Đánh giá kết quả điều trị áp xe ruột thừa tại bệnh viện hữu nghị việt đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.09 MB, 75 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LÊ ANH TUẤN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ÁP XE RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ÁP XE RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2016
Người hướng dẫn:
TS.BS. DƯƠNG TRỌNG HIỀN
HÀ NỘI 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện và không sao
chép dưới bất kỳ hình thức nào. Các số liệu và kết quả nghiên cứu của tơi là
hồn tồn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã cơng
bố.
Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm nội dung của đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng 06 năm 2022
Sinh viên
Lê Anh Tuấn
LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em muốn bày tỏ lời cảm ơn đến
Thầy giáo TS. Dương Trọng Hiền, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại khoa – Trường
Đại học Y dược – Đại học quốc gia Hà Nội là người thầy trực tiếp hướng dẫn
em, thầy ln tâm huyết chỉ bảo, đóng góp những ý kiến q báu cho em trong
suốt q trình hồn thành bài khoá luận.
Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo, Trung tâm đào tạo
và chỉ đạo tuyến, Phòng kế hoạch – tổng hợp, khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu
hoá – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và những nhân viên của phòng lưu trữ hồ
sơ đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu
thập số liệu.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phịng Cơng tác và
quản lý sinh viên, Phòng Đào tạo trường Đại học Y dược – Đại học quốc gia
Hà Nội đã tạo môi trường thuận lợi cho em được học tập và nghiên cứu trong
suốt 6 năm dưới mái trường.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới những người bạn của tôi, những người bạn
cùng lớp, cùng tổ đã luôn giúp đỡ để tơi hồn thành bài khố luận một cách tốt
nhất.
Cuối cùng, kết quả học tập này con xin kính tặng Bố, Mẹ, Chị gái - những
người cả cuộc đời đã luôn vất vả hy sinh, tạo mọi điều kiện tốt nhất để con
được học hành, phấn đấu, là chỗ dựa cho con những lúc mệt mỏi, khó khăn
nhất.
Hà nội, ngày tháng 06 năm 2022
Sinh viên
Lê Anh Tuấn
DANH MỤC KÝ HIỆU VIÊT TẮT
BN
:
Bệnh nhân
VRT
:
Viêm ruột thừa
AXRT
:
Áp xe ruột thừa
SÂ
:
Siêu âm
MT
:
Manh tràng
HCP
:
Hố chậu phải
AX
:
Áp xe
RT
:
Ruột thừa
BC
:
Bạch cầu
VKHK
:
Vi khuẩn hiếu khí
VKKK
:
Vi khuẩn kỵ khí
KS
:
Kháng sinh
CLVT
:
Cắt lớp vi tính
THA
:
Tăng huyết áp
ĐTĐ
:
Đái tháo đường
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA
................................................................................................................................. 3
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT THỪA .................................................... 4
1.2.1 Phôi thai học............................................................................................... 4
1.2.2 Giải phẫu ruột thừa ................................................................................... 4
1.2.3 Sinh lý ruột thừa ........................................................................................ 6
1.3 ÁP XE RUỘT THỪA ...................................................................................... 7
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng................................................................................ 7
1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh áp xe ruột thừa....................................................... 9
1.3.2.1 Siêu âm .................................................................................................... 9
1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính .............................................................................. 10
1.3.3 Cận lâm sàng khác .................................................................................. 10
1.3.3.1 Công thức máu...................................................................................... 11
1.3.3.2 Vi sinh áp xe ruột thừa......................................................................... 11
1.3.4 Biến chứng của áp xe ruột thừa ............................................................. 11
1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ....................................................................... 11
1.4.1 Nguyên tắc điều trị .................................................................................. 11
1.4.2 Nội khoa .................................................................................................... 12
1.4.3 Ngoại khoa................................................................................................ 15
1.4.3.1 Mổ nội soi cắt ruột thừa ....................................................................... 15
1.4.3.2 Mổ mở cắt ruột thừa ............................................................................ 18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 21
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................... 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................. 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................... 21
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa .................................................. 21
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 22
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2.2 Cỡ mẫu ..................................................................................................... 22
2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................... 22
2.3.1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe ruột
thừa .................................................................................................................... 22
2.3.2 Nghiên cứu kết quả điều trị áp xe ruột thừa không phẫu thuật ......... 24
2.3.3 Nghiên cứu kết quả điều trị áp xe ruột thừa bằng phẫu thuật nội
soi ....................................................................................................................... 25
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................ 26
2.5 XỬ LÍ SỐ LIỆU ............................................................................................. 27
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 28
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ÁP XE RUỘT THỪA ....... 28
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 28
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 32
3.2 Kết quả điều trị ........................................................................................... 37
3.2.1 Nội khoa .................................................................................................... 37
3.2.2 Ngoại khoa................................................................................................ 42
3.2.3 Tỷ lệ giữa các phương pháp điều trị ...................................................... 45
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .................................................................................... 46
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ÁP XE RUỘT THỪA 46
4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 46
4.2 Đánh giá kết quả điều trị............................................................................... 51
4.2.1 Nội khoa .................................................................................................... 51
4.2.2 Ngoại khoa................................................................................................ 52
4.2.3 So sánh các phương pháp điều trị áp xe ruột thừa .............................. 54
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN ..................................................................................... 55
5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN áp xe ruột thừa .................... 55
5.1.1 Đặc điểm chung ........................................................................................... 55
5.1.2 Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 55
5.1.3 Cận lâm sàng ............................................................................................... 56
5.2 Đánh giá kết quả điều trị áp xe ruột thừa tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức 56
5.2.1 Kết quả điều trị áp xe ruột thừa ở nhóm điều trị nội khoa .......................... 56
5.2.2 Kết quả điều trị áp xe ruột thừa ở nhóm điều trị ngoại khoa ...................... 57
CHƯƠNG VI: KIẾN NGHỊ ................................................................................... 58
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 28
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 29
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư....................................................... 30
Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử bệnh nhân ........................................................... 31
Bảng 3.5: Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện ........................................ 31
Bảng 3.6: Thời gian đau bụng đến khi vào viện ............................................. 32
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 33
Bảng 3.8: Nhiệt độ vào viện............................................................................ 34
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể....................................................................... 34
Bảng 3.10: Xét nghiệm công thức máu vào viện ............................................ 35
Bảng 3.11: Kích thước ổ áp xe lúc vào viện ................................................... 36
Bảng 3.12: Số ngày nằm viện ......................................................................... 37
Bảng 3.13: Theo dõi nhiệt độ .......................................................................... 38
Bảng 3.14: Công thức máu theo dõi................................................................ 38
Bảng 3.15: Khám lâm sàng và siêu âm theo dõi ............................................. 39
Bảng 3.16: Kết quả điều trị kháng sinh đơn thuần.......................................... 40
Bảng 3.17: Kết quả phân lập 6 mẫu mủ áp xe ruột thừa ................................. 41
Bảng 3.18: Kết quả điều trị sớm nội khoa ...................................................... 42
Bảng 3.19: Thời gian trung tiện trở lại sau phẫu thuật ................................... 42
Bảng 3.20: Thời gian ăn lỏng lại sau phẫu thuật ............................................ 43
Bảng 3.21: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 43
Bảng 3.22: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật............................................... 44
Bảng 3.23: Kết quả sớm điều trị điều trị ngoại khoa ...................................... 44
Bảng 3.24: Tỷ lệ giữa các phương pháp điều trị ............................................. 45
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các vị trí của ruột thừa......................................................................5
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa ...................................................6
Hình 1.3: Áp xe ruột thừa trên SÂ .................................................................. .9
Hình 1.4: Áp xe ruột thừa trên CLVT ............................................................. 10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe ruột thừa là một hình thái tiến triển của VRT do khơng được chẩn
đốn sớm hoặc do diễn biến nhanh của VRT dẫn đến thủng và được khu trú lại
bởi các tạng chung quanh để tạo thành ổ mủ với lớp vỏ khá vững chắc. Theo
Bradley và Isaas thì tỷ lệ gặp AXRT rất thấp chỉ khoảng chừng 2% trong các
thể của VRT, Kozar R.A, và cs từ 2 – 6%, các tác giả khác gặp tỷ lệ thay đổi từ
4 – 7,51% [1] [2] [3] Thời gian hình thành áp xe cũng khác nhau, đi từ sau vài
ngày kể từ khởi phát cho đến vài tuần. Triệu chứng thực thể và cơ năng cũng
thay đổi theo vị trí ổ áp xe. Về vị trí ổ áp xe, có thể thay đổi tuỳ theo vị trí giải
phẫu của RT, thường huy gặp nhất ở HCP kế đến là sau MT, các vị trí khác của
áp-xe như ở tiểu khung, giữa bụng, sau phúc mạc rất hiếm gặp.
Về mặt diễn tiến, cho dù ổ áp – xe ở bất cứ vị trí nào nếu khơng được
tháo mũ thủ mủ sẽ tìm đường thốt ra ngồi. Các áp xe đã thành hố có thể vỡ
ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu hoặc vỡ vào xoang bụng gây VPM, hoặc vỡ
ra da thành bụng, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mục. Áp xe trong xoang
bụng chỉ có cách vỡ vào xoang bụng gây VPM, có khi vỡ vào các tạng lân cận
như ĐT, ruột non, bàng quang, hoặc vỡ vào vòi trứng.
Điều trị AXRT theo kinh điển là phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ và cắt RT nguội
sau 3 – 6 tháng để tránh bị viêm tái phát trở lại. Chỉ định này đã được các phẫu
thuật viên áp dụng gần như một nguyên tắc. Kết quả dẫn lưu mủ bằng phẩu
thuật rất tốt nhưng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng rất cao, thời gian nằm viện lâu,
chi phí điều trị tốn kém nhiều.
Điều trị AXRT hiện nay cịn nhiều bàn cãi, trong đó có cả phương pháp
phẫu thuật và không phẫu thuật. Tại Việt nam, hiện nay điều trị theo hướng
chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm và có thể chọc hút nhiều lần hoặc đặt dẫn
lưu ổ áp xe dưới siêu âm cùng với điều trị kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, đối
1
với những AXRT nằm ở những vị trí khơng thể chọc hút hoặc đặt dẫn lưu dưới
siêu âm hoặc chụp CT Scaner thì phẫu thuật làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe qua
mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi.
Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hàng năm vẫn điều trị nhiều lượt bệnh
nhân AXRT với phương pháp điều chọc hút hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu
âm hoặc phẫu thuật. Chính vì thế tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
áp xe ruột thừa tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với các mục đích:
1.
Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe ruột thừa được điều
trị tại bệnh viện Việt Đức
2..
Đánh giá kết quả sớm điều trị áp xe ruột thừa tại bệnh viện Việt Đức
2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA
Ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1522 bởi nhà giải phẫu học
Berengarius Carpus ở Bologna. Ơng đã mơ tả ruột thừa là “phần thêm vào” ở
cuối manh tràng, trong lịng rỗng, có đường kính nhỏ hơn ngón tay út [4].
Năm 1759, Mestivies báo cáo một trong những trường hợp viêm ruột
thừa đầu tiên, báo cáo này được xem là sự mơ tả có căn cứ về bệnh lý viêm ruột
thừa.
Năm 1827, Melier F. đã cho rằng viêm ruột thừa thủng là nguyên nhân
phổ biến nhất của viêm phúc mạc và gây tử vong ở người trẻ tuổi, nhưng giá
trị của quan sát này đã bị phủ nhận bởi các nhận xét sai lầm của Duputren B.G.
(1833), người đã gán cho bệnh lý viêm quanh manh tràng hơn là của ruột thừa.
Năm 1886 Reginald H. Fitz quan sát thấy triệu chứng của 209 trường hợp
viêm phúc mạc tương tự triệu chứng của 257 trường hợp quan sát thấy ruột thừa
thủng, và khuyến cáo rằng cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cho kết quả tốt
nhất và phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh. Ông đã đề nghị dùng
từ “viêm ruột thừa” thay thế cho thuật ngữ “viêm quanh manh tràng”.
Năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra các triệu chứng lâm sàng kinh
điển của viêm ruột thừa cấp, các mốc bệnh lý, đường mổ và cách thức phẫu
thuật mà đến nay vẫn được áp dụng [4]
Trải qua hơn 100 năm, bệnh lý này đã được hiểu một cách tương đối đầy
đủ, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào giúp chẩn đoán sớm,
nâng cao hiệu quả điều trị viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên vẫn còn những trường
hợp nặng do biến chứng của viêm ruột thừa như: Áp xe ruột thừa, ....
3
Bệnh VRT được Fernel (Pháp) mô tả năm 1554. Năm 1759 Mestivier
(Pháp) đã mô tả trường hợp AXRT đầu tiên, nhưng bệnh tử vong, tiến hành mỗ
tử thi phát hiện VRT vỡ gây AXRT.
Ngày 19/4/1886“ Homans báo cáo điều trị thành công AXRT cho bé trai
11 tuổi. Năm 1902 Treves đã điều trị AXRT thành công cho Vua Edward VII.
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT THỪA
1.2.1 Phôi thai học
RT phát triển từ túi thừa manh tràng (MT) ở bào thai. Khi bào thai được
6 tuần, nguyên thuỷ MT bắt đầu từ một chóp hình nón dọc theo bờ mạc treo
ruột của phần cuối vịng ruột giữa. Đầu hình nón ở phía dưới của MT tạo ra
một đoạn hình lồi là RT.
1.2.2 Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn
ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do q trình phát triển khơng
đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừa xoắn dần
vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ của manh
tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi manh tràng
khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 - 20cm đường
kính từ 5 - 7mm [5]. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa có chiều dài 3 13cm, trung bình dài 8cm, lịng ruột thừa có đường kính 5 - 7mm [6]
Gốc ruột thừa cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác
nhau so với vị trí của manh tràng [7] [8] [9]. Chiều dài của ruột thừa và sự bao
phủ của phúc mạc với ruột thừa sẽ tạo các vị trí khác nhau của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: ruột
thừa ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), ruột thừa hố chậu phải (31.01%),
4
ruột thừa cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau
hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): ruột thừa ở hố chậu phải
chiếm 53,3%, ruột thừa sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn
[6]. Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1996) thấy 83,4% ruột thừa ở hố chậu
phải, 14,89% ruột thừa ở sau manh tràng, ruột thừa trong chậu hông chiếm
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [10]
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của ruột thừa được mô tả như sau:
-
Ruột thừa sau phúc mạc.
-
Ruột thừa ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
-
Ruột thừa quá dài ngọn ruột thừa kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau
hố chậu trái.
-
Trong những trường hợp ruột xoay khơng hết, manh tràng ở vị trí bất
thường, có thể thấy ruột thừa ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.
-
Khơng có ruột thừa.
-
Có hai ruột thừa.
Hình 1.1: Các vị trí của ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [11]
5
Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi qua
phía sau đoạn cuối hồi tràng. Nếu mạc treo ruột thừa dài thì ruột thừa thẳng, dễ
tách; nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất
khó. Động mạch ruột thừa chạy từ bờ tự do của mạc treo ruột thừa, là nhánh
của động mạch hồi - kết tràng.
Ruột thừa khơng có hệ tuần hồn bên nên trong viêm ruột thừa cấp, khi
động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng ruột thừa [12]
[13]. Ở nhiều bệnh nhân cịn có thêm động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ
động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của nó
với manh tràng [9]. Tĩnh mạch của ruột thừa đổ và tĩnh mạch hồi manh tràng,
sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các đường bạch mạch từ mạc treo
ruột thừa đổ vào các mạch hồi manh tràng.
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [11]
1.2.3 Sinh lý ruột thừa
- Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính:
+ Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức lympho phát
triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là cơ quan bạch huyết
trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B.
6
+ Chức năng bảo vệ: E.I. Sinhennhicop và Gross cho rằng ruột thừa có nhiều
đám bạch huyết đóng vai trị quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống
lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa (hệ thống bạch
huyết ở ruột thừa) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ
thống bạch huyết của Amygdale ở vịm họng.
+ Chức năng tiêu hóa: ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như
Amylaza, Pepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng thành tiết
ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.
1.3 ÁP XE RUỘT THỪA
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
- Áp xe ngoài phúc mạc
Khi ruột thừa nằm sát thành bụng bên, sau bên hoặc sau như: ruột thừa
sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng lận cận cùng mạc nối lớn tới bao
bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập nó với các tạng cịn lại ở trong ổ bụng bởi thành
trong, cịn thành ngồi chính là thành bụng. Thăm khám thấy một khối dính sát
thành bụng trước bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, khối trịn, căng, ranh
giới rõ, ấn đau, đơi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy rõ các dấu hiệu: sưng, nóng,
đỏ, đau. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt thêm với áp xe cơ thành
bụng và áp xe cơ đái chậu, phân biệt với u manh trành xâm lấn vào thành bụng.
Cần làm siêu âm và chụp khung đại tràng để chẩn đoán xác định. Xử trí: chọc
dị trên điểm đau nhất, sưng nhất, căng nhất, gần thành bụng nhất, tốt nhất là
chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm và theo kim chọc dò để rạch tháo mủ ngồi
phúc mạc, khơng nhất thiết phải cắt ruột thừa. Nếu khi rạch khơng thấy ruột
thừa thì chỉ cần tháo mủ để da hở hoàn toàn và hẹn bệnh nhân sau 6 tháng vào
mổ cắt ruột thừa.
- Áp xe ruột thừa trong phúc mạc
7
Khi ruột thừa nằm quanh dễ mạc treo, ruột thừa vỡ mủ được các rễ mạc
treo cùng các qui ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại. Bệnh nhân thường
sốt cao dao động kèm triệu chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, khám thấy khối u
cạnh rốn bên phải cách xa thành bụng, ranh giới rõ, ấn rất đau, khơng di động,
X quang có dấu hiệu tắc ruột, siêu âm cho ta thấy hình ảnh của áp xe. Trường
hợp này phải mổ vào ổ bụng, hút sạch ổ áp xe, gỡ dính ruột, lập lại lưu thơng
của đường tiêu hóa, lau rửa sạch ổ bụng.
- Áp xe vùng tiểu khung
Khi ruột thừa vỡ nằm sau dưới tiểu khung thường thấy bệnh nhân đau
vùng hạ vị, hố chậu phải đau ít và đau mơ hồ, phản ứng thành bụng không rõ,
chủ yếu là đau vùng trên xương mu bên phải , sốt cao dao động. Có đái rắt, đái
buốt, thậm chí bí đái. Có kèm theo triệu chứng rối loạn tiêu hóa giống như lỵ:
đau quặn, mót rặn phân lầy nhầy lẫn máu, thăm trực tràng và âm đạo túi cùng
Douglas và cùng đồ bên phải thấy đau, cơ thắt hậu môn nhão, siêu âm thấy 1
khối áp xe trong tiểu khung. Nếu dẫn lưu, mủ được qua đường túi cùng Douglas
chỉ sau 6 tháng hẹn bệnh nhân vào mổ lại để cắt ruột thừa.
8
1.3.2. Chẩn đốn hình ảnh viêm ruột thừa
1.3.2.1. Siêu âm
Hình 1.3 Hình ảnh áp xe ruột thừa trên siêu âm
* Nguồn BV Medlatec [17]
Do bản chất dịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ,
dich mủ thường khơng có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đơi khi
có hiện diện của những bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch
mủ của ổ áp xe. Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy tình trạng sung huyết trên
thành của ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler.
9
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Hình 1.4 Hình ảnh áp xe ruột thừa trên CLVT
*Nguồn Dr Mohamed Saber [18]
Fluid collection is seen in the appendicular region with or without air
within. Many times an appendicolith may be visualized [18] (Có thể thấy dịch
tích tụ ở vùng ruột thừa kèm theo khí hoặc khơng. Có nhiều lúc có thể thấy cả
sỏi).
Có hình ảnh ổ áp xe vùng hố chậu phải, hình ảnh ruột thừa viêm đã vỡ,
đơi khi thấy có sỏi phân bên trong ổ áp xe.
Tốt nhất nên chụp có thuốc cản quang, chẩn đốn chính xác tình trạng ổ
áp xe ruột thừa, đồng thời phân biệt được với các nguyên nhân khác.
1.3.3. Cận lâm sàng khác
10
1.3.3.1. Công thức máu
Bạch cầu: Trong phần lớn AXRT thường có sự gia tăng rõ > 10.000 BC/mm³
1.3.3.2. Vi sinh áp xe ruột thừa
+ Chọc hút để xác định mủ của áp xe: mủ thường có màu trắng đục, có khi
vàng xanh, mùi đặc biệt rất thối khắm.
+ Daniel T. Cloud cho rằng vi khuẩn (VK) gây VRT và AXRT là loại VK có
nguồn gốc sống bình thường tại kết tràng, quan trọng nhất là Bacteroides
fragilis là loại vi khuẩn kị khí (VKKK), tiếp đó là Escherichia coli (E. coli) loại
vi khuẩn hiếu khí (VKHK) khơng hồn tồn [15]
+ Qua nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy rằng: mặc dù kết quả phân lập
được của các chủng VK tuy có khác nhau về tỷ lệ, về định danh hay cách gọi
tên qua các thời kỳ nhưng đều có một nhận định chung đó là sự nhiễm trùng
phối hợp bởi các chủng VKHK trong đó nổi bật là E. coli cùng với các chủng
VKKK mà đại diện là B. Fragilis [16]
1.3.4. Biến chứng của áp xe ruột thừa
AX có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây AX cơ này gây
nhiều khó khăn cho điều trị hoặc vỡ vào xoang bụng gây VPM, hoặc vỡ ra
ngoài da, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạng rỗng
lân cận như kết tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ vào vòi tử cung.
1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.4.1 Nguyên tắc điều trị
-
Chủ yếu là điều trị nội khoa, mổ cắt ruột thừa khi BN đau lại sau khi ra viện
hoặc sau khi ra viện ít nhất 2 tháng
-
Mổ cấp cứu khi ổ áp xe có nguy cơ vỡ gây viêm phúc mạc, thất bại sau khi
điều trị nội khoa và thủ thuật
11
-
Đặt sonde dạ dày nếu BN trướng bụng nhiều, nôn hoặc nghi ngờ có tổn
thương kèm theo
-
Làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, kháng sinh đồ trong mổ.
* Với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào thành bụng thì dẫn lưu ổ
áp x era ngồi phúc mạc, đối với áp xe ở HCP, đường rạch song song với cung
đùi, trong gai chậu trước trên 1 cm. Đường rạch dẫn lưu ở trên mào chậu trước
trên 2 cm khi áp xe sau manh tràng. Dẫn lưu qua thành trước trực tràng nếu áp
xe ở túi cùng Douglas. Ruột thừa sẽ được mổ cắt sau 3 – 6 tháng.
* Đối với áp nằm ở giữa mạc treo ruột, khơng dính với thành bụng thì mổ vào
ổ bụng để dẫn lưu ổ áp xe và cắt ruột thừa một thì.
1.4.2 Nội khoa
-
Dùng kháng sinh phổ rộng (Cephalosporin thế hệ 2,3) phối hợp
Metronidazole. Đối với những áp xe ruột thừa kích thước ổ dịch < 4cm chỉ cần
điều trị nội khoa. Đối với những áp xe ruột thừa kích thước ≥ 4cm điều trị kháng
sinh và dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của siêu âm.
-
Theo dõi công thức máu, tốc độ lắng máu, đáp ứng lâm sàng và siêu âm sau
3 ngày, 7 ngày điều trị. Nếu kích thước ổ áp xe cịn lớn thì tiến hành chọc hút
mủ lần 2, 3,.... [19]
-
Chỉ định dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn siêu âm
Dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn SÂ với áp xe RT ở HCP, có kích thước > 4cm
và chưa có biển chứng vỡ vào các tạng hoặc ổ phúc mạc.
a, Qui trình chọc hút mủ
-
Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ
-
Tư thế thủ thuật viên: Đứng bên phải BN nếu huống chọc kim đi từ ngoài
vào trong về phía rốn, hướng lên trên hoặc xuống dưới. Đứng trái nếu hưởng
chọc thẳng góc hoặc chếch ra ngồi so với mặt phẳng thành bụng.
12
* Kỹ thuật chọc hút mủ
-
Chọn vị trí chọc : Vị trí chọc kim phải tuân thủ nguyên tắc: Đường vào ổ áp
- xe ngắn nhất. Kim chọc tránh đi qua các mạch máu, ruột. Dùng kỹ thuật
doppler và đè ép đầu dị để tìm đường vào ổ áp-xe an toàn nhất.
-
Gây tê vùng chọc:
+ Dùng xylocain hoặc lidocain 1% từ 3-5ml, gây tê từng lớp của thành bụng
theo hướng chọc kim. Gây mê đối với trẻ nhỏ.
+ Sát trùng vùng chọc : Dùng dung dịch Bétadin hoặc cổn jode sát trùng rộng
vùng chọc theo hưởng ly tâm.
-
Cách chọc & Hưởng chọc :
+ Cách chọc 1: Với đầu dị khơng có bộ giá đỡ, khơng có phần mềm
Hướng dẫn: hướng chọc kim hợp với đầu do 1 góc > 0° - 45° tuỷ theo
định vị và hướng dẫn đường vào ổ áp xe của SÂ .
+ Cách chọc 2: Với loại đầu dị có kèm theo bộ giá đồ cố định kim và phần
mềm
Hướng dẫn chọc hút, hướng chọc kim gần như luôn luôn hợp với trục của
đầu đỏ một góc 45°. Với phương tiện này có thể áp dụng để chọc mọi vị trí và
kích thước ổ áp - xe. Chọc kim tử từ qua thành bụng, khi đầu kim đến sát phúc
mạc thì bảo BN. Tạm ngừng thở, đưa nhanh đầu kim vào vỏ ổ áp - xe rồi hưởng
về tâm ổ mủ, khi kim đã nằm gọn trong ổ mủ bảo BN thổ lại nhẹ nhàng và đều
đặn.
- Hút mủ : không cố định kim chọc mà để kim di động theo nhịp thở và hút
mủ dưới sự theo dõi SÂ, vừa hút vừa điều chỉnh kim vào sát đáy và các hưởng
ổ mủ, tránh để dầu kim chọc vào thành trong ổ mủ dẻ gây chảy máu.
13
- Súc rửa ở áp - xe: Khi mủ đặc lẫn tổ chức hoại tử làm nghẽn kim hoặc gây
khó khăn cho hút mủ, bơm từ 5 - 10ml dịch mặn sinh lý, hút ra và tiếp tục súc
rửa. Bơm Gentamycine 160ng và hút ra lại hết khi kết thúc thủ thuật.
- Đánh giá hết mủ dựa vào : Số lượng mủ được hút ra so với thể tích mù ước
tinh. Mủ lúc đầu loãng, về sau mủ cảng đặc. SÂ theo dõi thấy vùng giảm âm
thu nhỏ dần và thấy vùng tăng âm rõ lên, nếu mủ được hút hết thì sẽ khơng cịn
thấy vùng giảm âm nửa, rút kim nhanh theo hướng đã chọc vào
- Xét nghiệm mủ và làm kháng sinh dồ: Mủ được lấy bằng ống bơm tiêm nhựa
với số lượng mỗ từ 3 -5 ml và dùng nắp nhựa đậy ngay đầu chổ để gắn đốc kim
, chuyển mẩu mủ ngay sau khi hút dưới 15 phút. [16]
b, Điều trị kháng sinh
Trước và sau chọc hút, BN được điều trị phối hợp 2 trong 3 loại KS theo kinh
nghiệm và KS đổ, liều lượng tuy theo trọng lượng cơ thể và sự dung nạp của
thuốc: Gentamycine hoặc một loại Cephalosporine thế hệ thứ 3 phối hợp với
Metronidazol.
c, Đánh giả kết quả sớm
- Tốt : Khi chỉ chọc hút 1 lần, lâm sàng cải thiện nhanh, xét nghiệm BC và VS
trở về binh thường hoặc giảm nhanh, hình ảnh ổ áp-xe trên SÂ khơng cịn,
khơng có tại biến và biến chứng, thời gian nằm viện dưới 10 ngày
- Trung bình : Khi phải chọc hút mủ lại lần 2, lần 3, khơng có tại biển và biến
chứng nặng, thời gian nằm điều trị trên 10 ngày.
- Xấu : Khi phải chọc lại trên 3 lần, kỹ thuật chọc gây tai biến như chọc vào
ruột, bàng quang ... gây biến chứng dỏ dịch tiêu hoả, nước tiểu hoặc chọc vào
các mạch máu gây chảy máu nặng trong ổ bụng.
d, Kiểm tra đánh giá kết quả lâu dài
14
- Sau khi BN ra viện hẹn tái khám sau 1, 3, 6 ,12 tháng nhằm đánh giá kết quả
lâu dài của phương pháp chọc hút. Nội dung khám kiểm tra gồm:
- Khám lâm sảng vùng bị AXRT cũ để đánh giá sự tái phát hoặc đã ổn định
sau chọc hút. Đếm BC và máu lắng để đánh giá thời gian trở về bình thưởng
- Khám SÂ để theo dõi sự biến mất hoàn toàn hay vẫn tồn tại ổ mủ, đánh giá
tỷ lệ khảo sát được và hình ảnh của RT còn lại
e, Theo dõi tần suất AXRT và VRT tái phát
Tất cả BN đã được chọc hút mủ đều khơng mổ cắt RT. Dặn dị kỹ các
triệu chứng nếu bị tái phát để đến khám lại ngoài hẹn khám định kỳ. Đánh giá
tỷ lệ VRT và áp xe RT tái phát.
1.4.3 Ngoại khoa
1.4.3.1 Mổ nội soi cắt ruột thừa
* Chỉ định
- AXRT trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng)
- AXRT nằm ở tiểu khung
- AXRT ở hố chậu phải
* Chống chỉ định
- Đám quánh ruột thừa
- Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng
- Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)
* Chuẩn bị
- Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về
kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).
- Phương tiện:
+ Phịng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
15
