Kết quả phẫu thuật cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRƯƠNG MẠNH CƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRƯƠNG MẠNH CƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. Vũ Văn Quang
2. TS. Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN, 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả luận văn là trung thực và chưa có ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu khơng đúng như đã nêu trên, tơi xin hồn tồn chịu trách
nhiệm về đề tài của mình.
Tác giả

Trương Mạnh Cường


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Văn Quang,
TS. Vũ Thị Hồng Anh, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp
hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể thầy cô giáo bộ
môn Ngoại, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã trang bị cho tôi
những kiến thức q báu, ln hỗ trợ, động viên tơi để hồn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên

đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Tập thể Khoa Ngoại Tiêu Hoá Gan Mật – Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã luôn giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời học tập, nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Sau đại học, tập thể
Khoa Phẫu thuật Gan Mật Tuỵ, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TWQĐ 108
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn
thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng
hợp tác, giúp đỡ tơi để hồn thành luận văn này. Tơi xin chia sẻ thành quả
ngày hơm nay với gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln động hành, khích lệ
và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 12 năm 2022
Tác giả luận văn

Trương Mạnh Cường


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

Alpha Fetoprotein

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Uỷ ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer
(Viện Ung thư gan Barcelona)

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

GLOBOCAN

Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế

GOT

Glutamate – Oxaloacetate Transaminase

GPT

Glutamate Pyruvate Transaminase

HCC

Hepatocellular carcinoma
(Ung thư biểu mô tế bào gan)

HPT

Hạ phân thùy

INR

International Normalized Ratio

NC

Nghiên cứu

NCCN

National comprehensive cancer network
(Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ)

PT

Prothrombin

TNM

Tumor Node Metastasis

TDMP

Tràn dịch màng phổi

UTGNP

Ung thư gan nguyên phát


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Phân chia gan, giải phẫu cuống gan và ứng dụng trong cắt gan................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát......................8
1.3. Cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát.................................................12
1.4. Cắt gan ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki........18
1.5. Nghiên cứu kết quả cắt gan lớn ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống
Glisson theo Takasaki điều trị ung thư gan nguyên phát................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................26
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................27
2.5. Quy trình phẫu thuật.................................................................................33
2.6. Cơng cụ thu thập số liệu...........................................................................38
2.7. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................39
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...................................................39
2.9. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................39
2.10. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................41
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................42
3.3. Cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki................................45
3.4. Kết quả cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki...................51

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................55


4.1. Đặc điểm chung........................................................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................56
4.3. Cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki................................62
4.4. Kết quả cắt gan lớn kiếm soát cuống Glisson theo Takasaki...................73
KẾT LUẬN....................................................................................................80
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................83
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ ......................................................................96
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU............................................................................97


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud..........................................................4
Hình 1.2. Phân chia gan theo Tơn Thất Tùng.................................................5
Hình 1.3. Cuống Glisson.................................................................................6
Hình 1.4. Giải phẫu rốn gan............................................................................6
Hình 1.5. Kỹ thuật cắt gan phải.....................................................................17
Hình 1.6. Bao Laennec..................................................................................18
Hình 1.7. Phân chia cuống Glisson...............................................................19
Hình 1.8. Đơn vị hình nón theo Takasaki.....................................................20
Hình 2.1. Đường mở bụng.............................................................................33
Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải và kiểm soát cuống tồn bộ..........35
Hình 3.1. Dấu hiệu rửa thuốc trên CLVT......................................................44
Hình 3.2: Đường phẫu thuật chữ J bên phải..................................................46
Hình 3.3. Kiểm sốt cuống Glisson trái........................................................48
Hình 3.4. Diện cắt gan phải...........................................................................50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tiền sử liên quan đến UTGNP.....................................41
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng cơ năng.................................................................42
Biểu đồ 3.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.........................................45
Biểu đồ 3.4. Đường mở bụng........................................................................45
Biểu đồ 3.5. Kết quả trung bình của xét nghiệm Prothrombin (%) và Bilirubin
toàn phần sau phẫu thuật.........................................................53
Biểu đồ 3.6. Kết quả trung bình của xét nghiệm men gan và Albumin sau
phẫu thuật................................................................................53
Biểu đồ 4.1. Xét nghiệm nồng độ PT, Bilirubin toàn phần trong máu.........77


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ở bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân và thực thể
Bảng 3.4. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan
Bảng 3.5. Định lượng Alpha-fetoprotein (AFP) huyết thanh
Bảng 3.6. Dấu hiệu rửa thuốc của u gan trên cắt lớp vi tính
Bảng 3.7. Sinh thiết gan trước phẫu thuật
Bảng 3.8. Tình trạng nhu mơ gan trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật
Bảng 3.9. Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật
Bảng 3.10. Số lượng, kích thước u trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật
Bảng 3.11. Vị trí cuống Glisson được kiểm sốt
Bảng 3.12. Kỹ thuật xử lý cuống Glisson
Bảng 3.13. Phương tiện cắt nhu mô gan
Bảng 3.14. Phân loại dụng cụ cầm máu diện cắt

Bảng 3.15. Rò mật trong phẫu thuật
Bảng 3.16. Đặt dẫn lưu trong phẫu thuật
Bảng 3.17. Phân loại cắt gan lớn
Bảng 3.19. Thời gian cắt nhu mô và thời gian phẫu thuật
Bảng 3.20. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.21. Số bệnh nhân có biến chứng và phân độ biến chứng sau phẫu thuật
theo Clavien-Dindo


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các loại u gan thì ung thư biểu mơ tế bào gan ngun phát, hay
cịn được gọi là ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là thường gặp nhất [12].
Theo GLOBOCAN (2020), có tới 905.667 trường hợp UTGNP mắc mới
trong năm 2020, là nguyên nhân gây tử vong cho 830.180 bệnh nhân, đứng
thứ 2 trong các loại ung thư [53]. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ
mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng nhiễm virus viêm gan B,
năm 2020 có 26.418 người mới mắc và 25.272 người tử vong do UTGNP,
đứng đầu trong các loại ung thư tại nước ta [52]. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ
mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này cịn hết
sức khó khăn.
Các triệu chứng lâm sàng của ung thư gan nguyên phát thường xuất hiện
muộn, không điển hình: đau bụng, kém ăn và sút cân [13], thường ít có giá trị
trong chẩn đốn. Các phương pháp cận lâm sàng ngày càng có giá trị giúp
chẩn đốn UTGNP, trong đó các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, nhất là chụp
cắt lớp vi tính ổ bụng có thể chẩn đốn UTGNP thể điển hình mà khơng cần
sinh thiết [44], [48].
Cắt gan trong điều trị ung thư gan nguyên phát được coi là phương pháp
điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [14], [40]. Năm 1986, Takasaki (Nhật Bản)

giới thiệu kỹ thuật cắt gan kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan, phương pháp
của tác giả tỏ rõ nhiều ưu việt trong cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát
nhờ xác định chính xác diện cắt gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an
toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh
phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan lân cận khi phẫu
thuật{Takasaki, 1986 #11;Takasaki, 1986 #12} [95].
Cắt gan lớn là cắt gan từ 3 hạ phân thùy trở lên [27], thường được chỉ
định cho các trường hợp u gan đơn độc kích thước lớn hoặc đa u nằm ở các hạ


2
phân thùy gan liền kề [102], được nhiều tác giả xem là cắt gan khó vì phải đối
diện với nhiều vấn đề trong phẫu thuật như: mất máu, thời gian phẫu thuật
kéo dài, suy gan do cắt bỏ quá nhiều nhu mô hoặc tổn thương cuống gan của
phần gan để lại. Theo thống kê của Hệ thống dữ liệu lâm sàng tại Nhật Bản
năm 2016, trong số 14.262 trường hợp được tiến hành cắt gan lớn thì tỉ lệ biến
chứng sau phẫu thuật là 23,5% và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 1,7% [93].
Cắt gan lớn có thể được tiến hành bằng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật
nội soi. Trần Công Duy Long (2016) đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt gan
lớn cho 26 trường hợp, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 11,5% [10]. Tuy
nhiên, phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều hạn chế: đòi hỏi trung tâm chuyên
sâu và phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, bệnh nhân thường đến viện ở giai
đoạn muộn khi kích thước u gan đã quá lớn, là chống chỉ định của phẫu thuật
nội soi [33]. Do đó cắt gan lớn tại nước ta chủ yếu vẫn được thực hiện bằng
phẫu thuật mở. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu trình bày ứng dụng kỹ
thuật cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư gan nguyên phát, nhưng đa số là
cắt gan nhỏ (cắt ≤ 2 hạ phân thùy) [4], [13]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự
khác biệt rõ rệt về tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giữa cắt gan lớn và cắt gan
nhỏ [51], [83]; nên với mục đích tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu
thuật cắt gan lớn, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật cắt gan lớn

kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị ung thư gan nguyên phát
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát
được phẫu thuật cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki tại
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson
theo Takasaki điều trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân chia gan, giải phẫu cuống gan và ứng dụng trong cắt gan
1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng
Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động
mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và
đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt.
Năm 1948, Hjortsjo là người đầu tiên nêu lên vấn đề phân thùy gan [11].
Sau đó, các trường phái của Anh – Mỹ, đại diện là Healey & Schroy (1953),
phân chia gan theo hệ thống đường mật [47], trường phái của Pháp: đại diện là
C. Couinaud (1957) phân chia gan theo tĩnh mạch cửa trong gan [28]. Trường
phái Việt Nam: Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật
và đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan
giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [11], [14]. Năm 1986 Takasaki đưa ra cách
phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [95].
Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân
chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia
anatomica tại São Paulo (1998), Hội nghị tại Brisbane (2000) [89].

* Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy khe
giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả
Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỡi nửa gan được chia thành hai
phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4
khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các


4
khu lại được chia thành các phân thùy được đánh sớ từ 1 đến 9 theo chiều kim
đờng hờ nhìn từ mặt trên gan [40].
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh
mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp
thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái
gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3, 4 hợp
thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đi tương
ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đi có những tĩnh mạch
trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ.
Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa,
đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1
(thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan
giữa làm đường phân chia [28].

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: C. Couinaud [28]
* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Theo Tôn Thất Tùng (1963), gan được phân chia theo sự phân bố của
đường mật [11], [14]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính
hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy
sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân

5
thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng trịn (khe rốn).
Riêng thuỳ đi được gọi là phân thùy lưng.
Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số
giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân
chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, cịn 5 phân thùy thì theo các tác giả
Anh – Mỹ [11].

S.L.D: Khe bên phải; S.P: Khe chính; S.O: Khe rốn; S.L.G: Khe bên trái
Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Trịnh Văn Minh [11]
* Phân chia gan theo Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành
phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành
phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã
dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân
thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 – 3 – 4, phân thùy giữa
tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 – 8) và phân thùy phải tương


6
ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 – 7) [95]. Như vậy, cách chia này chỉ
khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tơn Thất Tùng.

Hình 1.3. Cuống Glisson
Nguồn: Takasaki [95]
1.1.2. Giải phẫu cuống gan và ứng dụng
* Rốn gan

Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được
miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654 [103]. Tại cuống gan, đường mật, động
mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần
riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc lại thành cuống Glisson đi
vào nhu mô gan. Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mơ
gan [43], [95].

Hình 1.4. Giải phẫu rốn gan
Nguồn: Blumgart [43]


7
Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải
phẫu rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải,
cuống Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không
gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật.
* Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng
máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu ôxy nhất cơ thể, cung cấp
khoảng 50% lượng ôxy cho gan [73].
Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất, tĩnh mạch cửa ngành chính
chia đơi thành ngành phải và ngành trái gặp trong 79,94% trường hợp. Loại bất
thường phổ biến nhất là khơng có ngành phải của TM cửa, các nhánh TM cửa
trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa, chiếm 6,83% [91].
Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki: kiểm sốt tồn bộ cuống Glisson, không
tách riêng biệt từng thành phần cuống gan, do đó sẽ hạn chế tổn thương trong
trường hợp biến đổi giải phẫu. Đây là ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này [95].
* Động mạch gan riêng
Động mạch gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu của gan.
Ngồi ra, gan cịn được cung cấp máu bởi một số động mạch nhỏ xuất phát từ

động mạch dưới hoành và động mạch vị tá tràng hoặc động mạch vị trái [73].
Các biến đổi giải phẫu thường gặp nhất là động mạch gan phải thay thế bắt
nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên (10 – 20%) và động mạch gan trái phụ
từ động mạch vị trái (8 – 18%) [73].
* Đường mật
Đường mật trong gan xuất phát từ đơn vị cơ bản của gan là các tiểu thùy
gan, các vi quản mật hợp lưu với nhau thành các ống mật hạ phân thùy, rồi đổ
về hai ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài gan [11].
Đường mật ngoài gan gồm: ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung,
túi mật, ống túi mật, ống mật chủ. Ống gan chung và ống mật chủ tạo nên
đường mật chính, ống túi mật và túi mật là đường mật phụ [11].


8
Biến đổi giải phẫu: ống gan phải thường có nhiều biến đổi hơn ống gan
trái [28].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng UTGNP thường nghèo nàn, thường có biểu hiện
khi bệnh ở giai đoạn muộn. UTGNP trong giai đoạn sớm thường khơng có
triệu chứng lâm sàng và hầu hết đến 80% UTGNP được chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng có thể gặp trong UTGNP như đau bụng
dưới sườn phải, gầy sút cân, tiếng thổi vùng gan, vàng da và sốt. Với trường
hợp UTGNP giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù như: dịch
ổ bụng, chảy máu tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa, phù chi, lách to hoặc bệnh
não gan [1].
* Cơ năng
Năm 2014, Arnaoutakis thông báo một nghiên cứu đa trung tâm gồm các
trung tâm phẫu thuật gan mật tại Mỹ, 334 BN UTGNP trong đó có 319 BN
được phẫu thuật cắt gan cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau

bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%) và có đến 6% BN tự sờ thấy khối
u [19]. Nghiên cứu Lê Văn Thành (2013) cho thấy: các triệu chứng đau bụng
chiếm tỷ lệ 75%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4% [15]. Thống kê của Dương Huỳnh
Thiện (2016), về triệu chứng lâm sàng của UTGNP gặp: đau bụng (68%), ăn kém
(30,7%), sút cân (10%), 20% phát hiện do tình cờ đi khám sức khoẻ [16].
* Tồn thân và thực thể
Các thống kê cho thấy triệu chứng thực thể của UTGNP nghèo nàn:
nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013) có 24% bệnh nhân có gan to [15]. Tác
giả Vũ Văn Quang (2019) chỉ có 10,4% bệnh nhân thăm khám thấy gan to
[13].
Nhiều nghiên cứu cho thấy các triệu chứng lâm sàng của UTGNP xuất
hiện chậm, không điển hình, nhất là ở giai đoạn sớm. Các trường hợp UTGNP


9
giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù; và có nhiều sự khác
biệt về tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu, chứng tỏ
việc chẩn đoán UTGNP qua lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn [1], [4].
1.2.2. Cận lâm sàng
* Định lượng chất chỉ điểm u trong máu
- Alpha – Feto Protein (AFP) máu
AFP là một loại protein do tế bào gan tiết ra trong giai đoạn nhau thai. Ở
người lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTGNP xuất hiện.
Tuy nhiên, nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan
mạn tính, ung thư tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật [6].
Định lượng AFP có giá trị rất quan trọng trong phát hiện và chẩn đoán
sớm UTGNP. Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao và định kỳ kiểm
định lượng AFP kết hợp với siêu âm giúp ích quan trọng cho việc tìm ra
những khối u gan cịn nhỏ, những khối u khơng có triệu chứng lâm sàng. Tuy
nhiên, tăng hàm lượng AFP trong huyết thanh lại khơng hồn tồn đặc hiệu

cho ung thư biểu mơ tế bào gan, bởi vì AFP cũng có thể tăng trong ung thư
biểu mơ đường mật trong gan (ICC), xơ gan, viêm gan mạn và viêm gan cấp.
Do vậy, một tổn thương khu trú ở gan kết hợp với AFP tăng chưa đủ đề chẩn
đoán UTGNP. Hơn nữa, có một tỉ lệ tương đối bệnh nhân UTGNP không tăng
AFP, đặc biết là những UTGNP giai đoạn sớm, kính thước nhỏ [6].
Việc chọn mốc giá trị chẩn đốn UTGNP của AFP chưa hồn tồn thống
nhất. Mốc > 200 ng/ml là giá trị chẩn đoán UTGNP trong hướng dẫn thực hành
điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ và châu Âu hiện nay [48], [70].
Khi AFP tăng cao trở lại là báo trước sự thất bại hay tái phát của điều trị.
Vì vậy, định lượng AFP cịn có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá kết
quả điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, sự biến đổi khơng hồn tồn theo
đúng quy luật vì tính đặc hiệu của AFP khơng cao với UTGNP [1], [6], [99].


10
Theo hướng dẫn của NCCN 2022, định lượng AFP kết hợp với siêu âm giúp
quản lý theo dõi bệnh nhân có nguy cơ ung thư gan trong cộng đồng [44].

- AFP – L3
AFP – L3 là một trong 3 dạng đồng phân của AFP (AFP – L1, AFP –
L2, AFP – L3). Các dạng này có khả năng gắn vào Lens culinaris agglutinin
(LCA) với các ái lực khác nhau. AFP – L3 là đồng phân có ái lực cao đối với
LCA. AFP-L3 đặc hiệu cho UTGNP bởi vì nó chỉ được sản xuất bởi các tế
bào gan ác tính. Vì vậy việc định lượng AFP – L3 và đánh giá tỷ lệ AFP –
L3/AFP tồn phần huyết thanh có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán sớm
UTGNP [35]. Mốc trên 10% của AFP – L3 so với AFP toàn phần được dùng
làm giới hạn để chẩn đoán UTGNP [35], [79].
- PIVKA – II
PIVKA – II (hay Des – Gama – Carboxyprothrombin – DCP) là một
Prothrombin bất thường do thiếu sự hoạt hóa gama carboxylase. PIVKA – II

được tổng hợp bởi các tế bào ung thư trong bệnh ung thư biểu gan nguyên
phát. Sản xuất PIVKA – II không tăng trong viêm gan siêu vi mãn tính hoặc
xơ gan, và nó được xem là có đặc hiệu cao đối với chẩn đoán UTGNP [65].
Sự kết hợp của PIVKA – II và AFP làm tăng độ nhạy chẩn đoán UTGNP
nhưng đối với trường hợp u kích thước nhỏ thì giá trị đang còn tranh cãi.
PIVKA – II cũng được kết hợp với AFP để đánh giá đáp ứng điều trị và tái
phát. Sau phẫu thuật cắt gan hoặc điều trị hoá tắc mạch, hàm lượng PIVKA –
II giảm xuống, và nếu tăng trở lại cũng là một chỉ điểm tái phát [65].
Mốc trên 40 mAU/mL được dùng làm giới hạn để chẩn đoán UTGNP
[79]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy PIVKA – II có độ nhạy cao hơn và có giá