Nhiễm trùng ngoại khoa potx

NHI M TRÙNG NGO I KHOAỄ Ạ
NHI M TRÙNG NGO I KHOAỄ Ạ
GV: ĐÀM XUÂN TÙNG.
GV: ĐÀM XUÂN TÙNG.
BỘ MÔN NGOẠI TQ
BỘ MÔN NGOẠI TQ
ĐH YD CẦN THƠ
ĐH YD CẦN THƠ


M c tiêu h c t pụ ọ ậ
M c tiêu h c t pụ ọ ậ

Trình bày phân loại nhiễm trùng ngoại khoa.
Trình bày phân loại nhiễm trùng ngoại khoa.

Nêu được 3 yếu tố nguy cơ cuả NTNK.
Nêu được 3 yếu tố nguy cơ cuả NTNK.

Trình bày các nhiễm trùng tại chổ : áp xe
Trình bày các nhiễm trùng tại chổ : áp xe
nóng, áp xe lạnh, viêm tấy lan toả, viêm bạch
nóng, áp xe lạnh, viêm tấy lan toả, viêm bạch
mạch cấp, nhọt chùm.
mạch cấp, nhọt chùm.



Trình bày nhiễm trùng toàn thân: nhiễm

Trình bày nhiễm trùng toàn thân: nhiễm
trùng huyết.
trùng huyết.


Đ I C NGẠ ƯƠ
Đ I C NGẠ ƯƠ
A. Định nghiã
A. Định nghiã
:
:

Nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK):
Nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK):
o
là biến chứng thường xảy ra sau những
là biến chứng thường xảy ra sau những
chấn thương,
chấn thương,
o
thương tích trong thời bình, thời chiến
thương tích trong thời bình, thời chiến
hoặc sau phẩu thuật.
hoặc sau phẩu thuật.
o
Nguyên nhân là do sự phát triển cuả
Nguyên nhân là do sự phát triển cuả
những vi sinh vật gây bệnh đã xâm nhập
những vi sinh vật gây bệnh đã xâm nhập
vào cơ thể bệnh nhân.

vào cơ thể bệnh nhân.



NTNK phân biệt với nhiễm trùng nội khoa,
NTNK phân biệt với nhiễm trùng nội khoa,
- một tổ chức thuận lợi cho nhiễm trùng
- một tổ chức thuận lợi cho nhiễm trùng
(dập nát, huyết khối, chức hoại tử ).
(dập nát, huyết khối, chức hoại tử ).
-
-
nhiều vi khuẩn
nhiều vi khuẩn
gây ra
gây ra
- cần một
- cần một
động tác phẩu thuật
động tác phẩu thuật
.
.


II.PHÂN LO I NTNKẠ
II.PHÂN LO I NTNKẠ
II.A. Theo tác nhân gây bệnh :
II.A. Theo tác nhân gây bệnh :
1. Các vi khuẩn hiếu khí
1. Các vi khuẩn hiếu khí

A. Cầu khuẩn Gram dương
A. Cầu khuẩn Gram dương
1. Tụ cầu:
1. Tụ cầu:
- vàng
- vàng
.
.
- trắng
- trắng
2. Liên cầu:
2. Liên cầu:
- tan huyết
- tan huyết
- không tan huyết
- không tan huyết
- viridans
- viridans
3. phế cầu
3. phế cầu
B. Cầu khuẩn Gram âm: lậu cầu
B. Cầu khuẩn Gram âm: lậu cầu
C. Trực khuẩn Gram dương
C. Trực khuẩn Gram dương
- b
- b
ạch hầu
ạch hầu
D. Trực khuẩn Gram âm
D. Trực khuẩn Gram âm

- E. Coli, Proteus, Salmonella typhi.
- E. Coli, Proteus, Salmonella typhi.
2. Vi khuẩn yếm khí
2. Vi khuẩn yếm khí
A. Cầu khuẩn G (+)
A. Cầu khuẩn G (+)
1. liên cầu
1. liên cầu
B. Trực khuẩn G (+)
B. Trực khuẩn G (+)
1. vi khuẩn uốn
1. vi khuẩn uốn
ván
ván
2. vi khuẩn hoại
2. vi khuẩn hoại
thư sinh hơi
thư sinh hơi
3. Xoắn khuẩn
3. Xoắn khuẩn
4. Nấm
4. Nấm
a. Actinomyces
a. Actinomyces
b. Blastomyces
b. Blastomyces
c. Candida Albicans
c. Candida Albicans
d. Aspergillus niger
d. Aspergillus niger

5. Ký sinh trùng
5. Ký sinh trùng
a. Amíp
a. Amíp
b. Ascaris
b. Ascaris
c. Oxyures
c. Oxyures


II.B. Phân loại theo vị trí
II.B. Phân loại theo vị trí
1. Nhiễm trùng vùng mổ
1. Nhiễm trùng vùng mổ


(NTVM)
(NTVM)
là nhiễm
là nhiễm
trùng xảy ra ở những vị trí theo đường mổ.
trùng xảy ra ở những vị trí theo đường mổ.

NTVM gồm:
NTVM gồm:

nhiễm trùng dưới da
nhiễm trùng dưới da

nhiễm trùng lớp cân, và cơ

nhiễm trùng lớp cân, và cơ

nhiễm trùng ở cơ quan/ các khoang trong ổ bụng
nhiễm trùng ở cơ quan/ các khoang trong ổ bụng
như áp xe trong ổ bụng.
như áp xe trong ổ bụng.



NTSM là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp tỉ
NTSM là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp tỉ
lệ có thể đến 38% ;
lệ có thể đến 38% ;

thời gian xảy ra trung bình từ 0- 30 ngày sau
thời gian xảy ra trung bình từ 0- 30 ngày sau
mổ.
mổ.

Vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn gây bệnh
:
:

Theo CDC, các loại vi khuẩn không thay đổi
Theo CDC, các loại vi khuẩn không thay đổi
trong 30 năm qua :
trong 30 năm qua :

chủ yếu là các tụ cầu vàng, trắng, các vi

chủ yếu là các tụ cầu vàng, trắng, các vi
khuẩn đường ruột (E. Coli).
khuẩn đường ruột (E. Coli).


III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
3 yếu tố: yếu tố vi khuẩn, vết thương, và bệnh
3 yếu tố: yếu tố vi khuẩn, vết thương, và bệnh
nhân.
nhân.
A. Vi khuẩn
A. Vi khuẩn
:
:

độc lực và số lượng vi khuẩn
độc lực và số lượng vi khuẩn
trong vùng mổ.
trong vùng mổ.

Một số vi khuẩn tiết ra
Một số vi khuẩn tiết ra
ngoại độc tố
ngoại độc tố
:
:


Clostridium tetani tiết ra độc tố gây bệnh uốn
Clostridium tetani tiết ra độc tố gây bệnh uốn
ván;
ván;

nội độc tố
nội độc tố
ở bề mặt vi khuẩn
ở bề mặt vi khuẩn
(lipopolysaccharide).
(lipopolysaccharide).

Số lượng vi
Số lượng vi
khuẩn
khuẩn
trên 10
trên 10
5
5
thường gây nhiễm
thường gây nhiễm
trùng vết mổ.
trùng vết mổ.


B. Yếu tố cuả vết thương
B. Yếu tố cuả vết thương
:
:


Phá vở hàng rào bảo vệ như da, niêm mạc ống
Phá vở hàng rào bảo vệ như da, niêm mạc ống
tiêu hoá, kỹ thuật mổ, các dụng cụ phẩu thuật
tiêu hoá, kỹ thuật mổ, các dụng cụ phẩu thuật
như chỉ, ống dẫn lưu.
như chỉ, ống dẫn lưu.
C. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân :
C. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân :

Tuổi, tình trạng suy giảm miễn dịch,
Tuổi, tình trạng suy giảm miễn dịch,

dùng corticoit, ung thư, béo phì, truyền máu, hút
dùng corticoit, ung thư, béo phì, truyền máu, hút
thuốc, tiểu đường, suy dinh dưỡng.
thuốc, tiểu đường, suy dinh dưỡng.




IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
IV.A. ÁP XE NÓNG
IV.A. ÁP XE NÓNG
1.
1.
định nghiã
định nghiã
: Áp xe nóng là một ổ mủ cấp tính

: Áp xe nóng là một ổ mủ cấp tính
khu trú, hình thành một bọng chứa mới tạo
khu trú, hình thành một bọng chứa mới tạo
ra trong các phần mềm cuả cơ thể.
ra trong các phần mềm cuả cơ thể.


IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
2.nguyên nhân
2.nguyên nhân
:
:

vi khuẩn xâm nhập qua vết thương, nhọt da, vết
vi khuẩn xâm nhập qua vết thương, nhọt da, vết
mổ
mổ

các vi khuẩn : tụ cầu vàng, trắng, phế cầu
các vi khuẩn : tụ cầu vàng, trắng, phế cầu
3. triêu chứng lâm sàng
3. triêu chứng lâm sàng
:
:


Áp xe nóng tiển triển qua 2 giai đoạn :
Áp xe nóng tiển triển qua 2 giai đoạn :


Ở giai đoạn lan toả
Ở giai đoạn lan toả
- Bệnh nhân cảm thấy đau nhức, nhói buốt, co
- Bệnh nhân cảm thấy đau nhức, nhói buốt, co
bóp, khu trú ở một vùng cuả cơ thể.
bóp, khu trú ở một vùng cuả cơ thể.


- có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân : sốt cao
- có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân : sốt cao
không đều, ớn lạnh, trạng thái uể oaỉ, nhức
không đều, ớn lạnh, trạng thái uể oaỉ, nhức
đầu.
đầu.
- khám thấy : khối u cứng ở trung tâm và đóng
- khám thấy : khối u cứng ở trung tâm và đóng
bánh ở viền ngoài ; nóng, đỏ, và đau khi ấn.
bánh ở viền ngoài ; nóng, đỏ, và đau khi ấn.


IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
IV. NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ
b.
b.
Giai đoạn tụ mủ
Giai đoạn tụ mủ
:
:

Dấu hiệu toàn thân nặng hơn, sốt dao động,

Dấu hiệu toàn thân nặng hơn, sốt dao động,
mệt mỏi nhiều hơn.
mệt mỏi nhiều hơn.

Khối u có ranh giới rõ thấy mềm ở trung tâm,
Khối u có ranh giới rõ thấy mềm ở trung tâm,
có thể tìm thấy dấu chuyển sóng :
có thể tìm thấy dấu chuyển sóng :

2 đầu ngón tay đặt cách nhau vài cm ở 2 cực
2 đầu ngón tay đặt cách nhau vài cm ở 2 cực
cuả ổ mủ, khi ấn ở bên này thì ngón tay bên
cuả ổ mủ, khi ấn ở bên này thì ngón tay bên
kia bị xô đẩy (hình 1).
kia bị xô đẩy (hình 1).


c. tiến triển cuả áp xe nóng
c. tiến triển cuả áp xe nóng



Nếu được phát hiện và rạch áp xe tháo mủ, lấy
Nếu được phát hiện và rạch áp xe tháo mủ, lấy
mủ cấy trùng làm kháng sinh đồ và dùng kháng
mủ cấy trùng làm kháng sinh đồ và dùng kháng
sinh, vết rạch sẽ làm sẹo trong 5-7 ngày.
sinh, vết rạch sẽ làm sẹo trong 5-7 ngày.


Nếu không được mổ, áp xe nóng có thể tự phá
Nếu không được mổ, áp xe nóng có thể tự phá
vở ra da và dò mủ kéo dài, có thể gây viêm bạch
vở ra da và dò mủ kéo dài, có thể gây viêm bạch
mạch hoặc nhiễm khuẩn huyết.
mạch hoặc nhiễm khuẩn huyết.


IV.B. ÁP XE L NHẠ
IV.B. ÁP XE L NHẠ
1. định nghiã
1. định nghiã
:
:
một ổ mủ hình thành
một ổ mủ hình thành
chậm, và không có triệu
chậm, và không có triệu
chứng sưng, nóng, đỏ,
chứng sưng, nóng, đỏ,
đau.
đau.


2. giải phẩu bệnh
2. giải phẩu bệnh
:
:
a. giai đoạn đầu:

a. giai đoạn đầu:
là một củ lao, là một khối u
là một củ lao, là một khối u
nhỏ, cứng, không đau, không có dấu hiệu
nhỏ, cứng, không đau, không có dấu hiệu
viêm tấy. Khối u này có thể tồn tại nhiều
viêm tấy. Khối u này có thể tồn tại nhiều
tháng.
tháng.
b.giai đoạn áp xe:
b.giai đoạn áp xe:

ở giữa là một ổ mủ : gồm mủ loãng, lẫn với
ở giữa là một ổ mủ : gồm mủ loãng, lẫn với
mô hoại tử giống như bả đậu.
mô hoại tử giống như bả đậu.
IV.B. ÁP XE L NHẠ
IV.B. ÁP XE L NHẠ


3. triệu chứng :
3. triệu chứng :
a. triệu chứng tại chổ
a. triệu chứng tại chổ
:
:
áp xe lạnh sẽ tiến
áp xe lạnh sẽ tiến
triển làm 3 giai đoạn :
triển làm 3 giai đoạn :

- giai đoạn đầu: có một khối u nhỏ cứng
- giai đoạn đầu: có một khối u nhỏ cứng
không đau, di động.
không đau, di động.
- Không có hiện tượng sưng nóng, đỏ đau.
- Không có hiện tượng sưng nóng, đỏ đau.
- giai đoạn có mủ: dần dần khối u mềm lại,
- giai đoạn có mủ: dần dần khối u mềm lại,
và khám có dấu hiệu chuyển sóng. Sờ ấn
và khám có dấu hiệu chuyển sóng. Sờ ấn
không đau.
không đau.
- giai đoạn dò mủ
- giai đoạn dò mủ
b. tiến triển
b. tiến triển
:
:
điều trị chủ yếu là nội khoa
điều trị chủ yếu là nội khoa
bằng các loại thuốc kháng lao.
bằng các loại thuốc kháng lao.
IV.B. ÁP XE L NHẠ
IV.B. ÁP XE L NHẠ


IV.C. VIÊM TẤY LAN TOẢ (VTLT)
IV.C. VIÊM TẤY LAN TOẢ (VTLT)
1. định nghiã
1. định nghiã

:
:
VTLT là tình trạng viêm cấp tính cuả mô
VTLT là tình trạng viêm cấp tính cuả mô
tế bào với 2 đặc điểm :
tế bào với 2 đặc điểm :
- xu hướng lan toả mạnh không giới hạn.
- xu hướng lan toả mạnh không giới hạn.
- hoại tử mô bị xâm nhập.
- hoại tử mô bị xâm nhập.
2. nguyên nhân
2. nguyên nhân
:
:

vi khuẩn thường là loại liên cầu và tụ cầu khuẩn vàng.
vi khuẩn thường là loại liên cầu và tụ cầu khuẩn vàng.

ngõ vào có thể :
ngõ vào có thể :
- chỗ xây xát ở da
- chỗ xây xát ở da
- vết thương nhỏ bị bỏ qua không được chăm sóc
- vết thương nhỏ bị bỏ qua không được chăm sóc
- vết thương chiến tranh có nhiều mô bị dập nát
- vết thương chiến tranh có nhiều mô bị dập nát

yếu tố thuận lợi : nghiện rượu, tiểu đường, suy thận,
yếu tố thuận lợi : nghiện rượu, tiểu đường, suy thận,
suy tim

suy tim


3. giải phẩu bệnh
3. giải phẩu bệnh
:
:

trong 2 ngày đầu : viêm tấy không có mủ mà chỉ
trong 2 ngày đầu : viêm tấy không có mủ mà chỉ
có phản ứng phù nề.
có phản ứng phù nề.

những ngày sau xuất hiện nhiều ổ mủ nhỏ rải
những ngày sau xuất hiện nhiều ổ mủ nhỏ rải
rác.
rác.

Tình trạng viêm mủ bóc tách các khoang tế bào,
Tình trạng viêm mủ bóc tách các khoang tế bào,
lan toả dọc theo các mạch máu, làm hoại tử
lan toả dọc theo các mạch máu, làm hoại tử
nhiều mô, ngấm đầy một loại mủ xanh.
nhiều mô, ngấm đầy một loại mủ xanh.
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả


4. triệu chứng và tiến triển
4. triệu chứng và tiến triển

:
:
a) viêm tấy lan toả khởi đầu
a) viêm tấy lan toả khởi đầu
với:
với:
- triệu chứng toàn thân: rét run và sốt cao
- triệu chứng toàn thân: rét run và sốt cao
(40- 41°C), mệt nhọc, buồn nôn và mất ngủ.
(40- 41°C), mệt nhọc, buồn nôn và mất ngủ.
- khám thấy chổ viêm ở gần cửa vào cuả vi
- khám thấy chổ viêm ở gần cửa vào cuả vi
khuẩn, sưng phồng lên và lan rộng, phù nề và
khuẩn, sưng phồng lên và lan rộng, phù nề và
đau nhức, da bóng đỏ với những đốm tím
đau nhức, da bóng đỏ với những đốm tím
bầm.
bầm.
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả


b) khả năng tiến triển
b) khả năng tiến triển
:
:

tối cấp: bệnh nhân không được điều trị kịp
tối cấp: bệnh nhân không được điều trị kịp
thời, tình trạng nhiễm khuẩn cao và nhiễm

thời, tình trạng nhiễm khuẩn cao và nhiễm
độc tử vong trong 24- 48 giờ.
độc tử vong trong 24- 48 giờ.



giai đoạn hoại tử: tình trạng toàn thân ổn
giai đoạn hoại tử: tình trạng toàn thân ổn
định dần với việc các mô hoại tử phá vở tự
định dần với việc các mô hoại tử phá vở tự
nhiên và được loại trừ.
nhiên và được loại trừ.



có biến chứng:
có biến chứng:


- nhiễm trùng lan ra: gây viêm khớp mủ, viêm
- nhiễm trùng lan ra: gây viêm khớp mủ, viêm
tắc tĩnh mạch…
tắc tĩnh mạch…
- ổ mủ di căn: nhiễm khuẩn mủ huyết
- ổ mủ di căn: nhiễm khuẩn mủ huyết
- nhiễm trùng huyết.
- nhiễm trùng huyết.
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả
IV.C. VIÊM T Y LAN TO Ấ Ả

IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ
IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ
1.
1.
định nghiã
định nghiã
:
:




nhiễm trùng cấp tính
nhiễm trùng cấp tính
cuả các mạch bạch
cuả các mạch bạch
huyết thường thấy ở
huyết thường thấy ở
chi nhất là chi dưới.
chi nhất là chi dưới.
2.
2.
Vi khuẩn thường gặp
Vi khuẩn thường gặp
là tụ cầu vàng, liên
là tụ cầu vàng, liên
cầu);
cầu);
3.

3.
xâm nhập vào hệ
xâm nhập vào hệ
thống bạch mạch qua
thống bạch mạch qua
một vết thương da ở
một vết thương da ở
ngón tay, ngón chân.
ngón tay, ngón chân.


3.
3.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh

Khởi đầu qua vết thương, vi khuẩn vào
Khởi đầu qua vết thương, vi khuẩn vào
mạch bạch huyết nông ở da (viêm bạch
mạch bạch huyết nông ở da (viêm bạch
mạch lưới),
mạch lưới),

kế tiếp lan đến các ống góp bạch huyết ở sâu
kế tiếp lan đến các ống góp bạch huyết ở sâu
hơn (viêm bạch mạch thân)
hơn (viêm bạch mạch thân)

để rồi xâm nhập vào các hạch bạch huyết.
để rồi xâm nhập vào các hạch bạch huyết.

4. triệu chứng lâm sàng
4. triệu chứng lâm sàng



bệnh nhân đến khám vì đau nhức ở một
bệnh nhân đến khám vì đau nhức ở một
ngón tay hay ngón chân, nơi bị vết thương.
ngón tay hay ngón chân, nơi bị vết thương.

Đau kiểu nóng bỏng, đau dọc lên chi.
Đau kiểu nóng bỏng, đau dọc lên chi.

bệnh nhân sốt 38°5- 39°C, mệt mỏi, nhức
bệnh nhân sốt 38°5- 39°C, mệt mỏi, nhức
đầu, ớn lạnh.
đầu, ớn lạnh.

khám thấy:
khám thấy:
IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ
IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ



ở phiá trên có một vùng đỏ, nóng với những
ở phiá trên có một vùng đỏ, nóng với những
lằn chỉ đỏ kết thành mạng lưới, sờ ấn lên trên
lằn chỉ đỏ kết thành mạng lưới, sờ ấn lên trên
làn da hơi tái đi và gây đau thốn (viêm bạch

làn da hơi tái đi và gây đau thốn (viêm bạch
mạch lưới).
mạch lưới).

ở gốc chi có thể thấy lằn đỏ sẩm, thẳng song
ở gốc chi có thể thấy lằn đỏ sẩm, thẳng song
song với nhau, sờ cho cảm giác như những sợi
song với nhau, sờ cho cảm giác như những sợi
dây cộm, cứng, ấn rất đau.
dây cộm, cứng, ấn rất đau.
5.
5.
tiến triển
tiến triển
:
:
•
nếu được điều trị sớm, VBMC cớ thể đỡ sau vài
nếu được điều trị sớm, VBMC cớ thể đỡ sau vài
ngày.
ngày.
•
Ngược lại, bệnh diễn biến nặng hơn: viêm
Ngược lại, bệnh diễn biến nặng hơn: viêm
hạch bạch huyết cấp tính, VBM thân có thể
hạch bạch huyết cấp tính, VBM thân có thể
gây viêm tấy lan toả hay viêm mủ các nhóm
gây viêm tấy lan toả hay viêm mủ các nhóm
hạch bạch huyết sâu.
hạch bạch huyết sâu.

IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ
IV.D. VIÊM B CH M CH C PẠ Ạ Ấ


IV.
IV.
NH T CHÙM (H U B I)Ọ Ậ Ố
NH T CHÙM (H U B I)Ọ Ậ Ố
1. định nghĩa
1. định nghĩa

Nhọt chùm là nhiều nhọt kết dính với nhau
Nhọt chùm là nhiều nhọt kết dính với nhau
bởi tình trạng làm mủ ở chân bì
bởi tình trạng làm mủ ở chân bì

do làm mủ ở xung quanh các nang lông, lan ra
do làm mủ ở xung quanh các nang lông, lan ra
mô tế bào ở dưới da và tạo ra những ổ viêm
mô tế bào ở dưới da và tạo ra những ổ viêm
tấy dưới dạng cụm nhọt
tấy dưới dạng cụm nhọt



cơ thể suy nhược : Bệnh tiểu đường là một
cơ thể suy nhược : Bệnh tiểu đường là một
yếu tố thuận lợi.
yếu tố thuận lợi.

2. Triệu chứng
2. Triệu chứng
- Nhọt chùm thường thấy ở sau gáy
- Nhọt chùm thường thấy ở sau gáy
- Những dấu hiệu khởi đầu:
- Những dấu hiệu khởi đầu:
- vùng sau cổ căng và ngứa
- vùng sau cổ căng và ngứa
- toàn thân uể oải và sốt nhẹ
- toàn thân uể oải và sốt nhẹ
- xuất hiện một mảng cứng nóng, đỏ và
- xuất hiện một mảng cứng nóng, đỏ và
đau
đau
IV.
IV.
NH T CHÙM (H U B I)Ọ Ậ Ố
NH T CHÙM (H U B I)Ọ Ậ Ố