Lao màng bụng doc

LAO MÀNG BỤNG
Ths Huỳnh Hiếu Tâm
1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Định nghĩa : Lao màng bụng là viêm màng bụng do vi
trùng lao gây ra nhất là khi có sang thương của lá thành
1.2. Vi trùng lao gây bệnh được kể đến gồm:

1.2.1. Mycobacterium tuberculosis
1.2.2. Mycobacterium bovis
1.2.3 Các vi trùng thuộc nhóm Mycobacterium atypiques

1.3. Vi trùng lao xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh theo sơ đồ :

Hô hấp
Vi trùng lao Lao sơ nhiễm Lao màng bụng nguyên phát

Tiêu hóa
Lao cơ quan Lao màng bụng thứ phát
1.4. Đường đi của vi trùng lao đến màng bụng :

1.4.1. Đường máu : Là đường lan tràn chính của vi khuẩn lao

1.4.2. Đường bạch huyết : Từ tổn thương lao ở ruột , ở hạch
mạc treo , theo hệ thống bạch huyết vi khuẩn lao lan tràn tới
màng bụng . Cũng bằng đường bạch huyết vi khuẩn lao có
thể lan tràn từ tổn thương lao ở màng phổi đến màng bụng vì
hệ thống bạch huyết của màng phổi, màng bụng lưu thông
với nhau qua cơ hoành.
1.4.3. Đường tiếp cận : Tổn thương lao ở đường tiêu hoá
như : ruột , hạch mạc treo hoặc ở đường sinh dục như : tử
cung , buồng trứng , vòi trứng … Tiến triển vi khuẩn xâm

nhập vào màng bụng.

1.5. Nguyên nhân gây phản ứng phúc mạc ở các thể :

1.5.1. Vai trò của vi trùng lao và độc tố :
- Lao bã đậu hóa
- Xơ hóa bã đậu
- Lao xơ – tràn dịch
1.5.2 Vai trò của cơ địa
2. Triệu chứng :
2.1. Triệu chứng lâm sàng :
2.1.1. Cơ địa : Lao màng bụng gặp ở mọi lứa tuổi , thường
gặp ở tuổi dưới 40, gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-30. Nữ giới
bị bệnh nhiều hơn nam : theo các tác giả trong nước bệnh
nhân nữ chiếm 75%, theo các tác giả nước ngoài bệnh nhân
nữ chiếm 90%.
2.1.2. Các triệu chứng nhiễm lao chung :
-
Sốt : Sốt nhẹ về chiều , sốt kéo dài, có thể sốt cao. sốt kèm
theo ớn lạnh và ra mồ hôi âm ỉ.
- Gầy ốm , sụt cân từ từ
- Ăn mất ngon, khó ngủ
2.1.3. Các triệu chứng tại ổ bụng :
-
Đau bụng : Thường gặp , đau bụng âm ỉ , kéo dài , khu trú
hay lan tỏa khắp bụng , khám thấy bụng mềm , không đề
kháng . Một ít trường hợp đau bụng dữ dội, đột ngột.
Khám thấy bụng có phản ứng phúc mạc (đề kháng , co cứng ).
- Buồn nôn , nôn : ít gặp
-

Tiêu chảy : kéo dài , phân sệt ngày vài lần . nên chú ý đến lao
ruột
-
Báng bụng : Là triệu chứng thường gặp và khiến bệnh nhân
đến bệnh viện. Bụng báng xảy ra từ từ, có thể khu trú hay toàn
thể. Không kèm theo gan to, không có lách to và không tuần
hoàn bàng hệ đi kèm.
- Hội chứng bán tắc ruột : Triệu chứng âm ỉ kéo dài, đau bụng
gò cục, buồn nôn, nôn chút ít , ít trung và đại tiện.
-
Khám bụng không chướng nhiều , phát hiện quai ruột
quánh khối hay dấu Koernig.
2.1.4. Các triệu chứng của lao phối hợp :
-
Lao phổi – màng phổi : ho kéo dài , có đàm hay không , có
thể có ho ra máu. Khám phổi có ran nổ , thổi ống , thổi hang,
tràn dịch màng phổi
-
Lao ruột : Thường lao hồi manh tràng , tiêu chảy có thể
như hội chứng lỵ kéo dài, đau quặn bụng có gò cục hay hội
chứng bán tắc ruột, có thể sờ thấy u ở hố chậu phải.
-
Lao hạch : hạch ngoại biên hay hạch bụng . Thường là đa
hạch mãn tính , có thể dò ra da để lại sẹo.
-
Lao cột sống , lao màng não , lao màng tim , lao sinh dục ,
lao tiết niệu…

2.1.5. Tiền sử :
-

Bản thân : lao một cơ quan mà không được điều trị hay điều
trị không đúng.
- Gia đình : người nhà bị lao nhất là lao phổi

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng :
2.2.1. Máu :
- Hồng cầu có thể giảm
- Bạch cầu thường không tăng , nhưng tỷ lệ lympho thường
cao.
- Tốc độ máu lắng : rất cao khoảng 100 mm giờ đầu

2.2.2. IDR (+) thường gặp

2.2.3. X quang phổi tìm sang thương lao
2.2.4. Tìm vi trùng lao trong đàm : ( soi , cấy ) , trong dịch vị
( không thực tế )
2.2.5. Siêu âm bụng : phát hiện dịch báng , khu trú hay toàn thể ,
giá trị nếu như khám không rõ.

2.2.6. Chọc dịch báng và xét nghiệm : dịch vàng chanh , đôi khi
dịch máu , là dịch tiết, lượng đạm cao > 25 g/L , nhiều tế bào >
250 / mm 3 đa số là tế bào lympho, có thể là đa nhân nếu ở giai
đoạn sớm. Tìm vi trùng lao trong dịch báng tỷ lệ dương tính thấp:
nhuộm soi trực tiếp hoặc thuần nhất dịch màng bụng , tỷ lệ dương
tính khoảng 5%, nuôi cấy tỷ lệ dương tính khoảng 20%-40%.
2.2.7. Nội soi ổ bụng : cung cấp sang thương giải phẫu bệnh đại
thể:
- Báng bụng
- Màng bụng viêm đỏ, phù nề xuất tiết dịch.
-

Trên toàn bộ bề mặt 2 lá màng bụng có những nốt kê , là
những nốt nhỏ như đầu đinh ghim , màu trắng , đều nhau , rải
rác hoặc tụ lại thành từng đám.
-
Những đám bã đậu do các tổn thương lao nhuyễn hoá . Đôi khi
các đám bã đậu này khu trú lại thành ổ áp xe , phá ra thành
bụng hoặc dò vào ruột.
-
Tổn thương xơ , những dải xơ , đám xởơ màng bụng gây dính
và co kéo màng bụng và các cơ quan trong ổ bụng .Nếu dày dính
nhiều nội soi rất khó , dễ gây tai biến.
2.2.8. Sinh thiết màng bụng : có thể sinh thiết mù hay sinh thiết
qua nội soi ổ bụng và sinh thiết qua phẫu thuật thăm dò.
Nang lao là tổn thương đặc hiệu , đường kính nang lao 0,5-1mm,
hình tròn màu xám : trung tâm là hoại tử bã đậu và những tế bào
khổng lồ Langhans, bao quanh khu trung tâm là những tế bào bán
liên kết lộn xộn hoặc thành vòng hướng tâm , ngoài cùng là vành
đai lympho bào , xen kẽ sợi liên kết, tế bào xơ.
2.2.9. Các cận lâm sàng khác khi có lao phối hợp :
- Xét nghiệm dịch màng phổi
- Chụp đại tràng cản quang
- Nội soi đại tràng và sinh thiết
- Sinh thiết hạch
3. Thể lâm sàng và giải phẫu bệnh:
3.1. Thể báng : Là thể thường gặp nhất , lâm sàng chủ yếu là
báng bụng . Sang thương giải phẫu bệnh đại thể là sự hiện diện
của dịch báng , có thể có dày dính và hạt thâm nhiễm lao phối
hợp.
3.2. Thể bán tắc ruột : Ít gặp hơn , lâm sàng chủ yếu là hội
chứng bán tắc ruột . sang thương giải phẫu bệnh đại thể là

dày dính màng bụng , có thể có dịch báng và hạt thâm nhiễm
lao phối hợp.
3.3. Thể viêm phúc mạc cấp tính : ít gặp nhất , lâm sàng chủ
yếu là đau bụng cấp có phản ứng thành bụng khu trú hay lan
tỏa . Sang thương chủ yếu là loét bã đậu , có thể có dịch
báng hoặc hạt thâm nhiễm lao phối hợp.
4. Vấn đề chẩn đoán :

4.1. Chẩn đoán xác định : Chú ý các đặc điểm sau :

4.1.1. Lâm sàng : chú ý đến các thể lâm sàng và các triệu
chứng biểu hiện liên quan. Bệnh thường khởi phát và diễn biến
từ từ.

4.1.2 Tiền sử cá nhân hay gia đình.

4.1.3. Các xét nghiệm hướng về lao, chú ý IDR và tốc độ lắng
máu.

4.1.4. Các xét nghiệm liên quan đến màng bụng một cách cụ
thể :
- Siêu âm
- Đạm và tế bào dịch báng ( gợi ý )
-
Tìm vi trùng lao trong dịch báng , nếu có giúp chẩn đoán
xác định chắc chắn
- Sinh thiết màng bụng giúp chẩn đoán xác định
- Nội soi ổ bụng có giá trị khi kết hợp sinh thiết màng bụng

4.1.5. Phẫu thuật thăm dò

4.1.6. Điều trị thử là biện pháp chẩn đoán cuối cùng

4.2. Chẩn đoán phân biệt :
4.2.1. Thể báng :
-
Xơ gan : Dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và
hội chứng suy tế bào gan. Tiền căn nghiện rượu, vàng da .
Các xét nghiệm chức năng gan và nhất là xét nghiệm dịch
báng : đạm thấp < 25g/L, tế bào ít < 250/mm 3. Chú ý xơ gan
và lao màng bụng phối hợp.
-
Ung thư màng bụng : Nguyên phát hay thứ phát, thường
bệnh nhân lớn tuổi thể trạng suy sụp rõ và nhanh. Dịch báng
thường là máu, có thể là dịch tiết có tế bào ác tính. Sinh thiết
màng bụng giúp chẩn đoán.
- U nang buồng trứng : bụng lớn ,gọn, túi cùng trống không
căng .
-
Suy dinh dưỡng : Báng bụng trong khung cảnh phù toàn
thân. Chú ý ăn uống ở bệnh nhân và bệnh mãn tính . Bệnh
gầy ốm , thiếu máu . Dịch báng là dịch thấm , ít tế bào , đạm
máu giảm.

4.2.2 Thể bán tắc ruột :
-
Tắc ruột cấp tính : Do sau mổ hay u , Khởi phát đột ngột,
triệu chứng ồ ạt, đau bụng , bụng chướng , bí trung - đại tiện,
ói , chụp bụng đứng sẽ giúp chẩn đoán.
-

Bán tắc ruột do các nguyên nhân không phải lao màng bụng:
Lao ruột , u …chụp x quang đại tràng cản quang , soi trực -đại
tràng và sinh thiết.

4.2.3. Thể viêm phúc mạc cấp :
-
Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát do vi trùng sinh mủ : Biến
chứng của viêm ruột thừa, nhiễn trùng đường mật …Đau bụng
nhiều , nhiễm trùng , có phản ứng phúc mạc .
-
Viêm phúc mạc nguyên phát do vi trùng sinh mủ : Thường
gặp ở bệnh nhân có báng do xơ gan hay hội chứng thận hư :
Sốt , đau bụng , cảm giác bụng căng . Xét nghiệm dịch báng
thấy bạch cầu nhiều > 250/mm3, đa số là đa nhân > 75%, tìm vi
trùng gây bệnh bằng soi trực tiếp và cấy.
Trong xơ gan : Escherichia Coli
Trong hội chứng thận hư : Pneumococcus pneumoniae
5. Diễn tiến và tiên lượng :
Nếu không điều trị, lao màng bụng sẽ ngày càng nặng và sẽ tử
vong . Bệnh chết vì các biến chứng như suy kiệt trầm trọng , dò
ra da , bán tắc hay tắc ruột.
Nếu điều trị kịp thời và đúng mức hầu hết các trường hợp lao
màng bụng đều khỏi tuy có thể có di chứng bán tắc ruột
nhưng thường nhẹ.
Tỷ lệ tử vong 1-2%, thường ở lao phối hợp.Các yếu tố giúp
đánh giá tiên lượng bệnh :
- Tuổi tác : Tuổi càng lớn , tiên lượng càng nặng

- Tình trạng dinh dưỡng : Càng suy kiệt càng xấu
- Lao màng bụng nguyên phát hay thứ phát : Nguyên phát

đáp ứng tốt hơn với điều trị
-
Lao màng bụng đơn thuần hay phối hợp : Đa số nặng do lao
phối hợp , dễ tử vong.

- Thể lâm sàng :
. Thể báng : Đáp ứng điều trị dễ , nhanh , không di
chứng .
. Thể bán tắc ruột : Có thể trị ổn định , có thể có di
chứng bán tắc.
. Thể viêm phúc mạc cấp : Nặng tử vong cao .
6. Điều trị :
Chủ yếu điều trị nội khoa , hiếm khi phải can thiệp phẫu thuật
dù có bán tắc ruột.

6.1. Nâng đỡ thể trạng và giảm thiểu triệu trứng :

6.1.1. Có thể cho thuốc hạ sốt nếu sốt cao .

6.1.2. Truyền dịch nuôi dưỡng nếu không ăn uống được .

6.1.3. Chế độ ăn giàu đạm và vitamin

6.2. Hiện nay không dùng corticoides để chống viêm , chống
dày dính .