Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec hạ long
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (697.74 KB, 33 trang )
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH.........................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................................3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...........................................................................3
1.1. Cơ sở lý luận...................................................................................................3
1.1.1.
Bệnh động mạch vành..............................................................................3
1.1.2.
Can thiệp động mạch vành.......................................................................3
1.1.3.
Quy trình can thiệp động mạch vành.......................................................5
1.1.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động
mạch vành..............................................................................................................5
1.1.5.
Tuân thủ điều trị.......................................................................................7
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................7
1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan....................................................................7
CHƯƠNG 2................................................................................................................10
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT......................................................................10
2.1. Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.......10
2.2. Mô tả vấn đề cần giải quyết..........................................................................10
2.3. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu....................................................11
2.4. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người
bệnh......................................................................................................................13
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN.........................................................................................17
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..................................................17
3.2. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép...................18
3.3. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu ở người bệnh điều trị ngoại trú sau đặt stent mạch vành tại Bệnh
viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long..............................................................19
i
KẾT LUẬN.................................................................................................................20
1. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người
bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế
Vinmec Hạ Long..................................................................................................20
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long....................................................20
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................22
Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI TÌM HIỂU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG.....................................24
Phụ lục 2: Tờ rơi tư vấn dùng thuốc cho người bệnh sau can thiệp mạch vành khi ra
viện..............................................................................................................................27
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMS
Bare Metal Stents
DAPT
Dual Antiplatelet Therapy
DES
Drug – Eluting Stents
ĐMV
Động mạch vành
PCI
Percutaneous Coronary Intervention
WHO
World Health Organiztion
v
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................11
Bảng 2.2: Hình thức tái khám.....................................................................................13
Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép.............13
Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc và cách xử trí khi quên thuốc.................................14
Bảng 2.5: Biến chứng khi dùng thuốc.........................................................................14
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch.....................................................3
Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thơng tin về bệnh của người bệnh.............................12
Biểu đồ 2 2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc
khi ra viện....................................................................................................................15
Biểu đồ 2 3: Các loại thuốc/ thực phẩm chức năng bổ sung......................................16
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tim mạch đã trở thành bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế
giới. Theo Tổ chức y tế thế giới, thống kê năm 2015 cho thấy, ước tính hàng năm có
tới 17.5 triệu người trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch, trong đó chủ yếu là các
bệnh tim mạch do xơ vữa. Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới
năm 2016, trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh khơng lây nhiễm ở Việt
Nam có tới khoảng gần 70% tử vong do bệnh tim mạch [7].
Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng:
Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) gọi tắt là hội
chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Chân Âu
(ESC) 2019 thay cho các tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động
mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành.
Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên,
nhồi máu cơ tim khơng có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [7].
Mặc dù với sự tiến bộ không ngừng của y học trong việc chẩn đoán và điều
trị, nhưng bệnh động mạch vành do xơ vữa vẫn là một bệnh nặng, phức tạp, nhiều
biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Việc áp dụng can thiệp động mạch vành
trong điều trị bệnh động mạch vành đã cho thấy nhiều ưu thế hơn hẳn về hiệu quả
điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy ưu thế vượt trội của phương pháp can thiệp động
mạch vành, giúp khơi phục dịng chảy, tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn, tỷ lệ biến chứng
cũng như tử vong thấp hơn, rút ngắn thời gian nằm viện [19], [9], [13], [5]. Do đó
phương pháp can thiệp động mạch vành ngày càng được sử dụng trong trong nước
và trên thế giới.
Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp này còn hạn chế do hiện tượng
tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp. Để ngăn chặn và giảm nguy cơ tái hẹp
trong lòng mạch, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã được sử dụng được gọi là
liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy – DAPT). Việc
dùng thuốc đúng cách, đủ liều, đủ thời gian rất quan trọng. Hiện nay việc tuân thủ
điều trị thuốc của người bệnh chỉ được kiểm sốt trong q trình người bệnh điều trị
nội trú. Sau khi ra viện, việc duy trì dùng thuốc của người bệnh phụ thuộc vào nhiều
2
yếu tố khác nhau có thể kể đến như tác dụng phụ của thuốc, chi phí, thời gian điều
trị,.. [8]. Hiện nay, trên thế giới cũng như một số bệnh viện trong nước đã có nghiên
cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch
vành. Nghiên cứu của Shuqi Zhang và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da tại Maharashtra, Ấn Độ từ
2012 đến 2015 có 22.8 % ngừng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm
trong vòng một năm, tỷ lệ nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu
ở những ngưởi tuân thủ dùng thuốc là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc
sớm (dưới 6 tháng) [22]. Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy việc điều trị
liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin và Clopidogrel) sau can thiệp mạch
vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp [15].
Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) tại Viện Tim mạch Quốc gia, Nghiên
cứu của Võ Thị Dễ (2013) tai thành phố Hồ Chí Minh cho thấy các kết quả khác
nhau tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, phạm vi, đối tượng, vị trí địa lý khác nhau.
Chính vì sự quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
đối với người bệnh sau can thiệp nên việc nghiên cứu về sự tuân thủ dùng thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu kép là hết sức cần thiết. Điều này giúp các nhà quản lý và
những người làm lâm sàng có cái nhìn tổng qt nhất, từ đó đề ra các giải pháp để
người bệnh sau can thiệp tuân thủ điều trị với tỷ lệ lớn nhất.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long chưa có nghiên cứu nào tìm
hiểu về tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau can thiệp đặt stent
mạch vành. Để trả lời vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng
tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh sau đặt stent
mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của
người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
Quốc tế Vinmec Hạ Long năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.
3
CHƯƠNG 1:
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.
Cơ sở lý luận
1.1.1. Bệnh động mạch vành
Bệnh động mạch vành có nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa. Ngồi ra, một số
ít các nguyên nhân có thể gây bệnh động mạch vành như bệnh lý bẩm sinh liên quan
đến động mạch vành, dị dạng, rò, sai chỗ xuất phát,...[7]. Khi các mảng xơ vữa nứt
vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên
bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám
tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và
hình thành nhanh hơn cục máu đơng. Hậu quả làm giảm dịng máu ni dưỡng cơ
tim do động mạch đó ni dưỡng. Nếu sự hình thành ồ ạt cục máu đơng gây lấp
tồn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp [6].
.
Hình 1.11: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động
[11].
mạch
1.1.2. Can t
hiệp động mạch
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) từ khi ra đời năm 1977 và được
FDA (Cơ quan Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ) phê duyệt năm 1994 đã được
xem như một chiến lược tái thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành đồng
thời dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent giúp ngăn ngừa khả năng tái
4
hẹp trong stent. Tại Việt Nam, kể từ ca đầu tiên được tiến hành năm 1995 với sự
giúp đỡ của các chuyên gia Pháp, cho đến nay đã có rất nhiều Trung tâm Tim mạch
được triển khai ở khắp các tỉnh thành và làm chủ được nhiều kĩ thuật khó, cứu sống
được rất nhiều người bệnh.
Hiện nay có hai loại stent mạch vành đang được sử dụng rộng rãi: Stent
thường (Bare Metal Stents – BMS) và Stent phủ thuốc ( Drug – Eluting Stents DES). Stent BMS ra đời từ năm 1986 sau thời gian sử dụng thì có hiện tượng tái
hẹp sớm trong stent. Năm 2001 stent DES ra đời với các loại hóa chất khác nhau
như Sirolimus, Paclitaxl, Everolimus giúp chống tăng sinh lớp áo trong của mạch
máu sau khi đặt stent, giúp giảm tái hẹp trong stent so với stent thường tuy nhiên lại
có nguy cơ tái hẹp muộn. Ngồi ra, ngày nay cịn có loại stent tự tiêu (Absorb Stent)
đang được nghiên cứu và thử nghiệm hy vọng mang lại nhiều ưu thế vượt trội.
Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp:
-
Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): Can thiệp ĐMV cấp cứu
trong giai đoạn cấp của NMCT mà không điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi
huyết.
-
Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): Can thiệp
thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được
điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
-
Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): Can thiệp ĐMV sớm
sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch
đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50% [21]. Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can
thiệp liên quan đến người bệnh đái tháo đường, đặc biệt phải dùng Insulin. Sự tăng tỷ
lệ tại hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạch, sản
sinh ra bất thường yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng tập tiểu cầu và huyết
khối. Ở những người bệnh hội chứng vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm
trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng
sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như:
gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu
cầu,…
5
1.1.3. Quy trình can thiệp động mạch vành
Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần can
thiệp.
Đặt ống thơng can thiệp vào lịng động mạch vành tương tự kĩ thuật đặt ống
thơng chẩn đốn.
Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014”), hơi gập một góc
45-60 o, để có thể lái theo các nhánh ĐMV qua tổn thương.
Luồn lái guide wire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã
qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không
đi vào nhánh nhỏ quá hoặc quá xa)
Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối nếu là nhồi máu cơ
tim cấp.
Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lịng mạch vị trí tổn thương.
Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.
Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lịng động mạch vành
sau khi nong bóng.
Chọn loại stent thường hoặc stent phủ thuốc phù hợp với chiều dài và đường
kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể
đặt 2 đến 3 stent nối nhau.
Luồn stent vào guidewire, đẩy nhẹ nhàng stent tới vị trí mong muốn, kết nối
bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha lỗng với đuôi stent, thử test nhiều lần
ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.
Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo khơng có biến
chứng lóc tách thành động mạch, dịng chảy chậm,… Sau đó rút guidewire và
guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.
1.1.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động
mạch vành
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với người bệnh sau can thiệp, ít nhất 6 tháng đối
với stent thường và 1 năm đối với stent phủ thuốc [3]..
6
Đối với tất cả các người bệnh can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp hai loại:
Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng
tiểu cầu kép hay DAPT)
Aspirin: Cơ chế thông qua con đường ức chế hình thành Thromboxan A2
làm giảm hoạt tính ngưng tập của tiểu cầu. Liều dùng: liều nạp ngay 150300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75-100 mg/ ngày [6].
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của
tiểu cầu. Những thuốc này ngăn cản q trình hoạt hóa tiểu cầu thơng qua
ADP. Hiện nay có ba thuốc nhóm này được khuyến cáo dùng, trong đó có
hai loại thuộc nhóm thynopyridine (Clopidogrel, Prasugrel) và loại nonthynopyridine (Ticagrelor) [6].
-
Ticagrelor: khơng phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng
trước đó, liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần/ ngày.
-
Prasugrel: dùng cho người bệnh chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 và đang
chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày)
-
Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg duy trì hàng ngày) chỉ khi khơng có
Prasugrel hoặc Ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai thuốc này [6].
Trước thủ thuật, người bệnh cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu kép (asprin 300 mg, clopidogrel 300 mg hoặc 600 mg hoặc prasugrel 60 mg
hay ticagrelor 180 mg).
Sau khi đặt stent, nếu Stent thường dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3
tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời. Nếu là stent phủ thuốc, dùng thuốc kháng tiểu
cầu kép trong 12 tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời.
Với người bệnh nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng thuốc có biến
cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang một loại. Với
người bệnh nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT
kéo dài vơ hạn định[6]. Ngồi các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, người bệnh sau
can thiệp còn cần phải dùng tương đối nhiều loại thuốc (thuốc điều trị rối loạn lipid
máu, thuốc ức chế men chuyển đối với người bệnh suy tim, rối loạn chức năng thất
trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, thuốc điều trị đau thắt ngực, thuốc giảm tiết acid
dạ dày). Do đó người bệnh rất dễ quên thuốc, nhầm lẫn. Để giúp người bệnh giảm
tải số lượng viên thuốc phải dùng, giảm tình trạng quên thuốc, một số hãng Dược
7
phẩm đã kết hợp loại viên thuốc 2 trong 1 có tên là Douplavin 75/100 mg, trong
viên thuốc đó có chứa 75 mg Clopidogrel, 100 mg Aspirin. Thuốc rất tiện dụng,
giúp làm người bệnh giảm số lượng viên thuốc, góp phần giảm nguy cơ quên một
trong hai loại thuốc. Tuy nhiên, hiện nay dạng bào chế kết hợp hai nhóm thuốc còn
chưa nhiều, chưa đa dạng thuốc kết hợp nên có ít sự lựa chọn.
Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:
Trên bề mặt tiểu cầu có các thụ thể mà khi được hoạt hóa sẽ gắn kết với
mạng Fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của
tiểu cầu như abciximab, eptifibatid, tirofibran… ngăn cản fibrinogen lưu hành trong
máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế
q trình ngưng tập tiểu cầu. Nhóm này có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu rất
mạnh, hiện nay chỉ định dùng loại thuốc này đã thu hẹp lại [6].
1.1.5. Tuân thủ điều trị.
Có rất nhiều định nghĩa về tuân thủ điều trị:
-
Theo Toljamo, Maisa, Hentinen (2001), sự tuân thủ là một quá trình chăm sóc
tích cực, có trách nhiệm, trong đó cá nhân làm việc để duy trì sức khỏe của mình
với sự hợp tác chặt chẽ với nhân viên chăm sóc sức khỏe [23].
-
Theo Brown và cộng sự (2011) đã xem xét vấn đề tuân thủ theo một góc độ khác
đó là “sử dụng đúng thuốc, tuân thủ đúng hẹn với bác sĩ trị liệu” [10].
-
Theo WHO (2003), tuân thủ là mức độ hành vi của một người (dùng thuốc, tuân
theo một chế độ ăn uống) được đề nghị và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống phù
hợp với các hướng dẫn trị liệu của các chuyên gia y tế [18].
Từ các định nghĩa trên, tuân thủ điều trị có thể thấy định nghĩa của WHO
(2003) là phù hợp nhất. Nghiên cứu này chỉ xét về khía cạnh tuân thủ sử dụng
thuốc của người bệnh.
1.2.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan
Trên thế giới
Nghiên cứu của Shuqi Zhang và cộng sự (2022) về sự tuân thủ điều trị thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da tại Maharashtra, Ấn
Độ từ 2012 đến 2015 cho thấy trong số 2064 người bệnh được phỏng vấn qua điện
8
thoại đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích, thường từ 6 tháng đến 12 tháng sau tái thơng
mạch vành, có 22.8 % ngừng sử dụng DAPT sớm trong vòng một năm, tỷ lệ nguy
cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu ở những ngưởi tuân thủ DAPT
là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc sớm (dưới 6 tháng) [22].
Nghiên cứu của Philippe Latry và cộng sự (2012) tại Pháp về sự tuân thủ
điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da cho
thấy trong số 634 người bệnh thì có 5.4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay
khi xuất viện, 18.6% khơng tn thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can
thiệp và có đến 49.1% người bệnh không tuân thủ điều trị tại thời điểm 12 tháng sau
can thiệp [16].
Nghiên cứu của của Harrington R, Stone GW, Mc Nylty S và cộng sự (2009)
nghiên cứu trên 228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa tuân thủ thuốc điều
trị với thời gian dùng thuốc, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin về việc dùng thuốc
[14].
Nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czamy MJ và cộng sự (2014) về
các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho thấy trình
độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [12].
Nghiên cứu của Fath - Ordoubadi (2012) về ảnh hưởng của giới tính đến tiên
lượng biến chứng trên người bệnh mạch vành sau can thiệp bằng stent phủ thuốc
cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là 98.2% người
còn sử dụng thuốc 1 tháng sau can thiệp, 96.8% người bệnh tuân thủ thuốc sau 6
tháng và chỉ 74.2% người bệnh còn tuân thủ dùng thuốc ở thời điểm 12 tháng sau
can thiệp [17].
Nghiên cứu của Uwe Zeymer và cộng sự về sự tuân thủ dùng thuốc
Ticagrelor của người bệnh hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da
cho thấy có tới 22% người bệnh bỏ thuốc sớm, trong đó chỉ có 3% bỏ thuốc
Ticargrelor liên quan đến tác dụng phụ của thuốc trong khi đó các nguyên nhân tuổi
trên 75, đột quỵ sớm, rung nhĩ, CABG và chảy máu trong khi quá trình theo dõi
được đánh giá là liên quan đến việc gây ra ngừng thuốc sớm [20].
Tại Việt Nam:
9
Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) về tuân thủ điều trị trên 514 người bệnh
sau can thiệp mạch vành tại TP. Hồ Chí Minh tại thời điểm 1 năm sau can thiệp cho
thấy tỷ lệ tuân thủ của người bệnh với các thuốc điều trị như sau: Aspirin 88.6%,
Clopidogrel 86.4%. Các lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc: do
nhận thức chưa đúng (25.3%), do vấn đề chi phí điều trị (22.2%), do tác dụng phụ
của thuốc (17.2%), do điều trị bệnh khác (17.2%) và do các nguyên nhân khác
(18.1%) [1].
Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) đánh giá thực trạng tuân thủ thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu ở 175 người bệnh nhồi máu cơ tim sau can thiệp mạch
vành tại Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy 9.7% người bệnh ngừng thuốc trong
tháng đầu tiên, 22% người bệnh ngừng thuốc sau 6 tháng. Tại thời điểm 12 tháng có
75.4% người bệnh cịn dùng thuốc và sau 12 tháng chỉ còn 46.3% người bệnh tiếp
tục sử dụng thuốc [11].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàn (2021) đánh giá tuân thủ điều trị thuốc
chống đông của người bệnh sau đặt stent mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch
Bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy 64% bệnh nhân có thời gian dùng thuốc
trên 12 tháng, 88.57% luôn tuân thủ và khám đúng hẹn, 70.86% người bệnh chưa
bao giờ quên thuốc [2].
Từ các kết quả nghiên cứu trên có thể thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị của
người bệnh sau can thiệp động mạch vành là khác nhau ở các nước và các khu vực
địa lý khác nhau, và bị ảnh hưởng bởi một hoặc nhiều yếu tố. Các yếu tố liên quan
đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh là: tuổi, giới, bảo hiểm y tế, tình trạng tài
chính, sự hỗ trợ của xã hội, trình độ học vấn, kiến thức của người bệnh, bệnh mạn
tính kèm theo, trầm cảm, người bệnh gặp phải các rào cản với sự tuân thủ, khoảng
cách từ nhà đến bệnh viện, tình trạng nhập cư, tình trạng tái khám, loại stent, khả
năng tự quản lý của người bệnh.
1
CHƯƠNG 2:
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1.
Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long bệnh viện thứ 5 thuộc Hệ
thống Y tế Vinmec, chính thức khai trương từ ngày 06/12/2016. Bệnh viện tọa lạc
bên bờ Vịnh Hạ Long xinh đẹp, một vị trí đắc địa ở trung tâm thành phố Hạ Long.
Vinmec Hạ Long là một bệnh viện vượt trội về cơ sở vật chất, hệ thống trang thiết
bị, đáp ứng phục vụ trên 200.000 lượt khám chữa bệnh mỗi năm. Đây là nơi quy tụ
đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng chuyên môn cao, tay nghề giỏi, tậm tâm và chuyên
nghiệp, đồng thời thông qua các chương trình hợp tác quốc tế trên tồn Hệ thống
Y tế Vinmec, Khách hàng khi đến đây khám chữa bệnh sẽ được các chuyên gia
đầu ngành trong và ngoài nước khám, hội chẩn qua hệ thống Telemedicine đảm
bảo tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà khơng phải đi xa, đồng thời vẫn có thể tận
hưởng được cảnh đẹp và khơng khí trong lành như đi nghỉ dưỡng ở khách sạn 5
sao bên bờ Vịnh Hạ Long. Đơn vị Can thiệp tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Quốc
tế Vinmec Hạ Long được đưa vào hoạt động năm 2018 đã phục vụ và cứu chữa
nhiều người bệnh tại địa phương cũng như khách du lịch trong và ngoài nước với
tình trạng nhồi máu cơ tim cấp, bệnh mạch vành. Đồng thời bệnh viện cũng là nơi
tin cậy để người bệnh tái khám, điều trị ngoại trú sau khi can thiệp mạch vành ở
các trung tâm tim mạch lớn khác.
2.2.
-
Mô tả vấn đề cần giải quyết
Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành 1 tháng
đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long đồng ý tham gia khảo sát.
-
Phương pháp: thu thập số liệu thông qua bộ câu hỏi.
-
Thời gian: từ 20/05/2022 – 15/07/2022
-
Địa điểm: Khoa khám bệnh và nội khoa Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ
Long.
-
Mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn toàn bộ, cỡ mẫu thu được là 45 đối tượng
tham gia nghiên cứu.
1
2.3.
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm (N=45)
Số lượng (%)
ꭓ ± SD
Tuổi
Giới tính
Dân tộc
Trình độ học vấn
Nghề nghiệp
Thu nhập bình
quân/
người/tháng
ꭓ ± SD
45 (67.73±10.35)
31-60 tuổi
12 (26.67 %)
54.08 ±3.66
≥60 tuổi
33 (73.33 %)
72.70 ± 6.98
n
%
Nam
34
75.56
Nữ
11
24.44
Kinh
44
97.78
Khác
1
2.22
Phổ thông
35
77.78
5
11.11
Đại học, sau đại học
5
11.11
Làm ruộng
3
6.67
Công nhân
0
0
Viên chức
0
0
Học sinh – Sinh
viên
0
0
Nghỉ hưu
36
80
Nghề khác
6
13.33
≤3.000.000
0
0
>3.000.000
45
100
Trung
đẳng
cấp,
Cao
1
Nhận xét: Bảng 2.1 cho thấy phần lớn người bệnh cao tuổi, chủ yếu ở độ
tuổi ≥60 tuổi (72.70%), là nam (75.56%), dân tộc kinh (97.78%). Về trình độ học
vấn, có 77.78% người bệnh có trình độ phổ thơng, tỷ lệ trung cấp, cao đẳng hay đại
học chiếm tỷ lệ nhỏ (đều là 11.11% ). Về nghề nghiệp: Tỷ lệ người bệnh là hưu trí
chiếm khá cao (80%). Trong số những người được phỏng vấn đều có thu nhập bình
qn trên 3.000.000 đồng/ tháng, chiếm 100%.
Nguồn thơng tin
60.00
51.11
46.67
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
2.22
0.00
Intenet
Truyền hình
0
Sách báo, tạp chíPhương tiện khác
Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thơng tin về bệnh của người bệnh
Nhận xét: Biểu đồ 2.1 cho thấy người bệnh tìm hiểu thơng tin về bệnh chủ yếu
qua Internet và truyền hình, chiếm tỷ lệ lần lượt là 51.11 % và 46.67%. Đây cũng là
2 nguồn thông tin chủ yếu mà ngày nay mọi người dễ dàng tiếp cận do sự phổ biến
của điện thoại thông minh và tivi, việc đọc sách báo, tạp chí thường kém thu hút,
không tiện dụng.
1
2.4.
Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người
bệnh.
Bảng 2.2: Hình thức tái khám
Câu trả lời
n
%
Nội dung
Hình thức tái khám
Lý do đến khám khơng theo
hẹn
Theo hẹn
44
97.78
Không theo hẹn
1
2.22
Chảy máu, xuất huyết
1
100
Đau ngực trở lại
0
0
Quên lịch hẹn
0
0
Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
Câu trả lời
Nội dung
n
%
Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu
Có
45
100
cầu kép sau mổ
Khơng
0
0
1 tháng
45
100
Có
1
2.22
ngừng thuốc chống đơng
Khơng
44
97.78
Thời gian ngừng thuốc
1 ngày
1
Thời gian dùng thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu kép
Từ sau mổ đến nay, có thời gian
Hết thuốc, không khám
lại
Lý do ngừng thuốc
Điều trị bệnh khác nên
không dùng
Khác: chảy máu chân
răng
0
0
0
0
1
100
1
Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc và cách xử trí khi quên thuốc
Nội dung
Câu trả lời
n
%
Sáng
44
97.78
Thời điểm uống thuốc trong
Trưa
1
2.22
ngày
Tối
0
0
Không cố định
0
0
Có
1
2.22
Khơng
44
97.78
Tự ý uống tiếp liều khác
0
0
Cách xử trí khi quên uống
Uống tăng gấp đôi liều
0
0
thuốc
Bỏ không uống bù
0
0
Gọi điện hỏi ý kiến bác sĩ
1
100
Đã từng quên thuốc
Bảng 2.5: Biến chứng khi dùng thuốc
Nội dung
Biến chứng khi dùng thuốc
Xử trí khi gặp biến chứng
Câu trả lời
n
%
Có
1
2.22
Chưa
44
97.78
Khơng biết
0
0
Uống tiếp
0
0
Dừng uống thuốc
0
0
Hỏi ý kiến bác sĩ
1
100
Đến khám tại bệnh viện
1
100
1
Nhận xét: Kết quả Bảng 2.2, Bảng 2.3, Bảng 2.3, Bảng 2.5 cho thấy phần
lớn người bệnh chưa bao giờ quên uống thuốc tại thời điểm tái khám 1 tháng, chiếm
97.78 %, có 1 trường hợp dừng thuốc do gặp chảy máu chân răng, bầm tím dưới da,
đã biết gọi điện cho bác sĩ ngay (100%). Tỷ lệ tại khám theo hẹn là 97.78%. Hầu hết
các bệnh nhân đều uống thuốc buổi sáng, chiếm 97.78%.
100.00
90.00
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
95.56
93.33
93.33
46.67
0.00
Bác sĩ điều trị
Dược sĩ lâm sàngĐiều dưỡngDược sĩ quầy Không được
thuốc
hướng dẫn
Người hướng dẫn sinh hoạt,g
cn
ốù
ud
ht
Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng
thuốc khi ra viện
Nhận xét: Kết quả ở bảng 2.3 cho thấy 100% người bệnh được nhân viên y
tế tư vấn trước khi ra viện, phần lớn người bệnh hiểu được trên 80% lời giải thích
của nhân viên y tế, chiếm 88.89%. Trong đó, biểu đồ 2.2 cho thấy 95.56% người
bệnh được bác sĩ tư vấn dùng thuốc trước khi ra viện, tỷ lệ này giảm dần ở điều
dưỡng và dược sĩ lâm sàng với tỷ lệ 93.33%. Một người bệnh có thể được tư vấn
dùng thuốc, chế độ sinh hoạt tại nhà bởi nhiều nhân viên y tế để đảm bảo người
bệnh có thể nhớ và làm được tại nhà.
