Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này, tơi đã nhận
được sự dạy bảo tận tình của các thầy cơ, sự giúp đỡ vô tư của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Thầy NGUYỄN BẮC HÙNG – Thầy đã tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến
thức và những kinh nghiệm, hướng dẫn giúp đỡ cho em trong suốt q trình
học tập và hồn thành luận văn này.
Thầy TRẦN THIẾT SƠN – Thầy đã giảng dạy, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi và hướng dẫn em trong quá trình học tập và hồn thành bản luận
văn này.
Thầy Vũ Ngọc Lâm - Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và chỉ bảo cặn kẽ trong
khi làm nghiên cứu, đã giành nhiều thời gian giúp em hoàn thành bản luận
văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn:
TS. Nguyễn Roãn Tuất , Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà
Nội. Người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, động viên tơi trong suốt
q trình học tập và hồn thành bản luận văn này.
Thạc sỹ Đỗ Đình Thuận, Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y
Hà Nội.
Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ:
Ban giám hiệu, phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pơn.
Khoa Ngoại Vú Bệnh Viện K Hà Nội.
Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh Bệnh Viện Việt Nam –Cu Ba
Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh viện TW quân đội 108.
Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi học tập nghiên cứu và hồn thành
bản luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đã ln quan
tâm , giúp đỡ, động viên tơi trong suốt q trình học tập.
Xin gửi lời cảm ơn tới các anh, chị và bạn bè đồng nghiệp, những người

luôn ủng hộ động viên tơi trong q trình học tập./.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn của tôi là do tơi hồn thành. Các số liệu, kết quả
trong luận văn là khách quan. Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về tính
trung thực của luận văn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2011

Phan Ngọc Khóa


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu thành ngực 3
1.1.1. Da, vú và lá mạc nông......................................................................3
1.1.2. Các cơ ở thành ngực.........................................................................7
1.1.2.1. Cơ ngực to..................................................................................7
1.1.2.2. Cơ dưới đòn...............................................................................7
1.1.2.3. Cơ ngực bé.................................................................................7
1.1.2.4. Các cơ gian sườn........................................................................8
1.1.3. Xương của thành ngực.....................................................................8
1.1.3.1. Xương ức....................................................................................8
1.1.3.2. Xương sườn................................................................................8

1.1.3.3. Sụn sườn.....................................................................................9
1.1.4. Các khớp ở thành ngực.....................................................................9
1.1.5. Mạch máu và Thần kinh.................................................................10
1.1.5.1. Mạch máu.................................................................................10
1.1.5.2.Thần kinh..................................................................................13
1.2. Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13
1.2.1. Chẩn đoán ung thư..........................................................................13
1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC.............................................14
1.2.3. Điều trị ung thư vú.........................................................................14
1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 :............................................................14
1.2.3.2. Ung thư vú giai đoạn I :...........................................................14
1.2.3.3. Ung thư vú giai đoạn II :..........................................................14
1.2.3.4. Ung thư vú giai đoạn III :.........................................................14
1.2.3.5. Ung thư vú giai đoạn IV :........................................................15


1.2.

Xạ trị 15
1.3.1. Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ...............................................15
1.3.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân................15
1.2.3. Tổn thương do xạ trị.......................................................................16
1.2.4. Đặc điểm loét do xạ trị...................................................................17
1.3.4.1. Sinh lý bệnh.............................................................................17
1.3.4.2. Giải phẫu bệnh.........................................................................18
1.4. Các phương pháp phục hồi thành ngực. 18
1.4.1. Vạt tại chỗ và lân cận.....................................................................18
1.4.2. Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực........................................19
1.4.2.1. Vạt da cơ lưng to......................................................................19
1.4.2.2. Vạt cơ ngực lớn........................................................................20

1.4.2.3. Vạt cơ răng trước.....................................................................20
1.4.2.4. Vạt cơ - da thẳng bụng............................................................20
1.4.3. Vạt tự do trong tạo hình thành ngực...............................................20
1.4.3.1. Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai..............................20
1.4.3.2. Vạt đùi trước ngồi..................................................................20
1.4.3.3. Vạt da cơ mơng to....................................................................21
1.4.3.4. Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới.....................21
1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới..........................21
1.5. Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to.21
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới.........21
1.5.2. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam.27
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU30
2.1. Đối tượng nghiên cứu
30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.2. Loại hình nghiên cứu.....................................................................30
2.2.2. Phương pháp...................................................................................30
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................30
2.2.4. Loét do Xạ trị.................................................................................31
2.2.5. Thành phần tổn thương...................................................................31


2.2.6. Thiết kế và kỹ thuật bóc vạt...........................................................32
2.2.7. Đánh giá kết quả vạt cơ lưng to.....................................................36
2.2.8. Phương pháp xử lý kết quả............................................................37
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ
38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
38
3.2. Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân 39

3.3. Đặc điểm thương tổn40
3.4. Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị 42
3.5. Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng
43
3.6. Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng
43
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu48
4.2. Đặc điểm thương tổn
49
4.3. Đặc điểm lâm sàng loét thành ngực do xạ trị 50
4.4. Tạo hình tổn khuyết bằng vạt da cơ lưng to
52
4.5. Bàn luận kết quả phẫu thuật
54
4.5.1. Kết quả gần sau phẫu thuật.............................................................54
...................................................................4.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật
..................................................................................................................56
KẾT LUẬN
60
KIẾN NGHỊ
62
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA:

Bệnh án

BN:

Bệnh nhân

DCLT:

Da cơ lưng to

ĐK:

Đường kính

ĐM:

Động mạch

KHPM:

Khuyết hổng phần mềm

TB:

Trung bình

TK:

Thần kinh

TM:

Tĩnh mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thời gian loét sau xạ trị

38

Bảng 3.2. Thời gian điều trị sau loét 39
Bảng 3.3. Số lần chiếu xạ

39

Bảng 3.4. Diện tích tổn thương của ổ loét. 40
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét 42
Bảng 3.6. Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng 43
Bảng 3.7. Kết quả gần phẫu thuật 43
Bảng 3.8. Kết quả xa phẫu thuật

45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước.............................................................................3
Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước.....................................................................4
Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước.........................................................10
Hình 1.4. Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to.........................................................23
Hình 2.1. Vạt da cơ lưng to được thiết kế.................................................................32
Hình 2.2. Vạt da cơ lưng to được phẫu tích..............................................................33

Hình 2.3. Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to.......................................34
Hình 2.4. Tạo đường hầm chuyển vạt đến nơi nhận.................................................35
Hình 3.1. Loét thành ngực trái..................................................................................41
Hình 3.2. Bệnh nhân bị loét do xạ trị.......................................................................44
Hình 3.3. Bệnh nhân sau điều trị 3 tuần...................................................................45
Hình 3.4. Khối u dưới vạt da cơ ngực lớn................................................................46
Hình 4.1. Bệnh nhân dùng vạt da cơ lưng to, loét tái phát........................................57
Hình 4.2. Bệnh nhân sau mổ 3 ngày........................................................................57
Hình 4.3. Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú trong.........................................................58
Hình 4.4. Nạo viêm và đóng vết mổ........................................................................58
Hình 4.5. Sau khi nạo vét viêm, đóng kín và các điểm loét tái phát.........................59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét thành ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như di chứng
chấn thương, vết thương, viêm nhiễm..., nhưng hay gặp nhất là di chứng của
xạ trị điều trị các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư vú ở phụ nữ. Tổn thương
loét thành ngực không những gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khoẻ, khả
năng lao động, sinh hoạt mà còn gây ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ, tâm lý
cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư vú là loại ung thư phổ
biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới [ 2 ]. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam
là 29,9 / 100.000 dân. Mặc dù ung thư vú ngày càng được phát hiện sớm hơn
bằng những kỹ thuật hiện đại và nhận thức của người dân vÒ nguy cơ của
ung thư vú, với kết quả điều trị ngày càng tốt hơn, nhưng vẫn còn nhiều
trường hợp chưa được phát hiện kịp thời, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú
rộng rãi, nạo vét hạch, kèm theo là điều trị hóa chất và xạ trị.[ 2 ]; [ 4 ]
Đối với những trường hợp xạ trị, có thể gặp những biến chứng khác
nhau, một trong những biến chứng đó là tình trạng loét, hoại tử vùng chiếu xạ,

nhất là trong điều kiện chất lượng của trang thiết bị và kinh nghiệm cịn thiếu
thốn như ở Việt Nam. Chính vì thế, vấn đề điều trị loét thành ngực do xạ trị
rất quan trọng, góp phần lớn vào nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú, cũng
như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Tổn thương loét thành ngực có nhiều mức độ khác nhau, từ hoại tử da,
cơ đơn thuần đến hoại tử các thành phần sâu hơn như xương, sụn, thâm chí
phế mạc. Độ rộng của tổn thương cũng đa dạng, có thể nhỏ, vừa hoặc rất rộng
tuỳ trường hợp, tuy nhiên phần lớn tiến triển chung là hoại tử lan rộng dần tạo
thành các ổ viêm rị mãn tính khơng tự hồi phục, giải pháp duy nhất là phẫu
thuật. Mục đích của điều trị phẫu thuật loét thành ngực do xạ trị là thay thế
được các tổ chức hoại tử (da-cơ-xương) bằng các tổ chức lành để phục hồi


2

chức năng cơ bản của thành ngực, ngồi ra cịn phục hồi thẩm mỹ trong một
số trường hợp và theo nhu cầu của người bệnh. Chính vì thế, có rất nhiều
phương pháp tạo hình thành ngực được chỉ định tùy theo từng trường hợp, từ
đơn giản đến phức tạp như những vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt tự do..
Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng: vạt tại chỗ đơn
giản nhưng thường ít được áp dụng vì đa phần những tổn thương do xạ trị đều
làm giảm chất lượng tổ chức phần mềm xung quanh; vạt tự do cho khối lượng
tổ chức tốt, sử dụng linh hoạt nhưng cần kĩ thuật vi phẫu, phức tạp và khó áp
dụng ở những tuyến chưa được trang bị và có kinh nghiệm về vi phẫu thuật.
Những vạt lân cận có cuống liền với rất nhiều ưu điểm (sức sống của vạt
khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật khá đơn giản, có thể
thực hiện ở nhiều tuyến bệnh viện với ít tốn kém) ln là lựa chọn hàng đầu
trong điều trị phẫu thuật loét thành ngực. Trong những vạt lân cận cuống liền
có thể sử dụng tạo hình thành ngực như vạt da cơ thẳng bụng (TRAM), vạt
bả vai, cạnh bả vai, vạt da cơ lưng to... thì vạt da cơ lưng to lại là vạt được ưu

tiên sử dụng nhất vì những ưu điểm nổi bật. Năm 1896, Tansini lần đầu tiên
công bố việc sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức
vùng ngực sau phẫu thuật Halsted. Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới đã
tiếp tục sử dụng và khẳng định hiệu quả của vạt này. Ở Việt Nam cũng đã áp
dụng vạt này ở một số cơ s ở y tế, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về
đặc điểm lâm sàng của tổn thương loét thành ngực cũng như giá trị của vạt da
cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực vẫn chưa được thơng báo chính thức.
Chính vì thế, chúng tơi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và
chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét
thành ngực di chứng xạ trị.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu thành ngực
Từ nông vào sâu thành ngực được cấu tạo bởi da, tổ chức dưới da, mạc
nơng, cơ và xương.
Đường giữa
Xương địn

Đường tự nhiên
Phức hợp quầng-núm vú

Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước
1.1.1. Da, vú và lá mạc nơng.

Dưới da có tổ chức tế bào dưới da, trong hai lớp của lá mạc nơng có các bó
ngun ủy của cơ bám da cổ. Trong lớp da và tổ chức tế bào dưới da có các
nhánh của thần kinh trên địn. Đặc biệt vùng này cịn có vú, cơ quan thể hiện
đặc đặc điểm giới quan trọng ở nữ giới.[6];[7]


4

Xương đòn
phế mạc
Cơ ngực lớn

Cơ liên sườn

Cân cơ ngực lớn

Núm vú

Ống tuyến

Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước
 Vú trải rộng từ xương sườn hai đến xương sườn sáu, được cấu tạo
bởi tuyến vú và da bao phủ tuyến vú. Cấu trúc tuyến vú bao gồm mô tuyến
được bao quanh bởi tổ chức liên kết và mô mỡ. Tỷ lệ các thành phần nói trên
phụ thuộc vào tuổi, tình trạng hormone, cân nặng.
 Mô tuyến:
Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thùy, nằm xung quanh
các ống nang tuyến. Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một ống trong tiểu
thùy. Tập hợp các tiểu thùy cùng bao quanh một ống trong tiểu thùy tạo nên

5

một thùy vú. Các ống ngoại tiết của thùy vú hay ống dẫn sữa, sau khi phình ra
thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú.
Mặc dù các tiểu thùy, sau đó là các thùy, ngăn cách nhau bởi các vách
sợi dày, nhưng không thể phẫu thuật tách riêng các thùy vú. Người ta chỉ
phân chia định khu các phần của vú thành các góc phần tư.
Mơ mỡ và mơ tuyến ở vú có tỷ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ,
tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú…
Mặt trước tuyến vú là mô mỡ dưới da, có độ dày thay đổi tùy theo tình
trạng thừa mỡ tồn thân. Độ dày nói trên giảm dần từ ngoại vi vú đến vùng
quầng vú, tại đây tuyến vú và da quầng vú chỉ ngăn cách nhau bởi ít mô liên
kết và cơ quầng vú.
Ở sau tuyến vú, mô mỡ mỏng, nằm lẫn với mô tuyến và ở phía trước ở
mạc nơng.
Mơ liên kết Các thùy và tiểu thùy vú được ngăn cách nhau bởi các
vách sợi mỏng. Các vách sợi này chỉ nhìn rõ được dưới kính hiển vi, khó xác
định được trên đại thể.
Ở mặt trước tuyến vú, các bó sợi liên kết kéo dài ra, tiếp tục đi trong
mơ mỡ dưới da, chạy vng góc với bề mặt da và cuối cùng bám vào da tạo
nên các dây chằng Cooper. Ở mặt sau tuyến, mô liên kết tạo nên lá mạc nông
và ngăn cách tuyến với mạc cơ ngực lớn.
Da vú không đồng nhất, da ở ngoại vi dày hơn da ở gần quầng vú, da ở
phần dưới vú (gần nếp lằn vú) dày hơn da ở nửa trên vú. Da tại vị trí quầng vú
mỏng nhất, dính với mơ tuyến khơng qua trung gian là mơ mỡ dưới da, mà
thơng qua các bó sợi và một cơ bám da là cơ núm vú.


6

Chất lượng da của mỗi phụ nữ cũng khác nhau, có người da dày chắc,
có người da mỏng mịn [ 11 ].
Phức hợp quầng vú - núm vú: Quầng vú sẫm màu, có hình trịn với
đường kính trung bình từ 35 - 50mm. Màu sắc quầng vú mỗi người khác nhau
và thay đổi theo các giai đoạn của đời sống sinh sản. Giới hạn ngoại vi của
quầng vú không rõ ràng.
Bề mặt quầng vú không đều, gồ ghề do các củ Morgagni trồi lên bề
mặt da. Các củ này do tuyến bã tạo nên.
Ở trung tâm quầng vú là núm vú, cũng có hình trịn và có đường kính
thay đổi tùy theo từng cá thể. Núm vú có thể thấp hay cao, có hình trụ hay
hình nón. Đây là nơi đổ ra của 15 - 25 ống tuyến sữa, do vậy bề mặt núm vú
còn gồ ghề hơn cả quầng vú.
Tuyến vú được cố định bởi các thành phần:
- Ở trước, tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ – tuyến. Cấu trúc
này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục với mô liên kết có nguồn gốc
từ trong tuyến vú. Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ – tuyến nói
trên, được lấp đầy bởi mô mỡ. Đây là đường vào mặt trước của vú, cho phép
bộc lộ mặt trước tuyến vú. Phức hợp quầng núm vú là vùng duy nhất mà tuyến
vú dính trực tiếp vào da khơng thơng qua trung gian là mô tế bào dưới da.
- Ở sau, tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc,
gọi là túi Chassaignac. Tại đây, việc bóc tách giữa tuyến và cân cơ ngực lớn
rất dễ dàng. Do vậy túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích sau của
tuyến vú. Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú cũng như
trong phẫu thuật tạo hình vú.
- Ở ngoại vi, tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú.


7

1.1.2. Các cơ ở thành ngực
Các cơ ở thành ngực, tùy theo sự liên quan với xương lồng ngực mà
được sắp xếp thành 2 lớp: Lớp nơng có cơ ngực to ở trong một bao cân nơng.
Lớp sâu có cơ dưới đòn, cơ ngực bé được bao bọc bởi mạc đòn ngực, các
khoang gian sườn được lấp đầy bởi các cơ gian sườn. [ 6 ]; [ 7 ].
1.1.2.1. Cơ ngực to
Cơ ngực to là một cơ to, toả hình quạt, đi từ ngực xuống xương cánh tay.
Nguyên ủy: bám vào xương địn (2/3 trong của bờ trước xương địn):
bó địn. Xương ức: bó ức. Sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6: bó sụn
sườn; Cân của cơ thẳng bụng: bó cân.
Đường đi: Các bó xếp thành 3 bó: bó địn và hai bó ức trên và dưới,
dính ở các xương ngực theo hình bán nguyệt, rồi chạy ngang xương cánh tay,
dần dàn tụ lại thành một gân.
Bám tận: Gân này bám vào mép ngoài của rãnh cơ nhị đầu, gân bám
theo hình chữ U. Bó địn dính vào nét ngồi chữ U, bó ức trên vào nét cong,
bó ức dưới bám vào nét trong. Ở phía trước cơ ngực to là vú .
Động tác: Khép cánh tay và xoay vào trong, nâng thân người khi leo trèo,
thở vào.
1.1.2.2. Cơ dưới đòn.
Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn, bám tận: Rãnh dưới đòn.
Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn thứ 1.
1.1.2.3. Cơ ngực bé.
Nằm dưới cơ ngực to.


8

Nguyên ủy: Bám bởi ba dải nhỏ vào xương sườn thứ 3, 4, và 5. Đường
đi và bám tận: Ba bó tụm thành một gân. Gân này bám vào mỏm quạ.
Động tác: Kéo vai xuống dưới, cơ thở vào.

1.1.2.4. Các cơ gian sườn.
Nhóm này gồm có: Cơ gian sườn ngồi, cơ gian sườn trong, cơ gian
sườn trong cùng.
1.1.3. Xương của thành ngực
Ở vùng này gồm có các xương: Xương sườn và sụn sườn, xương ức.
1.1.3.1. Xương ức
Xương ức là một xương dẹt, nằm ở giữa thành trước của lồng ngực,
thẳng từ trên xuống gồm 3 phần: Cán ức hay là đoạn trên ức,thân ức hay là
lưỡi ức, đoạn dưới là mũi ức
Xương ức có 2 mặt (trước và sau), hai bờ (phải và trái), nền ở trên và
đỉnh ở dưới.
1.1.3.2. Xương sườn
Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt. Xương sườn có một thân
và hai đầu (trước và sau), có 12 đơi xương chia làm 3 loại.
+ Xương sườn thực: Gồm 7 đôi tiếp khớp thẳng với xương ức, mỗi
xương sườn tiếp khớp với một sụn sườn.
+ Xương sườn giả: Gồm 3 đôi nối gián tiếp với xương ức bởi sụn của
xương sườn thứ VII.
+ Xương sườn cụt: Gồm 2 đôi cuối cùng (đôi XI và XII), là những
sườn có một đầu tự do.


9

1.1.3.3. Sụn sườn
Sụn sườn tiếp tục chiều hướng của xương sườn tương ứng ở phía trước.
Gồm có 2 mặt (trước và sau), 2 bờ (trên và dưới), 2 đầu (ngoài và trong).
- Chiều dài: cũng như xương sườn , tăng từ sụn sườn I đến sụn sườn
VII và giảm từ sụn sườn VIII đến sụn sườn XII.
- Chiều hướng cũng thay đổi từ trên xuống dưới.

1.1.4. Các khớp ở thành ngực
Khớp sụn sườn: Là những khớp bất động giữa xương và sụn. Có cốt
mạc và sụn mạc bọc ở ngồi. Khơng có dây chằng và bao hoạt dịch.
Khớp liên sụn sườn: Là sự tiếp nối giữa các sụn sườn VI, VII, và VIII
với nhau. Cũng có một khe hoạt dịch nhỏ lót ở mặt trong bao.
Khớp sụn ức: Là những khớp sụn tiếp nối giữa sụn của 7 đôi xương
sườn trên với xương ức. Trừ khớp của sụn sườn thứ I và thứ VII.
Khớp giữa các đoạn của xương ức: Gồm có 2 khớp là: khớp ức trên và
khớp ức dưới.
Khớp ức sườn đòn: Là khớp tiếp nối giữa đầu trong xương đòn với
xương ức và đầu trước xương sườn I.


10

1.1.5. Mạch máu và Thần kinh
1.1.5.1.Mạch máu
Động mạch ngực ngoài
Động mạch vú trong

ĐM nách

Xương ức
Động mạch ngực ngoài
Cơ ngực bé
Cơ ngực lớn
Động mạch gian sườn
Động mạch vú trong
Xương ức

Nhánh xuyên
ĐM vú trong
Nhánh xuyên ĐM gian sườn
Nhánh gian sườn sau

Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước


11

Động mạch nách:
 Động mạch nách liên tiếp với động mạch dưới đòn ở giữa và ở dưới
xương dòn. Khi tới bờ dưới cơ ngực to động mạch nách đổi tên và gọi động
mạch cánh tay.
 Đường đi: Từ giữa xương địn, động mạch nách chạy xuống dưới và
ra ngồi để tới cánh tay.
 Liên quan: Cơ ngực bé chạy ngang trước động mạch nên chia động
mạch ra làm 3 đoạn: Đoạn trên ngực, đoạn sau ngực, đoạn dưới ngực
Ngành bên: có 5 ngành
- Động mạch ngực trên phân nhánh trong các cơ ngực.
- Động mạch cùng vai ngực, thọc qua cân đòn ngực và tách ra 2 nhánh:
nhánh cùng vai và nhánh ngực.
- Động mạch ngực ngoài hay vú ngoài chạy ở thành ngực bên.
- Động mạch vai dưới chui qua khe tam đầu ra phía sau vai rồi nối tiếp
với các mạch vai khác.
- Thân động mạch mũ tách ra làm 2 nhánh
+ Nhánh mũ sau: chui cùng dây thần kinh mũ qua khoang bốn cạnh
Velpeau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay.
+ Nhánh mũ trước cũng vòng quanh, nhưng ở phía trước cổ tiếp để rồi
cùng nhánh sau tạo thành vòng quanh xương cánh tay.

 Vòng nối.
Với động mạch dưới đòn bởi hai vòng:


12

- Vòng mạch quanh vai là do sự tiếp nối giữa các ngành của động
mạch dưới đòn và động mạch nách.
- Vịng mạch ngực gồm có nhánh ngực và mạch vú ngoài với các
mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới địn
Tĩnh mạch nách.
Có một tĩnh mạch nách, tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo
nên. Đi ở phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương địn thì chạy ra nằm
ở phía trước.
Nhiều khi lại có một tĩnh mạch nữa, từ dưới cánh tay lên, chạy ngoài
động mạch, rồi bắt chéo động mạch để chạy vào tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch
này gọi là ống bên.
Ngồi ra, tĩnh mạch nách cịn nhận :
- Các tĩnh mạch chạy kèm theo các ngành của động mạch.
- Hai tĩnh mạch ở hệ thống nông là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch dầu.
Hạch bạch huyết.
Ở nách, có rất nhiều hạch bạch huyết, xếp làm ba đám chính:
- Đám cánh tay nhận bạch huyết ở cánh tay đi lên.
- Đám ngực nhận bạch huyết ở ngực nhất là ở vú.
- Đám vai nhận bạch huyết ở khu vai.
Bạch mạch ở ba đám ấy sẽ tụ lại và chảy vào đám trung ương rồi vào
đám dưới đòn để sau cùng chảy vào tĩnh mạch dưới đòn.