Tỉ lệ sai vị trí dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO

BỘ Y

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ

HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN

TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ
DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU
SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO
BỘ Y
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ

HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN

TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ
DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU
SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

NGÀNH: SẢN PHỤ
KHOA MÃ SỐ:

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA
HỌC: GS.TS VÕ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các k ết qu ả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT...……iv
DANH MỤC CÁC BẢNG..............................................................................vi
DANH MỤC CÁC HÌNH.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ....................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................3
Chương 1.
TỔNG QUAN Y VĂN..........................................................4
1.1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam.......................4
1.2. Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách
ngắn giữa 2 thai kỳ...........................................................................................6

1.3. Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh
trên thế giới và tại Việt Nam...........................................................................8
1.4. Các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh 13
1.5. Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh..................................... 16
1.6. Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu........................ 39
1.7. Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu......................................................40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......…..43
2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................43
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................43
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................45
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu.........................................................................45
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc..........................................45
2.6. Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu......................................................54
2.7. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu............................... 56
2.8. Quy trình nghiên cứu..............................................................................62
2.9. Phương pháp phân tích số liệu.............................................................. 71
2.10.Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 71
Chương 3.
KẾT QUẢ........................................................................... 72
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................. 74


3.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí sau 6 tuần..........................79
3.3. Yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí.........86
3.4. Tỉ lệ tai biến sau đặt dụng cụ tử cung TCu 380A................................90
Chương 4.
BÀN LUẬN.........................................................................92
4.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................93
4.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí............................................ 94
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí. 116

4.4. Các biến cố không mong muốn...........................................................125
4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu................................................................ 129
4.6. Điểm hạn chế của nghiên cứu............................................................133
4.7. Điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu............................................. 136
KẾT LUẬN.................................................................................................. 140
KIẾN NGHỊ..................................................................................................141
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN
QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng
Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên
cứu Phụ lục 3 Bảng theo dõi tại nhà
Phụ lục 4 Bảng kiểm đủ điều kiện tham gia trước khi đặt dụng cụ tử
cung Phụ lục 5 Bảng phỏng vấn
Phụ lục 6 Giấy chứng nhận hội đồng đạo đức, bệnh viện Nhân dân Gia
Định Phụ lục 7 Giấp chấp thuận của hội đồng Đạo đức, Đại học Y Dược,
Tp. HCM Phụ lục 8 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau
sinh.
Phụ lục 9 Phác đồ đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung c ủa b ệnh vi ện Nhân dân
Gia Định
Phụ lục 10 Hình ảnh tư liệu minh
họa Phụ lục 11 Danh sách người
tham gia


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ACOG

American college of obstetricians

Hiệp hội sản phụ khoa

and gynecologists

Hoa Kỳ

BCS

Bao cao su

BHSS

Băng huyết sau sinh

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BPTT

Biện pháp tránh thai

Cs

Cộng sự

DCTC

Dụng cụ tử cung

DCTC TCu

Dụng cụ tử cung dạng chữ

380A

T chứa đồng 380A

DMPA

Medroxyprogesterone acetate

Hgb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HIV

Human immunodeficiency virus

Virus gây suy giảm miễn

dịch ở người

KTC

Khoảng tin cậy

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

LAM

Lactational amenorrhoea method

Vơ kinh trong thời gian
cho con bú mẹ

LARCs
LNG

Long acting reversible

Biện pháp tránh thai có tác

contraceptions

dụng lâu dài

Levonorgestrel
Ni con bằng sữa mẹ

NCBSM
OR

Odds ratio

Tỉ số chênh


Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

POPs

Progestin Only Pills

Thuốc viên chỉ chứa
Progestin

RR

Risk Ratio

Thành phố Hồ Chí Minh

Tp. HCM
USMEC

Tỉ số nguy cơ tương đối

U.S. Medical eligibility criteria for

Phân loại của Hoa Kỳ về

contraceptive use

điều kiện phù hợp sử
dụng

WHO

World health organization

biện pháp tránh thai
Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ.............8
Bảng 1.2. Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM............9
Bảng 1.3. Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí............................................19
Bảng 1.4. Nguy cơ rớt DCTC sau 6 tháng khi đặt DCTC ngay sau sinh.........28
Bảng 1.5. Tỉ lệ thấy dây DCTC.......................................................................39
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu...................................................................45
Bảng 2.2. Bảng mô tả các biến số thiết yếu..................................................54
Bảng 3.1. Đặc điểm chung trước khi mang thai (n = 384).............................74
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa.......................................................... 75

Bảng 3.3. Loại BPTT mà các đối tượng tham gia từng sử dụng (n = 384)...76
Bảng 3.4. Loại BPTT đang sử dụng khi có thai ngồi ý muốn (n = 206)......76
Bảng 3.5. Đặc điểm thai kỳ và quá trình sinh (n = 384)................................. 77
Bảng 3.6. Đặc điểm trong 6 tuần theo dõi (n = 384)......................................77
Bảng 3.7. Đặc điểm của phụ nữ có rớt DCTC TCu 380A (n = 50)...............80
Bảng 3.8. Đặc điểm của phụ nữ có DCTC TCu 380A bị lệch (n = 51)........83
Bảng 3.9. Phân tích đơn biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí.
86 Bảng 3.10. Phân tích đa biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí
.............................................................................................................................89
Bảng 3.11. Tai biến dưới 24 giờ đầu sau đặt DCTC TCu 380A (n = 384)......90
Bảng 3.12. Bất thường từ sau 24 giờ đặt DCTC (n = 384)..............................91
Bảng 4.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí......................................................94
Bảng 4.2. Phương thức sinh giữa các nghiên cứu.......................................... 95
Bảng 4.3. Tỉ lệ mất dấu giữa các nghiên cứu................................................ 98
Bảng 4.4. Phương tiện đánh giá giữa các nghiên cứu.................................. 102
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa phương thức sinh và DCTC sai vị trí...........118
Bảng 4.6. Đặc điểm về các biến cố không mong muốn..............................128
Bảng 4.7. Tỉ lệ phụ nữ không tiếp tục sử dụng DCTC TCu 380A.............132


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Dụng cụ tử cung TCu 380A............................................................ 16
Hình 1. 2. Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lịng tử cung....................18
Hình 1. 3. DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo........................ 18
Hình 1. 4. DCTC đúng vị trí trong lịng tử cung qua siêu âm........................... 19
Hình 1. 5. Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau............................ 21
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu............................................................67
Sơ đồ 3.1. Số phụ nữ tham gia từng giai đoạn của quy trình nghiên cứu......73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016...................................................... 4
Biểu đồ 1. 2. Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau
sinh10 Biểu đồ 1. 3. Tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở các nhóm theo thời gian......32
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí sau đặt 6 tuần.........................79
Biểu đồ 3.2. Thời điểm rớt DCTC TCu 380A................................................ 82
Biểu đồ 3.3. Dao động khoảng cách từ đỉnh DCTC đến bờ ngoài TC..........85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36, 80] tránh thai trong thời gian hậu
sản là sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng 12 tháng đầu sau sinh
nhằm mục đích phịng ngừa có thai ngồi ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách
giữa hai lần mang thai.
Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng bi ện pháp
tránh thai, biện pháp tránh thai hiện đại có thể áp dụng trong thời gian sau
sinh thuộc phân nhóm 1 [26] khá đa dạng, bao gồm: dụng cụ tử cung TCu
380A, thuốc viên chỉ có progestin, que cấy chứa etonogestrel, dụng cụ t ử
cung chứa Levonorgestrel, Medroxyprogesterone acetate, bao cao su. Tuy
nhiên, số phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại trong khoảng thời
gian 1 - 2 năm đầu sau sinh khơng cao, có khoảng 96,7% phụ nữ sau sinh
khơng có kế hoạch mang thai trong 1 năm kế tiếp nhưng chỉ có 12,8% có sử
dụng biện pháp tránh thai có thời gian dài hạn. Số phụ nữ phá thai khi
đang có con nhỏ
<12 tháng tuổi chiếm 6,4% và 7,0% phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ
<12 tháng [46]. Trong số các phụ nữ gặp trở ngại đối với việc sử d ụng
biện pháp tránh thai hiện đại, 42 - 74% phụ nữ đã sử d ụng bi ện pháp tránh
thai kém hiệu quả hơn; 63/89 phụ nữ mang thai trong 24 tháng đầu sau sinh
do gặp rào cản đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hi ện đ ại [ 84]. Có

67% phụ nữ trong thời gian hậu sản khơng áp dụng biện pháp tránh thai
hiện đại do các trở ngại: điều kiện kinh tế - xã hội, con nhỏ, bà m ẹ đ ơn
thân [84]. Việt Nam là nước đang phát triển, kinh tế khó khăn, dành nhiều
thời gian chăm sóc trẻ, khơng có thời gian quay lại cơ sở y tế là các trở ngại
có thể có đối với việc tiếp cận biện pháp tránh thai hi ện đ ại trong th ời
gian sau sinh. Tác giả Tống Kim Long và cs báo cáo gần 2/3 phụ nữ sống
tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh khơng áp dụng biện pháp tránh thai
trong 4 tháng đầu sau sinh [3].


Trong những năm gần đây, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cũng nh ư
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng rộng rãi việc đặt dụng cụ tử
cung TCu 380A ngay sau sinh [26]. Tác giả Erika E. Levi [61] cho thấy thời
điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai,
thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp ph ần làm tăng
số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh.
Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu
được đặt trước khi xuất viện [ 46]. Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử
dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6
tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 - 1,66) [ 61]. Mặc
dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong th ời gian sau
sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A
ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu
380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] - 44% [39].
Chúng tơi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên
quan, từ đó giúp đưa ra thơng điệp khơng nên đặt d ụng c ụ t ử cung TCu
380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể. Do đó câu hỏi nghiên
cứu được đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử
cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đ ến

dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A
được đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định?”.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ sai vị trí của dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A đ ược
đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A
được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở
cổ tử cung.
3. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau
sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử
cung, băng huyết sau sinh (BHSS).


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam
Dân số của Việt Nam đang trên đà phát triển. Năm 1979 là 52.742 triệu

người. Đến 0 giờ ngày 01/04/2016, dân số Việt Nam ước tính đạt
92.447.315 người (tăng 981.580 người so với 01/04/2015) (biểu đồ 1.1) [2].
Như vậy, Việt Nam là quốc gia đông dân thứ 3 trong khu v ực Đông Nam Á
(sau Indonesia và Philippines), thứ 8 trong khu vực Châu Á và thứ 15 trên
thế giới. So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mơ dân số c ủa Vi ệt Nam
trong khu vực Đông Nam Á không thay đổi. Ty l ệ tăng dân số trung bình
năm thời điểm 01/04/2016 so với thời điểm 01/04/2015 là 1,07% [2].
100000
90000

80000

85487

90493

91466

92447

2015
91466

2016
92447

76323
70000

64376

6000052742
50000
40000
30000
20000
10000

0
Dân số ( Nghìn người)

1979
52742

1989
64376

1999
76323

2009
85487

2014
90493

Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016.
“Nguồn: Tổng cục thống kê, 2016”
[2]. Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số thế giới nói chung và dân
số Việt
Nam nói riêng, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đề
ra; trong đó khơng thể thiếu vai trị của việc tuyên truy ền cho ph ụ n ữ trong
độ tuổi sinh sản về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ). Ngày 14/11/2011,
Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt
“Chiến


lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020”, trong
đó tổng tỉ suất sinh (số con trung bình của một cặp v ợ ch ồng trong đ ộ tu ổi
sinh sản) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020, đ ồng

thời giảm tỉ lệ phá thai.
Bên cạnh đó, điều đáng lo ngại khác liên quan đến sự gia tăng các
trường hợp mang thai ngoài ý muốn, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), hàng năm có hơn 1/3 các thai kỳ ở các nước đang phát triển là

ngoài ý muốn. Hầu hết các trường hợp mang thai ngồi ý muốn xảy ra ở
những phụ nữ khơng áp dụng BPTT. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến phá thai
liên tiếp và mang thai ngoài ý muốn được khảo sát từ 1.224 phụ nữ trong
độ tuổi sinh sản tại 3 tỉnh thành Hà Nội, Khánh Hịa, Hồ Chí Minh là đa
sản, trên 35 tuổi, có từ 2 con gái trở lên [76]. Nghiên cứu này nêu rõ rằng
79,6% số phụ nữ phá thai liên tiếp hoặc mang thai ngồi ý muốn là đã lập
gia đình; hơn 50% số phụ nữ trả lời “không áp dụng BPTT vào thời điểm
mang thai ngoài ý muốn”; tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%. Tác giả
Thoai. D. Ngo [76] đưa ra kết luận rằng tỉ lệ phá thai vẫn còn cao tại Vi ệt
Nam, nguyên nhân là chưa sử dụng BPTT phù hợp. Như vậy, BPTT phù
hợp là giải pháp quan trọng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản - k ế
hoạch hóa gia đình nhằm “hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng có thai
ngồi ý muốn”. Đáp ứng nhu cầu tránh thai của phụ nữ là một vấn đề cấp
thiết hiện nay. Nhu cầu tránh thai không được đáp ứng nghĩa là phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản, đang có quan hệ tình dục và chưa muốn có thai,
muốn trì hỗn sinh con tiếp theo (kéo giãn khoảng cách sinh) hoặc không
muốn mang thai nữa (hạn chế số con) nhưng hiện không sử dụng bất kỳ
BPTT nào.


1.2.

Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan kho ảng
cách ngắn giữa 2 thai kỳ

Quan niệm “thai kỳ ngoài ý muốn” là người phụ nữ mang thai tại thời điểm
chưa dự định có thai (muốn có thai sau đó) hoặc khơng muốn mang thai t ại
thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai (không muốn có thai). Trước
đó, “thai kỳ ngồi ý muốn” cịn được gọi là “mang thai ngoài kế ho ạch”.
Theo WHO, thai kỳ ngồi ý muốn là khơng mong muốn lần mang thai này,
có nghĩa là việc mang thai xảy ra khi khơng muốn có con, hoặc khơng muốn
có thêm con, hoặc mang thai không đúng thời điểm, tức là mang thai x ảy ra
sớm hơn thời điểm mong muốn. Một thai kỳ ngồi ý muốn có th ể đ ưa đ ến
một trong hai kết cục: giữ thai kỳ này và sinh ra trẻ ngoài ý mu ốn ho ặc phá
thai. Bên cạnh đó, hầu hết các trường hợp mang thai ngồi ý muốn có
khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn. Tại Hoa Kỳ, tác giả Alison Gemmill
và cộng sự (cs)
[32] cho thấy 74% thai kỳ có sớm sau lần sinh trước là các thai kỳ không
mong muốn. Như vậy, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ ngoài ý muốn được
biểu hiện một cách gián tiếp thông qua khoảng cách giữa 2 thai kỳ ng ắn
hoặc phá thai.
Cho đến nay, định nghĩa về khoảng cách lý tưởng giữa 2 thai kỳ chưa
được chuẩn hóa. Vào tháng 06 năm 2005, hội thảo của WHO gồm 30
chuyên gia đầu ngành để đánh giá 06 nghiên cứu được tài trợ từ C ơ quan
Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ, về khoảng cách giữa 2 thai kỳ tác đ ộng
như thế nào đến sức khỏe của mẹ, thai, trẻ sơ sinh và trẻ em. D ựa vào
phần đánh giá này, WHO đưa ra hai khuyến cáo về khoảng cách giữa lần
sinh này đến lần mang thai tiếp theo để giảm nguy cơ các kết cục bất lợi
cho mẹ, trẻ sơ sinh đồng thời đảm bảo kết cục tốt cho thai kỳ k ế ti ếp [ 79],
[100]: khoảng thời gian tối thiểu từ lúc sinh trẻ sống cho đến lần mang
thai kế tiếp là 24 tháng; khoảng


thời gian tối thiểu từ lúc sẩy thai hoặc sinh non cho đến lần mang thai kế
tiếp là 6 tháng. Song hành, trong những năm gần đây, hầu hết dữ liệu từ các

nghiên cứu quan sát cho thấy khoảng cách giữa 2 thai kỳ t ừ 6 - 18 tháng có
liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ kết cục bất lợi và khoảng cách gi ữa 2 thai
kỳ dưới 6 tháng có liên quan rõ ràng đến tăng nguy cơ kết cục bất lợi [ 106].
Do đó, các lợi ích cũng như nguy cơ nếu khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 18
tháng cần được tư vấn kỹ.
Nghiên cứu của tác giả Keely Cheslack Postava và cs [21] dựa trên
10.230 thai kỳ vào các năm 1995, 2002 và 2006 - 2010, tỉ lệ phụ nữ có
khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 12 tháng là 17%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ
12 - 60 tháng chiếm 62%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ > 60 tháng chi ếm
21%. Kết quả nghiên cứu cho thấy 14% trường hợp có khoảng cách giữa
hai thai kỳ ngắn là sinh non hoặc trẻ sinh nhẹ cân so với tuổi thai.
Tác giả Raj Shree và cs [90] tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu với dữ liệu khá lớn từ vùng Missouri từ năm 2003 đến năm 2013 với
474.957 phụ nữ sinh đơn thai. Trong số này, tỉ lệ ối vỡ non là 1,4% (n =
6.797). Khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≤ 6 tháng có liên quan đáng k ể đ ến vi ệc
tăng nguy cơ ối vỡ non so với phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≥ 24
tháng (OR =1,80; KTC 95% 1,70 -1,90, p < 0,001). Một tỉ lệ khá cao ph ụ n ữ
có khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≤ 6 tháng (27%) có chuyển dạ sinh trong
khoảng từ 28 tuần đến 32 tuần vô kinh so với nhóm có kho ảng cách gi ữa 2
thai kỳ từ 7 tháng đến 23 tháng và nhóm ≥ 24 tháng (15,0% và 16,4%). Các
yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ sinh non ở nhóm phụ nữ có khoảng cách
giữa 2 thai kỳ
≤ 6 tháng bao gồm: mẹ lớn tuổi, chủng tộc người Mỹ g ốc Phi, ch ỉ s ố kh ối
cơ thể (BMI) < 18,5 kg/m2, BMI ≥ 30 kg/m2, hút thuốc lá và tiền căn ối vỡ
non.


Để làm giảm các biến chứng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã
đưa ra khuyến cáo thời gian tối thiểu giữa 2 thai kỳ là 18 - 24 tháng [106].

Bảng 1.1. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ
Khuyến
cáo

Độ mạnh của
khuyến cáo

Khoảng cách giữa 2 thai kỳ không nên dưới 6 tháng.

1B

Phụ nữ nên được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích nếu có
thai trở lại sớm hơn 18 tháng tính từ lần sinh trước đó.

2B

BPTT sau sinh cũng như mong muốn có thai trong tương lai
nên được thảo luận trong quá trình khám thai.

Các khẳng định
từ thực hành
lâm sàng.

Phụ nữ có tiền căn sinh mổ, đặc biệt những phụ nữ đang
cân nhắc việc thử thách sinh ngã âm đ ạo, nên đ ược t ư v ấn
khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ có liên quan đ ến tăng nguy
cơ vỡ tử cung, nguy cơ bệnh suất và truyền máu của mẹ.

1B

(B: mức độ chứng cứ trung bình)
“Nguồn: Interpregnancy care, 2019” [106].
1.3.

Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong kho ảng th ời gian
sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam
Khoảng thời gian sau sinh được đặc trưng bởi 3 hiện tượng sinh lý:

(1) tình trạng tiết sữa tăng tiết prolactin, (2) hoạt động phóng nỗn khơng
ổn định và (3) tình trạng tăng đơng máu. Bên cạnh đó, kho ảng th ời gian này
cịn được đặc trưng bởi hoạt động nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM). Đối
với các bà mẹ không cho con bú sữa mẹ hoặc bú sữa mẹ khơng hồn tồn,
hiện tượng phóng noãn lần đầu tiên thường xảy ra trong khoảng ngày thứ
45 - 94 sau sinh, sớm nhất là 25 ngày sau sinh; hiện tượng rụng trứng xảy
ra trước lần đầu có kinh sau sinh chiếm khoảng 20% - 70% tr ường h ợp,
phụ nữ có thể có thai trước khi xuất hiện chu kì kinh đầu tiên [48].


Phụ nữ có hay khơng có NCBSM hồn tồn có thể sử d ụng BPTT có
hoặc khơng có chứa nội tiết tố. Các BPTT khơng có chứa nội ti ết t ố bao
gồm: kiêng quan hệ, vô kinh trong thời gian cho con bú m ẹ (LAM), bao cao
su (BCS), mũ chụp cổ tử cung, màng ngăn âm đạo, DCTC TCu 380A, thắt
ống dẫn trứng. Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng
biện pháp tránh thai (USMEC), BPTT thuộc phân nhóm 1 là BPTT khơng
giới hạn việc sử dụng. Trong thời gian sau sinh, các BPTT có ch ứa n ội ti ết
tố thuộc phân nhóm 1, 2 theo USMEC là các BPTT chỉ có progestin: POPs,
cấy

que

chứa

etonogestrel,

DCTC

chứa

Levonorgestrel

(LNG),

Medroxyprogesterone acetate (DMPA). Các BPTT chỉ có progestin thuộc phân

nhóm 1 theo USMEC nếu khởi động sử dụng ≥ 30 ngày sau sinh. Trong khi
đó các BPTT nội tiết kết hợp có chứa estrogen và progestin thuộc phân
nhóm 2 thậm chí thuộc phân nhóm 4 nếu khởi điểm bắt đầu sử dụng < 30
ngày sau sinh.
Bảng 1.2. Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM
BPTT

<10
<48 48 giờ
phút* giờ* → <
21
ngày*
1/1
1/1 3/3

21 ngày

→ <
30
ngày*
3/3

DCTC
TCu 380A
POPs
2/2
2/2 2/2
2/2
Que cấy
2/2
2/2 2/2
2/2
2/2
2/2 2/3
2b/3b
DCTC
chứa LNG
DMPA
2/3
2/3 2/3
2/3
BPTT chứa
4/4
4/4 4/4
3/3
nội tiết
kết hợp

* Mốc tính thời gian từ lúc sổ thai
b
khuyến khích đặt DCTC sau 28 ngày
c
khuyến cáo đối với phụ nữ đang cho con bú mẹ

30 ngày 42 ngày ≥
6
→ < 42 → < tháng*
ngày*
6
tháng*
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1b/1b

1/1
1/1
1/1

1/1
1/1
1/1

1/1
3/3

1/1
2/3c

1/1
2/2

“Nguồn: Curtis, 2016” [26].


Mặc dù BPTT trong thời gian hậu sản khá đa dạng, an tồn, khơng
ảnh hưởng đến việc NCBSM, tuy nhiên số phụ nữ sử dụng BPTT sau sinh
thấp. Có 61% phụ nữ có nhu cầu tránh thai nhưng chưa được đáp ứng trong
khoảng thời gian 0 - 23 tháng sau sinh, tỉ lệ sử dụng BPTT bất kỳ là 31%
[71]. Đây là một phân tích gộp của tác giả Moore và cs, ti ến hành phân tích
từ 22 nghiên cứu được khảo sát ở 21 nước đang phát triển thuộc Châu Á,
đa số là các nghiên cứu quốc gia, phụ nữ tham gia nghiên cứu từ 15 - 49
tuổi, đang trong khoảng thời gian từ 0 - 23 tháng sau sinh. T ỉ l ệ ph ụ n ữ
không được đáp ứng nhu cầu tránh thai để kéo dài khoảng cách sinh và để
giới hạn số con tương ứng là 37% và 25% (biểu đồ 1.2).

Biểu đồ 1. 2. Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau sinh
“Nguồn: Moore và cs, 2015” [71]
Tỉ lệ từng loại BPTT được chọn lựa trong khoảng thời gian sau sinh
thay đổi tùy theo từng quốc gia, quan điểm xã hội, phong t ục t ập quán. Tác
giả Loewenberg Weisband và cs [64] cho thấy DCTC là BPTT phổ biến
nhất


(24%), tiếp theo là BCS (23%), thuốc tránh thai dạng viên k ết h ợp (13%) và
BPTT chỉ có progestin (12%). Trong số những phụ nữ cho biết có kế hoạch

bắt đầu sử dụng một BPTT trước khi xuất viện, các lựa chọn BPTT phổ
biến nhất là thắt ống dẫn trứng (38%) và que cấy (38%), tiếp theo là thu ốc
tiêm (12%), triệt sản nam (6%) và DCTC (6%). Tác gi ả T ống Kim Long và
cs [3] khảo sát về thực hành lựa chọn BPTT trong thời gian cho con bú m ẹ
trên 425 bà mẹ sau sinh tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh t ừ tháng 02 đ ến
tháng 05 năm 2008 cho biết tỉ lệ phụ nữ áp dụng một BPTT hi ệu qu ả trong
thời gian 4 tháng sau sinh là thấp, BPTT được phụ nữ sau sinh dùng nhiều
nhất là BCS (33,5%), thuốc tránh thai dạng viên kết hợp (7,5%), DCTC
(3%). Phần lớn phụ nữ không áp dụng một BPTT nào hoặc sử dụng xuất
tinh ngồi âm đạo (25%). Kiêng quan hệ tình dục cũng có th ể xem nh ư m ột
BPTT tạm thời sau sinh. Khảo sát cho thấy 30,5% phụ nữ kiêng quan h ệ
tình dục sau sinh, đa số cho biết sẽ kiêng quan hệ tình dục trong khoảng 3
tháng (34,4%). Cũng chưa thấy có quy ước chung nào về thời gian kiêng
quan hệ tình dục, có thể tùy theo tập quán khác nhau ở môi đ ịa ph ương.
Tuy nhiên, quan hệ tình dục có thể xảy ra vào thời điểm mà người phụ nữ
chưa áp dụng một BPTT nào, nguy cơ mang thai ngồi ý muốn có thể xảy
ra ở các phụ nữ này [17].
Măc dù số phụ nữ thật sự sử dụng BPTT trong th ời gian sau sinh
không cao, tuy nhiên tỉ lệ phụ nữ dự định dùng BPTT cao (91 theo k ết qu ả
nghiên cứu của tác giả Loewenberg Weisband và cs [64]. Ý định tránh thai
bằng DCTC TCu 380A và thật sự sử dụng DCTC TCu 380A sau sinh có
một sự khác biệt. Trong số những phụ nữ có ý định dùng BPTT sau khi
sinh, 55% dự định bắt đầu sử dụng một BPTT trước khi xuất viện ho ặc
trong vòng 6 tuần sau khi sinh, 35% dự định bắt đầu sử dụng BPTT t ừ 6
tuần đến 6 tháng. Tác giả Joseph A Tony Ogburn và cs [78] thu thập ý định
tránh thai sau sinh của phụ nữ đến sinh tại trung tâm sức khỏe của tr ường
Đại học New Mexico, 193