Tài Liệu Vai Trò Của Xạ Hình Tưới Máu Cơ Tim Bằng Kỹ Thuật Spect-Ct.pdf

tai lieu, luan van1 of 98.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THẾ

VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG
ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022

document, khoa luan1 of 98.


tai lieu, luan van2 of 98.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THẾ

VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG

ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62.72.01.41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022

document, khoa luan2 of 98.


tai lieu, luan van3 of 98.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............... ii
DANH MỤC BẢNG......................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
MỞ ĐẦU........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ.................................................................. 3
1.2. Tính sống còn cơ tim ........................................................................... 7
1.3. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn cơ tim
về mặt tế bào và mô học ............................................................................. 10
1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn cơ tim

trên lâm sàng ............................................................................................... 12
1.5. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng .................................................. 30
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới .................................... 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 39
2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 40
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 40
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ..................................................................... 40
2.5. Quy trình nghiên cứu......................................................................... 41
2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim ................................................... 42
2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................... 49
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu.......................................................... 55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 56
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 57
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................................. 57

document, khoa luan3 of 98.


tai lieu, luan van4 of 98.

3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 60
3.3. Xác định tính sống cịn cơ tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu......... 71
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 78
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu....................... 78
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 81
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 83
4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống cịn của vùng cơ tim
thiếu máu cục bộ ......................................................................................... 96
KẾT LUẬN ................................................................................................... 107

HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ ............................................................................ 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
Phụ lục 2. MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3. BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 4. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

document, khoa luan4 of 98.


tai lieu, luan van5 of 98.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan.

Tác giả luận án

Trần Hữu Thế

document, khoa luan5 of 98.


tai lieu, luan van6 of 98.

ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Viết tắt

Tiếng Việt

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CMV

Chụp mạch vành

CTMV

Can thiệp mạch vành

ĐTNK

Điều trị nội khoa

XHTMCT

Xạ hình tưới máu cơ tim

18

F-FDG

Tiếng Anh

18F-fluorodeoxyglucose

111

Indium-111

82

Rubidium-82

In

Rb

99m

Tc

Technetium-99m

201

Tl

Thallium-201

ACCF

Tổ chức Trường Mơn Tim

Hoa Kỳ

American College of
Cardiology Foundation

AHA

Hội Tim Hoa Kỳ

American Heart Association

ASNC

Hiệp hội Tim Hạt Nhân
Hoa Kỳ

American Society of Nuclear
Cardiology

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

MRI

Cộng hưởng từ

Magnetic Resonance Imaging

document, khoa luan6 of 98.


tai lieu, luan van7 of 98.

iii

CCS

Hội tim mạch Canada

Canadian Cardiovascular
Society

CFR

Lưu lượng dự trữ vành

Coronary Flow Reserve

CT

Cắt lớp vi tính

Computed Tomography

EF

Phân suất tống máu

Ejection Fraction

ESC

Hội Tim Châu Âu

FDA

Cơ quan Quản Lý Thực
Phẩm và Thuốc Hoa Kỳ

European Society of
Cardiology
Food and Drug
Administration

FFR

Phân suất dự trữ lưu lượng

Fractional Flow Reserve

LAD

Động mạch xuống trước
trái

Left anterior descending
artery

LCx

Động mạch mũ

Left circumflex artery

LV EDWT

Bề dày thành thất trái cuối
thì tâm trương

LVEF
MPI

Left Ventricle End Diastolic
Wall Thickness
Left Ventricular Ejection
Phân suất tống máu thất trái
Fraction
Đánh giá tưới máu cơ tim
Myocardial Perfusion
trên chẩn đốn hình ảnh
Imaging

NO

Nitric Oxit

NYHA

Hiệp hội Tim New York

New York Heart Association

OR

Tỉ số số chênh

Odds ratio

PARR-2

PET and Recovery following
Revascularization
Positron Emission
Tomography

PET

Xạ hình cắt lớp positron

PTP

Xác suất tiền nghiệm

Pre-test Probability

RCA

Động mạch vành phải

Right coronary artery

document, khoa luan7 of 98.


tai lieu, luan van8 of 98.

iv

ROC

Đường cong ROC

Receiver operating
characteristic

TNF-

Yếu tố hoại tử mơ 

Tumor Necrosis Factor - 

SPECT

Xạ hình cắt lớp đơn photon

Single-Photon Emission
Computerized Tomography

SDS
SRS
SSS

document, khoa luan8 of 98.

Tổng điểm khác biệt chỉ số
hấp thu phóng xạ giữa giai
đoạn nghỉ tĩnh và gắng sức
Tổng chỉ số hấp thu phóng
xạ giai đoạn nghỉ tĩnh
Tổng chỉ số hấp thu phóng
xạ giai đoạn gắng sức

Summed Difference Score
Summed Rest Score
Summed Stress Score


tai lieu, luan van9 of 98.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim cịn sống và khơng cịn sống .................... 9
Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim ............................... 16
Bảng 1.3. Đặc điểm và tác dụng của gắng sức thể lực và nghiệm pháp dùng
thuốc ............................................................................................................... 22
Bảng 1.4: Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh

mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặc bằng
thuốc kết hợp với chẩn đốn hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành .......... 30
Bảng 1.5: Hướng dẫn của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và
mạn ................................................................................................................. 31
Bảng 1.6: Hướng dẫn của ESC 2019 về chẩn đốn và xử trí hội chứng vành
mạn ................................................................................................................. 32
Bảng 1.7: Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trị bệnh tim
thiếu máu cục bộ ổn định ............................................................................... 33
Bảng 1.8: Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy tim ........................ 34
Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các
biện pháp chẩn đốn hình ảnh hạt nhân trên tim ........................................... 34
Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim ............................................. 46
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch....................................................... 57
Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS ........................... 59
Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS .............................................. 59
Bảng 3.4: Kết quả điện tâm đồ ........................................................................ 60
Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim ........................................................................ 61
Bảng 3.6: Kết quả chụp mạch vành ............................................................... 62
Bảng 3.7: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức .... 64

document, khoa luan9 of 98.


tai lieu, luan van10 of 98.

vi

Bảng 3.8: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang
thương ≥50% ........................................................................................... 64
Bảng 3.9: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang

thương ≥70% ........................................................................................... 65
Bảng 3.10: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LAD ≥
50% ........................................................................................................ 65
Bảng 3.11: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LCx ≥
50% ......................................................................................................... 66
Bảng 3.12: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương RCA ≥
50% ........................................................................................................ 66
Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS ................................................. 72
Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm
theo %SDS .............................................................................................. 73
Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp
điều trị .................................................................................................... 76
Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS..........76
Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các cơng trình nghiên cứu........ 81
Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các
nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................................... 922

document, khoa luan10 of 98.


tai lieu, luan van11 of 98.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ..... 59
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên ĐTĐ ..................... 60
Biểu đồ 3.3: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương mạch vành67
Biểu đồ 3.4: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương theo nhánh
mạch vành ....................................................................................................... 68

Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69
Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS ....................................................................... 69
Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh 70
Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS ...................................................................... 70
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS) .......... 71
Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ........ 72
Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS <10% ........................................................... 74
Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%) .................................. 75
Biểu đồ 4.1: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LAD ................. 94
Biểu đồ 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx .................. 94
Biểu đồ 4.3: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA ................. 95

document, khoa luan11 of 98.


tai lieu, luan van12 of 98.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có chất tương phản ........... 15
Hình 1.2: Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim .......................................... 18
Hình 1.3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24
giờ .................................................................................................................... 19
Hình 1.4: Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị: nghỉ tĩnh với 201Tl và
gắng sức với 99mTc-MIBI ............................................................................. 21
Hình 1.5: Kết quả khảo sát tính sống cịn trên xạ hình PET 2 đồng vị gồm xạ
hình tưới máu với 13N-NH3 và xạ hình chuyển hóa với 18F-FDG .................. 24

Hình 1.6: Kết quả MRI tim của một bệnh nhân có nhồi máu thành trước mạn
tính .................................................................................................................. 25
Hình 1.7: Cơ chế giải thích của dấu hiệu ngấm thuốc muộn ......................... 27
Hình 2.1: Lưu đồ qui trình nghiên cứu .......................................................... 41
Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với

Tc-MIBI theo quy trình

99m

Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày ................................................................ 44
Hình 2.3: Hình ảnh minh họa tái tạo các lát cắt theo trục giải phẫu tim ........47
Hình 2.4: 17 phân vùng cơ tim thất trái .......................................................... 48
Hình 2.5: Trình bày hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim ................................. 48

document, khoa luan12 of 98.


tai lieu, luan van13 of 98.

1

MỞ ĐẦU
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu
người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với
số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này
tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng
chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120].
Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực - tim châu
Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần

trong tiến trình chẩn đốn để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và
những bệnh nhân khơng có bằng chứng cho tính sống cịn cơ tim khơng nên
được thực hiện điều trị tái tưới máu [133].
Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng cịn sống, đã
có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn
được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim
với dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện
với nỗ lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48].
Trong đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT)
hoặc xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những
phương pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy
cao, tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET)
hoặc xạ hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ
hình thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác
định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu
mạch vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần
được điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu
dài của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với
những nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126].

document, khoa luan13 of 98.


tai lieu, luan van14 of 98.

2

Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá vai trị của
xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác
định tính sống cịn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh

tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT
giúp hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu
hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và
thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đốn bệnh
mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã
biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương
pháp này cũng có lợi là khơng xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim
mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về
XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu
đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh
XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một
cơng trình nghiên cứu về vai trị của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT
trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu
quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tơi thực
hiện đề tài nghiên cứu “Vai trị của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT
trong đánh giá tính sống cịn cơ tim” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu chuyên biệt:
1.

Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
có sống cịn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ
tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%).

2.

Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa
trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.

document, khoa luan14 of 98.

tai lieu, luan van15 of 98.

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.2.1. Sinh lý bệnh
Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyển
hóa hiếu khí. Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiết
xuất từ 70 – 80% oxy từ máu động mạch vành. Do vậy khi gắng sức, cơ tim
khó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thì
chỉ cịn một cách duy nhất là phải làm tăng lưu lượng động mạch vành.
Ở người, lưu lượng động mạch vành cần thiết cho:
 Trạng thái hoạt động căn bản là 60 - 90ml/phút/100g cơ tim.
 Khi làm giảm rõ hoạt động cơ học và nhu cầu chuyển hóa (như trong
trường hợp hạ thân nhiệt với rung thất hoặc vô tâm thu, sử dụng các
dẫn xuất nitơ để làm giảm tiền tải và hậu tải, hoặc dùng chất chẹn thụ
thể  làm giảm tần số tim và co bóp cơ tim): thì chỉ cần khoảng 1020ml/phút/100g cơ tim hoặc thậm chí có thể ngưng hồn tồn tình
trạng tưới máu trong vịng 100 phút mà vẫn duy trì được sự sống của
tế bào cơ tim.
Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xác
định lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ được
nhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyển
hóa, giảm chức năng tâm trương và tâm thu của cơ tim…).
Tuy nhiên, triệu chứng khơng có, cũng chưa thể loại trừ được bệnh
này. Ví dụ hiện nay tại Hoa Kỳ có 2 – 4% nam giới ở tuổi trung niên bị bệnh
tim thiếu máu cục bộ nhưng khơng có triệu chứng lâm sàng, và tình trạng này
được gọi là “thiếu máu cơ tim im lặng”.
Mô cơ tim bị thiếu máu biểu hiện tối thiểu 3 bất thường về sinh lý:

document, khoa luan15 of 98.


tai lieu, luan van16 of 98.

4

 Tình trạng giảm oxy ở mơ, khơng đủ để cung cấp cho chuyển hóa hiếu
khí.
 Tích tụ độc chất hậu quả của chuyển hóa yếm khí.
 Sự xuất hiện của toan máu (hoặc sự tích tụ H+ được tạo ra bởi các
phản ứng dị hóa khi khơng có đầy đủ các chất kết hợp với electron).
1.2.2. Ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ đối với q trình chuyển hóa
trong tế bào cơ tim
Hoạt động bình thường của tế bào cơ tim dựa chủ yếu vào sự cung cấp
các phức hợp phosphate giàu năng lượng được tạo ra từ Adenosine
Diphosphate (ADP) tại ty lạp thể như q trình phosphoryl oxy hóa.
Khi có giảm oxy tại tế bào, q trình phosphoryl oxy hóa bị ức chế và
khả năng dự trữ ATP trong tế bào giảm (tế bào chỉ có khả năng tạo một lượng
ATP rất ít) đưa đến sự tích tụ các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế trên quá
trình tạo năng lượng trong điều kiện yếm khí.
Tế bào cơ tim được tưới máu bình thường chủ yếu sử dụng năng
lượng từ sự oxy hóa các acid béo để duy trì hoạt động co bóp cơ tim và năng
lượng dùng để điều hịa hoạt động màng tế bào được cung cấp từ sự chuyển
hóa yếm khí của glucose.
Ngược lại, khả năng oxy hóa các acid béo của tế bào cơ tim thiếu máu
cục bộ bị giảm nặng nề do đây là quá trình chuyển hóa ái khí, các acid béo sẽ
được ester hóa để tạo triglycerid và phospholipide. Lúc này tế bào sẽ tạo năng
lượng chủ yếu từ việc chuyển hóa glucose yếm khí, và đưa đến hậu quả:

 Hoạt động co bóp cơ tim sẽ ngưng rất nhanh do thiếu ATP.
 Năng lượng hiếm hoi sẽ được sử dụng để duy trì hoạt động màng tế
bào, khi hoạt động này bị chấm dứt thì cũng là dấu hiệu của sự chết tế
bào.

document, khoa luan16 of 98.


tai lieu, luan van17 of 98.

5

Để hiểu rõ sự thay đổi về chuyển hóa, ta khảo sát chi tiết các đường
chuyển hóa của từng chất trong tế bào cơ tim ở hai trạng thái: tưới máu bình
thường và thiếu máu cục bộ.
1.2.3. Hậu quả của thiếu máu cục bộ trên hoạt động cơ tim
1.2.3.1.

Hoạt động điện học
Cơ tim bình thường và mơ cơ tim thiếu máu cục bộ có sự khác biệt rõ

rệt về tính chất điện học.
Ở giai đoạn sớm có tình trạng giảm của:
 Điện thế nghỉ màng tế bào
 Biên độ, tốc độ và thời gian hoạt động điện học của tế bào
Giai đoạn muộn hơn:
 Hoạt động điện của tế bào có khuynh hướng kéo dài
 Xuất hiện thời kỳ trơ sau khử cực, và thời gian này kéo dài hơn cả giai
đoạn tái cực hoàn tồn.
 Thời gian khử cực bất thường và sự khơng đồng nhất về thời gian khử

cực của vùng thiếu máu so với vùng cơ tim bình thường làm xuất hiện
tình trạng block một chiều tại vùng thiếu máu và đó là nguyên nhân
gây rối loạn nhịp do cơ chế vào lại.
1.2.3.2.

Ảnh hưởng trên huyết động

 Hậu quả trên chức năng tâm thu
Tình trạng giảm oxy mơ làm cho q trình chuyển hóa tại tế bào được
thực hiện trong hồn cảnh yếm khí và hậu quả là khơng cung cấp đủ các hợp
chất phosphate giàu năng lượng cần thiết cho hoạt động co bóp cơ tim.
Bởi vì quả tim hầu như khơng có những nguồn dự trữ oxygen để bù
đắp tình trạng thiếu hụt chất này ở giai đoạn rất sớm của thiếu máu cục bộ,
hơn nữa các vùng cơ tim không bị nhồi máu, sau khi được tái tưới máu lại có

document, khoa luan17 of 98.


tai lieu, luan van18 of 98.

6

tình trạng tiêu thụ oxy có thể trên cả mức bình thường (trong khi khả năng tạo
ATP chỉ ở mức vừa phải) và gây ra sự bất thường trong hoạt động co bóp.
Có 4 dạng co bóp bất thường của cơ tim:


Khơng đồng bộ: sự co bóp khơng phối hợp giữa các vùng cơ tim
khác nhau.



Giảm động: giảm khả năng co ngắn của một vùng cơ tim



Vơ động: hồn tồn khơng co ngắn của một vùng cơ tim



Loạn động: dãn (phình) nghịch thường của một vùng cơ tim

Cùng với tình trạng rối loạn vận động của vùng cơ tim bị thiếu máu
(hoặc nhồi máu) thì các vùng cơ tim bình thường lại có tình trạng tăng động,
có thể là do cơ chế bù trừ trong giai đoạn cấp (hậu quả của tăng hoạt tính hệ
thần kinh giao cảm và do cơ chế Frank-Starling).
Nếu vùng cơ tim bị tổn thương rộng thì các rối loạn vận động có thể
gây giảm cung lượng tim, lưu lượng tim, phân suất tống máu, trong khi đó áp
lực và thể tích tâm thất cuối kỳ tâm trương lại tăng.
Khi vùng rối loạn vận động chiếnm 20-25% thất trái sẽ gây suy thất
trái. Nếu vùng tổn thương tăng  40% cơ thất trái sẽ gây suy bơm nặng và nếu
diễn biến cấp tính có thể dẫn đến chống tim.
 Hậu quả trên chức năng tâm trương
Vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ (hoặc nhồi máu) không chỉ ảnh
hưởng trên khả năng co bóp (chức năng tâm thu) mà cịn gây hậu quả trên
chức năng tâm trương.
Thiếu máu cục bộ cơ tim làm cho đường biểu diễn sự tương quan giữa
thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái: tăng và chuyển trái  do vậy áp
lực trong thất trái ln ln cao (với mọi giá trị thể tích).
Thiếu máu cục bộ cũng làm giảm khả năng dãn của tâm thất, do vậy

làm tăng kháng lực đổ đầy tâm thất.

document, khoa luan18 of 98.


tai lieu, luan van19 of 98.

7

Như vậy, sự suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương làm tăng áp
lực đổ đầy tâm thất với những triệu chứng của sung huyết phổi. Tuy nhiên,
giảm khả năng co bóp cơ tim cũng tạo những lợi ích nhất định cho vùng cơ
tim bị thiếu máu cục bộ. Trong điều kiện bình thường, hoạt động cơ học của
tim đã tiêu thụ đến 75% (hoặc hơn) năng lượng do tế bào tạo ra, do vậy nếu
sự tiêu hao năng lượng (do hoạt động co bóp tạo ra) được giảm, thì cơ tim
càng có điều kiện dự trữ năng lượng (ATP) cần thiết để duy trì thăng bằng nội
mơ và sửa chữa lại những tổn thương gây ra trong giai đoạn thiếu máu cục bộ,
như vậy sẽ hạn chế được diễn tiến hoại tử tế bào cơ tim.
1.2. Tính sống cịn cơ tim
Tính sống cịn cơ tim là nguyên tắc căn bản đặt nền móng cho các
biện pháp điều trị tái tưới máu, dù là trong tình trạng pha cấp sau nhồi máu cơ
tim hay thiếu máu cục bộ mạn tính gây ra rối loạn chức năng thất trái. Nếu có
vùng mơ cơ tim cịn sống, hồi phục đủ dòng cấp máu mạch vành trên lí thuyết
sẽ cải thiện hiệu quả co bóp cơ tim và phân suất tống máu thất trái, với hi
vọng là kéo theo cải thiện tiên lượng về lâu dài.
1.3.1. Cơ tim chống váng
Các cơng trình nghiên cứu sớm về và sự giới hạn dòng cấp máu cơ
tim đã ủng hộ giả thuyết thiếu máu cục bộ cơ tim gây tổn thương tế bào cơ
tim đáng kể [41].
Heyndrickx và cs. là những người đầu tiên minh họa tác động của

thiếu máu cục bộ tạm thời lên dự trữ tính co bóp cơ tim. Dùng các mơ hình
động vật, họ cho thấy chủ động khởi phát những đợt thiếu máu cục bộ ngắn (5
– 15 phút), theo sau là gian đoạn tái tưới máu lên cơ tim (6 giờ nếu cơn thiếu
máu cục bộ dài 5 phút và > 24 giờ nếu cơn dài 15 phút) đã gây ra sự thiếu hụt
từng vùng trong chức năng co bóp và vẫn kéo dài mặc dù đã được tái tưới
máu. Hiện tượng này được đặt tên là cơ tim choáng váng, được định nghĩa là

document, khoa luan19 of 98.


tai lieu, luan van20 of 98.

8

sự rối loạn chức năng kéo dài nhưng hồn tồn có thể hồi phục của cơ tim bị
thiếu máu cục bộ mà sự rối loạn này vẫn tiếp tục sau khi hồi phục dòng cấp
máu ĐMV. Cơ tim bị chống đã được nhận thấy có đáp ứng với chất kích
thích co bóp từ những nghiên cứu sớm này, với bằng chứng cho thấy tăng
chức năng co bóp đáp ứng với catecholamines ngoại sinh [66].
Hiện tượng cơ tim choáng váng cũng được quan sát thấy trong thực
hành lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh tăng nhu cầu cơ tim hoặc giảm cung
cấp máu mạch vành như là co thắt mạch vành, hậu nhồi máu cơ tim hoặc hậu
nối tắt tim phổi thứ phát sau tuần hoàn ngồi cơ thể. Cơ tim chống váng
cũng thường gặp ở những bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim được tái thông
mạch vành thành công, trong những trường hợp này rối loạn chức năng tâm
thu thường mất đến vài ngày để trở về bình thường sau biến cố ban đầu [30],
[65], [107].
1.3.2. Cơ tim ngủ đông
Cơ tim ngủ đông đại diện cho tình trạng sụt giảm duy trì chức năng cơ
tim trong bệnh mạch vành, mà tình trạng này sẵn sàng cải thiện sau khi cơ tim

được tái tưới máu. Khái niệm này lần đầu được đề cập đến bởi Diamond và
cs. vào năm 1978 [41], sau đó được phổ biến bởi các cơng trình của
Rahimtoola [105]. Người ta đặt giả thuyết là sự suy giảm chức năng cơ tim
kéo dài này được khởi động bởi những thay đổi căn bản trong chuyển hoá và
sử dụng năng lượng của cơ tim, mà cả hai quá trình này đều bị giảm đi để phù
hợp với sự giảm đồng thời của lưu lượng dự trữ vành.
Một giả thuyết thay thế khác giả định rằng cơ chế của sự giảm chức
năng cơ tim kéo dài này chính là sự lặp lại của giả thuyết chống váng cơ tim.
Trong lí thuyết này, nhiều đợt khởi phát của tăng nhu cầu trong thiếu máu cục
bộ khi mà có sự giới hạn dịng cấp máu mạch vành dẫn đến những đợt tái lặp

document, khoa luan20 of 98.


tai lieu, luan van21 of 98.

9

của rối loạn chức năng cơ tim gây ra do thiếu máu cục bộ (choáng váng), cuối
cùng tạo ra mơi trường duy trì sự sụt giảm chức năng cơ tim kéo dài [31].
1.3.3. So sánh giữa cơ tim chống váng và cơ tim ngủ đơng
Tưới máu cơ tim khi nghỉ thì bình thường hoặc gần bình thường trong
trường hợp cơ tim chống váng nhưng lại giảm trong trường hợp cơ tim ngủ
đơng. Cơ tim chống váng thường biểu hiện bởi rối loạn vận động vùng thất
trái tạm thời, kéo dài vài giờ đến vài ngày sau khi được tái tưới máu sau khi
dòng cấp máu mạch vành bị ảnh hưởng ban đầu nặng nề nhưng chỉ trong thời
gian ngắn. Cơ tim ngủ đông, mặt khác, là tình trạng suy giảm khả năng hoạt
động cơ tim kéo dài khi nghỉ do giảm mạn tính dịng cấp máu mạch vành mà
có thể hồi phục được thơng qua điều chỉnh hợp lý cân bằng cung cầu oxy cho
cơ tim [33]. Mặc dù ban đầu hai tình trạng này được mơ tả như hai q trình

riêng biệt, tuy nhiên cơ tim chống váng hay ngủ đơng thật ra đại diện cho
những giai đoạn của một quá trình liên tục của rối loạn chức năng thất trái gây
ra do những đợt thiếu máu cục bộ lặp đi lặp lại (như trong giả thuyết cơ tim
choáng váng lặp lại).
Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim cịn sống và khơng cịn sống
Cơ tim

Dịng cấp máu

Chức năng

Tiềm năng
hồi phục

Khơng cịn sống
Sẹo / Xơ

Giảm

Giảm

Khơng

Cịn sống

Chống
váng

document, khoa luan21 of 98.

Bảo tồn (đã bị
TMCB gián
đoạn)

Giảm

Có thể nếu tổn
thương khơng
kéo dài hoặc
lặp lại, có thể
có lợi từ tái
tưới máu


tai lieu, luan van22 of 98.

10

Cơ tim

Dòng cấp máu

Chức năng

Ngủ đông

Giảm

Giảm

Thiếu máu
cục bộ

Bảo tồn khi nghỉ
(giảm khi gắng
sức)

Bảo tồn

Tiềm năng
hồi phục
Có
phục
hoặc
nếu
tưới
đủ

thể hồi
một phần
hồn tồn
được tái
máu đầy

Có thể có lợi từ
tái tưới máu

“Nguồn: Fallahi B. et al, 2008”[46]
Nhận diện được vùng cơ tim ngủ đơng có ý nghĩa trên thực hành lâm
sàng, vì nó đại diện cho mơ cơ tim có thể hồi phục được. Tái tưới máu mạch

vành trong bối cảnh này nhiều khả năng có thể cải thiện khả năng co bóp,
chức năng tâm thu thất trái, và sau đó, tỉ lệ biến chứng và tử vong chung. Mặc
dù vậy, cơ tim ngủ đông, nếu không được điều trị, nguy cơ bị biến thành suy
tim rõ rệt trên lâm sàng. Tái tưới máu mạch vành, thông qua can thiệp mạch
vành hoặc phẫu thuật bắc cầu, là biện pháp chủ lực để hồi phục dòng cấp máu
mạch vành, ngoại trừ những trường hợp có tuần hồn bàng hệ tự nhiên được
hình thành trong trường hợp có bệnh mạch máu ngun phát trước đó.
1.3. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn cơ tim
về mặt tế bào và mô học
Sự biến chuyển của các tế bào cơ tim cịn sống thành mơ hoại tử cần
phải trải qua những thay đổi quan trọng về mặt chuyển hoá và mơ học bao
gồm sự thích ứng chuyển hố, biểu hiện gen, mất chức năng ti thể, quá trình
chết tế bào và sự giãn nở khoang ngoại bào. Các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh
tim mạch nâng cao đã và đang được phát triển nhằm đánh giá các hiện tượng
sinh lý bệnh này, qua đó khảo sát được tính sống cịn cơ tim.

document, khoa luan22 of 98.


tai lieu, luan van23 of 98.

11

Trong điều kiện nghỉ ngơi, cơ tim sử dụng q trình beta oxy hố axít
béo như là chất xúc tác do quá trình này tạo ra ATP nhiều hơn tương đối so
với đường. Tuy nhiên, khi có sự thiếu hụt oxy, chuyển hố cơ tim sẽ chuyển
sang q trình oxy hố đường do q trình này sinh ATP hiệu quả hơn trong
điều kiện thiếu máu cục bộ [89]. Trong tình huống này, protein glucose
transporter 1 được tăng điều hoà, dẫn đến tăng hấp thu đường glucose vào
trong tế bào cơ tim. Chụp PET 18F-FDG phát hiện được sự thay đổi q trình

chuyển hố này thơng qua hình ảnh tăng hấp thu glucose. Những chất theo
dõi chuyển hố khác có thể giúp đánh giá chuyển hố cơ tim và mối liên quan
tới tính sống cịn trên PET bao gồm 11C-palmitate, chất này đánh giá chuyển
hố axít béo, và 11C-acetate, chất này có thể được dùng để lượng giá tiêu thụ
oxy cơ tim [56].
Bằng chứng trên lấy mẫu mơ cơ tim đã minh hoạ q trình tăng điều
hoà của TNF-α và tổng hợp NO trong cơ tim ngủ đông. Giả thuyết tăng biểu
hiện mRNA của những cytokine ức chế tim này đã được nêu ra để giải thích
cho sự giảm tính co bóp cơ tim [78]. Toan chuyển hoá gây ra do TMCB gây
ra mở các kênh protein xuyên màng ti thể, dẫn đến gây mất hiệu lực màng tế
bào ti thể. Hậu quả là vỡ màng ti thể, giải phóng cytochrome C, chất này kích
hoạt dịng thác phản ứng, cuối cùng dẫn đến chết tế bào. Các mơ hình thực
nghiệm trên động vật đã minh hoạ khả năng đo hiệu lực màng tế bào ti thể
bằng chất đánh giấu phóng xạ tetraphenylphosphonium [56].
Nhiều đồng vị hạt nhân đã được phát triển để đánh giá quá trình chết
tế bào và cuối cùng là hoại tử một khi màng tế bào ti thể bị vỡ, bao gồm
99mTc-pyrophosphate,

In-antimyoain và 99mTc-annexin V. Đặc biệt,

111

99mTc-annexin V có thể phát hiện sự phân bố không đồng đều của
phospholipid màng gây ra do caspase [123].

document, khoa luan23 of 98.


tai lieu, luan van24 of 98.

12

Một khi hoại tử đã xảy ra, các chất nội bào trong tế bào cơ tim thốt
vào khoảng gian bào, do đó gây giãn nở khoang ngoại bào và khởi phát phản
ứng viêm. Hoại tử sau nhồi máu cơ tim cũng có thể gây ra giãn nở khoang
ngoại bào và chất tương phản galodium tiêm đường tĩnh mạch sẽ tích tụ trong
khoang này. Chụp MRI tim có thể phát hiện sự gia tăng khoang ngoại bào này
với hình ảnh tăng ngấm thuốc gadolinium muộn ở hình T1W vì những vùng
xơ cơ tim hiện diện như là những khu vực tín hiệu cường độ cao, tương phản
với cơ tim có cường độ tín hiệu thấp xung quanh [42].
1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn cơ tim
trên lâm sàng
1.4.1. Chụp mạch vành qua da
Chụp mạch vành và các công cụ chẩn đốn hình ảnh nội mạch đánh
giá giải phẫu và chức năng hệ ĐMV và đóng vai trị quan trọng trong khảo sát
tính sống cịn cơ tim. Sự hiện diện của hẹp nặng đoạn gần, dòng chảy TIMI
III đoạn xa, tẩm nhuận thuốc cản quang trong cơ tim và dòng cấp máu từ tuần
hoàn bàng hệ, tất cả các yếu tố này gợi ý vùng cơ tim đó cịn sống [106]. Cải
thiện tính co bóp cơ tim sau khi tiêm nitroglycerine hoặc kích thích co bóp
với liều thấp dobutamine cũng cho thấy tính sống cịn vùng cơ tim [21].
So với vùng cơ tim còn sống, vùng cơ tim bị nhồi máu bị giảm dòng
cấp máu nền và cả khi tăng lưu lượng do rối loạn chức năng hệ vi mạch và có
khối lượng cơ tim nhỏ hơn. Thơng qua phương pháp xâm lấn, áp lực và vận
tốc dòng máu mạch vành có thể đo được thơng qua tăng lưu lượng dịng máu
bằng thuốc. Kết quả đo phân suất dự trữ lưu lượng mach vành (FFR) với
adenosine không chỉ bị ảnh hưởng bởi mức độ hẹp mạch vành mà còn bởi
khối lượng cơ tim còn sống được cấp máu bởi động mạch được khảo sát và cả
tưới máu từ tuần hoàn bàng hệ. Điều này có nghĩa là giá trị FFR đoạn xa của
sang thương hẹp sẽ thấp hơn khi vùng cơ tim đó cịn sống so với vùng cơ tim

document, khoa luan24 of 98.


tai lieu, luan van25 of 98.

13

đã chết (bị nhồi máu). Ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ mạn tính, giá trị FFR
cải thiện sau tái tưới máu là dấu hiệu tiên đoán sự hồi phục cơ tim. Một
nghiên cứu đề nghị ngưỡng chẩn đoán của FFR là 0,7 để phân biệt các bệnh
nhân có thể có chức năng cơ tim hồi phục được [24].
Sự toàn vẹn của giường vi mao mạch vành là yếu tố quyết định quan
trọng đến tính sống cịn cơ tim. So sánh với vùng cơ tim bị tổn thương không
thể hồi phục, vùng cơ tim cịn sống có kháng lực hệ vi mạch bình thường, và
mức độ tổn thương hệ vi mạch sau nhồi máu cơ tim cấp là yếu tố tiên lượng
quan trọng của hồi phục cơ tim sau tái tưới máu [104]. Biện pháp đo tốc độ
dòng máu vành xâm lấn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng hệ vi mạch.
Dựa trên kết quả đo áp lực và vận tốc khi nghỉ và tăng lưu lượng, có nhiều chỉ
số cho thấy kháng lực hệ vi mạch, bao gồm dự trữ lưu lượng vành (CFR), chỉ
số kháng lực vi tuần hoàn, và kháng lực hệ vi mạch khi tăng lưu lượng. Mặc
dù CFR bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thượng tâm mạc và rối loạn huyết động,
những chỉ số đơn thuần của chức năng hệ vi mạch như là chỉ số kháng lực vi
tuần hoàn và kháng lực hệ vi mạch khi tăng lưu lượng đặc hiệu hơn trong
đánh giá tính sống còn cơ tim trong điều kiện này [47]. Ở bệnh nhân có thiếu
máu cục bộ mạn tính, cải thiện CFR sau tái tưới máu dự đoán sự hồi phục
chức năng cơ tim. Do đó, đo cùng lúc FFR và CFR được đề nghị nhằm cải
thiện khả năng tiên lượng của biện pháp đánh giá xâm lấn ở những bệnh nhân
này [24]. Cuối cùng, phân độ tẩm nhuận cơ tim, phân độ dòng chảy TIMI và
phân độ dòng chảy TIMI theo khung hình là những phương pháp mà có thể
được đánh giá qua chụp mạch vành và đơn giản, tuy nhiên kém chính xác

hơn, nhằm đo lường chức năng hệ vi mạch vành.
1.4.2. Siêu âm tim
Đánh giá kích cỡ và chức năng thất trái là nền tảng trong khảo sát tính
sống cịn cơ tim. Thành thất trái mỏng và tăng bóng lưng là những dấu hiệu

document, khoa luan25 of 98.