BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINH pot

B NH ÁN TI N PH UỆ Ề Ẩ
NGO I TH N KINHẠ Ầ
GV.ĐÀM XUÂN TÙNG
1. PHẦN HÀNH CHÁNH:
1. Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.
2. LÝ DO VÀO VIỆN
3. BỆNH SỬ
- cơ chế, ở đâu, khi nào?
- bất tỉnh? Bao lâu? Có khoảng tỉnh?
- quên trước và sau chấn thương?
- nhức đầu, ói, động kinh
- tình trạng thần kinh, và xử trí ban đầu.
4. TIỀN SỬ
- ngoại khoa: phẩu thuật
- nội khoa: tiểu đường, tim mạch, dùng thuốc kháng đông, bệnh động
kinh…
- Dị ứng: kháng sinh…
5. KHÁM
5.1.Ưu tiên ABCD

Tổng trạng, da niêm, tuyến giáp, phù chi…
5.2. Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, nhịp thở, T
0
(d.h. Cushing).
5.3.Thần kinh: BN thuận tay P/T

Hộp sọ:
- vòm sọ: da đầu, nứt sọ
- và nền sọ: dấu mang kính râm, chảy DNT qua mũi, dấu
bầm x. chủm (Battle)


Tri giác: thang điểm hôn mê Glasgow

Đồng tử: kích thướt và PXAS

Vận động: sức cơ, trương lực cơ, PXGX, PX
bệnh lý Babinski, Hofmann.

Cảm giác: BN hợp tác

Thần kinh sọ: I, II, III, VI, VII

Dấu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski

Hoạt động TK cao cấp: ngôn ngữ, trí nhớ.
5.4. Khám các cơ quan khác: 40-50% phối hợp
(ngực, bụng, cột sống cổ, tứ chi)

Khám các cơ quan khác:
5. TÓM TẮT: bn nam/nữ, tuổi, có hội chứng:
- V/d: hôn mê, liệt ½ người…
6. CẬN LÂM SÀNG:
- XQ sọ, ngực, cột sống cổ, tứ chi…
- Cắt lớp điện toán đầu
- XN sinh hóa, CTM, đông máu (PT, TCK, Tiểu
cầu, Fibrinogen), nồng độ cồn máu, test HIV.
7. CHẨN ĐOÁN: dựa vào lâm sàng (tri giác+++) và
CLĐT đầu.
8. HƯỚNG XỬ TRÍ: bảo tồn/mổ.
B NH ÁN H U PH UỆ Ậ Ẩ
1. PHẦN HÀNH CHÁNH

2. BỆNH SỬ: ghi tóm tắt
3. TIỀN SỬ:
4. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU MỔ,
5. TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT.
6. DiỄN TiẾN SAU MỔ
7. KHÁM VÀ GHI NHẬN TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
8. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
9. KẾT LuẬN : Tóm tắt nêu chẩn đoán/biến chứng sau mổ