(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân

803
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THỊ PHƢƠNG NAM

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP THỂ TÍCH KÝ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THỊ PHƢƠNG NAM

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP THỂ TÍCH KÝ THÂN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. TS. Đồng Khắc Hƣng
2. PGS. TS. Nguyễn Huy Lực

HÀ NỘI – NĂM 2018


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các hình ảnh
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

3

1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3

1.1.1. Định nghĩa

3

1.1.2. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3

1.1.3. Các thể lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4

1.1.4. Các nghiên cứu về phân chia các phân nhóm trong

6

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.

Thăm dị chức năng hơ hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn

11

mạn tính bằng phƣơng pháp thể tích ký thân
1.2.1. Thăm dị chức năng hơ hấp

11

1.2.2. Các nghiên cứu về thăm dị chức năng hơ hấp trong

26

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.

Các nghiên cứu vể mối liên quan giữa thơng số chức
năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính

30


1.3.1. FEV1 không là thông số chức năng hô hấp duy nhất

30

cho đánh giá tiên lƣợng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.2. Tƣơng quan giữa sức cản đƣờng thở với đặc điểm

31

của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.3. Tƣơng quan giữa thể tích khí cặn với mức độ tắc

31

nghẽn, mức độ nặng của bệnh và dự báo nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.4. Tƣơng quan giữa khuếch tán khí với đặc điểm bệnh

33

phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.5. Tƣơng quan chỉ số khí máu với đặc điểm của bệnh

34

phổi tắc nghẽn mạn tính
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

35

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

35

2.1.1. Số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu

35

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn.

35

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.

36

2.1.4. Vật liệu nghiên cứu.

37

2.2. Nội dung nghiên cứu.
2.2.1. Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số chức năng

38
38

hơ hấp theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính giai đoạn ổn định.
2.2.2. Mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp

40

với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.

41


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.

41

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

41

2.3.3. Phƣơng pháp tiến hành

42

2.4. Phƣơng pháp thống kê, xử lý số liệu

61

2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu

61

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

62

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

63

3.1. Đánh giá sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng hô

63

hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai
đoạn ổn định bằng phƣơng pháp thể tích ký thân
3.1.1. Đặc điểm về giá trị các thông số chức năng hô hấp ở

63

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.1.2. Sự thay đổi giá trị các thơng số chức năng hơ hấp

67

theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
giai đoạn ổn định
3.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô

73

hấp với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

73

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.2. Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

81

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chƣơng 4. BÀN LUẬN

92

4.1. Đánh giá sự thay đổi một số thông số chức năng hơ hấp

92

theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai


đoạn ổn định bằng phƣơng pháp thể tích ký thân
4.1.1. Đặc điểm giá trị các thông số chức năng hô hấp ở

92

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.1.2. Sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng hơ hấp

99

theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

giai đoạn ổn định
4.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô

101

hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

101

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.2. Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

110

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Một số hạn chế trong nghiên cứu

123

KẾT LUẬN

124

KIẾN NGHỊ

126

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1

Phần viết tắt
ACOS

Phần viết đầy đủ
Asthma COPD Overlap Syndrome (hội chứng
chồng lấp hen và COPD)

2

ATS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ).

3

BB

Blue Bloater (Thể xanh phị)

5

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

6

± SD

Chỉ số khối cơ thể trung bình ± độ dao động

7

BN

Bệnh nhân

8

BODE

BODE (BMI – Obstruction –Dyspnea – Exercise
tolerance) Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn –
Khó thở – Khả năng gắng sức)

9

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

10

CAT

COPD Assessment Test (Trắc nghiệm đánh giá
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

11

CNHH

Chức năng hơ hấp

12

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính)

13

DLCO

Diffusion Lung CO (sự khuếch tán CO của phổi)

14

DLCO h/c

DLCO sau khi đã hiệu chỉnh với Hb

15

ERS

European Respiratory Society (Hội hơ hấp châu Âu).

16

ERV

Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra)

17

FEF 25-75%

Forced Expiratory Flow in 25% – 75% vital
capacity (Lƣu lƣợng thở ra gắng sức trong khoảng
25% – 75% dung tích sống)


TT

Phần viết tắt

18

FEV1

Phần viết đầy đủ
Forced expiratory volume in the first second (Thể
tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

19

FRC

Functional residual capacity (Dung tích cặn chức
năng)

20

FVC

Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức)

21

GOLD

Global initiative for chronic Obstructive Lung
Disease (Chiến lƣợc tồn cầu quản lý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)

22

KCO

The carbon monoxide transfer coefficient (Hệ số
khuếch tán khí CO)

23

KCO h/c

KCO sau khi đã hiệu chỉnh với Hb

24

IOS

Impulse Oscillometry System (Hệ thống dao động
xung ký)

25

IRV

Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ hít vào).

26

KTP

Khí thũng phổi

27

LDL-C

Low-Density Lipoprotein Cholesterol: cholesterol
tỷ trọng thấp.

28

n

Số bệnh nhân

29

NCS

Nghiên cứu sinh

30

NETT

National Emphysema Treatment Trial (Nghiên cứu
toàn quốc đa trung tâm Mỹ về điều trị khí phế thũng).

31

mMRC

modified Medical Research Council (Bộ câu hỏi

khó thở cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa)

32

MVV

Maximum Voluntary Ventilation (Thơng khí tự ý tối đa)

33

PaCO2

Pressure of arterial carbon dioxide (Phân áp khí
carbonic máu động mạch)


TT

Phần viết tắt

34

PaO2

Phần viết đầy đủ
Pressure of arterial oxygene (Phân áp khí oxy máu
động mạch)

35

PEF

Peak Expiratory Flow (Lƣu lƣợng đỉnh thở ra)

36

Post

Post bronchodilator (Sau test phục hồi phế quản)

37

PP

Pink Puffer (Thể hồng thổi)

38

Raw

Airway Resistance (Sức cản đƣờng thở)

39

Rint

Airway Resitance interruption technique (Kỹ thuật
gián đoạn luồng khí để đo kháng lực đƣờng thở)

40

RV

Residual volume (Thể tích khí cặn)

41

sGaw

Specific Airway Conductance (Suất dẫn đƣờng thở
đặc hiệu)

42

SGRQ

Saint George Respiratory Questionnaire (Bộ câu
hỏi hô hấp Saint George)

43

SLT

Số lý thuyết

44

sRaw

Specific Airway Resistance (Sức cản đƣờng thở đặc

hiệu – riêng phần)

45

TLC

Total Lung Capacity (Dung tích tồn phổi)

46

VPQM

Viêm phế quản mạn

47

± SD

Giá trị trung bình ± độ dao động

48

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

49

ΔF

Chênh lệch lƣu lƣợng

50

ΔP

Chênh lệch áp suất

51

%

Tỷ lệ phần trăm

52

%SLT

Tỷ lệ phần trăm so với số lý thuyết


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Ảnh

Tên hình ảnh

1.1.

Giản đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý trong bệnh

Trang
5

phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

8

- GOLD 2013
1.3.

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

9

– GOLD 2017
1.4.

Mơ hình phƣơng pháp hô hấp ký cột nƣớc của Hutchinson

12

1.5. Phƣơng pháp hơ hấp ký hiện nay

12

1.6. Phƣơng pháp thể tích ký thân hiện nay

13

1.7. Các thơng số về thể tích và dung tích hơ hấp

14

1.8. Biểu đồ lƣu lƣợng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian

17

1.9. Biểu đồ lƣu lƣợng qua miệng – áp suất buồng (đo Raw) và

19

biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng (đo thể tích cặn)
1.10. Biểu đồ khuếch tán khí

22

1.11. Các thể tích phổi trong thăm dị căng giãn phổi

27

2.1.

Máy thể tích ký thân Care Fusion

37

2.2.

Bình khí nén methan 0,3% và CO 0,3%

37

2.3.

Máy xét nghiệm khí máu GEM premier 3000

38

2.4.

Hình ảnh thăm dị chức năng hơ hấp bằng phƣơng pháp thể

46

tích ký thân.
2.5.

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

49

2.6.

Hình ảnh khí thũng phổi trung tâm tiểu thuỳ

55

2.7.

Hình ảnh khí thũng phổi tồn tiểu thuỳ

55

2.8.

Hình ảnh khí thũng phổi cạnh vách

56


Ảnh

Tên hình ảnh

Trang

2.9.

Hình ảnh khí thũng phổi dạng bóng

56

2.10.

Test Allen

58

2.11.

Kỹ thuật lấy máu động mạch

58


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1. Phân bố bệnh nhân theo các phân nhóm bệnh phổi tắc

Trang
67

nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.2. Giá trị các thơng số thơng khí phổi theo các phân nhóm

68

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.3. Giá trị các thơng số biểu hiện căng giãn phổi theo các

70

phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn
định

3.4. Giá trị sức cản đƣờng thở theo phân nhóm bệnh phổi

71

tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.5. Giá trị các thơng số khuếch tán theo các phân nhóm

72

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.6. Phân bố giới của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn

74

tính
3.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

75

nghẽn mạn tính
3.8. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm của bệnh

75

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.9. Phân bố bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo

78

mức độ tắc nghẽn

3.10. Kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

79

3.11. Mối tƣơng quan giữa giá trị các thơng số thơng khí phổi

84

với giá trị thơng số FEV1
3.12. Mối tƣơng quan giữa giá trị các thông số biểu hiện căng
giãn phổi với giá trị thông số FEV1

85


Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.13. Mối tƣơng quan giữa giá trị sức cản đƣờng thở với giá

Trang
86

trị thông số FEV1
3.14. Mối tƣơng quan giữa giá trị các thông số khuếch tán với
giá trị thông số FEV1

86

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phƣơng trình hồi quy 10 chỉ số thông dụng

25

1.2.

Phân loại mức độ tắc nghẽn

26

2.1.

Bảng đánh giá BMI tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới

50

dành riêng cho ngƣời châu Á (IDI &WPRO)
2.2.

Bộ câu hỏi CAT

52

2.3.

Kiểu hình khí thũng phổi - viêm phế quản mạn ƣu thế.

59

3.1.

Giá trị trung bình các thơng số chức năng hơ hấp sau test

63

phục hồi phế quản bằng phƣơng pháp thể tích ký thân.
3.2.

Đặc điểm rối loạn thơng khí ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

64

nghẽn mạn tính
3.3.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ căng giãn phổi (bằng

65

phƣơng pháp thể tích ký thân)

3.4.

Đặc điểm căng giãn phổi và giảm dung tích sống ở bệnh

66

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.5.

Mức độ giảm khuếch tán ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

66

nghẽn mạn tính
3.6.

Giá trị trung bình các thơng số thơng khí phổi theo các

68

phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn
định
3.7.

Giá trị trung bình các thơng số căng giãn phổi theo các phân

69

nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.
3.8.

Giá trị trung bình thơng số sức cản đƣờng thở theo các phân
nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

70


Bảng
Tên bảng
Trang
3.9. Giá trị trung bình các thơng số khuếch tán phế nang – mao
71
mạch theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.10. Phân chia các mức độ giảm DLCO theo các phân nhóm

73

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.11. Tuổi của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

74

3.12. Tình trạng bệnh lý khác kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn

76

mạn tính
3.13. Hình ảnh X quang ngực thẳng của bệnh nhân bệnh phổi

77

tắc nghẽn mạn tính
3.14. Đặc điểm khí thũng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

77

nghẽn mạn tính
3.15. Đặc điểm khí máu động mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

78

nghẽn mạn tính
3.16. Đặc điểm biến chứng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

80

mạn tính
3.17. Tƣơng quan giữa giá trị các thơng số chức năng hô hấp

81

với tuổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.18. Liên quan giữa giá trị các thơng số chức năng hơ hấp với

82

phân nhóm BMI
3.19. Tƣơng quan giữa giá trị thông số chức năng hô hấp với

83

thang điểm mMRC, CAT
3.20. Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hơ hấp với

87

đặc điểm khí máu
3.21. Liên quan thơng số chức năng hơ hấp với kiểu hình khí
thũng phổi hay viêm phế quản mạn ƣu thế

88


Bảng

Tên bảng

3.22. Liên quan thông số chức năng hô hấp với kiểu hình số

Trang
89

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.23. Liên quan giữa giá trị các thơng số chức năng hô hấp với

90

biến chứng tim phổi mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
3.24. Liên quan giá trị thông số chức năng hô hấp với biến

91

chứng suy hô hấp mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
4.1.

Các nghiên cứu về tƣơng quan giữa thông số chức năng
hô hấp với mức độ tắc nghẽn

116


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BPTNMT (COPD - Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) là bệnh đặc trƣng bởi tình trạng giảm lƣu lƣợng khí thở
ra khơng hồi phục. Bệnh có tỷ lệ mắc cao và xu hƣớng ngày càng gia tăng,
tiến triển mạn tính, chi phí điều trị cao. Hiện nay BPTNMT đứng hàng thứ 4
trong các nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới và tới năm 2020 đƣợc dự
báo là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong hàng đầu. Năm 2012, đã có khoảng 3
triệu ngƣời chết do BPTNMT, chiếm gần 6% trong tổng các nguyên nhân tử
vong - [1]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT 6,7%, cao nhất trong
12 nƣớc ở khu vực Đơng Nam Á [2].
Thăm dị chức năng hơ hấp (CNHH) có vai trị vơ cùng quan trọng từ
chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Theo các khuyến cáo của chiến lƣợc toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease –
GOLD) [3], [4] thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced expiratory
volume in the first second - FEV1) là thơng số thăm dị chức năng hơ hấp duy

nhất đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng của bệnh. Tuy
nhiên, các thông số chức năng hô hấp khác cũng có vai trị quan trọng để chẩn
đốn, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị bệnh. Burgel P.R.và cs. [5] cho
rằng tình trạng ứ khí ở phổi đã xuất hiện trƣớc khi xuất hiện sự tắc nghẽn và
mức độ khí thũng phổi có ý nghĩa hơn thông số FEV1 trong đánh giá độ nặng
của bệnh và tiên đoán nguy cơ tử vong. Năm 2014, Boutou A.K. và cs. [6] đã
chứng minh rằng chức năng trao đổi khí là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốt
nhất của BPTNMT so với nhiều thông số khác nhƣ FEV1, các lƣu lƣợng hô
hấp, phân áp ô-xy động mạch, khả năng gắng sức. Mặt khác trên tạp chí ERS
(2013), Agusti A. và cs. [7] nhận định sự phân nhóm A, B, C, D không thực
sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Phân nhóm B mặc dù


2
khơng giảm nặng FEV1 nhƣng lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong
cao nhất.
Trong các phƣơng thức thăm dị, phƣơng pháp thể tích ký thân (Whole
body plethysmography) là một phƣơng thức hiện đại cho phép xác định giá trị
các thông số chức năng hô hấp một cách hệ thống, toàn diện và tin cậy. Ngoài
các thơng số thơng khí phổi của hơ hấp ký (spirometry), phƣơng pháp thể tích
ký thân cịn cung cấp nhiều thơng số khác nhƣ các thông số biểu hiện căng
giãn phổi, sức cản đƣờng thở, khuếch tán phế nang mao mạch. Thăm dị tồn
diện chức năng hơ hấp khơng chỉ giúp tiên lƣợng bệnh mà còn là một căn cứ
quan trọng để chỉ định những kỹ thuật điều trị chuyên sâu nhƣ giảm thể tích
phổi, rửa phế nang, ghép phổi... Đây là những bƣớc tiến mới đã và đang mở
ra một niềm hi vọng giúp bệnh nhân BPTNMT có thể cải thiện chức năng
phổi, giảm tần suất đợt cấp. Tuy nhiên, ở Việt Nam, rất ít nghiên cứu một
cách hệ thống và tồn diện các thơng sơ chức năng hơ hấp ở bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu sự

thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính bằng phƣơng pháp thể tích ký thân” với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá thay đổi một số thông số chức năng hơ hấp theo các

phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng
phương pháp thể tích ký thân.
2.

Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp

với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BPTNMT là một bệnh thƣờng gặp, có
thể phịng và điều trị đƣợc. Bệnh đặc trƣng bởi các triệu chứng hô hấp dai
dẳng và tắc nghẽn đƣờng thở nặng dần do các bất thƣờng của đƣờng thở và/
hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại [1].
Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng chung của bệnh ở mỗi
bệnh nhân. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh đa kiểu hình và nhiều thành
phần, cần đƣợc đánh giá tồn diện [8]. Thăm dị chức năng hơ hấp có vai trị
quyết định trong chẩn đốn xác định BPTNMT đồng thời giúp thầy thuốc
đánh giá đƣợc mức độ, theo dõi tiến triển, cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh.

1.1.2. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.2.1. Trên thế giới
Để có bức tranh dịch tễ tồn cầu về BPTNMT, một nghiên cứu tổng quan
từ 1990 – 2004 trên 28 quốc gia đã đƣợc Halbert R.J. và cs. công bố [9]. Tỷ lệ
mắc BPTNMT xác định bằng hô hấp ký ở ngƣời lớn ≥ 40 tuổi khoảng 9 - 10%
tuỳ theo từng vùng lãnh thổ, cao hơn so với việc xác định bệnh bằng cách tự
khai hoặc do thầy thuốc chẩn đoán chủ quan, theo thứ tự là 3,7% và 4,1%. Từ
đó đã nhấn mạnh vai trị của thăm dị CNHH trong chẩn đốn BPTNMT.
Trên tạp chí hơ hấp châu Âu – ERJ, tác giả Ruparel M. và cs. (2015)
công bố nghiên cứu trên 16018 bệnh nhân BPTNMT nhập viện trên 13 quốc
gia, thời gian điều trị nội trú của đợt cấp BPTNMT trung bình là 7 ngày, dao
động từ 4 – 11 ngày). Số ngày điều trị cho một đợt cấp tuỳ thuộc vào từng
quốc gia và chất lƣợng điều trị , những yếu tố làm tăng thời gian nhập viện


4
đƣợc kể đến nhƣ tình trạng đợt cấp nặng, bệnh nhân GOLD IV (OR 1,77) và
bệnh nhân điều trị thông khí hỗ trợ (OR 2,15) [10].
Hiện nay trên thế giới ƣớc tính có khoảng 600 triệu ngƣời mắc BPTNMT
và bệnh đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tƣ, gây chết hơn 3 triệu
ngƣời/ năm - GOLD (2017) [1]. Tác giả Kim S. và cs. [11] nghiên cứu tỷ lệ tử
vong sau nhập viện do BPTNMT cho kết quả 5% sau 1 tháng, 11% sau 3
tháng, 23 % sau 1 năm và 39% sau 3 năm.
Nghiên cứu của O’Reilly J.F. và cs. [12], chi phí trung bình điều trị một
đợt cấp BPTNMT mất 2130 bảng Anh. Theo hiệp hội châu Âu, chi phí cho
BPTNMT chiếm 6% tổng ngân sách cho y tế và 56% tổng ngân sách cho các
bệnh lý hô hấp (38,6 tỷ euro) [13].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Theo đánh giá của nhóm nghiên cứu hội hơ hấp châu Á Thái Bình
Dƣơng, Việt Nam là quốc gia có số ngƣời mắc BPTNMT cao nhất khu vực

(12 nƣớc) với tỷ lệ 6,7% dân số trên 35 tuổi [2].
Năm 2010, một nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bộ y tế và Bệnh viện Phổi
Trung ƣơng công bố [14]: tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi ≥ 40 là 4,2% trong
khi ở nhóm dƣới 40 tuổi tỷ lệ chỉ 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ
BPTNMT ở nam/ nữ (7,1% và 1,9% với p < 0,001). Nếu chia theo khu vực thì
nơng thơn là 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi 3,6%. Hút thuốc là yếu tố
nguy cơ cho BPTNMT tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, gây tỷ lệ mắc
tăng gấp 4 lần. WHO 2010 cảnh báo đến năm 2020, 10% dân số Việt Nam có
nguy cơ tử vong liên quan đến các bệnh do thuốc lá gây ra nếu nhƣ tình trạng
hút thuốc khơng đƣợc kiểm soát tốt [15].
1.1.3. Các thể lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trƣớc khi có những định nghĩa đầy đủ về BPTNMT, năm 1995, hội lồng
ngực Mỹ (ATS) cho rằng BPTNMT gồm 3 bệnh: viêm phế quản mạn tính,
khí thũng phổi, hen phế quản và đƣa ra giản đồ Venn.


5
Khí thũng
phổi

Viêm
phế quản
mạn

Chú thích:
1 là viêm phế quạn mạn.

BPTNMT

Tắc

nghẽn
đƣờng
thở

2 là khí thũng phổi.
3, 4, 5, 6, 7, 8 là BPTNMT.
9: tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở ra
có hồi phục (hen phế quản).

10: Giảm lƣu lƣợng thở do xơ kén
Hình 1.1. Giản đồ Venn về sự giao thoa
Hen

của các bệnh lý trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
*Nguồn: theo Celli B.R. và cs.(1995) [16].

- Thể viêm phế quản mạn và khí thũng phổi [17]:
Thể viêm phế quản mạn (Típ BB – Blue Bloater): bệnh nhân thƣờng tím,
béo phệ, phù hai chi dƣới. Nghe phổi có ran rít, ngáy, nổ hay ở nền phổi. X
quang phổi có thể thấy bóng tim to, rốn phổi đậm, mạng lƣới mạch máu tăng
đậm rƣờm rà tạo nên hình ảnh phổi bẩn.
Thể khí thũng phổi (Típ PP – Pink Puffer): nổi bật là bệnh nhân khó thở,
mơi hồng, khơng tím tái, cơ thể gầy. Ho khạc đờm khơng rõ, lồng ngực hình
thùng gõ vang, rì rào phế nang giảm. X quang có hình ảnh căng giãn phổi,
mạng lƣới mạch phổi thƣa thớt, vịm hồnh dẹt, tim hình giọt nƣớc.
Cả 2 bệnh viêm phế quản mạn và khí thũng phổi đều là hậu quả của các
nguyên nhân nhƣ hút thuốc lá, tiếp xúc khói bụi lâu dài, có thể xuất hiện trƣớc
hoặc đồng thời với hạn chế lƣu lƣợng khí thở ra.
- Thể phối hợp BPTNMT với hen hay ACO (Asthma - COPD Overlap).
Marsh S.E. và cs. đã chứng minh thấy ở những bệnh nhân BPTNMT trên

50 tuổi, tỷ lệ ACO chiếm tỷ lệ khá cao 53/96 bệnh nhân (55%) [18].
- Thể BPTNMT đợt cấp thƣờng xuyên ( ≥ 2 đợt cấp trong 1 năm).
Nghiên cứu ECLIPSE cho rằng tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của
BPTNMT và đợt cấp làm đẩy nhanh quá trình sụt giảm chức năng hô hấp


6
(FEV1), giảm chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tàn
phế, tăng gánh nặng về tài chính [8], [19].
- Kiểu gen và kiểu hình:
Giảm alpha 1- antitrypsin (AAT) là một nguyên nhân gây BPTNMT đƣợc
biết đến từ lâu. Những BN này đặc trƣng bởi tình trạng khí thũng phổi sớm kèm
giãn phế quản với sự giảm sút nhanh của FEV1 theo Stockley J.A. và cs. [20].
- Thể nhiều yếu tố nguy cơ và có bệnh đồng mắc:
Fabbri L.M. và cs. (2011) [21] cho rằng BPTNMT không nên xem là
bệnh lý chỉ của riêng phổi mà bệnh thƣờng kèm nhiều bệnh đồng mắc, cùng
với hàng loạt những biến chứng đặc biệt là hệ thống viêm toàn thể của bệnh
(bệnh đồng phát). Tác giả chỉ rõ vai trò trung tâm của hiện tƣợng viêm trong
cơ chế bệnh sinh của bệnh đồng phát trong BPTNMT nhƣ tăng TNFα gây mỏi
và teo cơ, đái tháo đƣờng, sự tăng CRP. Sự tăng CRP, cytokin IL 6 và các
fibrinogen thúc đẩy tình trạng viêm trong bệnh lý tim mạch, đái tháo đƣờng,
loãng xƣơng. Burgel P.R. [5] nghiên cứu trên 527 bệnh nhân BPTNMT, chia
3 nhóm: nhóm nguy cơ thấp (nhóm 1) gồm bệnh nhân có tình trạng hơ hấp
nhẹ, ít bệnh đồng mắc và nhóm nguy cơ cao (nhóm 2 và 3). Nhóm 2 có tuổi ít
hơn nhƣng mức độ hạn chế lƣu lƣợng thở ra nặng, căng giãn phổi nặng, BMI
thấp và khơng có bệnh tim mạch đồng mắc. Nhóm 3 là nhóm già hơn, có suy
hơ hấp, tỷ lệ béo phì cao hơn và kèm bệnh lý tim mạch. Kết quả tử vong hay
gặp ở nhóm nguy cơ cao và nhóm 2 nhiều hơn nhóm 3.
Chính vì vậy, tính đa dạng và đa kiểu hình của BPTNMT ln cần đƣợc
nghiên cứu thêm. Những thăm dò chức năng chuyên sâu và toàn diện cũng

phải đƣợc đặt ra nhằm nâng cao chất lƣợng chẩn đoán, tiên lƣợng và điều trị.
1.1.4. Các nghiên cứu về phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.4.1. Sự phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng chỉ là tắc nghẽn luồng khí nhƣ tên
bệnh đề cập mà là bệnh đa thành phần vì thế cần đánh giá tồn diện.


7
Trƣớc 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần
hạn chế luồng khí với FEV1, nhƣng FEV1 chỉ tƣơng quan yếu đến vừa với khó
thở, khả năng gắng sức, chất lƣợng cuộc sống, nguyên nhân đợt cấp, nên
khơng thể đại diện đánh giá tồn diện BPTNMT [22], [23], [24], [25]. Năm
2002, Nishimura K. và cs. đã chứng minh khó thở là yếu tố tiên lƣợng tốt hơn
FEV1 trong đánh giá tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân BPTNMT [26].
Năm 2004, Celli B.R. và cs. [23] đã áp dụng chỉ số BODE, chỉ số đa yếu tố để
tiên lƣợng BPTNMT. Trong đó B (Body mass Index – chỉ số khối cơ thể), O
(Obstruction – Mức độ tắc nghẽn), D (Dyspnea - khó thở, đánh giá bằng
thang điểm mMRC - Modified medical research council dyspnea scale), E
(Exercise - thích nghi với gắng sức bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút). Chỉ số
này đƣợc đánh giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong tiên lƣợng tử
vong bệnh nhân BPTNMT so với FEV1 đơn thuần. Các tác giả [8], [27] cho
rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV1, để đánh giá toàn diện
BPTNMT. Theo Weitzenblum E. và cs. [27], Papaioanou A.I. và cs. [28], để
đánh giá mức độ nặng của bệnh không nên hạn chế chỉ dựa vào thơng số
FEV1 mà cịn dựa trên test đi bộ 6 phút, mức độ khó thở, BMI, tình trạng dinh
dƣỡng... Tsiligianir I. và cs. chứng tỏ sự khó thở, khả năng gắng sức có tƣơng
quan với chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT hơn giá trị FEV1 [29].
Vì vậy từ năm 2011, GOLD đã đề nghị đánh giá toàn diện BPTNMT dựa
trên 3 thành phần giảm lƣu lƣợng khí thở ra, triệu chứng lâm sàng, số đợt cấp/
năm và đƣợc nhiều đồng thuận. GOLD đã đề nghị đánh giá triệu chứng lâm

sàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC và thang điểm
chất lƣợng cuộc sống CAT (COPD Assessment Test) [3]. Khi đó Agusti A. và
cs. nhận thấy: “GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng trong mơ hình
đánh giá toàn diện BPTNMT” [7]. Jones và cs. [30] cho rằng việc phân loại
BPTNMT theo triệu chứng lâm sàng bằng 2 thang điểm CAT và mMRC
(điểm cắt CAT ≥ 10 và mMRC≥ 2) là khá đồng nhất nên tác giả đã chọn dùng


8
mMRC trong nghiên cứu. Nishimura K. và cs. [31] thấy phân nhóm A, B, C,
D có tƣơng quan với khả năng gắng sức và tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh
nhân BPTNMT (GOLD A có tỷ lệ tử vong thấp nhất, tiếp theo GOLD B và C,
Nguy cơ GOLD 4

≥2 Hoặc
C

D

GOLD 3
GOLD 2

A

B

≥1 đợt cấp
nhập viện
1 (không
nhập viện)

0

GOLD 1

Tần suất đợt cấp/ năm
vừa qua

GOLD D tỷ lệ tử vong cao nhất).

mMRC 0 – 1
mMRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Hình 1.2. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định – GOLD 2016.
* Nguồn: theo Vestbo J. và cs., (2016) [13]

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu [32], [7] cho rằng sự phân nhóm A, B, C, D
chƣa đủ để đánh giá một cách toàn diện BPTNMT. Leivseth L. và cs. [33] lại
thấy rằng khi đánh giá nguy cơ tử vong cho bệnh nhân BPTNMT lại thấy
nguy cơ tăng dần theo mức độ tắc nghẽn GOLD 1 đến 4 và thông tin tốt hơn
so với đánh giá theo A, B, C, D (vì nguy cơ tử vong nhóm A gần nhƣ nhóm
B, nhóm C nhƣ nhóm D). Trên tạp chí ERS (2013), Agusti A. và cs. [7] nhận
định sự phân nhóm A,B,C,D khơng thực sự phản ánh một cách tuyến tính
mức độ nặng của bệnh. Phân nhóm B mặc dù khơng giảm nặng FEV1 nhƣng
lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong cao nhất. Trong phân loại này,
các nhóm A, B, C, D không tạo ra sự khác nhau về tốc độ thối giảm FEV1.
Khi so sánh lâm sàng, có sự khơng nhất quán giữa hai cách nhận định MRC
và CAT. Mặc dù đã có nhiều bằng chứng về tác động của bệnh đồng mắc
(comorbidity) và đa bệnh (multimorbidity) trên BPTNMT nhƣng cách phân
loại GOLD 2011 không hề đề cập tới. Đến năm 2017, GOLD đã quyết định