Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T12N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢ NG

I HỌC

BỘ Y TẾ
H N I

INH XUÂN CƢ NG

ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI
GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT
KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

H N I – 2022

HỌC


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢ NG

BỘ Y TẾ

I HỌC

H N I

===========

INH XUÂN CƢ NG

ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI
GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT
KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 9720108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Lê Văn Quảng
2. TS.BS. Nguyễn Phi Hùng

H N I – 2022


L I CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ
trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và hồn
thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám
đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà
Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp cho tơi nhiều kiến
thức q báu để hồn thành luận án này.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Phi Hùng,
những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu,
Bộ môn Ung thư, Phòng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn Khoa Ngoại Đầu Cổ, Khoa Xạ Đầu cổ, Xạ
tổng hợp Tân Triều, khoa Nội 1, khoa Nội 4 phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh
viện K đã giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận án.
Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, các con và gia đình những người ln bên
tơi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.
Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2022
inh Xuân Cƣờng


L I CAM OAN
Tôi là:

inh Xuân Cƣờng nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ung thư xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Văn Quảng và TS Nguyễn Phi Hùng.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2022
Ngƣời viết cam đoan

inh Xuân Cƣờng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CT

Computed tomography (Cắt lớp vi tính)

cT1-2N1M0

Giai đoạn lâm sàng T1-2N1M0

DFS

Disease free survival (Sống thêm khơng bệnh)

DOI

Depth of invasion (độ xâm lấn sâu)

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu)

FDG

18-fluorine-2-deoxyglucose

HPV

Human papilomavirus (Virus gây u nhú ở người)

HXT

Hóa xạ trị

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

MRI

Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ)

OS

Overall survival (Sống thêm toàn bộ)

PET

Positron emission tomography (Chụp cắt lớp positron)

PT

Phẫu thuật

RR

Relative ratio (tỷ số tương đối)

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm xạ trị ung thư)

TNM

Tumor, node, metastasis (khối u, hạch, di căn)

UICC

Union for International Cancer Control
(Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư)

UT

Ung thư

UTL

Ung thư lưỡi

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

XT

Xạ trị


MỤC LỤC
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu ............................................................ 3
1.1.1. Hình thể ngoài ................................................................................. 3
1.1.2. Cấu tạo của lưỡi .............................................................................. 3
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi ..................................................... 4
1.1.4. Đường vị giác .................................................................................. 5
1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ ...................................... 5
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ......................................... 8
1.2.1. Dịch tễ học ...................................................................................... 8
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh ...................................... 9
1.3. Đặc điểm bệnh học ............................................................................... 10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 10
1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 12
1.4. Chẩn đoán............................................................................................. 16
1.4.1. Chẩn đoán xác định ....................................................................... 16
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 16
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn ...................................................................... 16
1.5. Điều trị.................................................................................................. 18
1.5.1. Phẫu thuật ...................................................................................... 18
1.5.2. Xạ trị.............................................................................................. 20
1.5.3. Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium. .................... 21
1.5.4. Hố chất ........................................................................................ 22

1.5.5. Điều trị tái phát.............................................................................. 23
1.5.6. Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm .............................................. 23


1.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu ......................................................... 28
1.7. Một số yếu tố tiên lượng ...................................................................... 30
1.8. Một số nghiên cứu về ung thư lưỡi t1-2n1m0 ..................................... 31
CHƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 34
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 34
2.3.2. Các chỉ số/ biến số nghiên cứu...................................................... 35
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 39
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 48
2.4.1. Phân giai đoạn TNM trong ung thư lưỡi ....................................... 48
2.4.2. Phân loại chỉ số toàn trạng ........................................................... 48
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn ........................ 48
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý kết quả .............................................. 49
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 49
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 52
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ............... 52
3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 52
3.1.2. Tiền sử bản thân ............................................................................ 53
3.1.3. Tiền sử mắc các bệnh nội khoa ..................................................... 54
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh............................................................... 54
3.1.5. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 55
3.1.6. Chỉ số toàn trạng trước điều trị ..................................................... 55
3.1.7. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị .............................................. 56
3.1.8. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng .............................................. 56

3.1.9. Đặc điểm mô bệnh học.................................................................. 57
3.1.10. Đặc điểm hạch trước điều trị ....................................................... 58


3.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 59
3.2.1. Đặc điểm điều trị ........................................................................... 59
3.2.2. Đặc điểm tái phát di căn ................................................................ 62
3.3. Thời gian sống thêm............................................................................. 67
3.3.1. Sống thêm không bệnh .................................................................. 67
3.3.2. Sống thêm toàn bộ ......................................................................... 74
3.3.3. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ ......................... 81
CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................. 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 83
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 83
4.1.2. Tiền sử bản thân ............................................................................ 84
4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh .................................. 85
4.1.4. Triệu chứng cơ năng đầu tiên........................................................ 86
4.1.5. Chỉ số toàn trạng và triệu chứng toàn thân ............................... 87
4.1.6. Đặc điểm tổn thương ung thư lưỡi ................................................ 88
4.1.7. Mô bệnh học tổn thương ............................................................... 89
4.1.8. Đặc điểm di căn hạch cổ ............................................................... 91
4.1.9. Phương pháp điều trị ..................................................................... 95
4.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 96
4.2.1. Tái phát sau điều trị ....................................................................... 96
4.2.2. Thời gian sống thêm tồn bộ và sống thêm khơng bệnh ............ 100
4.2.3. Độc tính và biến chứng của phác đồ điều trị .............................. 106
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 120
DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU
QUAN ẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

C NG BỐ LIÊN


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi .................................................................................... 52
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bản thân .............................................................. 53
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh nội khoa..................................................................... 54
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 54
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị ......................................... 55
Bảng 3.6. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị ................................................ 56
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng................................................ 56
Bảng 3.8. Đặc điểm độ xâm lấn sâu khối u..................................................... 57
Bảng 3.9. Đặc điểm hạch phá vỡ vỏ trên mô bệnh học .................................. 58
Bảng 3.10. Đặc điểm hạch trước điều trị ........................................................ 58
Bảng 3.11. Đặc điểm di căn theo nhóm hạch. ................................................ 59
Bảng 3.12. Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích ............................................. 59
Bảng 3.13. Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................... 60
Bảng 3.14. Các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .................................. 60
Bảng 3.15. Liều hóa chất sử dụng trong hố xạ đồng thời ............................. 61
Bảng 3.16. Liều xạ trị trong hoá xạ đồng thời ................................................ 62
Bảng 3.17. Đặc điểm tái phát di căn sau điều trị ............................................ 62
Bảng 3.18. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm tuổi..................................... 63
Bảng 3.19. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm giới tính ............................. 63
Bảng 3.20. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại độ mô học .................... 64
Bảng 3.21. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và độ xâm lấn sâu ............................. 64
Bảng 3.22. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại giai đoạn u ................... 65
Bảng 3.23. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và tình trạng phá vỡ vỏ hạch ............ 65

Bảng 3.24. Phân tích đa biến tái phát và một số yếu tố .................................. 66
Bảng 3.25. Thời gian sống thêm theo các năm ............................................... 67


Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi........................ 68
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ................... 69
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u ............... 70
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học .............................. 71
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu ........................ 72
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ....... 73
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm theo các năm ............................................... 74
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi........................ 75
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ................... 76
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u ............... 77
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học ............................... 78
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu ........................ 79
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ....... 80
Bảng 3.39. Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học ........................... 81
Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận ................................. 81
Bảng 3.41. Tác dụng khơng mong muốn ngồi hệ huyết học khác ................ 82
Bảng 3.42. Tác dụng không mong muốn muộn .............................................. 82


DANH MỤC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 53
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về chỉ số toàn trạng theo ECOG ................................ 55
Biểu đồ 3.3. Phân loại độ mô học khối u ........................................................ 57
Biều đồ 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh ............................................... 67
Biều đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi.......................................... 68
Biều đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo giới tính ............................................ 69

Biều đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u ........................................ 70
Biều đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo độ mô học ......................................... 71
Biều đồ 3.9. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu ..................................... 72
Biều đồ 3.10. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ .................. 73
Biều đồ 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ .................................................... 74
Biều đồ 3.12. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi........................................ 75
Biều đồ 3.13. Thời gian sống thêm theo giới tính .......................................... 76
Biều đồ 3.14. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u ...................................... 77
Biều đồ 3.15. Thời gian sống thêm theo độ mô học ....................................... 78
Biều đồ 3.16. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu ................................... 79
Biều đồ 3.17. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ .................. 80


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ của lưỡi ........................................................................................ 5
Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết vùng đầu và cổ.................................. 6
Hình 1.3.Các nhóm hạch cổ ............................................................................. 7
Hình 2.1. Độ xâm lấn sâu ................................................................................ 41


1

ẶT VẤN Ề

Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế
giới hằng năm có khoảng 377.713 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc
và khoảng 177.757 trường hợp tử vong.1 Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2020 cho thấy hàng năm có khoảng 2152 trường hợp ung thư khoang miệng
mới mắc và 1099 trường hợp tử vong.1 UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60,

nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/1.2,3
Ung thư lưỡi được chẩn đoán bằng lâm sàng, cận lâm sàng và mơ
bệnh học nhưng có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi.
Mặc dù UTL ở giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một
số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh như kích thước u, mức độ ác tính
của khối u, tình trạng xâm lấn, tình trạng di căn hạch …4–6
Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị và
hóa chất, trong đó phác đồ điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể
trạng bệnh nhân. Đối với ung thư lưỡi ở giai đoạn sớm, phẫu thuật đơn
thuần hoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan. Tỷ lệ
sống thêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là
58%. Tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là 13,3% và của giai đoạn II là 29,8%.7
UTL tái phát thường có tiên lượng xấu và gây khó khăn cho việc điều trị
cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Chính vì vậy, ung
thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thích hợp
nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy việc kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với ung thư lưỡi
giai đoạn sớm giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, kéo dài thời gian


2

sống thêm khơng bệnh và sống thêm tồn bộ. Nghiên cứu của Yu và cộng
sự so sánh giữa nhóm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với
nhóm phẫu thuật đơn thuần cho thấy nhóm xạ trị bổ trợ có thời gian sống
thêm dài hơn.8 Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trị của hóa xạ trị
bổ trợ đối với ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu quả của hóa
xạ trị trong giảm tái phát tại chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) và cải thiện sống
thêm (RR = 0,8, p = 0,0002). 9 Tuy nhiên, điều trị bổ trợ cũng tăng nguy cơ

các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu của Cooper cho thấy tỷ lệ tác
dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% trong nhóm xạ trị đơn
thuần và 77% trong nhóm hóa xạ trị đồng thời. 10
Tại Việt Nam, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn
sớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnh
học. Nghiên cứu của tác giả Vũ Việt Anh về điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
cho thấy thời gian sống thêm với nhóm xạ trị đơn thuần là 42,1 tháng và
nhóm hóa xạ trị đồng thời là 43,7 tháng. 11 Như vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu
thuật mang lại các hiệu quả về sống thêm tuy nhiên cũng tiềm ẩn các nguy
cơ tác dụng không mong muốn. Mặt khác, hiện chưa có ghi nhận ở Việt
Nam các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa ra những
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như phân tích những yếu tố nguy cơ
nhằm định hướng phương pháp điều trị sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T12N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng
phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.

2.

Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU V LIÊN QUAN ỊNH KHU

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định.12,13
1.1.1. Hình thể ngồi
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa.
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi.
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi từ
xương hàm dưới và xương móng tới.
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệng
chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,
đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp
lưỡi trong bào thai.
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ gọi
là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc phủ
phần này khơng có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều
nang bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo thành
hạnh nhân lưỡi.
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, khơng có nhú và dính với nền miệng bởi một nếp
niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi.
1.1.2. Cấu tạo của lƣỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng
một lớp niêm mạc.


4

- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân lưỡi
và vách lưỡi).
+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên

xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lƣỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡi
sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh mạch
cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi (dây XII,
dây IX).
- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi
của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi.


5

+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác bằng

các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu.
1.1.4. ƣờng vị giác
+ Đường của dây lưỡi.
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.

Hình 1.1: Cơ của lưỡi
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter)14
1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vịng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn.12,13


6

- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau.15,16 Henri Rouvière đề ra một phân loại
có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các
mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó khơng thực sự phù hợp
với u cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựa
trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thơng qua chẩn đốn hình ảnh.
Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hội ung
thư Hoa Kỳ. Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các

hạch như sau.

Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết vùng đầu và cổ.
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter)14


7

Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch.13,15,16

Hình 1.3: Các nhóm hạch cổ 11
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT,
Clayman G, Levine PA)
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và thân
xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.


8

III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát

từ chỗ chia đơi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở
dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn
chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát
từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương địn. Giới hạn sau là bờ sau của
cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương địn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là
các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGU CƠ
1.2.1. Dịch tễ học
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang
miệng, chiếm 30 - 40%. Theo GLOBOCAN 2020, hàng năm có khoảng
377.713 ca ung thư khoang miệng mắc mới, chiếm 2,0% trong tổng số ca mắc
mới và đứng thứ 17 trong tổng số các loại ung thư. Đồng thời, hàng năm có
khoảng 177.757 ca tử vong do ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 1,8%
trong tổng số ca tử vong do ung thư. Tỷ lệ ung thư lưỡi gặp nhiều nhất ở một
số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Hungary. Tại Việt


9

Nam, năm 2020 ghi nhân khoảng 2152 ca mới mắc, xếp hạng thứ 18 trong các
bệnh ung thư hay gặp và 1099 ca tử vong.1
Ung thư lưỡi hay gặp ở lứa tuổi 50 – 65, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ
nam/nữ là 3/1.1 Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ, tuổi mắc
bệnh trung bình là 62 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên có khoảng ¼ số bệnh
nhân mắc ở lứa tuổi dưới 55 tuổi. Tuy nhiên, ở Việt Nam, ung thư lưỡi có xu
hướng trẻ hơn so với các quốc gia khác. Theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi
trung bình là 49,65 ± 8,59; hay gặp trong nhóm từ 41 – 60 tuổi và tỷ lệ
nam/nữ là 4,3/1.17
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi khơng tìm được ngun nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu / ngày
kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không
hút.18
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư
đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần.18
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai trầu
có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người khơng nhai trầu.18
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
khơng tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng.
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng.19


10

- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có thể
xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia) và loạn sản.20
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được một
số gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinh ung
thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18, tăng
biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bào
Bax, hoặc đột biến gen kháng ung thư P53.15,21,22
1.3. ẶC IỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Giai đoạn đầu23,24
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng với sự thay đổi màu
sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 15 – 30% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch nhóm I có tần xuất bị
di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
 Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào
thấy mềm và không thâm nhiễm
 Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đơi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra


11

 Thể lt: là một đám lt rất nơng khó nhận thấy, giới hạn không rõ,
được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương này thường đau và
không thâm nhiễm
1.3.1.2. Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây
khó khăn khi nói, nuốt.23,25
- Tồn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất
nhanh.
- Cơ năng
 Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đơi khi
đau lan lên tai
 Tăng tiết nước bọt.
 Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
 Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
 Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và
nuốt khó khăn.
- Thực thể
Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát
triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.
Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết lt khơng đều ở
đáy có mủ, máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi khơng có dấu
hiệu lt, đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm
mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lổ nhỏ, khi ấn vào
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất


12

dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá độ thâm
nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các mô tiếp cận: sàn miệng, trụ
amiđan, amiđan, rãnh lưỡi …và đo kích thước khối u.
Khám hạch: Khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám
đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếm
gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:21,26
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp.
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có thể
xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia), và loạn sản.27
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch.
- Mơ bệnh học:
Chẩn đốn xác định bằng mơ bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mơ vảy (chiếm tỷ lệ 95%99%), cịn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì
nhầy, u lympho khơng hodgkin, u hắc tố.21,24,26
UT biểu mơ vảy có thay đổi lớn về sự biệt hố, khi biệt hố tốt có sự
hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mơ hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào


13

do sự biệt hố tạo ra các vịng xốy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh
chúng là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hố hơn có chứa các nhóm tế
bào hình đậu khơng có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.
Các u ít biệt hố ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
 Độ I: U có xu hướng biệt hố với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hố.
 Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hố.
 Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hố.
 Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hố và khơng biệt hố. Nói chung
độ mơ học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn.22,26
1.3.2.2. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp Xquang ngực: đánh giá di căn phổi.
1.3.2.3. Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp
thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô
mềm tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới