Phát triển thị trường xuất khẩu bóng sáng Châu Âu

Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Đặt vấn đề
Ung th biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung th thờng gặp, chiếm
khoảng 95% các khối u gan ác tính. Theo Tổ chức Y tế thế giới (1998), ung th gan
là một trong tám ung th phổ biến nhất thế giới, ớc chừng mỗi năm có thêm 250000
ca bệnh mới. Tỷ lệ mắc bệnh cao và tỷ lệ này thay đổi theo chủng tộc. Theo
Nakagawa, trên thế giới mỗi năm có 1.250.000 ngời tử vong do ung th gan. ở Nhật,
tử vong do UTBMTBG chiếm hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 5 ở nữ [3, 8 ].
UTBMTBG thờng xuất hiện trên một gan bệnh lý. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở
những vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt
chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG trên nền gan xơ), và có chung các yêu tố nguy
cơ: theo thống kê của D. Mathew (Pháp), viêm gan B, C là 70-80%, rợu là 10-30%,
nhiễm sắc tố sắt là 10-15%. Khi UTBMTBG phát triển trên gan không xơ (khoảng
20%) ngời ta cho rằng các yếu tố nguy cơ liên quan tới thức ăn, đặc biệt là độc
chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine trong lạc, Luteoshyrin trong gạo) [23, 28, 34,
42, 46], hoặc liên quan đến hormon (điều trị bằng Androgen hoặc Oestrogen) [23,
27, 51].
Việt Nam thuộc những nớc có tỷ lệ UTBMTBG cao trên thế giới, chiếm
khoảng 5-6% tổng số ung th [26, 27], xảy ra chủ yếu ở loại xơ gan do viêm gan
virus B mạn và một phần xơ gan do rợu.
Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phơng pháp điều trị ung th gan: phẫu
thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn
dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan [26, 27, 38, 40, 47, 51]. Mặc dù vậy, mỗi
phơng pháp đều có những u điểm nhợc điểm riêng, và cha có phơng pháp nào tỏ ra tối
1
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
u nhất. Chính vì vậy, xu hớng điều trị kết hợp nhiều phơng pháp đang đợc nghiên
cứu rộng khắp thế giới.
Năm 1972, Doyon ở Pháp và sau đó năm 1978, Yamada ở Nhật đã làm tắc

động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị ung th gan, tuy nhiên kết quả thu đợc cha
khả quan.
Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) là ngời đầu tiên bơm Lipiodol vào động
mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung th gan. Năm 1985, Onishi phối hợp
Lipiodol và Gelfoam. Sau đó, nhiều tác giả đã dùng Lipiodol nh chất chuyên chở
hoá chất chống ung th tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn
mạch với Gelfoam (Spongel). Nhiều công trình nghiên cứu đợc công bố ở nhiều n-
ớc trên thế giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel ) cho thấy kết
quả rất khả quan của phơng pháp này.
ở Việt Nam những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan đợc coi là phơng pháp
điều trị tiệt căn khối u gan ít đợc áp dụng vì bệnh nhân thờng đến quá muộn, khối
u quá to, cuộc phẫu thuật nặng nề, chăm sóc hậu phẫu khó khăn. Vì vậy, xu hớng
các thầy thuốc muốn tìm một phơng pháp có hiệu quả, nhẹ nhàng hơn. Trong bối
cảnh đó, từ năm 1999, một số bệnh viện trung ơng ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh đã bớc đầu áp dụng phơng pháp nút và tiêm hoá chất vào động mạch gan để
điều trị ung th gan. Với một phơng pháp điều trị mới đợc ứng dụng, số bệnh nhân
đợc điều trị cha nhiều, một số báo cáo nhỏ mới dừng ở mức độ đánh giá sự thành
công của thủ thuật. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
1. Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị ung th gan nguyên phát đợc điều
trị bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch
gan.
2. Tìm hiểu tai biến của phơng pháp điều trị
2
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chơng 1: Tổng quan
1.1. Dịch tễ học
Theo sự đánh giá của tổ chức y tế thế giới WHO (1988), ung th biểu mô tế
bào gan là loại ung th khá phổ biến, đứng hàng thứ tám trong các loại ung th [8].
Tuy nhiên, sự phân phối rất khác nhau tuỳ từng khu vực. Theo tần suất mắc bệnh

có thể chia thành 3 khu vực: Các nớc có tần suất thấp nh Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ,
Canada, úc, với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/ 100000 dân; các nớc có tần suất trung bình
nh Nhật Bản và các nớc quanh Địa Trung Hải với tỷ lệ mắc bệnh 10-12/100000
dân; khu vực có tần suất cao và rất cao gồm nhiều nớc ở châu á và Đông Nam á
nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Indonesia, và ở Nam
Phi, Senegan, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/ 100000 dân [36, 38, 51].
UTBMTBG chủ yếu ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc gia
và có xu hớng thay đổi theo thời gian [46], thờng gặp ở ngời lớn tuổi. Theo ghi nhận
của một nhóm nghiên cứu ung th gan ở Nhật, tuổi hay gặp nhất là 45-69 tuổi [51].
ở Việt Nam, cha có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh trên phạm vi toàn quốc. Nhng
kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho thấy
tính chất nghiêm trọng của bệnh. Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh [1] tại 22 cơ
sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ớc tính là 15,91/100000
dân ở nam giới và 4,24/100000 ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại ung th, lứa
tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Kết quả bớc đầu ghi nhận ung th quần thể tại
thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Nguyễn Chấn Hùng [10] thì ung th gan ở
nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân và ở nữ đứng hàng thứ 6 với
tỷ lệ 6,6/100000 dân.
3
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân của ung th gan cha đợc biết chắc chắn, tuy nhiên các công
trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh trên lâm sàng đã cho thấy nhiều yếu
tố có liên quan rõ rệt với ung th gan.
1.2.1. Xơ gan
Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đã đợc biết đến từ lâu.
Ngời ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc UTBMTBG trên
bệnh nhân xơ gan, và những bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn đoán
xác định trên lâm sàng, soi ổ bụng hoặc mổ tử thi. Tuy nhiên tuỳ nguyên

nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm gan mạn
15-20% ung th hoá, ở Pháp 80% xơ gan do rợu và ung th gan xảy ra là ở
xơ gan do rợu. ở Nhật Bản, Việt Nam, một số nớc châu á và châu Phi
80-95% các ung th gan phát triển từ xơ gan do viêm gan virus B, C mạn
tính [23, 27, 38, 47, 51].
Theo Caroli, ung th hóa trong quá trình xơ là 27% ở Pháp, 30% ở
Anh. Ngợc lại, tổn thơng xơ gan trên các bệnh nhân ung th gan cũng đợc
ghi nhận, theo Pleche là 46%, theo Behamou là 70%[23, 27], theo Lê
Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch là 60-90% [29]. Hiếm thấy ung th gan
phát triển trên một gan hoàn toàn bình thờng, những trờng hợp này có lẽ
liên quan đến độc chất và có những đặc trng khác nh gặp ở tuổi trẻ hơn và
thể trạng tốt hơn.
1.2.2. Viêm gan virus B
Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là ngời ta nói đến viêm
gan virus B - là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế giới
đều thừa nhận [38, 47, 51]. Trên thế giới có khoảng 350 triệu ngời bị viêm
4
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
gan virus B mạn tính [56]. Ước tính mỗi năm có khoảng 250000 ca ung th
gan mới.
HBV là một virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses. HB
S
Ag
là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, có trong máu của ngời bị
nhiễm HBV. Ngời mang HB
S
Ag có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 223 lần so
với ngời không mang (Basley 1981 và Fusunyeh 1989). Bằng kính hiển vi
điện tử ngời ta tìm thấy trong tế bào gan ung th có hạt nhỏ giống virus viêm

gan B.
Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm,
và tỷ lệ ung th gan xuất hiện trên gan xơ khoảng 20% [27].
Theo WHO (1983), ở châu á và châu Phi có 80-90% bệnh nhân
UTBMTBG mang HB
S
Ag trong máu, ở ấn Độ, ở Hồng Kông tỷ lệ này là
80%, ở Đài Loan là 77%.
ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung
th gan mang HB
S
Ag cũng rất cao. Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) là 72%,
Nguyễn Giang (1989) là 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) là 84%, Phan
Thị Phi Phi là 82% [18, 23].
1.2.3. Viêm gan virus C
Đối với viêm gan virus C, ngời ta cũng nhận thấy giữa ung th gan và
viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19]. Viêm gan mạn C là yếu
tố phát triển ung th gan. Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy ở 80% bệnh
nhân. HCV là một virus RNA.
Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến viêm gan mạn và xơ gan, cuối cùng
sau 20-30 năm dẫn đến ung th gan [56].
5
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Theo M. Donnell (1994), 50% ung th gan ở Mĩ có HCV dơng tính.
Simmonetti (1992) nghiên cứu trên 212 bệnh nhân ung th gan thấy 72% có
HCV dơng tính. Theo Even, Guy Launoi, ung th gan ở Pháp có 2 7% HCV
dơng tính. Theo M. Adrian, D. Bisceglie (1995), tỷ lệ ung th gan có Anti
HCV cao nhất ở Nam Âu, Nhật Bản; trung bình ở úc, Thụy Sĩ, Đài Loan,
Arập; thấp ở Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23].

ở Việt Nam, cha thấy khảo sát về tỉ lệ HCV, Anti HCV trên bệnh
nhân ung th gan.
1.2.4. Các ký sinh trùng
Sán lá: rất nhiều công trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm trùng sán
lá trong bệnh lý gan. Tuy nhiên, cho đến nay, ngời ta vẫn cha tìm thấy mối
liên hệ đối với ung th gan của sán lá.
1.2.5. Các yếu tố độc hại
- Rợu: Theo ớc tính, những ngời nghiện rợu (khoảng 80 gr mỗi ngày) thì tỷ
lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với những ngời không nghiện rợu. Và
nh vậy, ngời ta nghĩ rằng xơ gan do rợu có biến chứng ung th hoá. Tỷ lệ
này tăng theo tuổi.
- Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những ngời hút thuốc lá gấp 2-8 lần
so với những ngời không hút thuốc lá. Tuy nhiên, cha chứng minh đợc
mối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG
- Aflatoxin: Aflatoxin đợc bài tiết từ nấm Aspergillus flavus có trong lạc, xì
dầu, khoai tây, các loại ngũ cốc bị mốc do bảo quản không tốt trong điều
kiện nóng ẩm. Các mô hình thực nghiệm đã chứng minh đợc các vai trò
của nó gây ra UTBMTBG trên rất nhiều động vật. Tỷ lệ mắc bệnh tuỳ theo
liều. ở Việt Nam, tỷ lệ Aflatoxin tìm đợc trong nớc cổ trớng của bệnh
6
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
nhân ung th gan là 30%; trong khi đó, không gặp ở bệnh nhân không bị
ung th. Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị ung th gan
tìm đợc Aflatoxin trong tổ chức gan bị ung th, trong khi ở ngời bình thờng
rất hiếm gặp.
1.2.6. Các yếu tố hoá học và thuốc
- Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium đợc dùng để ghi hình gan, đào
thải rất chậm vì bị tế bào Kuppfer giữ lại. Chất này gây xơ gan, 15-20
năm sau sẽ gây ung th hoá. Do đó, hiện nay không dùng chất này nữa.

- Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đã chứng tỏ vai trò gây ung th của
Dioxin. Nhng cho đến nay vẫn cha có bằng chứng xác nhận sự có mặt
của Dioxin trong tổ chức gan ngời bị ung th. Chất độc màu da cam
2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) có chứa tạp chất Dioxin
(Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) đợc nghiên cứu thêm vì chỉ với 1
liều nhỏ (vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan,
tác dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung th nh: benzopyren, p-
dimetylaminoazobenzen [32].
- Androgen: Vai trò của Androgen nội sinh trong gen của ung th gan đã đ-
ợc báo cáo dựa vào các quan sát trên sự xuất hiện ung th gan của các
bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em) đợc điều trị nhiều năm bằng các dẫn chất
Alkyl hoá. Các khối u này thờng đợc phát hiện bởi các triệu chứng chảy
máu ở gan hay xuất huyết màng bụng. Việc điều trị các khối u này gặp
khó khăn về cấu trúc mô bệnh học, khối u này giống Adenom và
không có tăng AFP. Sự thờng gặp các ung th gan ở nam giới, cũng nh sự
xác định các cơ quan cảm thụ Androgen trong tổ chức ung th gan và mô
hình thực nghiệm gây ung th gan trên động vật đã góp phần chứng minh
vai trò của các Androgen nội sinh trong ung th gan.
7
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Hormon nội tiết tố nữ: Ngời ta đã tìm đợc các cơ quan cảm thụ với
Oestrogen ở gan bình thờng. Sự thay đổi về chất lợng và số lợng các cơ
quan cảm thụ này trong quá trình thoái hoá dị sản đã gây ung th gan.
Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày sẽ có nguy
cơ ung th gan.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan
1.3.1. Các Marker khối u
- AFP: Là một loại protein bào thai. Bình thờng sau khi trẻ ra đời 3-4 tuần,
protein này biến mất, chỉ còn rất ít (ở ngời lớn là dới 5 ng/ml). Tế bào

ung th gan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong UTBMTBG,
AFP tăng. Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trờng hợp ung th gan không có
tăng AFP.
Việc xét nghiệm AFP có thể đợc tiến hành với nhiều phơng pháp.
Gần đây ngời ta thờng sử dụng phơng pháp miến dịch men (ELISA) hoặc
phơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).
Với phơng pháp ELISA bằng Kit của Boehringer Mannhein (CHLB
Đức) đo trên máy quang kế chơng trình Photoris, trị số AFP của ngời
bình thờng là < 20 ng/ml [6, 33].
Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung th gan cho đến nay đang
còn bàn cãi. Phần lớn các tác giả lấy mức > 500 ng/ml.
Định lợng AFP còn có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán sớm
UTBMTBG. Khám sàng lọc những ngời có nguy cơ cao bằng siêu âm,
kết hợp với định lợng AFP giúp ích quan trọng tìm ra những khối u nhỏ
cha có biểu hiện lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lợng bệnh.
Mối liên quan giữa AFP và kích thớc khối u không rõ, nhng thờng
sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sau điều trị bằng phơng pháp khác,
8
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
AFP giảm nhanh; sự tăng trở lại AFP sau điều trị thể hiện bệnh tái phát
hoặc thất bại của điều trị. Vì vậy, AFP còn đợc đánh giá kết quả kết quả
điều trị và theo dõi tiên lợng bệnh. [6, 7, 40].
Tuy nhiên, xét nghiệm AFP cũng có nhợc điểm là, trong một số
bệnh không phải UTBMTBG nhng AFP vẫn cao vì còn có một số tổ chức
khác cũng tiết AFP [6] nh u quái tinh hoàn, AFP đôi khi cũng tăng nhẹ
hoặc trung bình ở ngời xơ gan không kèm ung th hoặc tăng thoáng qua
sau đợt viêm gan cấp. Do vậy, nếu chỉ dựa vào AFP sẽ rất sai lầm, cho
nên phải kết hợp với các phơng pháp chẩn đoán khác.
- AFP Lectin: Gần đây, một số tác giả đã nghiên cứu giá trị AFP ái lực với

Lectin trong UTBMTBG, đặc biệt là AFP ái lực với Lens Culinarin
Agglubinin (AFP - L3). So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu hơn cho
UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh gan mạn có tăng
AFP và các ung th ngoài gan. Nh vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán
sớm, theo dõi và tiên lợng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị.
1.3.2. Các phơng pháp thăm dò hình ảnh
- Siêu âm: Từ những năm 1960, các máy siêu âm y học chính thức xuất
hiện, và ngày nay máy sử dụng chủ yếu là Real Time Scanner. Đây là
phơng pháp thăm dò hình ảnh đợc lựa chọn đầu tiên vì nó là phơng pháp
không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả
nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp phần không
nhỏ trong chẩn đoán ung th gan sớm.
Trong ung th gan, tổn thơng có thể là các khối tăng âm, cũng có thể
là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm của
khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ, xơ, ). Vì
vậy, cấu trúc khối u rất đa dạng, có 3 hình ảnh đợc coi là điển hình:
9
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
+ Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn)
+ Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm
+ Hình giảm âm
Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lợng khối u, kích th-
ớc khối u. Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đờng mật
ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu thrombo tĩnh mạch cửa,
có hay không có hạch to và dịch ổ bụng.
Qua siêu âm hớng dẫn cho phép chọc tế bào, hoặc sinh thiết để chẩn
đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng nh có thể tiến hành các thủ thuật
điều trị.
Siêu âm có thể phát hiện đợc 100% các tổn thơng kích thớc > 2 cm,

50% các tổn thơng từ 1-2 cm, 10-20% các tổn thơng < 1 cm.
- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler năng lợng còn
đánh giá đợc hệ thống mạch máu trong khối u. Trong ung th gan có hiện
tợng tăng sinh mạch máu trong khối. Tuy nhiên khi tốc độ dòng chảy < 3
cm/s, trên Doppler có thể không phát hiện đợc.
- Soi ổ bụng: ở thời kỳ cha có máy siêu âm và các phơng pháp thăm dò
hình ảnh hiện đại thì soi ổ bụng đã đóng góp vai trò quan trọng trong
chẩn đoán ung th tế bào gan. Qua ống soi có thể quan sát đợc mặt trên,
mặt dới của gan, cho biết vị trí, kích thớc của khối u và phần gan còn lại
bình thờng hay đã xơ, sự lan tỏa di căn của ung th trong ổ
bụng, tình trạng cổ trớng. Ngoài ra, qua soi ổ bụng hớng dẫn chọc hút
sinh thiết gan một cách chính xác.
Soi ổ bụng có nhợc điểm là: phơng pháp thăm dò chảy máu, có thể
có tai biến, không giúp ích cho chẩn đoán sớm và không thể phát hiện
những tổn thơng sâu trong gan.
10
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Chụp cắt lớp vi tính (C.T): Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại,
có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG. So với siêu âm, ngoài độ
chính xác tơng tự, C.T có vai trò quan trọng hơn trong việc phát hiện các
tổn thơng nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng và di căn của khối u ác tính.
Tuy nhiên, nếu chụp C.T đơn thuần dễ bỏ qua các tổn thơng nhỏ,
cho nên ngời ta chụp C.T trớc và sau khi bơm thuốc cảm quang vào đờng
tĩnh mạch. Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tơng phản giữa
tổ chức ung th và tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung th hiện lên rõ
ràng hơn. C.T có thể phát hiện các u gan có đờng kính từ 1-2 cm.
Phơng pháp này đợc chỉ định cho những trờng hợp siêu âm thất bại
hoặc nghi ngờ; trớc và sau các chỉ định điều trị khối u gan để đánh giá
kết quả điều trị, sự lan rộng hoặc di căn của ung th.

Ngoài chụp C.T đơn thuần, ngời ta còn tiến hành các thủ thuật chẩn
đoán và điều trị dới hớng dẫn của C.T.
Tuy nhiên, vì giá cả khá đắt nên ở Việt Nam, C.T cha đợc sử dụng
nh một phơng pháp chẩn đoán thờng quy.
- Chụp cộng hởng từ (MRI): Đợc coi là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
tốt nhất hiện nay. Với lợi thế có thể thực hiện các lát cắt ở cả 3 mặt
phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều u điểm hơn C.T trong bộc lộ
đờng mật và vùng rốn gan. Do có thể phân biệt đợc mức năng lợng rất
nhỏ nên có thể nhận biết đợc các tổn thơng còn rất nhỏ trong gan (đờng
kính < 1 cm).
- Chụp động mạch gan (Angiography): Là phơng pháp thăm dò có giá trị
trong chẩn đoán UTBMTBG và có khả năng phát hiện các u gan có kích
thớc nhỏ. Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh phân
chia của động mạch gan (chụp chọn lọc) hoặc vào nhánh động mạch
11
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
nuôi khối u (siêu chọn lọc), ngời ta bơm thuốc cản quang vào và tiến
hành chụp X quang. Trong UTBMTBG, trên phim chụp ta thấy vùng
khối u là vùng có hiện tợng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn
không theo một chiều hớng nhất định, to nhỏ bất thờng, có thể có hồ
máu, thông động tĩnh mạch (ở thì động mạch); hình khối ngấm thuốc
cảm quang (ở thì nhu mô); nếu khối u to sẽ có hình ảnh xâm lấn, đè đẩy
các nhánh động mạch gan. Ngoài ra có thể quan sát đợc tình trạng tĩnh
mạch cửa thông hay tắc hẹp.
Tuy nhiên, đây là phơng pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền,
có thể có những tai biến nên chỉ đợc thực hiện ở các trung tâm lớn. Vì
vậy ít chỉ định để chẩn đoán đơn thuần mà thờng kết hợp chỉ định với
mục đích can thiệp điều trị.
1.3.3. Các phơng pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học

- Chẩn đoán tế bào học
Trong chẩn đoán tế bào học ung th gan, chọc hút kim nhỏ dới siêu
âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy của phơng pháp chọc
hút tế bào từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% [15, 24]. Các phiến đồ tế bào
thờng đợc nhuộm bằng Giemsa và, hoặc HE. Các đặc điểm cơ bản của
ung th tế bào gan thờng là:
+ Các tế bào biểu mô gan thờng có kích thớc to nhỏ không đều, đứng
riêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan
+ Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất bắt
màu xanh lục mà không một loại tế bào nào khác trong cơ thể có đặc
điểm này
+ Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân quái, nhân chia, có nhiều
hạt nhân
12
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
+ Ngoài ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tơng của các
tế bào ung th, các thể vùi a axit hoặc bazơ
Ngoài việc xác định có ung th hay không, ngời ta còn chú ý đến độ
biệt hoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt độ ác tính
và tiên lợng bệnh
Có 3 mức biệt hoá tế bào là: - Loại biệt hoá cao
- Loại biệt hoá vừa
- Loại biệt hoá thấp
Ngoài ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên.
- Chẩn đoán mô bệnh học
Đây là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất. Ngời ta lấy bệnh phẩm
bằng sinh thiết kim nhỏ dới hớng dẫn của siêu âm hoặc C.T. Chẩn đoán
mô bệnh học có u điểm xác định đợc cấu trúc và phân lập thể
UTBMTBG.

Theo nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài, kết quả chẩn đoán mô bệnh
học đối với ung th gan thờng thấp hơn kết quả chẩn đoán tế bào học [24].
Vì vậy, ngời ta thờng kết hợp cả hai loại xét nghiệm tế bào học và mô bệnh
học để bổ sung cho nhau trong chẩn đoán.
1.4. Các phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan
1.4.1. Điều trị ngoại khoa
Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa
khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ đợc toàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác [5].
1.4.1.1. Cắt thùy gan
Có 2 loại cắt gan: Cắt gan không có kế hoạch và cắt gan có kế hoạch.
13
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Cắt gan không có kế hoạch : là cắt gan không căn cứ vào sự phân bố
của mạch máu. Hiện nay phơng pháp này đã không còn đợc áp dụng.
Cắt gan có kế hoạch : là cắt gan dựa trên tìm động mạch, tĩnh mạch và
các đờng dẫn mật trong gan, dựa vào các rãnh của gan để tìm vị trí hớng
đi của chúng trớc khi cắt. Đây là phơng pháp cắt gan theo phân thùy ít
gây chảy máu, phơng pháp này đợc áp dụng nhiều hơn, có kết quả hơn.
Chỉ định cắt gan: Ung th gan một khối hoặc nhiều khối nhng còn tập
trung ở 1 hoặc 2 phân thùy, gan không xơ, không di căn. Tốt nhất < 2 cm, tỷ lệ
sống sau 5 năm là 60-70% [56].
1.4.1.2. Thắt động mạch gan
áp dụng cho ung th gan không còn chỉ định cắt bỏ, ung th gan nhiều ổ, lan
toả.
Có thể thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng nhằm mục
đích cắt nguồn nuôi dỡng khối u. Phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, không làm mất
máu. Sau mổ, khối u nhỏ lại nhng ít khi mất hẳn, bệnh nhân ăn đợc, ngủ đợc, tăng
cân và giảm đau. Tuy vậy, kết quả thất thờng và nhiều bệnh nhân chết trong năm
đầu sau mổ.

1.4.1.3. Ghép gan
Là phơng pháp tốt nhất hiện nay, nhng tốn kém và kỹ thuật phức tạp. áp
dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều trị đồng thời khối u ở gan và
bệnh lý gan xơ kèm theo. Tuy nhiên, do hiện tợng di căn bạch huyết, tỷ lệ tái phát
khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau 5 năm. Tỷ lệ sống sau 5 năm từ 25-50%. Bệnh
nhân sống lâu nhất là 11 năm 8 tháng [27, 40].
1.4.2. Điều trị nội khoa
1.4.2.1. Điều trị hoá chất
14
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
- Điều trị hoá chất đ ờng toàn thân
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ có 20%
UTBMTBG đáp ứng với điều trị hoá chất theo đờng toàn thân (dòng đơn
độc hoặc phối hợp hai hay nhiều loại). Các hoá chất đợc xem nh có tác
dụng và đợc lựa chọn là Doxorubicin, 5 FU, Cisplatin, Mytomicin C.
Hiện nay phơng pháp này ít đợc áp dụng.
- Điều trị hoá chất tại chỗ
Dùng hoá chất truyền vào động mạch gan qua một Catheter đặt vào
động mạch gan, có thể truyền liên tục hoặc ngắt quãng.
Phơng pháp này tốn kém, thờng đợc áp dụng điều trị cho ung th gan
đã di căn.
Hiện nay thờng đợc kết hợp với phơng pháp tắc động mạch gan.
1.4.2.2.Bơm thuốc chống ung th qua dây chằng tròn
Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung th vào dây chằng tròn, thuốc sẽ đợc
ngấm vào gan và tập trung ở khối u nhiều hơn là con đờng toàn thân.
Phơng pháp này phải làm từ 1 - 3 lần mới có kết quả.
Chỉ định: Ung th gan một khối kết quả tốt hơn ung th gan nhiều khối. Có thể
áp dụng cho gan lành hoặc gan xơ. Nhng nếu gan xơ phối hợp với ung th nhiều
khối thì không nên làm [27].

Ưu nhợc điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, ít gây đau so với phơng pháp tắc mạch,
nhng hiệu quả ít hơn so với phơng pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc chống ung th vào
động mạch gan, do đó phơng pháp này ít đợc áp dụng hơn.
1.4.2.3. Tiêm cồn vào khối u (Percutaneus Ethanol Injection)
Cồn có tác dụng hoại tử và gây tắc mạch khối u. Dới sự hớng dẫn của siêu
âm, cồn đợc tiêm trực tiếp vào khối u, lợng cồn tiêm vào tùy theo kích thớc của
khối u, có thể phải thực hiện nhiều lần.
15
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Phơng pháp này thờng đợc chỉ định cho ung th gan một khối, đờng kính <
3-5 cm, trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng phẫu thuật. Đây là phơng
pháp đơn giản, ít tai biến và ít tốn kém. Vì vậy đang đợc áp dụng rộng rãi ở các n-
ớc trên thế giới, có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc kết hợp với các phơng pháp khác.
1.4.2.4. Phóng xạ trị liệu
- Xạ trị bên ngoài
Phơng pháp ít đợc áp dụng do không có hiệu quả, với liều sử dụng tác
dụng phụ rất lớn, có thể gây viêm gan do tia xạ, đặc biệt ở những bệnh
nhân có xơ gan kèm theo [38].
- Xạ trị tại chỗ
Chỉ định với UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật, có thrombo
tĩnh mạch cửa. Các chất phóng xạ đợc sử dụng là I
131
và Y
90
. Thời gian sống
một năm đối với I
131
là 40% [38]. Đờng tiêm qua động mạch gan, tiêm qua
lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên.

1.4.2.5. Miễn dịch trị liệu
Hiện nay cha có miễn dịch trị liệu đặc hiệu với UTBMTBG. Sử dụng chất
miễn dịch tiềm năng để làm tăng miễn dịch không đặc hiệu, BCG là chất thờng đ-
ợc sử dụng trong điều trị loại này. Các phẫu thuật viên sau khi cắt bỏ u gan hoặc
phân thùy gan thờng tiêm BCG vào dới vỏ gan với hy vọng làm tăng miễn dịch
tiềm năng. Levamisoe đợc sử dụng, nhng không xác định đợc hiệu quả lâm sàng.
1.4.2.6. Đốt nhiệt tần số radio (Radio Frequency Ablation)
Phơng pháp này nhằm phá hủy tổ chức ung th dới tác dụng của nhiệt cao
tần. Mỗi lần đốt vùng hoại tử có kích thớc 2,7 x 2,3 cm. Các khối u có kích thớc
lớn đôi khi phải dùng hai kim một lúc, đồng thời phải bơm nớc muối sinh lý để dẫn
nhiệt, tăng diện đốt rộng hơn.
16
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chỉ định tốt cho các khối u 3 cm, nhìn thấy trên siêu âm, không có mạch
máu lớn trên đờng chọc, không xơ gan, hoặc có nhng kiểm soát đợc (cổ trớng ít,
tiểu cầu > 40000, Prothrombin > 45%).
Phơng pháp này phải đốt nhiều lần và hiện nay thì đợc phối hợp với phơng
pháp nút mạch gan.
1.4.2.7. Phơng pháp gây tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization)
Nguyên lý của phơng pháp: Khối u gan phát triển đợc là nhờ sự nuôi dỡng
của các động mạch gan. Bình thờng tế bào gan đợc nuôi dỡng từ hai nguồn máu,
75% máu đợc cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25% máu đợc cung cấp từ động mạch
gan. Trong trờng hợp UTMBTBG, các tế bào ung th nhận 90% máu nuôi từ động
mạch gan, còn lại chỉ có 10% máu từ tĩnh mạch cửa. Làm tắc động mạch gan sẽ
hạn chế đợc sự phát triển của khối u, làm khối u hoại tử và hình thành vỏ xơ bao bọc
quanh khối.
Phơng pháp đợc tiến hành dới X quang có màn tăng sáng hoặc dới máy chụp
mạch máu. Ngời ta đa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ bụng
vào động mạch gan chung, rồi vào nhánh của động mạch nuôi khối u gan. Vật liệu

gây tắc thờng sử dụng là Gelfoam (Spongel), Lipiodol siêu ngấm.
Phơng pháp này chỉ định cho ung th gan một khối trên gan lành hoặc gan
xơ, không còn chỉ định phẫu thuật, cho các khối u gan ở vị trí không thể tiêm cồn
đợc. U càng nhỏ càng hiệu quả. Cha có di căn tĩnh mạch cửa và di căn xa.
Chống chỉ định: Ung th gan di căn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn xa, ung th gan
nhiều ổ lan toả.
Ưu điểm của phơng pháp là không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hoặc hôn
mê. Tuy nhiên là phơng pháp gây đau, phải làm nhiều lần mới có kết quả.
Hiện nay phơng pháp này thờng kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan trớc
khi gây tắc mạch (Chemoembolization - CE).
17
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan nuôi dỡng khối u, thuốc có tác
dụng trực tiếp lên tế bào ung th. Nút động mạch nuôi khối u bằng Spongel và các
mạch nhỏ trong khối bằng Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn nuôi dỡng các
tế bào ung th gây hoại tử khối u và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối. Ngoài ra,
do dòng chảy bị ngăn lại do tắc mạch, và do tính chất của Lipiodol đợc bắt giữ
mạnh và lu lại trong khối u, nó sẽ làm cho hoá chất cũng đợc lu giữ lâu trong khối
có tác dụng tăng hiệu quả của hoá chất chống ung th. Hầu hết các tác giả Yamada,
Ohishi, đều thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống trung bình đều
tăng rõ rệt so với phơng pháp tắc mạch gan đơn độc [16, 27, 30, 36].
Các biến chứng thờng xảy ra cho tắc mạch và tắc mạch hóa chất là sốt và
đau, thờng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Sốt từ 37,5 - 39
0
C trong 2-3 ngày. Đau ở
HSF có thể lan lên vai phải - đó là hậu quả của tắc mạch, thờng trong thời gian 5-7
ngày hoặc có thể kéo dài đến 3 tuần. Nôn và buồn nôn gặp ở 50% bệnh nhân, th-
ờng gắn liền với sng phồng ổ bụng trong ngày đầu tiên sau tắc mạch. Tỷ lệ này có
thể nặng nề hơn ở bệnh nhân tắc mạch hóa chất, có lẽ là do cả tác dụng phụ của

hóa chất. Mặc dù vậy đau có thể kiểm soát đợc bằng các thuốc giảm đau Aspirin,
Indomethacine, Acetaminophen, nôn có thể đợc kiểm soát bởi Prochlorperazine
5-10 ng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Thăm dò chức năng gan sau tắc mạch có thể thấy men gan GOT tăng cao từ
10-20 lần, và kéo dài 5-7 ngày. ở hầu hết bệnh nhân, GOT trở về bình thờng trong
vòng 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch.
1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng phơng pháp nút mạch và
tiêm hóa chất động mạch gan (NM&THCĐMG)
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu đợc
18
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
cha tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là ngời đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch
gan để chẩn đoán và điều trị ung th gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol nh chất chuyên chở thuốc chống
ung th bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung th tiêm vào động
mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu
rất nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phơng pháp CE phát triển và chỉ định ngày
càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát
di căn gan.
Yamada và cộng sự báo cáo 120 bệnh nhân UTBMTBG đợc điều trị nút
mạch hoá chất sử dụng Gelfoam và Mitomycin C hoặc Doxorubicin, tỷ lệ sống sót
sau 1 năm , 2 năm và 3 năm lần lợt là 44%, 29% và 15% [36].
Ohishi và cộng sự sử dụng Gelfoam với Lipiodol và Mitomycin C hoặc
Doxorubicin để làm tắc mạch gan trên 97 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót 1 năm là 69%.
Sự giảm có ý nghĩa của AFP huyết thanh quan sát đợc ở 90% bệnh nhân.
Chamsagave và cộng sự báo cáo 23 bệnh nhân với u hắc tố mắt di căn gan

đã đợc nút mạch với Ivalon và Cisplatin, 14 bệnh nhân (61%) đáp ứng điều trị với
thời gian sống sót trung bình là 8 tháng, và thời gian sống lâu nhất là 41 tháng
[36].
Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy),
Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka,
Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnh
nhân UTBMTBG bằng phơng pháp NM&THCĐMG. Các tác giả này đã so sánh
với phơng pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một
phơng pháp hay NM&THCĐMG kết hợp tiêm cồn , kết hợp tia xạ, Hầu hết các
tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn > 5 cm không còn chỉ định phẫu thuật
hoặc tiêm cồn thì NM&THCĐMG là phơng pháp đợc chọn chỉ định. Và thời gian
19
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
sống sau điều trị của bệnh nhân là có ý nghĩa. Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ gan
(theo Child hoặc theo Okuda) thời gian sống sót cũng khác nhau một cách có ý
nghĩa. Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và
TACE kết hợp với PEI đều cho thấy giá trị của phơng pháp kết hợp. Chẩn đoán
sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để
đạt đợc kết quả điều trị tốt [35, 41, 49, 52, 57].
1.5.2.ở Việt Nam
Từ trớc tháng 6/1999 phơng pháp NM&THCĐMG cha đợc thực hiện vì lý
do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là cha đợc
chú ý tới. Một số bệnh nhân ung th gan phải ra nớc ngoài với chi phí rất tốn kém
để đợc NM&THCĐMG, một phơng pháp hoàn toàn có thể thực hiện đợc ở Việt
Nam.
Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phan Minh Thông, Bùi
Văn Giang, D Đức Chiến, Nguyễn Trờng Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bach Mai, đã tiến hành những ca NM&THCĐMG
đầu tiên trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 6/2001 đã tăng lên đến 24

bệnh nhân với 47 lần điều trị. Kết quả đợc ghi nhận về kỹ thuật. Tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân cũng đợc cải thiện nh giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình
thờng ngoài đợt điều trị [30].
Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ Huỳnh
Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa,
Đặng Văn Phớc, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Nội tr-
ờng Đại học Y Dợc TpHCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG
không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lợt TOCE. Kết quả
trớc mắt đợc ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [16].
20
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Tháng 11/2000, các bác sĩ Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên,
Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng, Bệnh viện Quân y 108 bắt đầu áp dụng điều
trị và 10 bệnh nhân đợc điều trị bằng phơng pháp TOCE cũng đợc báo cáo [22].
Cho đến nay, sau những ca bệnh nhân đầu tiên đợc báo cáo chủ yếu về
những thành công của kỹ thuật, các bác sĩ quan tâm đến vấn đề này đều muốn đi
sâu vào đánh giá kết quả điều trị thực tế trên các bệnh nhân ở Việt Nam và mong
muốn tìm đợc một chỉ định, một quy trình điều trị cho kết quả tốt nhất.
21
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, đợc
chẩn đoán là UTBMTBG, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, tuổi từ 18 đến
70. Thời gian từ 6/2001 đến 8/2002.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 1 tuần trớc điều trị
- Có một khối u kích thớc 13 cm hoặc hai khối u liền nhau kích thớc

không quá 13 cm
- Thể trạng chung của bệnh nhân tốt
- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Không cổ trớng
- Không vàng da
- Prothrombin từ 50% trở lên
- Hiện tại không sốt
- Không có di căn phổi, hạch ổ bụng, hạch ngoại biên
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung th gan
2.1.2.1. Bệnh nhân có một khối u gan trên siêu âm, có hình ảnh tăng âm, giảm âm
hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm.
Chọc hút tế bào dới hớng dẫn của siêu âm, có kết quả tế bào học là
UTBMTBG. Nếu chọc hút lần đầu có kết quả âm tính có thể chọc lại hai hoặc ba
lần.
22
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
2.1.2.2. Nếu chọc hút tế bào mà kết quả tế bào học không có hình ảnh UTBMTBG
thì dựa vào:
- Lâm sàng: Khối u gan to lên, đau tức, gầy sút
- AFP > 100 ng/ml
- Siêu âm Doppler có hiện tợng tăng sinh mạch máu trong khối u, có thể
có Shunt động tĩnh mạch
- Chụp động mạch gan: hình ảnh tăng sinh mạch, mạch máu ác tính, hồ
máu, thông động tĩnh mạch, động mạch bị cắt cụt, đè đẩy (thì động
mạch), hình khối ngấm thuốc cản quang (thì nhu mô)
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi trên 70
- Prothrombin 45%
- Bilirubin > 35 mmol/l

- Transaminase > 2 N
- Có nhiều khối lan tỏa
- Có huyết khối tĩnh mạch cửa
- Xơ gan giai đoạn Child Pugh B, C
- Có bệnh khác phối hợp: viêm phế quản mạn tính, nhồi máu cơ tim, suy
thận,
- Hiện đang sốt
- Có tiền sử dị ứng
Bảng phân loại xơ gan theo Child Pugh (1991)
Số điểm
Các chỉ tiêu đánh giá
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin huyết thanh (àmol/l)
Albumin huyết thanh (mg/dl)
Cổ trớng
< 35
> 35
Không
35-50
35-30

> 50
< 30
+
23
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Triệu chứng thần kinh (Hội chứng não gan)
Tỷ lệ Prothrombin (%)
Không

100-54
+
54-44
++
< 44
* Đánh giá giai đoạn: - Child Pugh A: 5-6 điểm Tiên lợng tốt
- Child Pugh B: 7-9 điểm Tiên lợng dè dặt
- Child Pugh C: 10-15 điểm Tiên lợng xấu
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu
2.2.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng và ghi chép hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu
2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm: Máy siêu âm đa chức năng (Máy Contral sigma 1 với đầu dò
Convex hoặc Sentor với tần số 3,5 MHz và 5 MHz) do bác sĩ chuyên siêu
âm tiêu hóa đảm nhiệm
Hình ảnh khối u gan nhỏ hơn 13 cm, có thể tăng âm, giảm âm hoặc
hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Nếu hai khối u liền
nhau, kích thớc không quá 13 cm.
Siêu âm Doppler: Máy siêu âm màu hiệu Hitachi EUB 555, do bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh khối u gan, có hình ảnh tăng sinh mạch trong khối, có thể có
Shunt động tĩnh mạch. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
AFP: Theo kỹ thuật ELISA bằng KTT của hãng Boehringer Mannhein (CHLB
Đức), làm tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Chẩn đoán tế bào học: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, dới hớng dẫn của
siêu âm. Khoa Giải phẫu Bệnh viện Bạch Mai đọc kết quả.
24
Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm
Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan

Các xét nghiệm khác: đợc làm tại các Khoa Cận lâm sàng của Bệnh viện
Bạch Mai, do các bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
- Chức năng gan: + GOT, GPT
+ Bilirubin
+ Tỷ lệ Prothrombin
- Bằng chứng nhiễm virus viêm gan: HB
S
Ag, HCV
- Xét nghiệm huyết học: + Máu chảy, máu đông
+ Công thức máu
+ Tốc độ máu lắng
- Chức năng thận: + Ure
+ Creatinin
- Chụp X quang tim phổi: xem có di căn phổi không
- Tổng phân tích nớc tiểu
2.2.3. Thực hiện nút và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất là 6 giờ trớc khi làm thủ thuật, đợc giải thích
trớc về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp
- Bệnh nhân đợc nằm trên bàn chụp mạch, đặt đờng truyền tĩnh mạch, tiêm
10 mg Seduxen tĩnh mạch. Vị trí vùng chọc (bẹn phải) đợc sát trùng theo
quy trình phòng mổ và đợc trải săng bảo vệ
Dụng cụ:
- Bộ đờng vào động mạch (desilet, sheath, introduceur)
- ống thông động mạch kiểu đầu rắn (cobra) hoặc ống cong bên kiểu động
mạch gan
25