(Luận văn tốt nghiệp) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện e năm 2021
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.5 MB, 67 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ VÂN ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2022
Luan van
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Người thực hiện: NGUYỄN THỊ VÂN ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2016.Y
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS. BÙI THỊ THU HOÀI
HÀ NỘI – 2022
Luan van
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS.
Bùi Thị Thu Hồi – người đã tận tình hướng dẫn, chỉnh sửa những sai sót, nhận
xét và truyền đạt những kinh nghiệm lâm sàng quý báu trong quá trình thực hiện
đề tài cũng như trong việc hồn thành khóa luận này.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện
E cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ em
trong quá trình thu thập số liệu nhất là trong giai đoạn dịch bệnh COVID-19 diễn
biến phức tạp.
Đồng thời, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo Trường, các
thầy cô trong trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và đặc biệt là
các thầy cô trong Bộ môn Liên chuyên khoa đã nâng đỡ, dìu dắt và dạy cho em
những bài học quý giá trong suốt sáu năm học vừa qua.
Cuối cùng em cũng xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã luôn ở
bên động viên và giúp đỡ em trong q trình học tập và hồn thành khóa luận.
Do thời gian và trình độ cịn hạn chế, khóa luận khơng thể tránh khỏi những
thiếu sót. Kính mong các thầy cô và các y bác sĩ chỉ bảo và đóng góp ý kiến để
khóa luận hồn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022
SinhViên
Nguyễn Thị Vân Anh
Luan van
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AST
Alanine aminotransferase
ALT
Aspartate aminotransferase
BYT
Bộ Y Tế
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
DENV
Virus Dengue
DHCB
Dấu hiệu cảnh báo
HCT
Hematocrit
HGB
Hemoglobin
NS-1
Non-structural protein 1
SXHD
Sốt xuất huyết Dengue
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health
Organization)
Luan van
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Biểu đồ số ca mắc, tỷ lệ mắc SXHD trên ứng dụng số liệu SXHD của
WHO giai đoạn 2005-2017. ................................................................................... 4
Hình 1.2: Biểu đồ số ca tử vong, tỷ lệ tử vong do SXHD trên ứng dụng số liệu
SXHD của WHO giai đoạn 2005-2017.................................................................. 4
Hình 1.3: Biểu đồ số mắc, tử vong do sốt xuất huyết tại Việt Nam giai đoạn 19802020[3] ................................................................................................................... 5
Hình 1.4: Hình vẽ muỗi Aedes aegypti .................................................................. 7
Hình 1.5: Sự lây truyền của virus Dengue trong tự nhiên [21]. ............................. 8
Hình 1.6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue [2] ....................................... 9
Hình 1.7: Cơ chế tổn thương gan trong nhiễm virus Dengue [23] ...................... 13
Hình 1.8: Thời gian xuất hiện và tồn tại các dấu ấn sinh học của sốt xuất huyết ở
bệnh nhân bị nhiễm trùng tiên phát và thứ phát [37] ........................................... 15
Hình 1.9: Cách tiếp cận từng bước để quản lý SXHD theo WHO [1] ................. 18
Luan van
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1: Phân độ sốt xuất huyết [2] ................................................................... 16
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của hai nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu .......... 24
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu ............... 26
Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu. ....... 28
Bảng 3.4: Đặc điểm giá trị AST, ALT ở bệnh nhân SXHD ................................ 30
Bảng 3.5: Chỉ số Deritis ở bệnh nhân SXHD ...................................................... 33
Bảng 3.6: Mức độ giảm tiểu cầu và giá trị AST, ALT ........................................ 34
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phần trăm hai nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............. 23
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ tăng AST, ALT ở bệnh nhân SXHD ....................................... 31
Biểu đồ 3.3: Mơ hình tăng AST ở hai nhóm SXHD ............................................ 32
Biểu đồ 3.4: Mơ hình tăng ALT ở hai nhóm SXHD ............................................ 32
Luan van
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH ẢNH
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1 TỔNG QUAN
3
1.1. Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue
3
1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue
3
1.1.2. Virus Dengue
6
1.1.3. Vector truyền bệnh
7
1.1.4. Vật chủ
7
1.1.5. Sự lây truyền của virus Dengue.
7
1.1.6. Vaccine và các biện pháp phòng ngừa
8
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue
8
1.3. Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết Dengue
9
1.3.1. Lâm sàng
10
1.3.2. Cận lâm sàng
11
1.4. Thay đổi chức năng gan ở bệnh nhân SXHD
13
1.4.1. Sự biến đổi chỉ số chức năng gan
13
1.4.2. Ảnh hưởng của thay đổi chức năng gan trên lâm sàng
14
1.5. Chẩn đoán và điều trị SXHD
15
1.5.1. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
15
1.5.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Luan van
19
19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
19
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
19
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
19
2.2. Phương pháp nghiên cứu
19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
19
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
19
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
20
2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
21
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
22
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu
23
23
3.1.1. Tỉ lệ giữa hai nhóm có DHCB và khơng có DHCB
23
3.1.2. Một số đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu
24
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu
26
3.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên
cứu
28
3.2. Đặc điểm chỉ số AST, ALT và một số yếu tố liên quan
30
3.2.1. Đặc điểm chỉ số AST, ALT
30
3.2.2. Mức độ tăng AST, ALT ở các đối tượng nghiên cứu
31
3.2.3. Mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và chỉ số AST, ALT ở bệnh
nhân SXHD
34
Chương 4 BÀN LUẬN
35
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu.
35
4.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng tham
gia nghiên cứu.
36
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
36
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
38
KẾT LUẬN
42
KHUYẾN NGHỊ
43
Luan van
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Luan van
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus
Dengue gây ra, vector truyền bệnh là muỗi, hay gặp nhất là Aedes Agegypti.
Trên thế giới có khoảng 3,6 tỷ người đang sống trong vùng có SXHD lưu hành,
và hằng năm có tới 50 triệu đến 200 triệu ca nhiễm mới trong đó có 500.000 ca
có biểu hiện bệnh nặng và 200.000 ca tử vong liên quan đến SXHD [38]. Trong
vòng 50 năm qua, tỉ lệ mắc SXHD đã tăng gấp 30 lần [38]. Việt Nam là một
trong những quốc gia có tỉ lệ mắc SXHD cao nhất trong khu vực Đông Nam Á
[3]. Theo WHO, tính đến ngày 19 tháng 12 năm 2021 nước ta đã có tổng số
70.944 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 22 trường hợp tử vong. So với cùng
kỳ năm 2020 (133.321 trường hợp mắc, trong đó có 27 trường hợp tử vong), tuy
số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [44].
SXHD có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ khơng có triệu chứng cho tới
những trường hợp có biểu hiện sốc, suy đa tạng và tử vong nếu không được đánh
giá đúng và điều trị kịp thời. Cơ chế bệnh sinh của SXHD rất phức tạp, liên quan
đến nhiều yếu tố bao gồm virus và đáp ứng của vật chủ, ảnh hưởng tới nhiều loại
tế bào khác nhau như các tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân, tiểu cầu, các tế bào
kuffer ở gan lách, tế bào nội mạc mao mạch, … [36].Bệnh gây nên nhiều rối
loạn quan trọng nhất là q trình thốt huyết tương và rối loạn đơng máu, SXHD
cũng ảnh hưởng tới chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể như gan, thận, tim, hệ
thần kinh trung ương,v.v... [24, 26, 34, 39, 52].
Có nghiên cứu chỉ ra rằng hoạt độ men gan AST và ALT ≥200U/L là một
yếu tố tiên lượng nặng [4]. Chức năng gan bị ảnh hưởng có thể được đặc trưng
bởi các biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan cấp tính như đau vùng hạ vị bên
phải, gan to, vàng da, .... Các biểu hiện này thường gặp trên lâm sàng ở những
bệnh nhân trong nhóm SXHD có dấu hiệu cảnh báo (DHCB). Các thay đổi về
chức năng gan có thể biểu hiện sớm hơn thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng
như các enzyme Aspartate Aminotransferase (AST), Alanin Aminotransferase
(ALT), prothrombin, ... Trên thế giới có những nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi của
1
Luan van
AST, ALT và mối liên quan với mức độ xuất huyết, mức độ nặng của bệnh [12,
22]. Tác động lên gan thường khơng có triệu chứng nhưng có thể khơng điển
hình và có mức độ nghiêm trọng khác nhau. Từ nồng độ transaminase tăng
khơng có triệu chứng đến suy gan tối cấp, các biểu hiện khác nhau là một thách
thức lớn đối với các bác sĩ điều trị bệnh này [47].
Tuy đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh SXHD nhưng vẫn chưa có bằng chứng chính xác về những mối liên quan
giữa dịch tễ, cận lâm sàng tới mức độ biểu hiện bệnh trên lâm sàng. Vì vậy,
chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện E năm 2021” với hai mục tiêu:
•
Mục tiêu 1: Mơ tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân sốt
xuất huyết Dengue.
•
Mục tiêu 2: Mơ tả đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt
xuất huyết Dengue, mối liên quan tới triệu chứng lâm sàng và mức độ biểu
hiện bệnh.
2
Luan van
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue
1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue
1.1.1.1. Trên thế giới
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh do muỗi truyền. Vector truyền bệnh là
muỗi Aedes Aegypti và Aedes Albopictus [41]. Khí hậu thuận lợi cùng với q
trình đơ thị hóa mạnh mẽ trong những thế kỉ 18, 19 và đầu thế kỉ 20 đã tạo điều
kiện phát triển cho muỗi và là nguyên nhân bùng nổ những vụ dịch lớn trong
khoảng thời gian này [27].
Theo báo cáo ngày 13/8/2020 của WHO, nhiều quốc gia trong khu vực và
trên thế giới vẫn tiếp tục ghi nhận số mắc và tử vong cao:
− Malaysia: 66.199 mắc, 109 tử vong.
− Phi-líp-pin: 55.160 mắc, 200 tử vong.
− Singapore: 21.834 mắc.
− Lào: 4.155 mắc, 9 tử vong.
− Campuchia: 4.450 mắc, 5 tử vong.
− Riêng khu vực châu Mỹ La Tinh, đã ghi nhận tổng số 1.992.477
mắc, 725 tử vong. Trong đó cao nhất tại Brazil (1.330.245/465),
Paraway (220.234/73), Bolivia (83.533/19), Argentina (79.775/25),
Colombia (67.560/36 tử vong), Mexico (55.048/28). [3]
Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào
mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue
là sốt, xuất huyết và thốt huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn,
rối loạn đơng máu, suy tạng, nếu khơng được chẩn đốn sớm và xử trí kịp thời dễ
dẫn đến tử vong. [2]
3
Luan van
Hình 1.1: Biểu đồ số ca mắc, tỷ lệ mắc SXHD trên ứng dụng số liệu SXHD của
WHO giai đoạn 2005-2017.
Hình 1.2: Biểu đồ số ca tử vong, tỷ lệ tử vong do SXHD trên ứng dụng số liệu
SXHD của WHO giai đoạn 2005-2017.
EURO: Châu Âu
PAHO: Châu Mỹ
SEARO: Đông Nam Á
WPRO: Tây Thái Bình Dương
4
Luan van
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Trên tồn thế giới có 2,5 tỉ người sống trong khu vực có nguy cơ mắc
SXHD trong đó 1,3 tỉ người thuộc về các quốc gia Đơng Nam Á, Việt Nam là
một trong những quốc gia có tỉ lệ mắc cao trong khu vực [3].
Hình 1.3: Biểu đồ số mắc, tử vong do sốt xuất huyết tại Việt Nam giai đoạn
1980-2020[3]
Tại Việt Nam, dịch bệnh có xu hướng xảy ra vào mùa mưa từ tháng 6 đến
tháng 10 và tập trung ở khu vực miền Nam và miền Trung. SXHD chủ yếu xảy
ra ở nhóm người trên 15 tuổi, và khác nhau giữa các vùng miền: ở miền Nam,
57% số trường hợp là người trên 15 tuổi trong khi đó ở miền Bắc, miền Trung
và Tây Nguyên gặp đa số ở người lớn [3].
Năm 2011, Việt Nam báo cáo có 69.680 ca nhiễm SXHD (61 người tử
vong), trong tổng số 647 trường hợp chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh
học cho thấy kiểu huyết thanh chiếm ưu thế là DEN-1 (284 [42%] DEN-1, 217
[32%] DEN-2, 118 [18%] DEN-4 và 55 [8%] DEN-3) [13]. Nghiên cứu trên các
bệnh nhân mắc SXHD tại huyện Ba Tri, tỉnh Bến Tre trong giai đoạn 2004-2014
thấy DEN-1 chiếm ưu thế trong những năm 2006,2007, 2009, 2014; DEN-2
chiếm ưu thế vào năm 2004, 2011; DEN-3 vào năm 2010 và DEN-4 là 2012 [6].
5
Luan van
Như vậy có thể thấy ở Việt Nam lưu hành cả 4 loại type huyết thanh của virus
Dengue, và tỉ lệ từng loại rất thay đổi theo từng giai đoạn cũng như giữa các
vùng lãnh thổ khác nhau.
Ước tính rằng trong năm 2016, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân mắc
SXHD là 115 đến 287 USD, tổng chi phí hàng năm là 94,87 triệu USD [28].
Năm 2011, chính phủ đã chi 5,57 triệu đô la Mỹ cho việc kiểm sốt vector, trong
đó có 1,08 triệu đơ la Mỹ cho giám sát và 0,58 triệu đô la Mỹ cho công tác truyền
thông giáo dục [28]. Năm 2021, theo ghi nhận báo cáo của WHO, Việt Nam có
khoảng 70.944 trường hợp mắc và 22 trường hợp tử vong do SXHD[44]. Với
tình hình dịch diễn ra phức tạp và có xu hướng ngày càng tăng hiện nay, đã đặt
ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, địi hỏi phải có
biện pháp can thiệp hiệu quả.
1.1.2. Virus Dengue
Bệnh SXHD do muỗi truyền, tác nhân gây bệnh là virus Dengue, một
thành viên của nhóm Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae. Virus Dengue hình cầu,
đường kính 3550nm, chứa một sợi ARN. Bộ gen của virus có chiều dài 11.644
nucleotides, mã hóa cho 3 protein cấu trúc bao gồm protein C (lõi capsid),
protein M (protein màng), protein E (protein vỏ bọc) và 7 protein phi cấu trúc
(non- structural protein – NS) bao gồm NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B
và NS5. Các protein cấu trúc là thành phần của hạt virus trưởng thành, các
protein phi cấu trúc chỉ biểu hiện trong tế bào bị nhiễm và khơng được đóng gói
để tạo thành hạt trưởng thành và chúng tham gia vào quá trình nhân lên của virus
[16]. Dựa vào sự khác nhau về kháng nguyên và tính chất sinh học, người ta chia
DENV thành 4 type huyết thanh bao gồm DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 [50].
6
Luan van
1.1.3. Vector truyền bệnh
Hình 1.4: Hình vẽ muỗi Aedes aegypti
DENV lây truyền qua vật chủ trung gian là muỗi Aedes, đây cũng là loài
muỗi truyền bệnh Zika và Chikungunya. Hai lồi hay gặp và đóng vai trị quan
trọng nhất là Aedes agegypti (Ae. Aegypti) và Aedes alpopictus (Ae.
Alpopictus) [14]
1.1.4. Vật chủ
Ổ chứa virus là động vật linh trưởng và người bệnh. Khi nhiễm bất kì một
trong 4 type huyết thanh nào sẽ có miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó.
Có sự miễn dịch chéo giữa các type huyết thanh của Dengue, và sự miễn dịch
này chỉ tồn tại 2 đến 3 tháng sau lần nhiễm trùng nguyên phát, là một trong
những yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh. Mức độ nghiêm trọng của bệnh
không chỉ phụ thuộc vào hệ miễn dịch của mỗi người mà còn liên quan đến các
yếu tố như nhiễm trùng thứ cấp, tuổi, dân tộc, bệnh lý kèm theo, ... [14] [41]
1.1.5. Sự lây truyền của virus Dengue.
Khi muỗi cái hút máu người bị bệnh, DENV sẽ theo máu truyền sang muỗi.
Ngay sau khi hút máu người nhiễm bệnh, muỗi cái đã có khả năng truyền bệnh
cho người lành khác. Virus nhân lên trong tuyến nước bọt của muỗi trong
khoảng 8 đến 12 ngày và muỗi vẫn bị nhiễm bệnh cho đến hết đời, có nghĩa là
muỗi vẫn có khả năng truyền bệnh trong hết vịng đời của nó (5-6 tháng). Virus
cũng có mặt trong cơ quan sinh dục của muỗi và xâm nhập vào trong trứng đã
7
Luan van
phát triển tại thời điểm sinh sản vì vậy muỗi cái có thể truyền bệnh cho thế hệ
sau.[14]
Hình 1.5: Sự lây truyền của virus Dengue trong tự nhiên [21].
1.1.6. Vaccine và các biện pháp phịng ngừa
Do chưa có vaccine cũng như chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và hiệu quả
nên việc phòng bệnh giữ một vai trò quan trọng và không kém phần hiệu quả.
Các biện pháp can thiệp vào môi trường như quản lý tốt nguồn nước, loại trừ nơi
sinh sản của muỗi. Các biện pháp bảo vệ cá nhân cũng nên được chú trọng như
mặc quần áo dài để phòng muỗi đốt, ngủ màn đặc biệt là vào ban ngày, sử dụng
các thuốc xịt muỗi, các phương pháp thiên nhiên để đuổi muỗi như sử dụng tinh
dầu, lá xả, hương muỗi, …. Các biện pháp sinh học dựa trên chu kì sinh sản của
muỗi, các mối quan hệ trong tự nhiên như con mồi, thiên địch, … cũng được áp
dụng để làm giảm số lượng quần thể muỗi. Việc sử dụng hóa chất diệt muỗi một
cách đồng bộ ở các khu dân cư, trường học, bệnh viện, công ty, …trong những
mùa cao điểm của muỗi là một biện pháp hiệu quả, đơn giản và đang được áp
dụng rộng rãi hiện nay. [14]
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue
Cơ chế bệnh sinh của SXHD đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ, có rất
nhiều nghiên cứu, giả thuyết được đặt ra về cơ chế của bệnh, Tuy nhiên đều có
điểm chung là liên quan đến động lực của virus và đáp ứng của cơ thể. Kết quả
là dẫn tới hai rối loạn cơ bản trong SXHD là thoát huyết tương và rối loạn quá
8
Luan van
trình đơng máu, từ đó dẫn tới những biểu hiện lâm sàng của bệnh và trên xét
nghiệm [25].
Các sản phẩm của quá trình miễn dịch như cytokin, các chất trung gian
hóa học bao gồm TNF, IL-2, IL-6, IFN-g, …dẫn tới giãn mạch và tăng tính thấm
thành mạch gây thốt huyết tương mà chủ yếu là albumin vào khoảng gian bào.
Khi quá trình này diễn ra quá mức sẽ dẫn đến giảm protein huyết thanh và cô
đặc máu, gây giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là dẫn tới sốc, là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong SXHD. Rối loạn đơng máu là hậu quả của 3 q trình
bao gồm: giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đơng máu gây
ra các hình thái xuất huyết trên lâm sàng. Hai quá trình rối loạn này tạo thành
một vịng xoắn bệnh lý, tình trạng thốt huyết tương làm q trình rối loạn đơng
máu nặng hơn và ngược lại. [1]
1.3. Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết Dengue
Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ khơng có triệu chứng đến
triệu chứng lâm sàng nặng nề và có thể dẫn tới tử vong nếu khơng điều trị đúng
cách. Sau khoảng thời gian ủ bệnh từ 3- 15 ngày không triệu chứng, bệnh diễn
biến đột ngột với 3 giai đoạn: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn
hồi phục [37].
Hình 1.6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue [2]
9
Luan van
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Giai đoạn sốt:
Thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với các triệu chứng kèm theo:
− Sốt cao đột ngột, liên tục
− Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
− Da xung huyết
− Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
− Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
− Thường có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng và chảy máu mũi.
Bên cạnh đó ta có thể bắt gặp gan to và mềm, sau vài ngày bị sốt, chảy
máu âm đạo ở phụ nữ, …Giai đoạn này khó phân biệt giữa SXHD và sốt do
nguyên nhân virus khác vì vậy nghiệm pháp dây thắt giúp ta nghĩ đến SXHD.
Ngoài ra cũng khó phân biệt giữa các ca SXHD nặng và khơng nặng, vì vậy theo
dõi các dấu hiệu cảnh báo là vô cùng quan trọng. [2, 41]
1.3.1.2. Giai đoạn nguy hiểm
Hầu hết bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn sốt mà không bước vào giai
đoạn nguy hiểm của bệnh. Giai đoạn này thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của
bệnh và kéo dài 24- 48 giờ.
•
•
Người bệnh cịn sốt hay đã giảm sốt.
Có thể có các biểu hiện sau:
− Đau bụng nhiều và liên tục, nhất là ở vùng gan.
− Vật vã, li bì, lừ đừ.
− Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
− Nơn nhiều.
− Tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù nề mi mắt.
10
Luan van
− Trường hợp có sốc: vật vã, bứt rứt, ly bì, đầu chi lạnh, mạnh nhanh nhỏ khó
bắt, huyết áp tụt kẹt có thể khơng đo được, nổi vân tím, tiểu ít, …
− Xuất huyết nặng. Nguy cơ xuất huyết tăng ở người đang sử dụng chống
đông, các thuốc NSAIDS, viêm gan mạn… và thường liên quan tới tình
trạng sốc, giảm tiểu cầu.
− Suy tạng: Một số trường hợp có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương
gan nặng/ suy gan, thận, tim, phổi, não. Biểu hiện này có thể gặp ở người
có hoặc khơng có sốc:
+ Tổn thương gan nặng, suy gan cấp, tăng men gan AST, ALT ≥
1000U/L
+ Tổn thương/ suy thận cấp
+ Rối loạn tri giác (SXHD thể não)
+ Viêm cơ tim, suy tim, … [2, 41]
1.3.1.3: Giai đoạn hồi phục
Nếu bệnh nhân sống sót sau giai đoạn nguy hiểm, hiện tượng tái hấp thu dịch
diễn ra trong 48-72 giờ sau đó (thường diễn ra vào ngày thứ 7-10 của bệnh) và
sức khỏe bệnh nhân dần cải thiện [41]
− Người bệnh hết sốt, toàn trạng ổn định, thèm ăn, tiểu nhiều.
− Có thể có phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da. Đặc điểm của phát ban
hồi phục được miêu tả như các đảo nhỏ màu trắng trong biển đỏ (“isles
white in a sea of red”), ban đầu xuất hiện ở thân mình sau đó lan ra đầu, tứ
chi.
− Có thể có nhịp tim chậm, trong trường hợp q tải dịch truyền có thể có
suy hơ hấp.[2]
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Giai đoạn sốt:
− Giai đoạn này ít có thay đổi trên cận lâm sàng:
11
Luan van
− Hematocrit (Hct) bình thường.
− Tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000 tế bào/𝑚𝑚3).
− Số lượng bạch cầu thường giảm.[2]
1.3.2.2. Giai đoạn nguy hiểm:
− Hct tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hay so với dân số
cùng nhóm tuổi. Tuy nhiên trong trường hợp sốc kéo dài, gây suy đa tạng,
nhiễm toan chuyển hóa, đơng máu rải rác trong lịng mạch gây xuất huyết
nghiêm trọng làm cho Hct giảm.
− Số lượng tiểu cầu giảm < 100.000 tế bào/𝑚𝑚3. Bình thường tiểu cầu giảm
đến 50.000- 100.000 tế bào/𝑚𝑚3 sẽ có hiện tượng thoát huyết tương.
− Số lượng bạch cầu tiếp tục giảm, tuy nhiên trong trường hợp xuất huyết
nặng, số lượng bạch cầu có thể tăng.
− AST, ALT thường tăng.
− Toan chuyển hóa trong trường hợp nặng.
− Giảm protein, albumin, natri máu, đặc biệt trong trường hợp sốc nặng
− Trường hợp nặng có thể có rối loạn đơng máu: giảm fibrinogen,
prothrombin, yếu tố VIII, VII, XI, antithrombin II, alpha-antiplasmin.
− X- Quang, siêu âm dịch màng phổi, màng bụng nếu có. [2, 41]
1.3.3.3. Giai đoạn hồi phục:
− Hct trở về bình thường hoặc thấp hơn do hiện tượng tái hấp thu.
− Số lượng bạch cầu tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
− Số lượng tiểu cầu trở lại bình thường, muộn hơn so với bạch cầu.
− AST, ALT có khuynh hướng giảm. [2, 41]
12
Luan van
1.4. Thay đổi chức năng gan ở bệnh nhân SXHD
1.4.1. Sự biến đổi chỉ số chức năng gan
Gan là một trong những cơ quan bị tổn thương khi người bệnh nhiễm virus
Dengue, các trường hợp tăng men gan do sốt xuất huyết hay tổn thương gan cấp
đều đã được mô tả. [36, 39].
Hình 1.7: Cơ chế tổn thương gan trong nhiễm virus Dengue [23]
(a) Đáp ứng của tế bào: Các tế bào gan bị tổn thương tiết ra INF α, β, các
IL6,8,10,12. INF 𝜶, β giúp tăng cường khả năng chống lại độc lực virus ở các
tế bào lân cận. IL- 6,8,10,12 hoạt hóa các tế bào NK, CD8, CD4. (b) Tổn thương
miễn dịch: tế bào CD8 nhận diện các kháng nguyên của virus trên tế bào gan
và tiết ra các FasL (thụ thể của các recepter gây chết), các grazyme, tế bào NK
tăng cường biểu hiện các gen chống ung thư TRAIL. Kết quả gây chết theo
chương trình (apotosis) của các tế bào gan. (c) Do virus: DENV trực tiếp gây
ra q trình apotosis của tế bào gan thơng qua điều hịa TRAIL, hoạt hóa
caspase-1 phụ thuộc p53, gây ER stress (rối loạn hoạt động của hệ thống lưới
nội chất). (d) tổn thương các tế bào nội mô: các kháng thể kháng NS-1 phản ứng
13
Luan van
chéo với các kháng nguyên nội mô gây ra quá trình apotosis và giải phóng các
cytokin.[23]
AST, ALT là hai enzyme được sử dụng rộng rãi trong đánh giá sự tổn
thương của tế bào gan. AST được phân bố rộng rãi trong các mơ của cơ thể, có
nhiều ở gan tim, cơ xương. ALT có nhiều ở gan và ít hơn ở thận, xương. ALT
là marker đặc hiệu hơn cho gan. Phân bố của hai enzyme trong tế bào cũng có
sự khác nhau. 70% AST nằm ở ty thể trong khi 100% ALT nằm ở bào tương tế
bào gan [10].
Nồng độ transaminase có thể tăng ở các mức độ khác nhau, từ tăng cao
khơng có triệu chứng đến suy gan cấp tính dẫn đến tử vong [9, 47]. Các chỉ số
men gan bắt đầu tăng từ giai đoạn đầu (ngày 1 - 3 bệnh) và lên đến đỉnh điểm
trong tuần thứ hai của bệnh. AST tăng nhanh hơn và đạt đỉnh ở mức cao hơn và
sau đó quay trở lại bình thường sớm hơn mức ALT [22, 32].
Chỉ số Deritis (tỷ số AST/ALT), giúp đánh giá, phân biệt các nguyên nhân
cũng như mức độ tiến triển của tổn thương gan. Ở người bình thường khỏe mạnh,
chỉ số Deritis nằm trong khoảng 0,8- 1,0. Chỉ số Deritis > 1 gặp trong các trường
hợp: xơ gan, bệnh gan do rượu, gan tự miễn, …Chỉ số Deritis < 1 gặp trong các
trường hợp viêm gan virus, ngộ độc acetanminophen, … [7]. Trong phần lớn các
nghiên cứu, AST tăng cao hơn ALT, nhiều hơn trong tuần đầu tiên của nhiễm
trùng, với xu hướng giảm xuống mức bình thường trong vịng ba tuần. Tỉ lệ
AST/ALT tăng lên rất hữu ích để chẩn đốn phân biệt với viêm gan cấp tính do
vi rút viêm gan A, B hoặc C. [22, 34, 47]
1.4.2. Ảnh hưởng của thay đổi chức năng gan trên lâm sàng
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã chỉ ra rằng tổn
thương gan liên quan đến q trình rối loạn đơng máu và mức độ nghiêm trọng
của bệnh [36]. Giá trị trung bình của AST, ALT được phát hiện cao hơn trong
các trường hợp SXHD nặng so với SXHD không biến chứng [4, 47].
14
Luan van
1.5. Chẩn đoán và điều trị SXHD
1.5.1. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
1.5.1.1. Chẩn đốn căn ngun virus Dengue
Hình 1.8: Thời gian xuất hiện và tồn tại các dấu ấn sinh học của sốt xuất huyết ở
bệnh nhân bị nhiễm trùng tiên phát và thứ phát [37]
− Xét nghiệm huyết thanh
+ Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1
+ Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.
− Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở
các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
15
Luan van
1.5.1.2. Phân độ SXHD
Bảng 1.1: Phân độ sốt xuất huyết [2]
Phân độ
SXHD có dấu hiệu cảnh SXHD nặng
báo
SXHD
Sống /đi đến vùng có Có ít nhất một trong các
dịch. Sốt ≤ 7 ngày và dấu hiệu sau:
có ít nhất 2 trong các - Vật vã, lừ đừ, li bì
triệu chứng sau:
- Đau bụng nhiều và
- Nôn, buồn nôn.
liên tục hoặc tăng cảm
- Phát ban.
giác đau vùng gan.
Ít nhất một trong
các dấu hiệu sau:
1. Thoát huyết
tương nặng dẫn tới:
- Sốc SXHD, sốc
SXHD nặng.
- Đau cơ, đau khớp, - Nôn nhiều ≥ 3 lần/1 giờ - Ứ dịch, biểu hiện
nhức hai hố mắt.
hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
suy hô hấp.
Triệu
chứng
lâm sàng
và cận
lâm sàng
- Xuất huyết dưới da - Xuất huyết niêm mạc:
hoặc dấu hiệu dây thắt chảy máu chân răng,
(+).
mũi, nôn ra máu, tiêu
- Hct bình thường phân đen hoặc có máu,
xuất huyết âm đạo hoặc
hoặc tăng.
tiểu máu.
- Bạch cầu bình
- Gan to > 2cm dưới bờ
thường hoặc giảm.
sườn.
- Tiểu cầu bình
- Tiểu ít.
thường hoặc giảm.
- Hct tăng kèm tiểu cầu
giảm nhanh.
- AST/ ALT ≥ 400
U/L*.
- Tràn dịch màng bụng,
màng phổi trên siêu âm
hoặc X- Quang*.
* Nếu có điều kiện thực hiện
16
Luan van
2. Xuất huyết nặng.
3. Suy các tạng
- Gan: AST hoặc
ALT ≥ 1000 U/L.
- Thần kinh trung
ương: rối loạn ý
thức
-Tim và các cơ
quan khác
