ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU
THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2021-2022

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hiếu

Vinh, 2022


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU
THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2021- 2022

Chủ nhiệm đề tài:

Nguyễn Văn Hiếu

Cộng sự:

Nguyễn Thế Linh
Nguyễn Thị Hải Hà

Vinh, 2022


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
(sắp xếp theo thứ tự ABC)
AO/ASIF : Hiệp hội nghiên cứu vấn đề kết hợp xương, cố định bên trong
ASES

: Thang điểm vai và khuỷu Hoa Kỳ

ĐTXCT

: Đầu trên xương cánh tay

HGLS

: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay của Hertel và cộng sự

OSS

: Thang điểm vai Oxford

PHCN

: Phục hồi chức năng

SPSS

: Chương trình thống kê cho các ngành khoa học

UCLA

: Thang điểm đánh giá vai của Đại học California - Los Angeles

XCT

: Xương cánh tay


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................... 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương cánh tay .................................... 3
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy đầu trên xương cánh tay 7
1.3. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay............................................. 7
1.4.

Chẩn đoán gãy đầu trên xương cánh tay ..................................... 11

1.5.

Phương pháp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay .................... 13

1.6.

Các biến chứng có thể gặp trong gãy đầu trên xương cánh tay .. 18

1.7.

Sơ lược lịch sử điều trị và tính hình nghiên cứu vấn đề .............. 18

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 21
2.1.

Đối tượng nghiên cứu................................................................... 21

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................ 21

2.3.

Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 21

2.4.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................. 26

2.5.

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin................................ 26

2.6.

Các biến số nghiên cứu ................................................................ 27

2.7.

Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 29

2.8.

Sai số và cách khắc phục ............................................................. 29

2.9.

Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 29

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 31
3.1.

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................ 31

3.2.

Đánh giá trong giới gian hậu phẫu.............................................. 35

3.3.

Kết quả tái khám sau 1 tháng ....................................................... 36

3.4.

Mối liên quan giữa lâm sàng và X-quang với kết quả điều trị

Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................... 38
4.1.

Đặc điểu chung đối tượng nghiên cứu ......................................... 38

4.2.

Đánh giá trong thời gian phẫu thuật ........................................... 43

4.3.

Kết quả tái khám sau 1 tháng ....................................................... 44

KẾT LUẬN ............................................................................................... 46
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................... 48
PHỤ LỤC .................................................................................................. 53


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3. 1: Phân bố theo tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu ................ 31
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư ............................................. 31
Bảng 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................... 32
Bảng 3. 4: Nguyên nhân chấn thương..................................................... 32
Bảng 3. 5: Phân bố tay chấn thương ....................................................... 32
Bảng 3. 6: Triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu................................ 33
Bảng 3. 7: Phân loại kiểu gãy xương theo Neer ..................................... 33
Bảng 3. 8: Số lượng các tổn thương phối hợp ........................................ 34
Bảng 3. 9: Thời điểm phẫu thuật............................................................. 34
Bảng 3. 10: Thời gian điều trị trung bình (ngày) .................................... 34
Bảng 3. 11: Phân bố đường mổ trong phẫu thuật ................................... 35
Bảng 3. 12: Phân bố phương pháp phẫu thuật ........................................ 35

Bảng 3. 13: Tình trạng phần mềm trong thời gian hậu phẫu .................. 35
Bảng 3. 14: Đánh giá góc chỏm-thân xương cánh tay sau mổ ............... 36
Bảng 3.16: Đánh giá góc chỏm-thân trung bình của từng kiểu gãy theo
phân loại Neer thời điểm sau mổ 1 tháng ............................................... 37
Bảng 3. 17:Tình trạng tập phục hồi chức năng sau mổ .......................... 37


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1 Giải phẫu khớp vai[2] ............................................................................ 4
Hình 1. 2 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía trước[4] ...................... 5
Hình 1. 3 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía sau[4] ......................... 5
Hình 1. 4 Động mạch đầu trên xương cánh tay [4] ................................................ 5
Hình 1. 5 Mạch máu và thần kinh đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía trước[7]6
Hình 1. 6 Mạch máu và thần kinh đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía sau [7].. 7
Hình 1. 7 Các kiểu gãy đầu trên xương cánh tay theo phân loại AO[20] .............. 9
Hình 1. 8 Các kiểu gãy đầu trên xương cánh tay theo phân loại Neer [15] .........11
Hình 1. 9 Các phim Xquang đầu trên xương cánh tay .........................................12
Hình 1. 10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có tái tạo 3D khớp vai [34].................13
Hình 1. 11 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương pháp xuyên
đinh qua da ...........................................................................................................15
Hình 1. 12 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương pháp đóng
đinh nội tủy...........................................................................................................15
Hình 1. 13 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng nẹp vít thường[38]
..............................................................................................................................16
Hình 1. 14 Gãy Neer III đầu trên xương cánh tay được mổ bằng nẹp vít khóa[23]
..............................................................................................................................16
Hình 1. 15 Gãy Neer IV đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương phápthay
khớp vai [39] ........................................................................................................17

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Có nhiều cách phân loại gãy đầu trên xương cánh tay (qua hình ảnh X
quang) như: Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 6% đến 10% các loại
gãy xương và là loại gãy xương đứng thứ ba ở những bệnh nhân trên 65 tuổi,
xếp sau gãy xương đùi và gãy đầu dưới xương quay [1],[2],[3]. Cơ chế chấn
thương trực tiếp như té ngã là nguyên nhân phổ biến nhất của gãy đầu trên
xương cánh tay hay gặp ở người lớn tuổi, ở độ tuổi trẻ hơn thì hay gặp nguyên
nhân do tai nạn giao thông hoặc chấn thương thể thao[2],[4].
Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bao gồm hai phương pháp đó là điều
trị bảo tồn và phẫu thuật. Trong đó,điều trị bảo tồn được áp dụng cho các trường
hợp gãy xương không bị di lệch hoặc di lệch tối thiểu,theo một số nghiên cứu
cho thấy có khoảng 80% các trường hợp gãy xương được điều trị bảo tồn cho
kết quả lành xương và phục hồi chức năng tốt[1],[4]. Điều trị phẫu thuật được
áp dụng cho các trường hợp gãy xương di lệch,không vững. Mục tiêu của phẫu
thuật là nắn chỉnh, phục hồi cấu trúc giải phẫu giúp lành xương, bệnh nhân
giảm đau, vận động sớm [3], [5].
Hiện nay, nhờ sự phát triển của Y học, việc điều trị phẫu thuật trong các
trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay có kèm di lệch từng bước ghi nhận
những kết quả ban đầu rất đáng khả quan. Có nhiều phương pháp phẫu thuật
như: xuyên đinh Kirschner qua da, đinh nội tủy, nẹp vít, thay khớp nhân tạo
[6]. Tuy nhiên, đối với mỗi phương pháp phẫu thuật đều có những chỉ định và
một số hạn chế như: xuyên đinh Kirschner qua da là những phương pháp kết
hợp xương không vững chắc, tỉ lệ lỏng đinh, di lệch ổ gãy thứ phát còn hay
gặp; phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thường cũng có hạn chế là dễ
gây nên tình trạng bong nẹp sau mổ đối với các bệnh nhân loãng xương; thay

2
khớp nhân tạo thì chỉ định cịn khá hẹp đối với những gãy, gãy trật 3,4 phần
phức tạp, trên bệnh nhân lớn tuổi, chi phí cao [4], [7]…
Đặc biệt đối với phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa
được áp dụng rộng rãi gần đây, với những ưu điểm nổi bật như thiết kế phù hợp
với hình dạng giải phẫu đầu trên xương cánh tay, giúp thuận lợi trong phẫu
thuật, nắn chỉnh ổ gãy. Nẹp và vít được cố định vững chắc nhờ hệ thống ren
trên mũ vít, loại bỏ được những chuyển động giữa nẹp và vít, tránh được biến
chứng lỏng nẹp. Nhờ hệ thống ren khóa trên nẹp và vít, kết hợp xương vững
chắc mà khơng cần áp sát thành xương, hạn chế làm tổn thương thêm mạch
nuôi xương, giúp liền xương tốt hơn, phù hợp với những bệnh nhân lỗng
xương hơn nẹp vít thường. Từ đó mang lại hiệu quả cao trong kết quả điều trị
và hồi phục chức năng khớp vai.
Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, nẹp khoá đã được sử dụng để điều
trị cho các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay và đã thu được những kết
quả nhất định. Nhằm góp phần làm sáng tỏ những ưu nhược điểm cũng như chỉ
định phù hợp của phương pháp điều trị này trên những trường hợp gãy đầu trên
xương cánh tay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nẹp khóa tại Bệnh viện đa khoa
Thành phố Vinh giai đoạn 2021-2022” với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật xương
cánh tay tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.
2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay
bằng kết hợp xương nẹp khóa và phục hồi chức năng tại Bệnh viện Đa khoa
thành phố Vinh từ 01/2021 đến 09/2022.


3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương cánh tay
1.1.1. Giải phẫu khớp vai
Khớp vai là một khớp chỏm nối giữa ổ chảo xương vai vào chỏm xương
cánh tay. Khớp vai có biên độ vận động lớn nhờ ổ chảo khá nông, diện khớp
tiếp xúc chỉ chiếm 25% chỏm xương cánh tay, do đó sự vững chắc của khớp
vai phụ thuộc vào bao khớp, dây chằng và gân cơ quanh khớp.
Các bề mặt khớp có dạng cong hình trứng và có mối liên hệ tương hỗ cho
nhau (gọi là khớp lồi cầu). Phần lồi của chỏm xương cánh tay thì lớn hơn hẳn
so với phần lõm vào của ổ chảo xương vai ở bất kỳ vị trí nào khi tiếp khớp.Phần
diện tích cịn lại của chỏm sẽ tiếp xúc với bao khớp,vì vậy phần tiếp xúc với ổ
chảo được phân bố một cách đồng đều hơn so với toàn bộ bề mặt của khớp.
Khớp vai cịn liên quan đến các cơ bọc chung quanh góp phần tạo nên sự
vững chắc cho khớp vai như phía trước có cơ nhị đầu cánh tay,cơ quạ cánh tay,
cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ dưới vai... Phía sau là các cơ trên gai,
dưới gai, trịn bé, phía ngồi là cơ delta phủ ở ngồi khớp tạo thành ụ vai.
Khớp vai là một khớp chỏm cầu cho phép cử động rộng rãi. Cử động sinh
lý bình thường của khớp vai như sau: Gấp (đưa ra trước): 0 0 - 1800.Duỗi (đưa
ra sau): 00 - 450.Dạng: 00 - 1800. Khép: 00 - 300. Xoay trong hoặc xoay ngoài:
Để tư thế khuỷu gấp 900, vai 00, cánh tay khép ép sát thân người thì xoay ngồi
được 00 - 600, xoay trong 00 - 900[3],[4].


4

Hình 1. 1 Giải phẫu khớp vai[2]
1.1.2. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay
Xương cánh tay là một xương lớn nhất ở chi trên và đây là một xương dài
có hai đầu, bắt đầu từ vai cho đến khuỷu tay. Về mặt giải phẫu, xương này
nối xương bả vai ở khớp ổ chảo - cánh tay với phần dưới của tay (bao
gồm xương quay và xương trụ) ở khớp khuỷu. Xương cánh tay có ba phần: đầu

trên xương cánh tay, thân xương cánh tay và đầu dưới xương cánh tay. [2],[6].
Đầu trên xương cánh tay bao gồm các phần đó là chỏm xương cánh tay,
cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé. Chỏm xương hình bán cầu khớp
với ổ chảo xương vai, nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, đây là điểm yếu
nên thường hay bị gãy. Cổ phẫu thuật nằm ở vị trí xa hơn, là nơi có các động
mạch đi vào để cung cấp máu cho ổ khớp. Củ lớn và củ bé ở phía ngồi chỏm,
ở giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua. Giữa chỏm
với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu xương cánh tay bao gồm bề mặt khớp mở rộng
bên phía đầu xương. Trục của xương cánh tay hợp với trục của đầu xương một
góc 1300.


5

Hình 1. 2 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía trước[4]

Hình 1. 3 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía sau[4]
Đầu trên xương cánh tay được nhận sự cung cấp máu từ các nhánh của
động mạch nách. Có ba nhánh chính là động mạch vòng cung đây là nhánh tận
của động mạch mũ cánh tay trước cung cấp máu chủ yếu cho chỏm xương cánh
tay. Do đó, gãy xương xảy ra ở cổ phẫu thuật có thể làm cản trở cung cấp máu
và dẫn đến hoại tử xương (hoại tử vô mạch) ở đầu trên xương cánh tay [5], [6].

Hình 1. 4 Động mạch đầu trên xương cánh tay [4]


6
Đầu trên xương cánh tay có mối liên hệ mật thiết với thần kinh nách và
đám rối thần kinh cánh tay. Vì vậy, đây là một yếu tố đe dọa tổn thương thần
kinh khi gặp biến chứng của gãy xương[5]. Tổn thương thần kinh càng dễ xảy

ra nếu mảnh gãy càng bị di lệch hoặc có trật khớp đồng thời. Trong đó, dây
thần kinh nách và dây thần kinh trên vai thường dễ bị ảnh hưởng nhất [6]. Thần
kinh nách là thần kinh duy nhất chi phối cơ delta nên khi tổn thương thần kinh
này có thể gây mất chức năng cơ delta nghiêm trọng. Thần kinh nách có nhánh
tận chi phối cảm giác cho một phần trên ngoài của cánh tay.

Hình 1. 5 Mạch máu và thần kinh đầu trên xương cánh tay nhìn từ
phía trước[7]


7

Hình 1. 6 Mạch máu và thần kinh đầu trên xương cánh tay nhìn từ
phía sau [7]
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy đầu trên xương cánh tay
1.2.1. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương
Gãy đầu trên xương cánh tay xảy ra khá phổ biến, nhất là ở người cao tuổi
và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Phần lớn các trường hợp gãy xương cánh tay
ở đầu trên là không di lệch và có thể điều trị bảo tồn. Các trường hợp gãy xương
phức tạp khác khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn hơn, việc xem xét phẫu
thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm tổn thương,chất lượng xương,
và điều kiện trang thiết bị hiện có [8],[12],[13].
Cơ chế chấn thương trực tiếp như té ngã là nguyên nhân phổ biến nhất của
gãy đầu trên xương cánh tay hay gặp ở người lớn tuổi, ở độ tuổi trẻ hơn thì hay
gặp nguyên nhân do tai nạn giao thông hoặc chấn thương thể thao[14].
1.3. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay
1.3.1. Phân loại dựa theo tình trạng chấn thương phần mềm
Theo tình trạng tổn thương phần mềm thì gãy đầu trên xương cánh tay

8
được chia ra làm 2 loại là gãy kín và gãy hở.
Phân loại gãy hở theo Gustilo (1984)[3], [16],[17]. Đây là bảng phân loại
được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng.
- Độ I: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm, thường do đầu
xương nhọn chọc từ trong ra ngồi, thương tổn cơ ít, xương gãy đơn giản.
- Độ II: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10 cm,
thương tổn bên trong ở mức độ trung bình.
- Độ III: Xương gãy do năng lượng lớn, phức tạp, nhiều mảnh, di lệch,
gãy mất đoạn thân xương hoặc vết thương phần mềm trên 10cm.
 Độ IIIA: Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được xương.
 Độ IIIB: Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụng vạt da
hoặc ghép da thì 2 để che phủ xương.
 Độ IIIC: Có thêm tổn thương mạch máu, thần kinh chính cần phải khâu
nối bảo tồn.
1.3.2. Phân loại dựa theo tổn thương xương trên phim X-Quang
Một số hệ thống phân loại đã được sử dụng để mô tả gãy đầu trên xương cánh
tay. Trong đó, sơ đồ phân loại AO và Neer được sử dụng thường xuyên nhất.
Hệ thống phân loại AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)
phân biệt ba nhóm gãy xương cơ bản và chia thành 27 dưới nhóm:
- Loại A: Gãy không phạm mặt khớp, một ổ gãy.
- Loại B: Gãy không phạm mặt khớp, hai ổ gãy.
- Loại C: Gãy phạm mặt khớp.
Gãy loại C được xem là có nguy cơ cao hơn do có đe dọa đến sự cung cấp
máu cho đoạn khớp và tăng nguy cơ hoại tử vô mạch [18], [19].


9

Hình 1. 7 Các kiểu gãy đầu trên xương cánh tay theo phân loại AO[20]

Hệ thống phân loại Neer được sử dụng phổ biến ở Hoa Kỳ, dựa trên mối
quan hệ giải phẫu giữa bốn phần chính của đầu gần xương cánh tay: cổ giải
phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé. Trong đó, gãy xương được phân loại theo
số mảnh gãy bị di lệch. Sự di lệch được định nghĩa là khi đoạn gãy bị lệch hơn
45°hoặc dịch chuyển hơn 1 centimet từ vị trí giải phẫu bình thường[21],
[22].Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại theo Neer C.S
[23]:
- Nhóm I: gãy một phần(Neer I) là gãy trong đó khơng có mảnh nào di
lệch hoặc di lệch tối thiểu.
- Nhóm II: gãy hai phần(Neer II) là gãy có một mảnh di lệch.
+ Gãy cổ giải phẫu: hiếm, nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm.
+ Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc hơn 45°, gãy khơng vững, di
lệch.
+ Gãy củ lớn: có thể kết hợp với trật khớp vai ra trước.


10
+ Gãy củ bé: có thể đi kèm với trật khớp vai ra sau.
- Nhóm III: gãy ba phần(Neer III) là gãy có hai mảnh di lệch. Gãy cổ (giải
phẫu hoặc phẫu thuật) kết hợp với gãy 1 củ(lớn hoặc bé).
- Nhóm IV: gãy bốn phần(Neer IV) là gãy có ba hoặc nhiều mảnh di lệch.
- Nhóm V: gãy trật
+ Gãy trật 2 phần: gãy củ lớn trật khớp vai ra trước và gãy củ bé trật
khớp vai ra sau.
+ Gãy trật 3 - 4 phần.
- Nhóm VI:chỏm bị tách ra thành nhiều mảnh, thường gặp trong trật khớp
vai ra sau.


11

Hình 1. 8 Các kiểu gãy đầu trên xương cánh tay theo phân loại Neer [15]
1.4.

Chẩn đoán gãy đầu trên xương cánh tay

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay thường có biểu hiện đau vai
từ mức độ vừa đến mức độ nặng. Đau sẽ tăng lên khi cử động vai. Chính vì
vậy, bệnh nhân ln có xu hướng giữ ép cánh tay bị thương vào thân mình.
Sưng nề và bầm tím dưới da có thể xuất hiện nhanh chóng ngay sau khi
bị thương. Ngồi ra, biến dạng khớp vai cũng có thể đi kèm, là trong các trường


12
hợp gãy xương có trật khớp vai ra trước hoặc ra sau.
Mất hoặc giảm cơ năng tay chấn thương.
Bắt mạch đầu chi và thăm khám chức năng của các dây thần kinh cũng cần
phải được đánh giá, mặc dù việc đánh giá chức năng vận động thường bị hạn
chế do đau. Tổn thương thần kinh xảy ra khi gãy xương có di lệch hoặc trật
khớp vai [2], [7], [30].
Hình ảnh học: chụp X-quang vùng vai cần được thực hiện đầu tiên khi
nghi ngờ gãy đầu gần xương cánh tay, bao gồm chụp tư thế trước sau,chụp tư
thế dạng nách, tư thế “Outlet”(cải biên từ tư thế chữ Y), chụp với tư thế
Velpeau [31], [32].

Hình 1. 9 Các phim Xquang đầu trên xương cánh tay
A và B:Phim X-quang đầu trên xương cánh tay tư thế thẳng và nghiêng
C:Phim X-quang đầu trên xương cánh tay tư thế dạng nách
D:Phim X-quang đầu trên xương cánh tay tư thế “ Outlet “ [32]

CT Scan (Chụp cắt lớp vi tính) có tái tạo ba chiều nên được thực hiện nếu
hình ảnh X quang với những tư thế được mô tả như trên vẫn không đủ chẩn
đoán hoặc nếu cần đánh giá sự di lệch của mảnh gãy. CT Scan cũng được


13
khuyến cáo nếu có trật khớp, gãy xương phức tạp[33].

Hình 1. 10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có tái tạo 3D khớp vai [34]
1.5.

Phương pháp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay

1.5.1. Điều trị bảo tồn
Có đến 80% các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay là không bị di
lệch hay di lệch tối thiểu (như gãy một phần) và có thể được điều trị bảo tồn
cho kết quả phục hồi chức năng tốt [18]. Tuy nhiên, gãy tại vị trí cổ phẫu thuật
lại có tỷ lệ cao gặp biến chứng hoại tửchỏm. Do đó, bệnh nhân gãy xương kiểu
này cần được chuyển đến thăm khám bởi các chuyên gia chấn thương chỉnh
hình cho dù mảnh gãy không bị di lệch [35], [36].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị can thiệp bằng phẫu thuật có chỉ định trong các trường hợp:
- Gãy Neer II cổ giải phẫu có di lệch ở bệnh nhân trẻ tuổi.
- Gãy Neer II cổ phẫu thuật có di lệch, mất vững.
- Gãy Neer II củ lớn di lệch hơn 5 mm.
- Gãy Neer II củ bé di lệch với mảnh gãy lớn và hạn chế xoay trong cánh tay.
- Gãy Neer III có di lệch.
- Gãy Neer IV thì kết hợp xương bên trong đối với người trẻ tuổi, còn người

14

lớn tuổi thì nên thay khớp bán phần.
- Gãy Neer II kèm trật khớp thì có thể điều trị khơng mổ sau khi nắn kín các
phần khơng di lệch cịn nếu cịn di lệch thì mở nắn kết hợp xương bên trong.
- Gãy Neer III, IV kèm trật khớp cần phải mở nắn và kết hợp xương bên trong
đối với người trẻ, với người già thì chọn phương pháp thay khớp bán phần.
- Gãy mà chỏm bị vỡ thành nhiều mảnh thì mở nắn kết hợp xương bên trong
nên cố gắng thực hiện ở người trẻ, nếu tổn thương hơn 40% mặt khớp thì xem
xét khả năng thay khớp bán phần.
Sau khi được thăm khám lâm sàng và thực hiện các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh học, bệnh nhân sẽ được lựa chọn cách thức can thiệp phù hợp,
bao gồm: xun đinh Kirschners qua da, đóng đinh nội tủy,nẹp vít thường
hoặc nẹp vít khóa, và thay khớp. Mục tiêu chính của phẫu thuật là phục hồi tốt
nhất về mặt giải phẫu, cố định vững chắc ổ gãy để có thể cho phép bệnh nhân
tập vận động sớm. Phẫu thuật cấp cứu được đặt ra khi có biến chứng tổn
thương mạch máu, thần kinh, gãy xương hở hay gãy xương có di lệch[18],
[38].
- Xuyên đinh qua da: thường được áp dụng cho gãy Neer II, mảnh gãy di
lệch nhiều [7]. Ưu điểm của phương pháp này đó là ít tổn thương phần mềm
và mất máu trong cuộc mổ.Tuy nhiên, đây là phương pháp cố định xương
không vững chắc do vậy, bệnh nhân cần mang thêm đai hỗ trợ sau mổ [17],
[39].


15

Hình 1. 11 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương
pháp xuyên đinh qua da
a. X-quang trước mổ. b. X-quang sau mổ. c: X-quang sau khi rút

đinh[17]
- Đóng đinh nội tủy: thường áp dụng cho gãy Neer II, III. Đinh nội tủy
sử dụng trong phẫu thuật gãy đầu trên xương cánh tay được phát triển qua
nhiều thế hệ. Ban đầu đinh nội tủy được miêu tả bởi Rush,lúc này đinh chưa
có tác dụng chống xoay. Trải qua thế hệ thứ hai và thế hệ thứ ba thì đinh nội
tủy đã có cải tiến nhiều ưu điểm hơn và được sử dụng rộng rãi cho kết quả nắn
chỉnh, cố định ổ gãy cũng như phục hồi chức năng tốt hơn [39].

Hình 1. 12 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương
pháp đóng đinh nội tủy
a:Xquang trước mổ

b: Xquang sau mổ [39]

- Kết hợp xương bằng nẹp vis thường: thường được áp dụng cho điều trị
gãy Neer II hoăc gãy Neer III (gãy cố phẫu thuật kèm củ lớn). Đối với các
trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ lỗng xương cao thì việc sử dụng vít


16
thường gây khơng ít trở ngại cho việc cố định các mảnh gãy vì phải bắt vít vào
tổ chức xương mềm và giòn dễ dẫn đến di lệch thứ phát cũng như chậm liền
xương. Sau mổ bệnh nhân thường treo tay 2 tuần rồi tập vận động sớm [7],
[38].

Hình 1. 13 Gãy Neer II đầu trên xương cánh tay được mổ bằng nẹp vít
thường[38]
- Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa: với những cải tiến hơn so với nẹp vít
thường nên nẹp khóa được áp dụng rộng rãi đối với hầu hết các kiểu gãy đầu
trên xương cánh tay. Thiết kế phù hợp với giải phẫu, hệ thống ren trên mũ vít

và nẹp loại bỏ được biến chứng lỏng nẹp sau mổ kết hợp xương đối với các
trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, lỗng xương. Từ đó làm giảm tỷ lệ các biến
chứng của phẫu thuật kết hợp xương và cho kết quả tốt trong điều trị, phục hồi
chức năng khớp vai[23].

Hình 1. 14 Gãy Neer III đầu trên xương cánh tay được mổ bằng nẹp vít
khóa[23]


17
- Thay khớp vai: thường được áp dụng trong trường hợp gãy Neer III
hoặc IV vớiổ gãy nhiều mảnh,khó phục hồi giải phẫu cũng như trong các
trường hợp gãy nặng nguy cơ hoại tử chỏm cao và ngoài ra thay khớp cũng là
1 phương pháp hữu hiệu được sử dụng trong các trường hợp kết hợp xương
thất bại[7], [34], [36].

Hình 1. 15 Gãy Neer IV đầu trên xương cánh tay được mổ bằng phương
phápthay khớp vai [39]
1.5.3 Theo dõi và tập phục hồi chức năng
Trong tuần lễ đầu tiên sau mổ, việc tái khám nhằm mục đích kiểm sốt
đau và phạm vi hoạt động của chi trên.
Đến tuần thứ tư, bệnh nhân có thể được tháo đai Desault và khuyến
khích vận động nhẹ nhàng vùng khuỷu tay và khớp vai. Bác sĩ sẽ đánh giá và
so sánh phạm vi cử động lần này với thời điểm tuần đầu tiên.
Sau mốc tám tuần, khoảng cách mỗi lần tái khám có thể dao động sau
mỗi ba đến bốn tuần. Trong những lần tái khám này, mục tiêu là đánh giá sự
cải thiện phạm vi cử động của khớp vai, ít nhất là có thể đưa tay chạm cổ,
vùng lưng thấp hay vượt qua khỏi đầu.
Sau gãy đầu trên xương cánh tay, bệnh nhân có thể làm việc trở lại sau
hai đến ba tuần với tay bên chấn thương chỉ cần cử động nhẹ nhàng. Tuy nhiên,

sau 8 dến 12 tuần, bệnh nhân hồn tồn có thể làm việc bình thường như trước
khi bị chấn thương, có thể khiêng vật nặng bằng hai tay.


18

1.6.

Các biến chứng có thể gặp trong gãy đầu trên xương cánh tay

1.6.1. Toàn thân
Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân tay
lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg.
1.6.2. Tại chỗ
- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy
xương không được cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều
nên đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở.
- Biến chứng tổn thương mạch - thần kinh: Gãy đầu trên xương cánh tay
có biến chứng tổn thương mạch, thần kinh thường do nguyên nhân chấn
thương mạnh gây căng giãn đột ngột quá mức hoặc đầu xương gãy chọc gây
đứt rách thần kinh, mạch máu [37].
- Biến chứng tổn thương chóp xoay: Gãy đầu trên xương cánh tay nếu có di
lệch thì có thể làm rách chóp xoay nên sẽ làm hạn chế chức năng vận động. Có
nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% các bệnh nhân gặp biến chứng này[35].
- Các biến chứng muộn:
Biến chứng chậm liền xương, không liền xương nguyên nhân chủ yếu do
ổ gãy cố định không vững, di lệch và thời gian cố định ngắn. Nguyên nhân
chậm liền xương hiện tại vẫn chưa được rõ ràng, theo một số nghiên cứu của
các tác giả thì khả năng chậm liền xương có thể liên quan đến mức độ tổn
thương mơ mềm xung quanh, hình thái của ổ gãy[33].

1.7.

Sơ lược lịch sử điều trị và tính hình nghiên cứu vấn đề
1.7.1. Trên thế giới
Gãy đầu trên xương cánh tay là một thách thức đối với các nhà y học đã

được ghi nhận từ sớm qua các y văn.Các phát hiện về bệnh từ thời Hy Lạp và
La Mã cổ đại không thay đổi đáng kể trong suốt thời trung cổ và thời đầu của
nền y học hiện đại.Mãi đến cuối thế kỷ mười tám Hippocrate mới đề xuất việc
nắn chỉnh ổ gãy bằng việc kéo thẳng trục và băng bó.