, accounts for
1.6% all cancers, may involve skin or non-skin.
The incidence of melanoma varies from sex, age,
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai
Bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Chương
Email:
Ngày nhận bài: 30.09.2022
Ngày phản biện: 02.11.2022
Ngày duyệt bài: 11.11.2022
1
2

ethnic and histology type. Congenital
melanocytic naevus is a rare congenital disease
with incidence about 1% of all newborns. It also
considers a precursor of melanoma. In the world
especially in Vietnam, there are few reports
about melanoma in patient with congenital
melanocytic naevus so we present a 33 years old
patient with congenital melanocytic naevus with
initial symptoms as enlarge axillary lymph node.
Keywords:
Melanoma,
Congenital
melanocytic naevus.

I. ĐẠI CƯƠNG
U hắc tố ác tính là một ung thư hiếm gặp,

chiếm 1,6% các loại ung thư, với tỉ lệ ngày
càng tăng trong quần thể người da trắng ở
các nước công nghiệp2. Tỉ lệ mắc bệnh thay
đổi nhiều theo vị trí địa lý với tỉ lệ mắc bệnh
cao nhất là ở Úc, theo sau lần lượt là Bắc
Mỹ, Châu âu, Châu Phi3… Khu vực Đơng
nam Á nói chung và châu Á nói riêng có tỉ lệ
u hắc tố ác tính khá thấp. Ngồi vị trí địa lý tỉ
lệ mắc u hắc tố ác tính cịn thay đổi theo tuổi,
giới, chủng tộc. Tại Mỹ, nhóm tuổi hay gặp
nhất là từ 65-74 (chiếm 23.5 % số ca phát
hiện mới) và nhóm tuổi có tỉ lệ tử vong cao
nhất là từ 75-84 tuổi2. Nhìn chung tỉ lệ u hắc
tố ác tính dần tăng trên thế giới, tuy nhiên tỉ
lệ tử vong có xu hướng khơng thay đổi có lẽ
do càng ngày bệnh được phát hiện và can
thiệp sớm. Tại Mỹ, 84% bệnh nhân có biểu
hiện bệnh tại chỗ, 9% có biểu hiện di căn
hạch ngay lúc phát hiện và một tỉ lệ nhỏ 7%
21


HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10

có di căn xa mà không rõ nguyên phát2. Tỉ lệ
sống sau 5 năm là khoảng 98,4% ở giai đoạn
bệnh tại chỗ và 22,5 % ở giai đoạn bệnh tiến
triển2.
Triệu chứng lâm sàng kinh điển của u
hắc tố ác tính tại da tuân theo quy tắc

ABCD(E) bao gồm bất đối xứng
(Asymmetry), ranh giới không rõ (Border
irregularity), thay đổi màu sắc (Color
variegation), đường kính lớn hơn 6mm
(Diameter), thay đổi kích thước (Enlarging).
Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng xấu
trong u hắc tố, và có đến 1/7 bệnh nhân phát
hiện u hắc tố ác tính đã có di căn hạch2. Yếu
tố nguy cơ cũng như cơ chế bệnh sinh của u
hắc tố ác tính khá phức tạp.
Bên cạnh đó, u hắc tố ác tính khơng chỉ
gặp ở da mà cịn có thể gặp ở niêm mạc và
vùng mắt. Trái ngược với sự tăng tỉ lệ mắc u
hắc tố ác tính ở da, u hắc tố ác tính ngồi da
có tỉ lệ khá ổn định4. U hắc tố ác tính ngồi
da cũng gặp nhiều hơn ở quần thể người da
trắng. U hắc tố ác tính ở mắt thì vị trí hay
gặp nhất là màng mạch. U hắc tố ác tính
ngun phát ở niêm mạc thì vị trí hay gặp
nhất là khoang miệng, mũi xoang…
Yếu tố nguy cơ chính của u hắc tố ác tính
đó là yếu tố môi trường và gen. Yếu tố môi

trường quan trọng nhất là sự tiếp xúc với tia
tử ngoại (cả tự nhiên và nhân tạo). Ngồi ra
cịn tiền sử chiếu xạ, cấy ghép cơ quan, tình
trạng béo phì dường như có liên quan tới tỉ lệ
mắc u hắc tố. Tuy nhiên ngồi yếu tố mơi
trường, yếu tố di truyền của người bệnh đóng
một vai trị quan trọng. U hắc tố ác tính

dường như hay gặp hơn ở bệnh nhân da nhạt,
tóc đỏ, tàng nhang và dễ bị cháy nắng. Sự
xuất hiện của nốt ruồi cũng là một yếu tố
nguy cơ của u hắc tố. Nốt ruồi loạn sản hoặc
nốt ruồi bẩm sinh lớn cũng được coi là tổn
thương tiền căn dẫn đến u hắc tố. Nguyên
nhân có lẽ do nốt ruồi bẩm sinh lớn thường
có bất thường đột biến NRAS, là một trong
những đột biến khởi đầu phát sinh u hắc tố ác
tính5.
Gần đây với sự phát triển của các phương
pháp giải trình tự gen, một mơ hình phát
triển khối u của u hắc tố ác tính đã được đề
xuất, giúp mơ tả q trình hình thành u hắc tố
ác tính từ các tế bào hắc tố thơng qua sự tích
tụ của các đột biến soma, có liên quan tới tia
tử ngoại. Mơ hình này mơ tả trình tự tổn
thương từ: Các tế bào sắc tố -> nốt ruồi ->
nốt ruồi loạn sản -> u hắc tố ác tính tại chỗ > u hắc tố ác tính xâm nhập -> u hắc tố ác
tính di căn.

Mơ hình tiến triển của u hắc tố
22


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

II. CA BỆNH
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân H.T.N, nữ 33 tuổi vào viện vì

tự sờ thấy hạch nách trái. Bệnh diễn biến 1
tháng, bệnh nhân sờ thấy khối cứng vùng hố
nách trái kèm mệt mỏi nhiều. Bệnh nhân có
tiền sử rối loạn sắc tố da bẩm sinh, từ nhỏ có
các đợt loét, chảy dịch. Khám lâm sàng bệnh

nhân có hạch hố nách 2 bên kích thước
2x3cm, cứng chắc, di động kém. Bệnh nhân
có tổn thương mảng sắc tố da đen, sậm ở
vùng vai, lưng kèm những đám sắc tố đen
sậm.
Chẩn đoán sơ bộ: Hạch to chưa rõ
nguyên nhân/Nốt ruồi hắc tố bẩm sinh lớn.

Hình ảnh tổn thương da của bệnh nhân

23


HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10

Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Chẩn đốn hình ảnh
+ Siêu âm tuyến vú và hạch nách: nhu
mơ vú trái có nhân giảm âm 13x5mm, hố
nách 2 bên nhiều hạch kích thước lớn nhất
34x25mm.

+ Xquang ngực: nhiều đám mờ rải rác hai
bên phổi

+ Cắt lớp vi tính ngực: Nhiều khối tổ
chức, khối lớn nhất 25mm, nhiều hạch trung
thất và rốn phổi 2 bên.

Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân
- Giải phẫu bệnh
+ Xét nghiệm tế bào vú trái: U xơ vú trái.
+ Xét nghiệm mô bệnh học hạch nách trái:
Cấu trúc hạch bị xóa, xâm nhập bởi các tế bào u nhân lớn, hạt nhân to, rõ, nằm lệch tâm,
bào tương rải rác có các hạt chế tiết xen lẫn những vùng hoại tử rộng.
Nhuộm hóa mơ miễn dịch: Mơ u âm tính CK và dương tính S100, HMB45 và Ki67(40%).
Chẩn đốn xác định: U hắc tố ác tính di căn hạch

24

A

B

A

A

A

A

A

A

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

D

C
A

Hình A (HE xA50)
A trúc hạch bị phá hủy, xâm nhập bởi một sốAđám tế bào u. Hình B (HE x 200). Tế bào
Cấu
u đứng rời rạc, liên kết rời rạc, hạt nhân đỏ rõ, nằm lệch tâm. Hình C (HE x 100). Mơ u hoại
A
A D (HE x 200) Các tế bào u chế tiết hạt
tử rộng, xen lẫn những vùng tế bào u chế tiết sắc tố.
sắc tố trong bào tương

A

B

C

Mô u dương tính với S100 (A), HMB45(B) và Ki67(40%)
Bệnh nhân được chẩn đốn xác định: U hắc tố ác tính di căn hạch / Nốt ruồi hắc tố bẩm
sinh lớn.
III. BÀN LUẬN
U hắc tố ác tính là một loại ung thư phát
triển từ các tế bào hắc tố. Các yếu tố nguy cơ

của u hắc tố ác tính đó là sự tiếp xúc với tia
tử ngoại, cơ địa và sự có mặt của các tổn
thương tiền ung thư như nốt ruồi hắc tố bẩm

sinh… Bệnh nhân của chúng tơi có bệnh
cảnh lâm sàng biểu hiện u hắc tố ác tính di
căn hạch tuy nhiên tổn thương u hắc tố ác
tính nguyên phát chưa được xác định. Bệnh
nhân không được cắt tổn thương da làm mơ
bệnh học để tìm vị trí u hắc tố nguyên phát.
25


HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10

Nốt ruồi hắc tố bẩm sinh có tỉ lệ 1% trên
các trẻ sinh ra5. Dựa vào kích thước tổn
thương nốt ruồi hắc tố bẩm sinh được chia
thành nốt nhỏ (<1.5cm), nốt trung bình (1.520cm) và lớn (>20cm)5. Vị trí thường gặp
của nốt ruồi hắc tố bẩm sinh là ở thân mình,
nốt ruồi ở vị trí này cịn có tên gọi khác là
nốt ruồi Garment, ngồi ra có thể gặp ở đầu
hoặc vai. Nốt ruồi hắc tố bẩm sinh có nằm
trong hội chứng tăng sinh tế bào hắc tố ở da
và thần kinh (Neurocutaneous Melanosis)
đặc trưng bởi sự tăng sinh nhiều nốt ruồi bẩm
sinh ở da kèm theo nhóm u chế tiết hắc tố ở
màng não7. Các bệnh nhân này thường có
dấu hiệu về thần kinh trung ương sớm trong
đời (thường <2 tuổi). Triệu chứng thần kinh

trung ương thường đa dạng phụ thuộc nhiều
vào vị trí, nhưng thường gặp nhất là tình
trạng não úng thủy do bệnh nhân bị dày
màng mềm gây giảm tái hấp thu dịch não
tủy. Các bệnh nhân này thường có tiên lượng
rất tồi8. Nốt ruồi bẩm sinh đã được coi như
một tổn thương tiền căn của u hắc tố. Tỉ lệ u
hắc tố ác tính trên nền u hắc tố ác tính bẩm
sinh lớn là từ 2-5%5 và phần lớn xuất hiện
trước 5 tuổi. Nốt ruồi Garment có tỉ lệ mắc u
hắc tố ác tính cao hơn từ 10-15%5. Đột biến
thường gặp trong nốt ruồi hắc tố bẩm sinh là
đột biến NRAS p.Q61, ngồi ra có thể gặp
đột biến BRAF5. Tuy nhiên cần phải phân
biệt tổn thương mới xuất hiện là nốt tăng
sinh hay u hắc tố ác tính xuất hiện trên nốt
ruồi hắc tổ bẩm sinh. Chẩn đoán phân biệt
hai tổn thương kể trên dựa vào các đặc điểm
mô bệnh học như hình thái phát triển mở

26

rộng, sự bất thường về tế bào (nhân chia, đa
hình, tăng sắc..)5.
Điều trị nốt ruồi hắc tố bẩm sinh nguyên
phát hiện vẫn còn nhiều ý kiến. Với các nốt
ruồi bẩm sinh kích thước nhỏ và trung bình
thường theo dõi hơn là phẫu thuật do nguy
cơ tiến triển thành ác tính thường thấp. Đối
với nốt ruồi hắc tố bẩm sinh lớn phương

pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật,
ngồi ra có thể dùng liệu pháp laser9. Mặc dù
phẫu thuật không thể làm giảm tỉ lệ xuất hiện
u hắc tố ác tính ngồi da nhưng có thể làm
giảm tỉ lệ xuất hiện u hắc tố ác tính từ nốt
ruồi hắc tố bẩm sinh10.
IV. KẾT LUẬN
- Nốt ruồi bẩm sinh lớn đặc biệt là nốt
ruồi Garment, là một tổn thương tiền căn của
u hắc tố ác tính, và có thể nằm trong hội
chứng tăng sinh tế bào hắc tố ở da thần kinh
(Neurocutaneous Melanosis).
- Bệnh nhân cần được theo dõi để phát
hiện tình trạng chuyển dạng thành u hắc tố ác
tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. J F, I S, M E, et al. GLOBOCAN 2012:
Estimated Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012 v1.0.
Accessed
September
25,
2022.
/>2. Melanoma of the Skin — Cancer Stat
Facts. Accessed September 25, 2022.


TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022

3.

4.

5.
6.
7.

/>tml
The global burden of melanoma: results
from the Global Burden of Disease Study
2015 - PubMed. Accessed September 25,
2022.
/>McLaughlin CC, Wu XC, Jemal A,
Martin HJ, Roche LM, Chen VW.
Incidence of noncutaneous melanomas in the
U.S.
Cancer.
2005;103(5):1000-1007.
doi:10.1002/cncr.20866
WHO Classification of Skin Tumours4th.
4th Edition.
WEEDON’S SKIN PATHOLOGY. Vol
5th.
Kadonaga JN, Frieden IJ. Neurocutaneous
melanosis: definition and review of the
literature. J Am Acad Dermatol. 1991;24(5
Pt
1):747-755.
doi:10.1016/01909622(91)70115-i

8. Di Rocco F, Sabatino G, Koutzoglou M,
Battaglia D, Caldarelli M, Tamburrini G.
Neurocutaneous melanosis. Childs Nerv Syst
ChNS Off J Int Soc Pediatr Neurosurg.
2004;20(1):23-28. doi:10.1007/s00381-0030835-9
9. Congenital
Nevi
Treatment
&
Management: Medical Care, Surgical Care,
Consultations. Published online November 8,
2021. Accessed November 8, 2022.
/>659treatment?icd=ssl_login_gg_221107&isSoci
alFTC=true#d6
10. Mutti L de A, Mascarenhas MRM, Paiva
JMG de, Golcman R, Enokihara MY,
Golcman B. Giant congenital melanocytic
nevi: 40 years of experience with the serial
excision technique*. An Bras Dermatol.
2017;92:256-259.
doi:10.1590/abd18064841.20174885

27