Luận án Tiến sĩ Vai trò tiên lượng của dấu ấn sinh học sST2 trong suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC KHÁNH

VAI TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA
DẤU ẤN SINH HỌC sST2 TRONG SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC KHÁNH

VAI TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA
DẤU ẤN SINH HỌC sST2 TRONG SUY TIM

NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC
2. TS.BS LÊ THANH LIÊM

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Khánh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............. i
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................x
MỞ ĐẦU ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................4
1.1. Tổng quan về suy tim mạn .......................................................................... 4
1.2 Vai trò các dấu ấn sinh học trong tiên lượng suy tim mạn ......................... 13
1.3 Tổng quan về hệ trục IL-33/ST2 và ST2 hòa tan ....................................... 17
1.4 Các nghiên cứu của sST2 trong suy tim mạn ............................................. 27

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................. 37
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ............................................... 38
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 49
2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................. 54
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .................................................................. 55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 57
Chương 3. KẾT QUẢ ....................................................................................58
3.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 59


3.2 Khảo sát nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2 ........................................... 67
3.3 Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và
đặc điểm điều trị trong suy tim mạn ...................................................... 69
3.4 Khảo sát vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn ........................... 74
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................90
4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu ................................................................ 90
4.2 Nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2 ........................................................ 103
4.3 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong suy tim
............................................................................................................. 105
4.4 Vai trò tiên lượng của sST2 với các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong
do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ..................................... 113
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI .......................................................................................125
KẾT LUẬN ...................................................................................................126
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................128
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN....129
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 3. Quy trình xét nghiệm sST2
PHỤ LỤC 4. Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, nguyên nhân và phân
loại suy tim mạn theo Hội tim Châu Âu 2016
PHỤ LỤC 5. Phác đồ điều trị suy tim của Bệnh viện Chợ Rẫy và Khuyến cáo
chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch học Việt Nam
PHỤ LỤC 6. Quyết định của Hội đồng Y đức
PHỤ LỤC 7. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BCTGN

Bệnh cơ tim giãn nở

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BTBS

Bệnh tim bẩm sinh

BVT

Bệnh van tim

CTTA

Chẹn thụ thể angiotensin

ĐKA

Đối kháng thụ thể aldosterone

ĐKTTTTh

Đường kính thất trái cuối tâm
thu

ĐKTTTTg

Đường kính thất trái cuối tâm
trương

ĐKNT

Đường kính nhĩ trái

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐLCTƯĐ

Độ lọc cầu thận ước đoán

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCMVMT

Hội chứng mạch vành mạn tính

HTL

Hút thuốc lá

KTC

Khoảng tin cậy

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PSTM

Phân suất tống máu

PSTMTT

Phân suất tống máu thất trái

THA

Tăng huyết áp

TTTTTTh

Thể tích thất trái cuối tâm thu

TTTTTTg

Thể tích thất trái cuối tâm
trương


ii

TV-MNN

Tử vong do mọi nguyên nhân

TV-TM

Tử vong do tim mạch

TK-GC

Thần kinh giao cảm

UCMC

Ức chế men chuyển

ACC

American College of Cardiology

Trường môn Tim Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association

Hội Tim Hoa Kỳ

AIC

Akaike Information Criteria

Tiêu chuẩn thông tin Akaike

ANP

Atrial-type natriuretic peptide

Peptide lợi niệu loại nhĩ

AUC

Area Under Curve

Diện tích dưới đường cong

BIC

Bayes information criteria

Tiêu chuẩn thơng tin Bayes

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BNP

B-type natriuretic peptide

Peptide lợi niệu loại B

BUN

Blood Ure Nitrogen

Ni-tơ Urê máu

CABG

Coronary artery bypass graft

Phẫu thuật bắc cầu nối mạch

surgery

vành

CKMB

Creatine Kinase – MB

CKMB

Cre

Creatinine

Creatinin máu

CRP

C-reactive protein

Protein phản ứng C

cTn

Cardiac troponin

Troponin tim

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

ELISA

Enzyme linked immunosorbent

Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym

assay
ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Châu Âu

GDF-15

Growth differentiation factor-15

Yếu tố biệt hóa tăng trưởng 15

HDL

High density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao

HFpEF

Heart Failure With Preserved

Suy tim với phân suất tống

Ejection Fraction

máu bảo tồn


iii

HFrEF

Heart Failure With Reduced

Suy tim với phân suất tống

Ejection Fraction

máu giảm

Heart Failure With Mid-

Suy tim với phân suất tống

Range Ejection Fraction

máu giảm nhẹ

HR

Hazard Ratio

Tỷ số nguy hại

Hs- Tn T

High sensitivity Troponin T

Troponin T siêu nhạy

IL

Interleukin

Interleukin

Ig

Immunoglobulin

Immunoglobulin

LDL

Low density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp

NHANES

National Health and Nutrition

Khảo sát dinh dưỡng và sức

Examination Survey

khoẻ quốc gia Hoa Kỳ

Nitric oxide synthase/ reactive

Men tổng hợp NO/ các phân tử

oxygen species

Oxy phản ứng

HFmrEF

NOS/ROS

NT-proBNP N-terminal pro-hormone BNP

Tiền chất BNP ở đầu tận N

NYHA

New York Heart Association

Hội Tim New York

Pro-ANF

Pro-Atrial Natriuretic Factor

Tiền yếu tố bài natri niệu nhĩ

RAS

Renin_Angiotensin System

Hệ Renin-Angotensin

ROC

Receiver Operating Characteristic

Đường cong ROC

Curve
ST2

Supperssion of Tumorigenicity

Gen ức chế tính sinh ung 2

gene 2
sST2

Soluble isoform of ST 2

ST2 dạng hòa tan

ST2L

Transmembrane isoform of ST2

ST2 dạng xuyên màng

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các phân tích gộp vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn...31
Bảng 1.2 Các nghiên cứu vai trò tiên lượng sST2 trong suy tim .....................32
Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á – Thái Bình Dương

...........................................................................................................43
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới 225 ....44
Bảng 2.3 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ...................................47
Bảng 3.1 Giá trị trung bình tần số tim và huyết áp ..........................................62
Bảng 3.2 Đặc điểm giá trị xét nghiệm huyết học .............................................62
Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa ..........................................................63
Bảng 3.4 Đặc điểm các trị số siêu âm tim ........................................................64
Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc thu dung và sau 6 tháng ...................65
Bảng 3.6 Đặc điểm sST2 trong nghiên cứu......................................................68
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sST2 và các đặc điểm lâm sàng .........................69
Bảng 3.8 Sự khác biệt nồng độ sST2 theo giới và chỉ số khối cơ thể ..............69
Bảng 3.9 Sự khác biệt nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ NYHA ...70
Bảng 3.10 Nồng độ sST2 theo nguyên nhân suy tim .......................................70
Bảng 3.11 Sự khác biệt nồng độ sST2 ở các nhóm bệnh đồng mắc ................71
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm và nồng độ sST2 ..........72
Bảng 3.13 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP với các thông số siêu âm tim
...........................................................................................................73
Bảng 3.14 Nồng độ sST2 theo số lần nhập viện ..............................................73


v

Bảng 3.15 Nồng độ sST2 theo chỉ định các nhóm thuốc điều trị .....................74
Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến tử vong do mọi nguyên nhân.......75
Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do mọi nguyên nhân .........76
Bảng 3.18 HR hiệu chỉnh theo biến cố tử vong do mọi nguyên nhân .............76
Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến đến tử vong do tim mạch.............77
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do tim mạch ......................78
Bảng 3.21 Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do nguyên nhân tim mạch .78
Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đơn biến nhập viện do suy tim ...................79

Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến nhập viện do suy tim .....................80
Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch theo phân nhóm nồng độ sST2
...........................................................................................................82
Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ sST2 với tử vong do mọi nguyên nhân ....83
Bảng 3.26 So sánh giá trị thống kê C của giá trị sST2 và NT-proBNP ...........86
Bảng 3.27 So sánh các mô hình tiên lượng ......................................................87
Bảng 3.28 So sánh các mơ hình tiên lượng kết hợp .........................................87
Bảng 3.29 Phân tích theo nhóm với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân .....88
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu ............................................90
Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu ...............................94
Bảng 4.3 Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu .............................................99
Bảng 4.4 Đặc điểm các thông số siêu âm tim trong các nghiên cứu ..............100
Bảng 4.5 Đặc điểm điều trị nội khoa trong các nghiên cứu ...........................102
Bảng 4.6 Đặc điểm nồng độ sST2 trong các nghiên cứu ...............................103


vi

Bảng 4.7 Liên quan giữa sST2 và các chỉ số sinh hóa trong các nghiên cứu 111
Bảng 4.8 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP trong các nghiên cứu ...........111
Bảng 4.9 Liên quan giữa sST2 và PSTM, TTTTTTg, ĐKNT trong các nghiên
cứu ...................................................................................................112
Bảng 4.10 Tần suất các biến cố trong các nghiên cứu ...................................114
Bảng 4.11 Điểm cắt sST2 trong các nghiên cứu ............................................119


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới ...........................................5

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống cịn sau chẩn đốn suy tim mạn ....................................6
Biểu đồ 1.3 Giá trị tiên lượng của sST2 theo điểm cắt 28 ng/ml .....................30
Biểu đồ 1.4 So sánh tiên lượng của sST2, NT-proBNP và troponin T ............30
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi ...........................................59
Biểu đồ 3.2 Phân bố đặc điểm thể trạng của dân số nghiên cứu ......................59
Biểu đồ 3.3 Phân độ chức năng NYHA ...........................................................60
Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân suy tim mạn trong nghiên cứu ...................60
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ..............................................................61
Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng các bệnh đồng mắc ...........................................61
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ (%) các triệu chứng cơ năng và thực thể .............................62
Biểu đồ 3.8 Phân bố thiếu máu mạn .................................................................63
Biểu đồ 3.9 Phân bố mức lọc cầu thận ước đoán .............................................63
Biểu đồ 3.10 Đặc điểm X quang của dân số nghiên cứu .................................64
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa các chỉ số siêu âm tim ........................64
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân bố của NT-proBNP ...............................................65
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các biến cố cộng dồn sau 3,6,12 tháng theo dõi ................66
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ phân bố nguyên nhân tử vong .......................................66
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tần suất nhập viện trong 12 tháng ......................................67
Biểu đồ 3.16 Phân bố nồng độ sST2 ................................................................67


viii

Biểu đồ 3.17 Phân bố nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ chức năng
NYHA ...........................................................................................70
Biểu đồ 3.18 Nồng độ sST2 và NT-proBNP theo số bệnh đồng mắc ..............71
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sST2 và NT-proBNP ............72
Biểu đồ 3.20 Biểu đồ theo dõi sST2 và tử vong do mọi nguyên nhân theo thời
gian................................................................................................81
Biểu đồ 3.21 Đường cong ROC biểu diễn giá trị tiên đoán tử vong do mọi

nguyên nhân của sST2 ..................................................................82
Biểu đồ 3.22 Đường biểu diễn tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ sST2
......................................................................................................83
Biểu đồ 3.23 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố tử vong do mọi nguyên nhân ...................................................84
Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố tử vong do tim mạch ................................................................84
Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố nhập viện do suy tim ................................................................85
Biểu đồ 3.26 Tỷ lệ các biến cố tim mạch theo các phân nhóm của sST2 và NTproBNP .........................................................................................86


ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh suy tim ...............................................................7
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim ..................................................................10
Sơ đồ 1.3 Lược đồ các vùng gen khởi động giải mã gen ST2 .........................18
Sơ đồ 1.4 Cấu trúc hai đồng dạng ST2 chính: ST2L và sST2 .........................19
Sơ đồ 1.5 Cơ chế điều chỉnh tại chỗ và chức năng cytokine của IL-33 ...........20
Sơ đồ 1.6 Chức năng viêm và miễn dịch động của hệ thống IL-33/ST2L.......23
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................54
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ..............................................................58


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới ......................................................4
Hình 1.2 Các dấu ấn sinh học theo cơ chế sinh lý bệnh suy tim ......................13

Hình 1.3 Vị trí gen ST2 trên nhiễm sắc thể số 2...............................................17
Hình 1.4 Chức năng chống tái cấu trúc và xơ hóa của hệ IL-33/ST2 ..............24
Hình 1.5 Vai trị của hệ thống IL33/ST2 trong tim bình thường và tim suy....25
Hình 1.6 Các nguồn sản xuất protein sST2 trong suy tim................................26


1

MỞ ĐẦU
Suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến, đang ngày một gia tăng và có liên
quan đến bệnh suất, tử suất, chi phí chăm sóc sức khỏe cao đáng kể 1-3. Suy tim mạn
không những là gánh nặng ở Châu Âu và Hoa Kỳ mà còn đang gia tăng và có ảnh
hưởng to lớn ở Châu Á nói chung và các nước Đơng Nam Á nói riêng 2,4,5,6. Mặc dù
có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn
có PSTM ≤ 40% vẫn cịn cao

4,7,8,9,10

, tỷ lệ tử vong do suy tim mạn và nhập viện ở

Đông Nam Á nhìn chung cao hơn trên thế giới 11,12. Chưa có nhiều số liệu thống kê
dịch tễ về suy tim được công bố ở Việt Nam, số người mắc suy tim mạn ước tính
khoảng 1,5 đến 3,5 triệu và tỷ lệ nhập viện do suy tim mạn còn cao 12. Điều này làm
gia tăng gánh nặng về kinh tế và xã hội 12,13. Tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ cao
nhập viện và tử vong có vai trị rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh
nhân nhằm nhận diện những bệnh nhân cần được theo dõi sát và chăm sóc tích cực.
Các peptide lợi niệu (BNP và NT-proBNP) là các dấu ấn sinh học đã được phát
triển và áp dụng rộng rãi, NT-proBNP được khuyến cáo Class I trong chẩn đoán, tiên
lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% trong các hướng
dẫn gần đây của các hiệp hội lớn như Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ hay Hội

Tim mạch Việt Nam

14-16

. NT-proBNP phản ánh sức căng cơ học trên thành tim và

tình trạng sung huyết nên có vai trị quan trọng trong chẩn đốn suy tim

17

. Trong

thực hành lâm sàng, các peptide lợi niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân (như
tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể và mức lọc cầu thận) 18,19, NT-proBNP còn gia tăng trong
nhiều bệnh lý là các bệnh đồng mắc thường gặp trong suy tim mạn và thay đổi theo
các điều trị khác nhau 17. Do vậy, sử dụng NT-proBNP để tiên lượng ở bệnh nhân suy
tim mạn vẫn cịn hạn chế do NT-proBNP khơng phản ánh tái cấu trúc cơ tim, thay
đổi theo nhiều yếu tố hay thay đổi theo điều trị nên cần định lượng nhiều lần 20,21,22,
23,24

. Phát triển và đánh giá các yếu tố hay công cụ mới phối hợp với NT-proBNP để

tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn chính xác, hiệu quả hơn là
nhu cầu cấp thiết đặt ra trong xử trí suy tim mạn hiện nay.


2

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim là
những cơ chế đóng vai trị trung tâm trong sự suy giảm chức năng và tiến triển suy

tim mạn 25. sST2 và Gal- 3 là các dấu ấn sinh học có liên quan đến q trình viêm,
phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim 25. Một số nghiên cứu cho thấy Gal-3 khơng có
vai trị tiên lượng độc lập trong suy tim mạn cả ngắn và dài hạn 26-28. Do vậy, sST2
có thể là dấu ấn sinh học tiềm năng trong việc tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh
nhân suy tim mạn 29,30. Ngồi ra, mơ hình phối hợp với NT-proBNP, có liên quan đến
một cơ chế khác là tăng sức căng cơ học trên thành tim, có thể là mơ hình hiệu quả
và hứa hẹn sẽ mang lại sự chính xác và hữu ích trong tiên lượng nhập viện và tử vong
ở bệnh nhân suy tim mạn.
Các nghiên cứu của Antoni (2010), Daniels (2010), Hanna Gaggin (2014),
Karolina (2014), Sebastian Sobczak (2014), Rongcheng Zhang (2014) hay của HengChen Yao (2015) đã chỉ ra vai trò vượt trội của sST2 trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân, tử vong do tim mạch hay tái nhập viện do suy tim mạn ở các dân số
Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc 31-36. Tại Việt Nam, Lê Ngọc Hùng nghiên cứu trên
nhóm dân số khỏe mạnh và Vương Anh Tuấn nghiên cứu trên nhóm dân số nhập viện
vì khó thở và chỉ theo dõi trong thời gian ngắn 37,38. Mặc dù đã có những bằng chứng
về giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn nhưng sST2 vẫn chưa được khuyến
cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu chỉ giới hạn ở một số
quốc gia như Hoa Kỳ, Phần Lan, Ấn Độ và Trung Quốc nên cần có thêm bằng chứng
về vai trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn để có thể khuyến cáo sử dụng rộng
rãi trong thực hành lâm sàng. Do vậy, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về vai trò
của dấu ấn sinh học này trong tiên lượng suy tim mạn ở các nhóm dân số hay sắc tộc
khác nhau.
Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá vai trò tiên lượng các biến cố tử vong và
nhập viện do suy tim của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát

Đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.
Mục tiêu chuyên biệt
1) Khảo sát nồng độ và đặc điểm của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn có
PSTMTT ≤ 40%.
2) Khảo sát sự liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.
3) Xác định vai trò của sST2 trong tiên lượng ngắn hạn (trong 12 tháng) tử
vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim
ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.


4

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về suy tim mạn
1.1.1 Định nghĩa suy tim mạn
Theo định nghĩa suy tim được đồng thuận bởi các hiệp hội như Hội Suy tim Hoa
Kỳ, Hội Tim Châu Âu và Hội Suy tim Nhật Bản 39: Suy tim là một hội chứng lâm
sàng với bệnh nhân đang có hay trước đó có các triệu chứng cơ năng và/hoặc thực
thể do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim. Và được chứng thực bởi ít nhất
một trong những điều sau: (1) Nồng độ peptide lợi niệu tăng cao, (2) Bằng chứng
khách quan về sung huyết do tim của phổi hoặc hệ thống qua các phương thức chẩn
đốn như hình ảnh học hoặc khảo sát huyết động khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.
Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của Hội Tim Châu Âu được trình
bày trong phụ lục 4 40. Hội Tim mạch Việt Nam năm 2020 cũng nêu định nghĩa: “Suy
tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy
của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân” 41.

1.1.2 Dịch tễ học của suy tim mạn
Tỷ lệ mắc suy tim mạn trên toàn thế giới đã lên đến 64,34 triệu (năm 2018) và
là một gánh nặng lớn của cộng đồng

2,4,6,42

. Số người mắc suy tim tại Hoa Kỳ là

khoảng 6,2 triệu 43 và tại Châu Âu là khoảng 15 triệu người 44. Tần suất suy tim mạn
trên thế giới nói chung dao động khoảng 1-4% (Hình 1.1) 45.

Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới
“Nguồn: Amy Groenewegen, 2020” 45


5

Tần suất suy tim mạn ở Đông Nam Á tương tự như tần suất chung trên thế giới
12

. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim. Tính theo

tần suất suy tim mạn trong khu vực (1,3-3,5%), số người mắc suy tim mạn tại Việt
Nam ước tính khoảng 1,5 đến 3,5 triệu người.
Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim mạn cao 46. Tần suất suy tim mạn gia
tăng theo tuổi trong dân số 47,48. Tần suất suy tim mạn giữa nam và nữ khơng có sự
khác biệt hay sự khác biệt là rất ít

46,47,48

. Phân bố theo giới ở các nhóm tuổi được

trình bày trong Biểu đồ 1.1.

Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới
“Nguồn: Mozaffarian D.,2016” 49

Suy tim mạn cũng là nguyên nhân nhập viện và tái nhập viện hàng đầu trên thế
giới 4, tỷ lệ tái nhập viện gần 30% tại thời điểm 1 -3 tháng 7 và 50% trong vòng 6
tháng sau khi xuất viện 8.
Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim sau 1, 5 và 10 năm lần lượt là 70%, 35%
và 27,4% 9,50, giảm đáng kể so với tỷ lệ sống còn trong dân số chung ở thời điểm 1,5
và 10 năm là 97%, 85% và 75% theo thứ tự 51. Với các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ
sống còn hiện nay trong suy tim mạn ở các thời điểm sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt
là 81-87%, 73%, 51-57% và 30-35% (Biểu đồ 1.2) 10,52.


6

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống cịn sau chẩn đốn suy tim mạn
“Nguồn: Nicholas R Jones, 2019” 52
Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhập viện do suy tim mạn chiếm 15% tổng số nhập
viện 12. Ước tính chi phí trung bình cho bệnh nhân suy tim mạn nhập viện là khoảng
1000 đơ la Mỹ (năm 2016) 12.
Tóm lại, suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến với tần suất hiện mắc cao trên
toàn thế giới, tần suất hiện mắc gia tăng theo tuổi và có khuynh hướng cao hơn ở nam
giới. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn, trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn
cao. Tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn cao và ảnh
hưởng đáng kể đến tiên lượng sống còn cũng như chất lượng sống của người bệnh.
1.1.3 Sinh lý bệnh của suy tim

Suy tim là một tình trạng bệnh lý tiến triển khởi đầu từ một biến cố tim mạch
làm tổn thương cơ tim, làm mất chức năng tế bào cơ tim hoặc ngăn cản khả năng co
bóp cơ tim. Các biến cố tim mạch ban đầu có thể khởi phát đột ngột (như NMCT cấp)
hoặc có thể khởi phát từ từ hoặc âm thầm (như THA hoặc quá tải thể tích), q trình
này dẫn tới sự kích hoạt của hệ thống tế bào thần kinh, thể dịch và các cytokine làm
tổn thương cơ tim được gọi chung là tái cấu trúc. Tái cấu trúc thất trái cũng có thể
dẫn đến suy tim tiến triển một cách độc lập với các tác động của hệ thống thần kinh
– thể dịch.
Chức năng co bóp của tim giảm dẫn tới sự giảm tưới máu các cơ quan và áp lực
động mạch. Các cơ chế bù trừ liên quan thần kinh - thể dịch, các thay đổi sinh hóa sẽ
được kích hoạt để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim
53,54,55

. Các cơ chế bù trừ này có hiệu quả trong giai đoạn đầu làm tăng sức co bóp cơ


7

tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch. Sau đó, các cơ chế bù trừ
này bị hoạt hóa q mức và gây nên tình trạng suy tim mạn sung huyết trên lâm sàng
56

. Cơ chế sinh lý bệnh suy tim mạn được trình bày trong Sơ đồ 1.1 54.

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh suy tim
“Nguồn: Braunwald’ Heart Disease 11th. 2018” 54
Mơ hình hoạt hóa thần kinh thể dịch có thể giải thích được nhiều khía cạnh của
q trình tiến triển của suy tim. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy mơ hình
này khơng giải thích thỏa đáng hồn tồn các thay đổi và diễn tiến trong suy tim. Điều
trị đối kháng thần kinh thể dịch có thể tác động đảo ngược ở một vài khía cạnh, nhưng

trong đa số các trường hợp quá trình suy tim mạn vẫn tiếp tục diễn tiến nhưng với tốc
độ chậm hơn 57.
Quá trình viêm, tái cấu trúc cơ tim tác động và ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình
xấu đi của chức năng thất trái cũng như diễn tiến lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân suy
tim. Tái cấu trúc cơ tim không những là các thay đổi về giải phẫu hình thái của tim,


8

q trình tái cấu trúc cịn bao gồm những thay đổi quan trọng về sinh học của cơ tim,
thể tích của tế bào cơ, chất nền ngoại bào và các thành phần khác ngồi tế bào cơ tim,
hình dạng và cấu trúc của buồng thất trái 54,56.
Tóm lại, cơ chế sinh lý bệnh của suy tim mạn phức tạp và có sự phối hợp của
nhiều cơ chế khác nhau. Tái cấu trúc bất lợi của cơ tim đang được xem là có vai trị
trung tâm và tác động chính vào quá trình tiến triển của suy tim mạn. Tái cấu trúc bất
lợi cơ tim được thể hiện ở nhiều mức độ từ vật chất di truyền, phân tử, tế bào và thay
đổi hình thái cấu trúc của tim.
1.1.4 Chẩn đốn suy tim mạn
Chẩn đoán suy tim mạn ở giai đoạn sớm thường khó do các triệu chứng khơng
giúp ích cho chẩn đoán. Chẩn đoán suy tim mạn dễ dàng hơn khi đã có gần như đầy
đủ các triệu chứng cơ năng và thực thể 58.
1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của suy tim
Các triệu chứng thường khơng đặc hiệu và do đó khơng giúp phân biệt suy tim
mạn với các bệnh lý khác

59,60

. Các triệu chứng thực thể như tăng áp lực tĩnh mạch

cảnh và mỏm tim lệch có giá trị cao nhưng khó phát hiện 60,61. Các triệu chứng của

suy tim mạn thường khó xác định và khó lý giải ở những người béo phì, ở người già
hay mắc bệnh phổi mạn tính 62,63. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn
theo Hội tim Châu Âu được trình bày trong phụ lục 4 64.
1.1.4.2 Nguyên nhân gây suy tim
Bất kỳ tình trạng nào dẫn đến thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của thất trái đều
có thể gây suy tim. Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính
gây suy tim mạn và chiếm 60% đến 75% các trường hợp suy tim. Bệnh van tim hậu
thấp vẫn là nguyên nhân chính gây suy tim mạn ở Châu Á. Các quốc gia đang phát
triển có phân bố nguyên nhân gây suy tim mạn giống với Tây Âu và Bắc Mỹ với
nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch vành 65. Các nguyên nhân gây suy tim mạn
phân chia theo 3 nhóm là bệnh cơ tim, tình trạng q tải và rối loạn nhịp được trình
bày trong phụ lục 4 64.


9

1.1.4.3 Phân loại suy tim
Suy tim mạn phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái theo Hội Tim Châu
Âu. Mỗi nhóm có nguyên nhân cơ bản, bệnh đồng mắc và đáp ứng với điều trị khác
nhau 66. Các điều trị giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chỉ hiệu quả với những bệnh
nhân suy tim mạn có PSTM giảm 40,64,67 và còn hạn chế ở bệnh nhân suy tim mạn có
PSTM bảo tồn 68-72.
Suy tim mạn tính là bệnh nhân có triệu chứng của suy tim hay đã được chẩn
đoán suy tim mạn một thời gian dài 64,67. Bệnh nhân có các triệu chứng khơng thay
đổi trong ít nhất một tháng được xem là suy tim mạn ổn định. Nếu suy tim mạn tính
thay đổi theo chiều hướng xấu với các triệu chứng xuất hiện hay gia tăng mức độ,
bệnh nhân có thể được mơ tả là đợt mất bù. Đợt mất bù thường làm cho bệnh nhân
phải nhập viện, phải tăng liều thuốc lợi tiểu hay dùng đường tĩnh mạch 64,67.
Suy tim cấp là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự thay đổi theo
chiều hướng xấu của các triệu chứng. Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim

cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần gọi là đợt mất bù cấp của suy tim mạn 64,73.
1.1.4.4 Phân giai đoạn và mức độ suy tim
Phân giai đoạn suy tim mạn của Hiệp hội Tim và Trường môn Tim Hoa Kỳ
(ACC/AHA) nhấn mạnh tầm quan trọng của sự xuất hiện và tiến triển của bệnh. Mức
độ suy tim mạn được phân loại theo phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York
(NYHA) dựa vào khả năng gắng sức của những bệnh nhân suy tim mạn 15. Chi tiết
được trình bày trong phụ lục 4.
1.1.4.5 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân suy tim
Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn thường dựa vào hỏi bệnh sử, thăm khám lâm
sàng và các cận lâm sàng. Chẩn đoán suy tim mạn dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm
sàng nghi ngờ và được xác định bằng xét nghiệm NT-proBNP, siêu âm tim sẽ được
thực hiện để phân loại và xác nhận lại chẩn đoán. Siêu âm tim cũng được thực hiện
trước nếu không thể xét nghiệm định lượng NT-proBNP. Quy trình tiếp cận chẩn
đốn suy tim mạn tính được ban hành theo Quyết định 1762/QĐ-BYT: “Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính” ngày 17 tháng 4 năm 2020 được trình bày
trong sơ đồ 1.2 41.


10

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY TIM MẠN

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim
“Nguồn: Quyết định 1762/QĐ-BYT, 2020” 41
1.1.5 Tiên lượng suy tim mạn và các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng suy tim mạn
1.1.5.1 Các kết cục tiên lượng suy tim
Tử vong (Tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch)
Tỷ lệ tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn
vẫn còn cao 74,75. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau chẩn đoán suy tim mạn là 10-20%
76

, sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 30% và 70% 9,77.
Thời gian sống cịn trung bình của bệnh nhân suy tim mạn là 1,7 năm với nam

và 3,2 năm với nữ, tỷ lệ sống sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% 9,75. Thời gian
sống mong đợi của bệnh nhân suy tim mạn bị mất khoảng 9 năm 75.