Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
  

LÊ NGỌC LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
CĨ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
  

LÊ NGỌC LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

CĨ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Chun ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN
2. PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN

Hà Nội - 2022


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tơi thực
hiện, thu thập, xử lý và chưa được cơng bố trong bất cứ cơng trình nào.
Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022
Tác giả luận án

Lê Ngọc Long


ii

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn tới:

• Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu.
• Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn
Nội Tim mạch, là nơi tôi học tập, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tơi được
thực hiện nghiên cứu và hồn thành luận án.
• PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, người thầy đã tận tình truyền đạt kiến
thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước chập
chững trên con đường thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những
kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học được sẽ luôn được ghi nhớ và áp dụng
trong chuẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân u của tơi.
• GS. TS. Võ Thành Nhân, PGS. TS. Vũ Điện Biên, PGS. TS. Phạm Thái
Giang, PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Văn Trường, TS. Phạm Trường
Sơn, những người thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
• Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yêu quý, những người đã
đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tơi hồn thành luận án.
• Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những người đã sinh thành và dưỡng
dục, vợ và các con của tôi, những người đã hy sinh thầm lặng để tôi có được
ngày hơm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Lê Ngọc Long


iii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN.................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ..................... 3

1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới ................................................................ 3
1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính ....................................... 5
1.1.3. Dịch tễ học .............................................................................................. 6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 ....................................................................................................... 8
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT ................................................... 14
1.2. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu ............................................. 20
1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT ............................ 21
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ............ 21
1.3.2. Các phương pháp thăm dị chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2.............................................................................................. 23
1.4. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
......................................................................................................................... 28
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 28
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 30


iv

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 35
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 35
2.3. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 35
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 35
2.3.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................. 36
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 46
2.4.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính .................................... 46
2.4.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT ................................... 47
2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường .................................................. 47
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA .................................................................. 48
2.4.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI:............................................................... 48
2.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu ............................................ 48
2.4.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI............................................................ 49
2.4.8. Siêu âm động mạch chi dưới ................................................................. 49
2.4.9.Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp
động mạch cản quang ...................................................................................... 49
2.4.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ....................................... 55
2.4.11.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não ......................................... 55
2.4.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định ........................ 55
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 55


v

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 56
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 58
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương

động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu ..................................................... 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................ 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 63
3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ...... 67
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu ............. 70
3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các
YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang
qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 ............................. 79
3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM
chi dưới theo phân loại TASC II ..................................................................... 79
3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM
chi dưới............................................................................................................ 82
3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn
thương.............................................................................................................. 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 88
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ...................................................................... 88
4.1.2. Đặc điểm BMI ....................................................................................... 89
4.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi
dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 ................................ 90
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................ 90
Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford ........................................... 90


vi

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2........ 93
4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2..................... 96
4.3.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với
đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có

ĐTĐ týp 2...................................................................................................... 112
4.3.1.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với
hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân
BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ........................................................................... 112
4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC
với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có
ĐTĐ týp 2...................................................................................................... 119
4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC
với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có
ĐTĐ týp 2...................................................................................................... 125
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................... 128
KẾT LUẬN .................................................................................................. 129
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 132


vii

DANH MỤC VIẾT TẮT
ABI

ARIC

Ankle – Brachial Index

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ châncánh tay

Atherosclerosis Risk in

Nghiên cứu nguy cơ vữa xơ động

Communities Study

mạch trong cộng đồng

BĐMCDMT

Bệnh động mạch chi dưới mạn
tính

CTA
DSA

Computed Tomographic
Angiography
Digital Subtraction

Chụp CT cản quang mạch máu
Chụp động mạch số hóa xóa nền

Angiography
ĐM

Động mạch

ĐMCD

Động mạch chi dưới

ĐTĐ

Đái tháo đường

TBI

Toe-Brachia Index

Chỉ số ngón chân-cánh tay

HDL

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng cao

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

LDL
MSCT

MRI

NHANES

Low Density Lipoprotein
Multi Slide Computed
Tomography

Lipoprotein tỉ trọng thấp
Chụp CT đa lát cắt

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

The National Health and

Khảo sát về dinh dưỡng và sức

Nutrition Examination

khỏe Quốc gia Hoa Kỳ


viii

RLLP
TASC

Rối loạn lipid
Trans - Atlantic Inter - Society

Đồng thuận các Hiệp hội Xuyên

Consensus

Đại Tây Dương
Tăng huyết áp

THA
Stent

Giá đỡ nội mạch

CRP

C – reactive protein

Protein phản ứng C

NO

Nitric oxide

Nitric oxit

Self – expandable

Stent tự bung

Drug – eluting Stent

Stent phủ thuốc

Survey Baloon

Bóng nong

Balloon – expandable Stent

Stent bung bằng bóng

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

The United Kingdom

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo

Prospective Diabetes Study

đường ở Anh

WHO
UKPDS
YTNC

Yếu tố nguy cơ

ĐMV

Động mạch vành

XHN

Xuất huyết não

TMCT

Thiếu máu cơ tim

NMN

Nhồi máu não


ix

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và khơng có đái
tháo đường ......................................................................................................... 7
Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới của Fontaine và
Rutherford ....................................................................................................... 22
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ ..................... 24
Bảng 2.1. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới ............................... 47
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam ........................... 48
Bảng 2.3. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới ở người châu Á ........... 48
Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu ............................................................ 49
Bảng 2.5. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ ............... 49
Bảng 2.6. Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler . 49
Bảng 2.7. Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo TASC II ...................... 50
Bảng 2.8. Phân loại tổn thương tầng đùi - khoeo theo TASC II..................... 52

Bảng 2.9. Phân loại tổn thương ĐM dưới gối theo TASC II .......................... 53
Bảng 2.10. Khuyến cáo điều trị theo TASC II ................................................ 54
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu...................................... 58
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................ 59
Bảng 3.3. Số đo huyết áp lúc nhập viện .......................................................... 60
Bảng 3.4. Mức độ triệu chứng bệnh theo phân loại Rutherford ..................... 60
Bảng 3.5. Đặc điểm khám hệ thống mạch máu chi dưới ................................ 61
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng chi sau can thiệp.............................................. 62
Bảng 3.7. Đặc điểm các biến chứng chủ yếu sau can thiệp ............................ 63


x

Bảng 3.8. Đặc điểm ABI trung bình khi nghỉ của nhóm nghiên cứu trước can
thiệp ................................................................................................................. 63
Bảng 3.9. Đặc điểm theo phân loại ABI khi nghỉ của nhóm nghiên cứu ....... 64
Bảng 3.10. Đặc điểm ABI trung bình trước và sau của chân được can thiệp . 64
Bảng 3.11. Đặc điểm nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c ở nhóm ĐTĐ ... 65
Bảng 3.12. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu
khác của nhóm nghiên cứu .............................................................................. 66
Bảng 3.13. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu ............. 67
Bảng 3.14. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 ............................................ 67
Bảng 3.15. Đặc điểm một số số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu .......... 68
Bảng 3.16. Đặc điểm mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler
......................................................................................................................... 70
Bảng 3.17. Đặc điểm tổn thương ĐMCD theo tầng trên siêu âm Doppler..... 71
Bảng 3.18. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên CTA ................... 72
Bảng 3.19. Đặc điểm tổn thương tầng động mạch chi dưới trên CTA ........... 73
Bảng 3.20. Đặc điểm vị trí tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ..................... 74
Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các tầng trên DSA ............... 75

Bảng 3.22. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các động mạch trên DSA .... 76
Bảng 3.23. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới theo tầng trên DSA ... 76
Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch chi dưới theo TASC II
(2015) ở nhóm nghiên cứu .............................................................................. 77
Bảng 3.25. Đặc điểm hình thái tổn thương theo TASC II của các tầng ở hai
nhóm ................................................................................................................ 78
Bảng 3.26. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
hình thái tổn thương theo phân loại TASC II ................................................. 79


xi

Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ......................... 80
Bảng 3.28. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ......................... 81
Bảng 3.29. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
mức độ tổn thương ĐM chi dưới .................................................................... 82
Bảng 3.30. Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới ......................................... 83
Bảng 3.31. Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới ......................................... 84
Bảng 3.32. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
nhóm số lượng động mạch tổn thương ........................................................... 85
Bảng 3.33. Hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC
với số lượng ĐM tổn thương ........................................................................... 86
Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
YTNC với số lượng động mạch tổn thương ................................................... 87

xii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo................................................... 4
Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân............................................ 5
Hình 1.3. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường ................................................................................................. 10
Hình 1.4. Minh họa phương pháp đo ABI ...................................................... 24
Hình 2.1. Máy siêu âm mạch Dopplex DMX- Huntleigh (Anh) ................... 37
Hình 2.2. Đo chỉ số cổ chân cánh tay.............................................................. 38
Hình 2.3. Máy siêu âm Vivid E95 của hãng GE Healthcare (Mỹ) ................. 39
Hình 2.4. Vị trí đặt đầu dị siêu âm động mạch chi dưới ................................ 40
Hình 2.5. Máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu Brivo 385 (GE, Mỹ) .............. 41
Hình 2.6. Máy chụp mạch Ziehm Vision R .................................................... 43
Hình 2.7. Minh hoạ cách tính mức độ hẹp động mạch ................................... 46

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ở 2 nhóm .............................................. 58
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2 .................................................. 68
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ..... 69
Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hố hydratcarbon mạn tính do hậu
quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng
bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ,
chất khống [1]. Trong số các biến chứng mạn tính do bệnh đái tháo đường, biến

chứng mạch máu là phổ biến nhất trong đó bệnh động mạch ngoại vi (bao gồm
động mạch chi dưới) mạn tính chiếm tỷ lệ khá lớn và có liên quan đến nhiều trường
hợp tử vong và hậu quả cắt cụt chi hơn cả [2].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch
máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách
hồi trên 2 tuần [3]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch do vữa xơ phổ biến, chỉ
đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.
BĐMCDMT có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng đến đau cách hồi,
giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới, hậu quả cuối cùng là cắt cụt chi, tháo
khớp ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4], [5]. Bên cạnh
đó, tình trạng vữa xơ động mạch chi dưới thường đi kèm với vữa xơ động mạch hệ
thống như mạch vành, mạch não, mạch thận…[6] Hậu quả là, bệnh nhân có
BĐMCDMT thường tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong. Vì thế bệnh
cần được phát hiện sớm, chẩn đốn chính xác, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ
[7]. Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT như: đo chỉ số cổ chân – cánh
tay, siêu âm Doppler mạch, chụp MSCT, chụp cộng hưởng từ mạch máu… Trong
đó, chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đốn xác định vị trí,
đặc điểm tổn thương, từ đó đưa ra biện pháp can thiệp điều trị đúng đắn.
Theo kết quả nghiên cứu điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 –
2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động
mạch chi dưới chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi
dưới có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8]. Theo nghiên cứu UKPDS,
BĐMCDMT chỉ gặp ở 1,2% bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, nhưng tăng
lên 12,5% sau 18 năm bị bệnh đồng thời việc phòng ngừa và phát hiện sớm có thể


2

cải thiện tiên lượng bệnh [9]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng
nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới lên 2 - 4 lần. Một trong những lý do khiến tỷ

lệ mắc BĐMCDMT ngày càng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, không triệu
chứng. Thêm vào đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể làm
các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT
cao hơn so với bình thường. Hậu quả là sự có mặt của đái tháo đường làm tăng
nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc
BĐMCDMT [10].
Tại Việt Nam, BĐMCDMT ngày càng nhiều ở nhóm bệnh nhân đái tháo
đường týp 2, trong đó khơng ít bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn thậm chí
phải cắt cụt chi thể. Do vậy việc sàng lọc, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và các
dấu hiệu lâm sàng sớm là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù
hợp nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân [11], [12]. Chính vì vậy chúng
tơi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo
đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn
thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái
tháo đường týp 2.
2- Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu
tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản
quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường
týp 2.


3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới
Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi
(hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch

chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu
ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động
mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và
ngón [13].
Động mạch chậu
Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu
từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM
chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM
chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu
ngồi là ĐM cấp máu chính cho chi dưới. Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu
máu cho chi dưới [14].
Động mạch đùi khoeo
ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung,
sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước
đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo.
ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi. ĐM đùi nơng cấp máu chính
cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân.
Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là
ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối),
tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng
mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15].


4

Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo
Động mạch cẳng bàn chân
Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước,
ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân
trong, ĐM gan chân ngoài).

ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Đoạn 2/3 trên của
ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và
khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi
tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước
ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngồi của ĐM mác. Ngồi ra, cịn
vịng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM


5

chày sau để cấp máu cho bàn chân. Nhờ các vịng nối này mà trong can thiệp có thể
đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương
và ngược lại [16].
ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung
gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ
vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương
gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17].
ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác. Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ
chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương
mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh
mắt cá sau ngồi nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối
tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và
bàn chân [13].

Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân
1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch
máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách

6

hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do
chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật
hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18].
1.1.3. Dịch tễ học
BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành,
đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu
người trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức
khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ
lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc
BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng
12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên
cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam
và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng
tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là
có triệu chứng. Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có
thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng
thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái
tháo đường. Nghiên cứu của Shu J. (2018) cho thấy có khoảng 1/3 bệnh nhân đái
tháo đường có biến chứng BĐMCDMT không triệu chứng [21].
Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị
bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm
tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9]. Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm
mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S. đã chỉ
ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so
với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường cịn làm tăng nguy cơ loét bàn chân
do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả

nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt
chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái


7

tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%.
Bảng 1.1. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có
và khơng có đái tháo đường
Bệnh động mạch chi dưới

Đái tháo đường

Không đái tháo đường

Giới

Nam = Nữ

Nam > Nữ

Tuổi

Trẻ hơn

Cao tuổi

Tiến triển

Nhanh

Từ từ

Hai bên

Một bên

Động mạch dưới gối

Động mạch trên gối

Tắc hẹp nhiều đoạn

Một đoạn

Bị tổn thương

Khơng hoặc ít ảnh hưởng

Tổn thương
Tuần hồn bàng hệ

Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng
nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế
hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22]. Đái tháo đường thường liên
quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước,
chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc
thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc
BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ
chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ

chi cấp tính [23].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ
tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ
biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân là 30% [24]. Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi
dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là
20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc
thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối
liên quan này ở nữ khơng có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc
BĐMCDMT có rối loạn dịng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm


8

Doppler. Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của
động mạch cảnh. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm
khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch
và đột quỵ, bao gồm tử vong và khơng tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân
BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7].
Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm
sàng điển hình của đau cách hồi. Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối
tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị
BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình. Gần 1/3 khơng có triệu chứng
và 55% trong số cịn lại có triệu chứng khơng điển hình gây khó khăn cho việc phát
hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái
tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện
diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy.

Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng
động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và
các chất béo như cholesterol và triglyceride [20]. Sự tiến triển của xơ vữa và tổn
thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.
Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến
tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối
loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao
chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập,
thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ơxy hố, tăng sản xuất các gốc oxy hố tự
do. Sau đó, các gốc oxy hố tự do sẽ oxy hố Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL),
kích thích tế bào nội mô tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và
lymphocyt tuần hồn trong lịng mạch. Các LDL bị oxy hố được tích luỹ trong


9

các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính với các tế
bào nội mô. Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mơ mạch máu sẽ có hiện tượng
tăng hoạt hố tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch bất lợi
dẫn đến các tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lịng mạch. Việc hình thành mảng xơ vữa
và tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, thậm chí lên đến vài chục năm.
Đái tháo đường týp 2 được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, rối
loạn lipid máu và kháng insulin. Các trạng thái bệnh lý này thúc đẩy sự phát triển và
tiến triển của BĐMCDMT thông qua các cơ chế tương tự như trong bệnh động
mạch vành hoặc động mạch cảnh [26]. Những rối loạn chuyển hoá ở bệnh nhân đái
tháo đường làm tăng tình trạng viêm mạch, rối loạn chức năng nội mạc, tăng co
mạch, hoạt hoá tiểu cầu và tăng nguy cơ huyết khối…góp phần quan trọng trong cơ
chế tổn thương động mạch chi dưới. Những tổn thương mạch máu gây xơ vữa động
mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thường xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn

đoán đái tháo đường, và mức độ nghiêm trọng của chúng tăng lên khi đường huyết
khơng được kiểm sốt và thời gian mắc bệnh kéo dài. Cùng nhau, những cơ chế này
có thể góp phần làm tăng sự xuất hiện, tăng tính bất ổn của các mảng vữa xơ và làm
tăng các tổn thương phức tạp hơn của mạch máu ngoại vi nói chung và mạch máu
chi dưới nói riêng [7], [27], [28].


10

Hình 1.3. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường
(Nguồn: Cardiovasc Diabetol. 2018 Oct 23;17(1):138. [28])
* Phản ứng viêm
Viêm là một trong những yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch, thường
được đo bằng nồng độ protein phản ứng C (CRP) và CRP độ nhạy cao (hs-CRP).
Tình trạng viêm là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, bao gồm
cả BĐMCDMT. Nhiều nghiên cứu chứng minh đái tháo đường có liên quan đến
tình trạng tăng phản ứng viêm, với nồng độ CRP tăng cao kèm theo các dấu hiệu
viêm hệ thống. CRP đóng vai trị sinh lý bệnh trực tiếp bằng cách thúc đẩy sản
xuất các yếu tố đơng máu mơ, các phân tử kết dính bạch cầu và các chất trung gian
hóa học. CRP gây ra sự thay đổi trương lực mạch máu bằng cách ức chế enzym
tổng hợp nitric oxit nội mô (eNOS), tạo ra nitric oxit (NO) thông qua con đường
phụ thuộc phosphoinositol-3-kinase. Đồng thời, CRP làm giảm q trình phân hủy
fibrin thơng qua việc sản xuất chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1), ngăn


11

chặn sự phân hủy plasminogen thành plasmin, có tác dụng tiêu sợi huyết. Điều này
dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong hệ thống mạch máu, bao

gồm những thay đổi về tính thấm của tế bào, viêm nhiễm, tân sinh mạch, tăng
trưởng tế bào, mở rộng chất nền ngoại bào và quá trình chết tế bào theo chương
trình (apoptosis).
Đái tháo đường týp 2 cũng liên quan đến việc tăng mức nồng độ của các
cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử u (TNF-α) và interleukin-6. Các cytokine
này liên kết với các thụ thể bề mặt tế bào nội mơ và kích hoạt yếu tố nhân (NFκβ). Quá trình này thúc đẩy sự hình thành của các phân tử kết dính tế bào nội mơ,
dẫn đến tăng kết dính bạch cầu và tiểu cầu với bề mặt nội mơ mạch máu, thúc đẩy
q trình hình thành huyết khối. Tình trạng viêm và khơng ổn định của mảng xơ
vữa cũng có thể được thúc đẩy bởi sự tăng di trú bạch cầu, làm liên quan đến tăng
nguy cơ vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối sau đó. Tất cả những yếu tố này
ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tính nhạy cảm của thành mạch đối với sự
phát triển của xơ vữa động mạch.
* Rối loạn chức năng nội mô
Rối loạn chức năng nội mô rất phổ biến ở những bệnh nhân mắc
BĐMCDMT kèm đái tháo đường. Tế bào nội mơ mạch máu có nguồn gốc từ trung
bì phơi, lót mặt trong của tất cả các mạch máu trong cơ thể, đóng vai trị trung gian
tương tác giữa các tế bào máu và thành mạch. Với mạch máu bình thường, các tế
bào nội mơ giải phóng ra các chất trung gian hố học tác động tới chức năng và
cấu trúc mạch máu, bao gồm nitric oxit (NO), các gốc tự do oxy hóa (reactive
oxygen species - ROS) và endothelin [29]. Insulin đóng vai trị rất quan trọng
trong việc hoạt hoá phosphoinositol-3-kinase, dẫn đến tăng sản xuất NO gây giãn
cơ trơn mạch máu, ức chế hoạt hóa tiểu cầu và sự di trú của tế bào cơ trơn thành
mạch. NO cũng góp phần điều hồ tương tác giữa tế bào bạch cầu và thành mạch,
do đó nó cũng đóng vai trị quan trọng trong việc điều hoà phản ứng viêm và giãn
mạch.
Hiện tượng tăng đường huyết, kháng insulin, tăng tổng hợp acid béo tự do
(free fatty acid - FFA) gây giảm sinh khả dụng NO ở bệnh nhân đái tháo đường