Nghiên Cứu Microalbumin Niệu Và Một Số Yếu Tố Nguy Cơ Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2.Pdf

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa.
Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất
là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại.
Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanh
nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường). Tỷ lệ mắc bệnh đái
tháo đường chiếm khoảng 4% vào năm 1995, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm
2025, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh nhân
vào năm 2025 [68]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tại Hà Nội
năm 1991 là 1,1%, Huế năm 1992 là 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh năm
1993 là 2,52% [2], [4], [11]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng
nề cho người bệnh mà cịn là ngun nhân chính gây tử vong cho người bệnh
đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn.
Biến chứng thận là một trong những biến chứng vi mạch thường gặp và
cũng là nguyên nhân gây suy thận mạn của bệnh nhân đái tháo đường tại các
nước phát triển. Bệnh thận đái tháo đường chiếm 40% số bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối ở Mỹ [64]. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường bị
suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. Ở
người đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường tăng dần theo thời gian tiến
triển bệnh. Với đái tháo đường týp 1 tỉ lệ trung bình 15% sau 15 năm và 40%
sau 30 năm. Trong khi bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ khoảng 40% bệnh
nhân đái tháo đường týp 2, trong số đó tần suất hàng năm 2% bệnh nhân tiến
triển protein niệu [19].
Microalbumin niệu được coi là yếu tố chẩn đoán biến chứng thận và
tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường

2
tương lai của Vương Quốc Anh cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có
albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có
microalbumin niệu dương tính; và 2,8%/năm số trường hợp có microalbumin
niệu dương tính chuyển sang protein niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán
đái tháo đường týp 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3%
thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân có
protein niệu là 5,3% [23].
Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện microalbumin niệu
như thời gian tiến triển bệnh thận đái tháo đường, yếu tố gia đình và di truyền,
tăng đường máu, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, protein niệu,
thuốc lá, béo phì…[19].
Để hạn chế tổn thương thận do đái tháo đường ngồi vấn đề kiểm sốt
đường máu còn phải phối hợp điều trị tốt các yếu tố nguy cơ cũng như tăng
huyết áp thì microalbumin niệu biến mất, kéo dài hoặc ngăn chặn suy thận
tiếp diễn [12], [85].
Để đánh giá vai trò của microalbumin niệu trong chẩn đoán biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2” nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
bằng chỉ số albumin/creatinin niệu.
2. Khảo sát mối liên quan, tương quan giữa microalbumin niệu với
một số yếu tố nguy cơ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Đại cương
Quá trình hình thành khái niệm:
Năm 1764 Cotunnius, lần đầu tiên đã mô tả về protein niệu ở người
mắc bệnh đái tháo đường. Ông đã ghi nhận hiện tượng phân tách đơng vón
protein khi một mẫu nước tiểu được đun nóng. Những thay đổi bệnh lý vi thể
ở thận người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) cũng đã được các tác giả mô tả
từ trước thế kỉ 19. Năm 1877 Armanni và Epstein, đã mô tả những tổn thương
vi thể thận đặc trưng cho đái tháo đường như hình ảnh phồng tế bào ống thận.
Bẵng đi một thời gian dài, cho đến năm 1936 khi Kimmelstiel và Wilson báo
cáo về đặc điểm giải phẫu bệnh mô cầu thận ở những người mắc bệnh ĐTĐ
có protein niệu; bệnh cầu thận đặc hiệu ĐTĐ mới được thừa nhận.
Các báo cáo tiếp theo vào năm 1940 đã mô tả một hội chứng lâm sàng
kết hợp với xơ hóa cầu thận giữa các mao mạch. Nhưng cũng từ thời gian này
qua các nghiên cứu mổ tử thi người ta đã nhận thấy rằng khơng phải tất cả
những người mắc bệnh ĐTĐ có protein niệu đều có những thay đổi cầu thận
điển hình. Vào năm 1951, dựa trên kết quả nghiên cứu một thuần tập gồm 62
người bệnh, thuật ngữ “bệnh thận đái tháo đường” đã được đề xuất để mô tả
một hội chứng lâm sàng gồm protein niệu, tăng huyết áp (THA), giảm mức
lọc cầu thận.
Đun nóng nước tiểu để quan sát sự hình thành đơng vón protein như
một test thử protein niệu đã được thay thế bằng các test định lượng và que
thử. Test sau này vẫn còn là một phương pháp chủ yếu để phát hiện protein
niệu trong thực hành lâm sàng. Vào những năm 60, một ngưỡng protein niệu


4
0,5 - 1 g/24h được đề nghị là mức tiêu chuẩn để đánh giá “bệnh thận rõ rệt
hay bệnh thận lâm sàng”. Mức bài xuất protein này bằng với nồng độ protein

trong nước tiểu được phát hiện bằng que thử.
Sự phát triển của các test đặc hiệu hơn và nhạy hơn, đặc biệt đối với
albumin, đã chứng minh rằng bệnh lý thận tiến triển từ từ, lượng protein được
đào thải tăng dần trong nước tiểu người bệnh. Giai đoạn sớm của q trình này
thường khơng được phát hiện bằng các test thường quy, kể cả các que thử
chuẩn. Mức bài xuất protein niệu tuy vượt quá giới hạn bình thường nhưng vẫn
là quá thấp để được phát hiện bằng que thử chuẩn đã được xem là bệnh thận
chớm phát hay giai đoạn có microalbumin niệu (MAU: microalbuminuria).
Albumin là protein chủ yếu được bài xuất trong bệnh thận ĐTĐ. Quy ước phân
giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ dựa trên cơ sở nồng độ albumin niệu hoặc đặc
biệt là tốc độ bài xuất albumin, đã giúp nhiều cho mục đích nghiên cứu [57].
Thuật ngữ bệnh thận lâm sàng (clinical nephropathy) và microalbumin
niệu đã được dùng để chỉ các hội chứng lâm sàng. Thuật ngữ bệnh thận ĐTĐ
(diabetic kidney disease) được sử dụng khi có cả 2 giai đoạn kết hợp và thuật
ngữ bệnh cầu thận ĐTĐ (diabetic glomerulopathy) được dùng để mô tả những
thay đổi mơ học điển hình [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Đặc điểm dịch tễ học:
Các nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mắc mới bệnh thận ĐTĐ đã
từng cơng bố, thường có những kết quả rất khác nhau. Đó là vì tỉ lệ hiện mắc
bệnh thận ĐTĐ chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu tố khi tiến hành nghiên
cứu, như cách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay từ cơ sở chăm sóc ban đầu),
yếu tố dân tộc, các yếu tố kĩ thuật liên quan đến số lượng và loại test được
thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá…
Tỉ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữa
các nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quần


5
thể. Những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa

chọn, phương pháp sử dụng để xác định mức bài xuất albumin niệu (UAER)
và chủng tộc…Giá trị khác biệt này dao động từ 6 - 27% tùy theo nghiên cứu.
Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai
đoạn cuối. Cứ 3 người bị suy thận ở giai đoạn cuối thì có một người phải lọc
máu [53]. Theo một điều tra năm 1998, tỉ lệ có microalbumin niệu dương tính
khá cao chiếm 71,0% trong số người bệnh ĐTĐ týp 2 của Việt Nam.
- Người bệnh ĐTĐ týp 1
Thông thường 20 - 30% người bệnh ĐTĐ týp 1 tiến triển tới suy thận
giai đoạn cuối buộc phải lọc máu. Hằng năm 40% số người bệnh phải lọc máu
ở Mỹ là suy thận do ĐTĐ và một nửa trong số họ là ĐTĐ týp 1.
Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan trọng có tính quyết định là
quản lý tốt nồng độ đường máu và duy trì tốt số đo huyết áp của người bệnh.
- Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2
Sau 20 năm tỉ lệ bệnh thận của người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 là 5 - 10% ở
lứa tuổi trên 30. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có thể có tổn thương thận ngay
tại thời điểm phát hiện ra bệnh ĐTĐ [1].
1.1.3. Các yếu tố tương quan cấu trúc - chức năng
Chính sự tiến triển tương đối chậm của suy giảm chức năng thận trong
bệnh thận đái tháo đường và thực tế là chỉ một phần người bệnh đái tháo
đường tiến triển đến bệnh thận do đái tháo đường; đã dẫn đến các nghiên cứu
về cấu trúc thận để xem liệu điều này có thể cung cấp đầu mối về cơ chế bệnh
sinh và sự tiến hóa của bệnh.
1.1.3.1. Cấu trúc thận và mức lọc cầu thận
Diện tích lọc bề mặt của mao mạch cầu thận là yếu tố cấu trúc chủ yếu
quyết định mức lọc cầu thận. Các nghiên cứu cắt ngang ở người bệnh đái tháo
đường týp 1 thấy rằng thể tích gian mạch có tương quan nghịch, cịn thể tích
cầu thận có tương quan thuận với diện tích bề mặt của màng đáy cầu thận và


6

mức lọc cầu thận. Hơn nữa, trong bệnh thận ở giai đoạn nặng, số lượng cầu
thận xơ hóa tồn bộ có tương quan âm tính với mức lọc cầu thận (số lượng
cầu thận/1 thận là từ 0,3 - 1,4x106 ở người bình thường). Như vậy các yếu tố
quyết định của mức lọc cầu thận là:
- Diện tích lọc bề mặt của mao mạch, diện tích này phụ thuộc vào thể
tích cầu thận và mức độ nở rộng của gian mạch.
- Số lượng cầu thận có hoạt động chức năng phụ thuộc vào số lượng ban
đầu trừ đi số cầu thận bị xơ hóa tồn bộ.
Thể tích cầu thận tăng lên lúc xuất hiện đái tháo đường và có thể trở về
bình thường nhờ điều trị insulin ở những động vật đái tháo đường thực
nghiệm. Vẫn có những tranh luận nghi ngờ rằng liệu sự tăng kích thước cầu
thận có phải là yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển bệnh thận sau này hay
không? Các nghiên cứu trên cầu thận được phân lập đã chứng minh rằng thể
tích cầu thận có thể thay đổi đột ngột khi có nhưng thay đổi về áp lực tưới máu.
Mặc dù có những bất cập đó, hiện tượng tăng kích thước cầu thận thấy
trong giai đoạn sớm của đái tháo đường vẫn đáng được chú ý và hầu như chắc
chắn đây là bằng chứng phản ánh của sự có mặt của tăng áp lực nội cầu thận
và tăng lọc [56], [57].
Ở giai đoạn bệnh thận lâm sàng nặng, tăng kích thước cầu thận là một
đáp ứng thích nghi với q trình giãn nở của gian mạch và xơ cầu thận. Trong
hoàn cảnh này, tăng kích thước là để bảo tồn mức lọc cầu thận. Qua nghiên
cứu mơ bệnh học cịn cho thấy người bệnh đái tháo đường týp 2 có bệnh thận
lâm sàng có các cầu thận lớn hơn rất nhiều so với người mắc bệnh đái tháo
đường týp 1, mặc dù ở họ có cùng một mức lọc cầu thận. Có thể vì nhiều
người bệnh mắc đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp trước khi bệnh thận
nặng phát triển (khác hồn tồn với đái tháo đường týp 1), cũng có thể là áp
lực nội cầu thận có thể thấp hơn ở những người có tăng huyết áp như một kết
quả của bệnh cầu thận. Người không mắc đái tháo đường có tăng huyết áp vơ

7
căn thì áp lực mao mạch nội cầu thận bình thường. Như thế, bất kì tác động
cơ học nào lên gian mạch sẽ được giảm đi bởi sản xuất chất nền ít hơn, cầu
thận ít cứng hơn và như thế cho phép sự tăng kích thước thích nghi lớn hơn
đối với sự giảm diện tích bề mặt lọc.
Những thay đổi về thể tích kẽ cũng có liên quan đến mức lọc cầu thận.
Kết luận này được rút ra từ cả trong các nghiên cứu sinh thiết cắt ngang và
nghiên cứu tiến cứu quá trình tiến triển của bệnh. Tuy nhiên sự tương quan
nói chung yếu hơn so với thể tích gian mạch. Ở những người mắc bệnh đái
tháo đường týp 2, những thay đổi này thường chiếm ưu thế và rõ rệt hơn so
với đái tháo đường týp 1. Ở mức độ nặng, các tổn thương kẽ liên quan chặt
chẽ với mức lọc cầu thận, nhưng chúng không tương quan chặt với sự giãn nở
gian mạch. Như thế những thay đổi cấu trúc này có thể có những thay đổi
khác nhau lên quá trình tiến triển của bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau dẫn
đến những sự khác biệt giữa đái tháo đường týp 1 và týp 2 [1].
1.1.3.2. Cấu trúc thận và tốc độ bài xuất albumin
Tăng tốc độ bài xuất albumin (AER: albumin excretion rate) trong đái
tháo đường có thể liên quan đến những thay đổi nhẹ trong thành phần và cấu
trúc của màng đáy cầu thận. Những thay đổi này khó quan sát thấy. Có khả
năng là sự giảm hoặc pha loãng heparan sulfat proteoglycan liên quan đến tích
tĩnh điện dương làm tăng nhẹ AER, làm xuất hiện microalbumin niệu. Bằng
phương pháp nhuộm “cuprolinic blue”, người ta đã phát hiện ra sự phân tán
và mất các vị trí tích anion trên màng đáy cầu thận của những người bệnh đái
tháo đường có microalbumin niệu.
Khi AER tăng đến mức có biểu hiện bệnh thận lâm sàng, sự phát triển
của các mạch nối tắt (shunt) dẫn đến giảm chức năng màng đáy cầu thận về
khả năng chọn lọc kích thước của các đại phân tử lưu hành trong tuần hoàn.
Cấu trúc tương ứng của các shunt này chưa được rõ. Có nhiều giả thuyết về sự
hình thành các shunt này. Ví dụ:

8
- Nó có thể là sự thốt quản tồn thể của màng đáy cầu thận ngoại vi, hậu
quả của sự phá vỡ hàng rào collagen do sự tích lũy chất nền.
- Nó cũng có thể là kết quả của sự tăng sinh các mạch máu mới hoặc sự
phát triển của màng đáy cầu thận mỏng.
- Nó cũng có thể thậm chí xuất phát từ giao diện của hệ thống gian mạchniệu mà phát triển tăng lên, khi bệnh cầu thận đã rõ ràng, đặc biệt ở những
người bệnh đái tháo đường týp 1 [57].
Các nghiên cứu cắt ngang ở cả 2 týp của đái tháo đường phát hiện thấy
mối tương quan dương tính giữa bề rộng của màng đáy cầu thận và AER.
Trong một nghiên cứu dọc trên những người bệnh đái tháo đường týp 1, thấy
có sự thay đổi của bề rộng màng đáy cầu thận tương quan với thay đổi về
AER trong 2 - 3 năm; người ta cũng thấy rằng bề rộng màng đáy cầu thận lúc
ban đầu có giá trị như một yếu tố dự báo tiên lượng của AER tới 6 năm sau.
Nghiên cứu siêu cấu trúc chi tiết hơn cho thấy rằng những thay đổi về
bề rộng của các mấu chân biểu mô cũng tương quan với AER. Điều này được
cho là một đáp ứng thích nghi trong nỗ lực làm hẹp và ngắn khe lọc giữa các
mấu chân tiếp giáp. Gần đây hơn, một sự giảm các số lượng tế bào có chân
(thượng bào) đã được tìm thấy ở những người bệnh đái tháo đường týp 1 và
týp 2 có bệnh thận lâm sàng, nhưng những phát hiện này lại không thấy ở
những người bệnh đái tháo đường týp 1 có microalbumin niệu. Có những vấn
đề lớn về phương pháp, liên quan đến đánh giá số lượng và chức năng thượng
bào hiện đang là đối tượng của những nghiên cứu sâu hơn. Hy vọng khi có kết
quả của những nghiên cứu này vai trò của các thượng bào trong sinh bệnh học
thận sẽ trở lên rõ ràng hơn trong tương lai.
Các nghiên cứu cắt ngang trên một thuần tập lớn người bệnh đái tháo
đường týp 1 đang tiếp tục cho thấy sự chồng chéo về bệnh cầu thận giữa
những người có AER bình thường, người có microalbumin niệu và người có
bệnh thận lâm sàng. Trong khi nhóm sau cùng này hầu như ln tìm được các

9
tổn thương gian mạch rõ ràng, thì một số người dù có bệnh cầu thận nặng
nhưng chức năng thận về AER lại bình thường. Những người có
microalbumin niệu nói chung có tăng thể tích gian mạch, đặc biệt nếu họ có
tăng huyết áp [56].
Những kết quả này gây ra sự tranh luận sôi nổi về tầm quan trọng của
các tổn thương cầu thận đối với sự phát triển và tiến triển của bệnh thận. Một
trường phái đề xuất rằng các tổn thương này là kết quả khơng tránh khỏi của
chính đái tháo đường - như vậy các tổn thương về cấu trúc là không quan
trọng? Quan điểm đối kháng cho rằng vì một số người có microalbumin niệu
thối triển về mức bình thường; có nghĩa là suy thận phải là kết quả không
tránh khỏi của mất nephron, nên sự tiến triển về cấu trúc phải là rất quan
trọng. Những thay đổi bệnh học như dày màng đáy cầu thận, tăng nhẹ chất
nền của gian mạch có thể là hậu quả của tác động lâu dài của tăng đường máu.
Đây có thể được xem là đặc điểm sớm cho những người sẽ tiến triển đến suy
thận. Vì sinh thiết thận vẫn chủ yếu là một thủ thuật thực nghiệm trong chăm
sóc đái tháo đường thường quy, vì thế định lượng AER vẫn là chỉ số đánh giá
tiến triển lâm sàng quan trọng nhất.
Những thay đổi ống-kẽ thận cũng tương quan với AER và có thể là hậu
quả của tăng lạm dụng protein ở những người có bệnh thận nặng [1].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường
Nồng độ đường máu gia tăng sẽ liên kết với các nhóm acid amine của
protein để tạo thành những sản phẩm đường hóa như Hb gắn đường. Các sản
phẩm đường hóa đơn này sẽ được thối triển nếu sau đó đường máu được cải
thiện. Tuy nhiên nếu tăng đường máu kéo dài, tạo nên các sản phẩm sau cùng
của sự đường hóa bậc cao (AGE = Advanced Glycation End Products) khơng
thối triển. Sự đường hóa khơng hồi phục các protein sẽ làm tổn thương chức

10
năng của chúng và tạo nên các thuộc tính gây viêm. Tóm lại diễn biến
BTĐTĐ như sau:
1.1.4.1. Sự đường hóa bậc cao
Sự đường hóa bậc cao liên quan tăng đường huyết dẫn tới sự bất
thường cấu trúc và rối loạn chức năng cầu thận của bệnh nhân ĐTĐ.
- Giai đoạn 1: Glucose + Hb chủ yếu là HbA1c.
- Giai đoạn 2: Các sản phẩm sau phản ứng Amadori acid hóa thành các
chất trung gian có hoạt tính, gắn kết vào protein (collagen) tạo thành các sản
phẩm sau cùng đường hóa bậc cao (AGEPs).
- Giai đoạn 3: Các AGEPs gắn vào các thụ thể đặc biệt của đại thực bào,
tế bào nội mạc mạch và tế bào trung mô được cấy dẫn đến gia tăng chất TGF
β (Transforming Growth Factor β). Khi nồng độ đường máu cao, gia tăng chất
AGEPs và TGFβ sẽ dẫn tới sự tăng sinh tế bào trung mô [1], [12], [19].
1.1.4.2. Tác động của protein kinase C (PKC)
- Điều khiển các chức năng khác nhau của tế bào mạch máu: sự co mạch,
dòng máu chảy, sự tăng trưởng, sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu
và sự tổng hợp các protein matrix ngoài tế bào.
- Sự kích hoạt mãn tính của PKC tiêu biểu cho cơ chế biến đổi chức năng
trong BTĐTĐ [1], [12], [19].
1.1.4.3. Chuyển hóa theo đường Polyol
- Tại các tổ chức thu nhận Glucose trực tiếp không cần Insulin, sự gia
tăng đường huyết sẽ chuyển hóa trực tiếp chủ yếu theo con đường polyol và
kết quả là sự tích tụ nồng độ sorbitol và giảm hoạt tính men Na+-K+ATPase.
Chuyển hóa glucose theo con đường polyol được quy cho gây ra những thay
đổi sớm về chức năng mạch máu của BTĐTĐ.
- Sự sử dụng các chất ức chế men khử aldose, loại men điều chỉnh sự
chuyển đổi glucose thành sorbitol có tác dụng làm giảm protein niệu [1], [12], [19].

11
1.1.4.4. Tăng lưu lượng lọc cầu thận
Nghiên cứu so sánh trong 8 năm giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có
mức lọc trên 125 ml/phút có 50% nguy cơ so với 5% nhóm có mức lọc
dưới 125 ml/phút về xuất hiện microalbumin niệu. Sự giãn các động mạch
đến của cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận làm tăng
gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận gây ra
protein niệu.
Gia tăng áp lực cầu thận, giãn mạch của tiểu động mạch đến và có các
tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của ĐTĐ giai đoạn sớm. Nồng độ
đường máu cao gây giãn động mạch đến cầu thận làm tăng cung lượng siêu
lọc qua cầu thận. Chính sự tăng lọc này phối hợp với sự gia tăng áp lực mao
mạch cầu thận và cùng với các chất gắn đường làm thay đổi cấu trúc tổ chức
cầu thận (tân sinh gian chất, tổn thương các cơ chất và dày màng nền) [1],
[12], [19].
1.1.4.4. Tăng áp lực lọc
Tăng huyết áp động mạch và tăng nồng độ protein niệu đóng góp vai
trị quan trọng trong tiến triển tổn thương cầu thận. Sự giãn mạch phụ thuộc
vào tăng đường máu và sự thương tổn cấu trúc (sự hyaline tiểu động mạch
đến) làm rối loạn sự tự điều hòa của áp lực mao mạch cầu thận đưa đến tăng
áp lực trong cầu thận.
Chính vì thế điều trị giảm áp lực lọc mao mạch cầu thận bằng thuốc ức
chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II góp phần làm giảm bớt
tiến triển tổn thương cầu thận [1], [12], [19].
Tóm lại, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) biểu hiện bằng sự gia tăng
thể tích thận, tăng mức lọc cầu thận, tiểu microalbumin niệu tiến triển. Sự
phát triển lớp tế bào trung mô, dày màng đáy mao mạch cầu thận, xơ hóa mơ
kẽ ống thận. Bên cạnh đó sự thay đổi chức năng trong BTĐTĐ là thay đổi
chuyển hóa và thay đổi huyết động.

12
1.1.5. Các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường
1.1.5.1. Bệnh thận đái tháo đường trong đái tháo đường týp 1
Bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) thay đổi theo các giai đoạn rất rõ
trong ĐTĐ týp 1 [19].
Mogensen C.E. đã phân loại BTĐTĐ với các thể loại như sau [56]:
- Giai đoạn I: Phì đại và tăng lọc thận
Giai đoạn sớm, có thể xuất hiện ngay lúc phát hiện bệnh ĐTĐ.
+ Tăng mức lọc cầu thận có thể lên đến 50% tùy thuộc vào nồng độ
đường máu.
+ Tăng kích thước 2 thận.
+ Lớn cầu thận.
+ Tiểu microalbumin niệu không thường xuyên.
+ Có thể hồi phục nếu đường máu được kiểm sốt tốt.
- Giai đoạn II: Giai đoạn im lặng lâm sàng
+ Xuất hiện vài năm sau ĐTĐ
+ Tăng mức lọc cầu thận có thể giảm đạt đến giới hạn bình thường.
+ Xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên.
+ Biến đổi cấu trúc, tăng dần độ dày màng đáy mao mạch cầu thận.
+ Phì đại cầu thận.
- Giai đoạn III: Microalbumin niệu tương ứng với bệnh thận khởi đầu
+ Giai đoạn xảy ra 6 - 15 năm.
+ Microalbumin niệu (20 - 200 µg / phút hoặc 30 - 300 mg/24h).
+ Mức lọc cầu thận vẫn cịn trên bình thường.
+ Thơng thường HA động mạch bắt đầu tăng trong ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ
týp 2 có thể THA từ trước.
+ Mức lọc cầu thận giảm trung bình -1 ml/phút/năm.
+ Biến đổi cấu trúc dần dần, có thể có hyaline hóa tiểu động mạch giai
đoạn sớm.

13

Hình 1.1. Dày màng nền trong tổn thương cầu thận
Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh
lý tim mạch trong đái tháo đường [19].
- Giai đoạn IV: Bệnh thận lâm sàng
+ Giai đoạn xảy ra từ 15 - 25 năm.
+ Giảm nhanh mức lọc cầu thận (-10 ml/phút/năm).
+ Tăng huyết áp.
+ Albumin niệu (≥ 200µg / phút (≥ 300mg/24h).
+ Protein niệu tăng 15 - 40%/năm
+ Tiếp tục biến đổi cấu trúc, bằng chứng của xơ hóa cầu thận (Nốt
Kimmelstiel - Wilson) và Hyaline hóa tiểu động mạch (it gặp).

Hình 1.2. Tổn thương dạng nốt
Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh
lý tim mạch trong đái tháo đường [19].


14
- Giai đoạn V: Suy thận mạn giai đoạn cuối
+ Giai đoạn xảy ra sau 25 - 30 năm.
+ Mức lọc cầu thận giảm dưới 10ml/phút.
+ Cầu thận xơ hóa và nồng độ protein niệu giảm dần.
+ Tăng huyết áp liên quan đến gia tăng thể tích máu.
+ Có chỉ định chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

Hình 1.3. Xơ hóa cầu thận lan tỏa

Nguồn: Nguyễn Hải Thủy (2009), "Bệnh thận đái tháo đường", Bệnh
lý tim mạch trong đái tháo đường [19].
1.1.5.2. Đái tháo đường týp 2
Khác với ĐTĐ týp 1 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường biểu hiện cùng lúc
THA và microalbumin niệu. Tăng microalbumin niệu phản ảnh không những
nguy cơ của bệnh thận mà còn là dấu chỉ điểm biến chứng tim mạch.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giai đoạn tăng lọc cầu thận ở giai đoạn sớm
của ĐTĐ týp 2 (giai đoạn I và II) và sau khi phát hiện bệnh và mức độ lọc ít
quan trọng.
Tiến triển biến chứng thận giống như ĐTĐ týp 1 [19].


15
1.2 . MCROALBUMIN NIỆU
1.2.1. Dịch tễ học
Theo NHANES III (Third National Health And Nutrition Examination
Survery) của Hoa Kỳ, tần suất lưu hành trong dân số chung của microalbumin
niệu là 10,6% và của protein niệu là 1,1% [57]. Số liệu ở Châu Âu cũng tương
tự: Nghiên cứu EPIC-NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lưu hành
trong dân số chung của microalbumin niệu là 11,8% và của protein niệu là
0,9% [85]. Nghiên cứu DEMAND từ 33 quốc gia trên khắp thế giới cho thấy
tần suất lưu hành của microalbumin niệu là 39%, protein niệu là 10% [66].
Nghiên cứu ở châu Á MAPS (Microalbuminuria Prevalence study) thực hiện
trên 5549 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu Á
(gồm Trung Quốc, Hồng Kông, Indonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin,
Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan) được công bố mới đây cho thấy
tần suất lưu hành của microalbumin niệu lên đến 39,8% và của protein niệu là
18,8% [80]. Ở Việt Nam nghiên cứu 304 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng huyết
áp được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ microalbumin niệu là
26,6%. Đây là những con số rất đáng báo động vì cả microalbumin niệu lẫn

protein niệu đều có ý nghĩa tiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến
tim mạch.
1.2.2. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường
Năm 1963 Keen và Cholouverakis lần đầu tiên đưa ra kĩ thuật đồng vị
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ “microalbumin niệu” được chính thức sử dụng trong lâm sàng.
Microalbumin niệu được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu
giữa 20 và 200 microgam/phút hoặc khoảng 30 - 300 mg/24h.


16
- Nghiên cứu theo chiều dọc các nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 1
đã chứng minh microalbumin niệu là yếu tố dự đoán (predictor) về sự xảy ra
bệnh thận lâm sàng của đái tháo đường, khi có microalbumin niệu nguy cơ
xảy ra bệnh thận lâm sàng tăng lên gấp 20 lần.
- Mức bài tiết albumin ở người khỏe mạnh dao động từ 1,5 - 20 µg/phút,
trung bình khoảng 6,5 µg/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40% 45%, do vậy để giảm mức tối thiểu sự dao động này nên tiến hành đo nhiều
lần vào nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian
vài tuần).
- Microalbumin niệu thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm được
chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 và cũng có thể phát hiện thấy ngay khi
chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2. Ý nghĩa của sự xuất hiện microalbumin
niệu ở người mới bị đái tháo đường trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở
một số bệnh nhân, thời gian bị bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là đã
có tổn thương thận (Viberti. GC. 1987). Một khi microalbumin niệu được xác
nhận, thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng lên theo thời
gian, tốc độ trung bình khoảng 15% một năm.
- Microalbumin niệu có liên quan với tăng huyết áp. Những bệnh nhân
đái tháo đường có microalbumin niệu, huyết áp thường cao hơn bệnh nhân
albumin niệu cịn bình thường (Feldt - Rasmussen. B et al 1982), con số huyết

áp thường vượt quá xấp xỉ 10 - 15% mức huyết áp của bệnh nhân đái tháo
đường albumin niệu bình thường.
Khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận rõ trên lâm
sàng nhưng huyết áp bình thường, và những tổn thương về hình thái học của
thận có thể khơng liên quan với tình trạng tăng huyết áp ở những bệnh nhân
týp này.


17
Người ta cũng chưa biết một cách chắc chắn, liệu có phải là một bệnh
thận đang phát triển ở những bệnh nhân đái tháo đường thúc đẩy biến chứng
thận do đái tháo đường hoặc vừa do đái tháo đường vừa do tăng huyết áp thúc
đẩy nhanh sự xuất hiện của biến chứng thận.
Mối liên quan nhân quả giữa tăng huyết áp hệ thống và microalbumin
niệu là khơng chắc chắn, vì người ta thấy rằng tăng áp lực mao mạch da
(trong khi huyết áp động mạch hệ thống bình thường) có trước khi có tăng
huyết áp hệ thống ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1.
Tuy nhiên, mức độ HA tăng có thể là một yếu tố tham gia làm tổn
thương thận, hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là những quá trình cùng
đồng thời xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bênh nhân ĐTĐ.
Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ được
theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996 tới 1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân
ĐTĐ có protein niệu (137 bệnh nhân), trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có THA; sau
15 năm có tới 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn 3 - 4. So sánh
giữa hai nhóm bệnh nhân có và khơng có microalbumin niệu, tác giả này cho
thấy THA gặp 12,5% ở nhóm khơng có, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có
microalbumin niệu.
Các cơng trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương
về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ

lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45 mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là
dấu ấn rất sớm của tổn thương cầu thận [12].
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán microalbumin niệu
Đái tháo đường týp 1 thường mắc bệnh sau 5 năm sẽ xuất hiện
microalbumin niệu.


18
Đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện microalbumin niệu ngay vào
thời điểm chẩn đốn.
Có 3 phương pháp xác định microalbumin niệu (lấy mẫu nước tiểu) [12].
+ Lấy nước tiểu đo tỷ albumin/creatinin (thời điểm bất kỳ).
+ Lấy nước tiểu 24h.
+ Lấy nước tiểu buổi sáng lúc đói.
Bảng 1.1. Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo
Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2005) [42]
Lấy mẫu nước

Lấy nước

Lấy nước tiểu

tiểu ngẫu nhiên

tiểu 24 giờ

qua đêm hoặc

(µg/mg creatinin)

(mg/24 giờ)

trong 4 giờ
(mg/phút)

Bình thường
Microalbumin niệu
Protein niệu

< 30

< 30

< 20

30 - 299

30 - 299

20 - 199

≥ 300

≥ 300

≥ 200

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến microalbumin niệu
1.2.4.1. Thời gian tiến triển bệnh đái tháo đường
BTĐTĐ thường xảy ra từ 10-15 năm sau khi khởi bệnh ĐTĐ. Khoảng

10% bệnh nhân có microalbumin niệu xảy ra dưới 10 năm và tăng lên 20-30%
sau 10 năm sau đó. Đối với ĐTĐ týp 2, bệnh nhân có thể có microalbumin
niệu ngay khi phát hiện bệnh do thời gian tiền lâm sàng ĐTĐ trước đó [19].
1.2.4.2. Yếu tố gia đình và di truyền
Có sự khác nhau về tỉ lệ BTĐTĐ trong các sắc dân 65% người da đỏ
Pima có xơ hóa cầu thận (sinh thiết thận). Đặc biệt tiền sử gia đình có tăng
huyết áp thường phối hợp nguy cơ cao BTĐTĐ [69], [56]. Nhiều gen liên quan
đến hệ thống RA được chú ý. Angiotensin II ảnh hưởng trên huyết động bằng


19
sự gia tăng áp lực hệ thống và trong cầu thận cũng như tác dụng ngoài huyết
động như tân sinh tế bào, phì đại, phát triển cơ chất và tổng hợp yếu tố phát
triển chuyển dạng bêta (TGF-β = transforming growth factor beta).
Mặc dù hệ thống renin-angiotensin liên quan đến BTĐTĐ nhưng nồng
độ renin huyết tương rất thấp. Điều này đã đặt vấn đề hệ thống reninangiotensin trong thận có liên quan BTĐTĐ. Nồng độ prorenin thường cao ở
bệnh nhân ĐTĐ, liên quan đến tỉ lệ BTĐTĐ. Hệ thống renin-angiotensin được
hoạt hóa trong ĐTĐ làm dày màng đáy ống thận, xơ hóa mơ kẽ. Vì thế sử
dụng thuốc ức chế men chuyển làm chậm sự xuất hiện microalbumin niệu do
tác động cầu thận và mô kẽ ống thận [19].
1.2.4.3. Tăng đường máu
Nhiều nghiên cứu ghi nhận có sự tương quan thuận giữa sự kiểm soát
đường máu (HbA1c) với tần suất BTĐTĐ [19].
Kiểm soát tốt đường máu cho cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và 2
có thể phịng tránh được sự phát triển của microalbumin niệu cũng như sự tiến
triển của microalbumin niệu thành bệnh thận. Thử nghiệm kiểm sốt đái tháo
đường và các biến chứng cho thấy có thể làm giảm 50-70% nguy cơ phát triển
thành bệnh hoặc tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1
khi duy trì HbA1c < 7% so với nhóm điều trị với mức HbA1c = 9% [23].
1.2.4.4. Tăng huyết áp động mạch

Microalbumin niệu có liên quan với tăng huyết áp. Những bệnh nhân
đái tháo đường có microalbumin niệu HA thường cao hơn bệnh nhân albumin
niệu cịn bình thường (Feldt - Rasmussen. B et al 1982), con số huyết áp
thường vượt quá xấp xỉ 10 - 15% mức huyết áp của bệnh nhân đái tháo đường
albumin niệu bình thường.
Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân đái tháo
đường được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996 tới 1999 thấy rằng, trong số


20
bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu (137 bệnh nhân), trong 5 năm đầu
có 40% > 5 năm, 46,2% > 10 năm 78,8 % > 15 năm và có tới 40% trong số
này xuất hiện suy thận giai đoạn III - IV. So sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có
và khơng có microalbumin niệu, tác giả cho thấy THA gặp 12,5% ở nhóm
khơng có, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có microalbumin niệu [12].
1.2.4.5. Rối loạn lipid máu
Các thụ thể lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) được ghi nhận hiện diện
trên bề mặt các tế bào trung mô và biểu bì cầu thận của người. Sự liên kết với
thụ thể lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL)
bởi các tế bào biểu bì cầu thận bị rối loạn trên bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn
lipid máu. Các cấu trúc cầu thận như nền trung mô và các tế bào nội mạc có
khuynh hướng gắn các lipoprotein đã bị biến đổi [19].
1.2.4.6. Thuốc lá
Hút thuốc lá gây kích thích giao cảm mãnh liệt song hành với tăng
huyết áp, nhịp tim nhanh và tăng nồng độ catecholamine. Co mạch được ghi
nhận trong nhiều giường mạch máu, tức là lưu thông mạch vành hoặc cẳng
tay. Điều này được đi kèm với sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận [62].
Hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ BTĐTĐ, nguy cơ xuất hiện protein
niệu trên nhóm hút thuốc lá > 25 điếu/ngày tăng gấp đơi so với nhóm khơng
hút thuốc [19].

1.2.4.7. Béo phì
Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh
thận ở người bệnh đái tháo đường týp 2 [1], [29].


21
1.2.5. Tầm soát microalbumin niệu
Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo nên tầm soát
microalbumin niệu như sau:
Hằng năm đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 1 trưởng thành bị bệnh từ 5 năm
trở lên ngay từ khi phát hiện và mỗi năm đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2
và ngay từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ [19].
Bảng 1.2. Xác định tốc độ bài xuất albumin niệu

Bình thường
Microalbumin niệu
Protein niệu

AER niệu

AER niệu

Tỷ albumin niệu /

(mg/24g)

(µg/phút)

creatinin(µg/mg)

< 30

< 20

< 30

30 - 300

20 - 200

30 - 300

≥ 300

≥ 200

≥ 300

Nếu microalbumin niệu tăng, lập lại xét nghiệm trên 3 lần trong vòng 3
đến 6 tháng để xác định microalbumin niệu kéo dài.
Các trường hợp microalbumin niệu (+) giả khi: mới vận động, bị nhiễm
toan ceton, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng hệ thống, stress, sốt, suy tim,
THA, thai nghén [19].
1.2.6. Các phương pháp phát hiện microalbumin niệu
1.2.6.1. Phương pháp bán định lượng: thích hợp cho xét nghiệm tầm sốt
- Phương pháp ức chế ngưng kết hạt Latex.
Que thử phát hiện phản ứng miễn dịch đặc hiệu (Micral test II) dựa trên
nguyên tắc dùng phương pháp hóa miễn dịch kết hợp với sắt ký để bán định
lượng albumin theo 5 mức độ [22].
1.2.6.2. Phương pháp định lượng: độ chính xác khá cao

- Miễn dịch phóng xạ (radio immuno assay: RIA)
Phương pháp này được phát hiện vào năm 1963, là phương pháp đầu
tiên và đặc hiệu để tìm một lượng rất nhỏ albumin trong nước tiểu người.


22
Là phương pháp có độ nhạy cao, phức hợp kháng nguyên, kháng thể
được định lượng nhờ sự hiện diện của chất đánh dấu là chất đồng vị phóng xạ
do đó phương pháp này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng.
- Miễn dịch gắn enzym (ELISA)
Là phương pháp miễn dịch khơng gắn chất đồng vị phóng xạ.
Đơn giản hơn RIA nhưng lại tốn công sức nhiều hơn với nhiều bước
phải rửa và pha lỗng reagent, đơi khi đòi hỏi thời gian ủ kéo dài
- Miễn dịch khuếch tán vòng (Radial immunodiffusion)
Phương pháp này đáng tin cậy, giá thành rẻ nhưng không thể tiến hành
tự động một cách dễ dàng.
- Phương pháp đo độ đục (nephelometry) và phương pháp miễn dịch đo
độ đục (immunoturbidimetry)
Hai phương pháp này rất thường được tiến hành tại các phòng xét
nghiệm thực hành vì có thể xét nghiệm một cách tự động, cho phép một lượng
lớn mẫu thử trong một thời gian ngắn và chi phí thấp.
1.2.7. Dự phịng microalbumin niệu tiến triển đến bệnh thận lâm sàng
1.2.7.1. Kiểm soát đường máu tối ưu
Khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: American
diabetes Association) 2011 về kiểm soát đường máu như sau [26]:
HbA1c < 7%
Đường máu mao mạch
Trước ăn: 70 - 130mg/dl (3.9 - 7.2 mmol/l) và;
Sau ăn: < 180 mg/dl (< 10.0 mmol/l)
Kiểm soát đường máu tốt làm giảm sự xuất hiện và chậm sự phát triển

BTĐTĐ.
Đối với ĐTĐ týp 1: Bằng phác đồ nhiều mũi chích insulin trong ngày
hoặc sử dụng bằng bơm insulin, sẽ làm giảm nguy cơ BTĐTĐ.


23
Đối với ĐTĐ týp 2: Tùy tình trạng đường máu và giai đoạn bệnh có thể
sử dụng chế độ tiết thực phối hợp thuốc viên hoặc phối hợp thêm insulin để
đạt được đường máu tối ưu [19], [26].
1.2.7.2. Điều trị huyết áp
Kiểm soát huyết áp là biện pháp nhằm dự phòng BTĐTĐ và làm chậm
sự tiến triển của bệnh.
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 các thuốc ức chế men chuyển hoặc thụ thể
angiotensine II (ARA II) làm giảm nguy cơ xuất hiện protein niệu vi thể và
đại thể và làm chậm diễn tiến suy thận.
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sử dụng ức chế men chuyển trong trường hợp
không tăng huyết áp cũng có hiệu quả tương tự.
Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensine trở thành
“Điều trị tiêu chuẩn vàng” cho bệnh nhân ĐTĐ bất kì giai đoạn nào của bệnh
thận ĐTĐ. Trong đó liều lượng thuốc đạt được hiệu quả giảm protein niệu tối
đa thường cao hơn liều đạt được hiệu quả tối đa hạ huyết áp [19], [42], [29].
Do tính chất phức tạp của tăng huyết áp ở ĐTĐ thường phải phối hợp
nhiều thuốc để kiểm soát huyết áp. Chọn lựa thuốc lợi tiểu, ức chế calci, ức
chế bêta hoặc các thuốc hạ huyết áp khác tùy thuộc từng cá nhân người bệnh [56].
Nhóm ức chế calci như verapamil và diltiazem cũng có hiệu quả như ức
chế enzyme chuyển. Nhóm ức chế calci tác dụng nhanh khơng có tác dụng
trên giảm protein niệu so với nhóm có tác dụng kéo dài thế hệ mới.
Thuốc lợi tiểu thường cũng được chọn lựa khi có suy chức năng thận
nhẹ và thường dùng kèm trong tiết thực hạn chế muối. Hạn chế muối cũng
làm giảm sự tăng lọc, albumin niệu và trọng lượng thận. Đặc biệt thuốc lợi

tiểu làm tăng tác dụng chống protein của ức chế enzyme chuyển [19].
1.2.7.3. Ngưng hút thuốc lá
Các bằng chứng cho thấy bỏ thuốc lá có thể hạn chế được tiến triển
bệnh thận do ĐTĐ kể cả bệnh nhân đã có MAU (+). Nghiên cứu của Ritz và


24
cộng sự cho thấy chỉ cần ngừng hút thuốc lá thì có thể giảm được 30% nguy
cơ tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường [23].
1.2.7.4. Chế độ tiết thực
Chế độ tiết thực hạn chế protid và tác dụng của tiết thực này lên bệnh
thận ĐTĐ đang còn tranh luận vì nhiều nghiên cứu vẫn chưa sáng tỏ vấn đề
này (nghiên cứu MDRD: Modification of Diet in Renal Disease). Tuy nhiên
chế độ tiết thực hạn chế protid có tác dụng giảm lọc cầu thận và áp lực trong
cầu thận và giảm tốc độ tiến triển bệnh thận. Trong những nghiên cứu gần đây
trên bệnh nhân ĐTĐ kể cả ĐTĐ týp 1, hạn chế tiết thực protid từ 0,5-0,85g/kg
thể trọng làm giảm đáng kể tỉ lệ suy chức năng thận (độ thanh giải và
creatinine máu) và thải albumin niệu. Chính vì thế việc hạn chế tiết thực
protid 0,8 g/kg với bệnh nhân ĐTĐ có minh chứng bệnh thận là hợp lí và an
tồn…[19], [42].
Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ trong đó kiểm sốt
cholesterol của lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C: low density lipoprotein
cholesterol) dưới 100 mg/dl và triglicerid dưới 150 mg/dl được khuyến cáo.
Rối loạn lipid máu không những tác động trên bệnh lý mạch máu lớn mà còn
yếu tố nguy cơ cho biến chứng thận ở ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu ghi nhận sử
dụng nhóm statin và fibrate làm chậm tiến triển bệnh thận ĐTĐ [19], [42].
1.2.7.5. Hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực giúp kiểm soát rối loạn chuyển hóa và thể lực ở bệnh
nhân ĐTĐ béo phì. Tuy nhiên cần khuyến cáo ở bệnh nhân có BTĐTĐ do
nguy cơ gia tăng thải microalbumin niệu khi hoạt động thể lực quá mức [19].

1.2.7.6. Giảm cân
Cần giảm cân để đưa chỉ số khối cơ thể về mức bình thường (<23kg/m2).
Nếu dư cân hoặc béo tăng cường hoạt động thể lực [19].


25
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
1.3.1. Nước ngoài
Cho đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về
microalbumin niệu đặc biệt là trên bệnh nhân đái tháo đường và hầu hết các
nghiên cứu cho rằng microalbumin niệu là chỉ điểm cho các biến chứng mạn
tính của bệnh đái tháo đường đặc biệt là giá trị tiên đoán sớm bệnh thận do đái
tháo đường.
Nghiên cứu DEMAND từ 33 quốc gia trên khắp thế giới cho thấy tần
suất lưu hành của albumin niệu bình thường là 51%, microalbumin niệu là
39%, protein niệu là 10%, trong đó số bệnh nhân ở châu Á và Tây Ban Nha
có tỉ lệ albumin niệu/creatinine (ACR: albumin to creatinine ratio) cao hơn
(55%) và ở người da trắng thấp nhất (40,6%). HbA1c, huyết áp tâm thu
(HATTh), tổn thương võng mạc, dân tộc, thời gian phát hiện bệnh (TGPHB),
chức năng thận, chiều cao và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ độc lập của
microalbumin niệu [66].
Trong một nghiên cứu khác của tác giả Ranjit Unnikrishnan “Tỉ lệ và
các yếu tố nguy cơ BTĐTĐ ở dân số đô thị miền nam Ấn Độ”: Tỉ lệ mắc bệnh
thận 2,2%, microalbumin niệu 26,9%. TGPHB, HbA1c, và HATTh là những
yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh thận và microalbumin niệu [78].
Ferdinando C. Sasso và cộng sự (2006) trong một nghiên cứu các yếu
tố nguy cơ tim mạch và quản lý bệnh ở 847 bệnh nhân đái tháo đường týp 2
có bệnh thận đái tháo đường ở Ý ghi nhận có 749 bệnh nhân có microalbumin
niệu, 98 bệnh nhân có protein niệu. Mục tiêu HA, HbA1c, LDL-C, cholesterol

của lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C: high density lipoprotein cholesterol), TG
(triglycerid) đạt được lần lượt là 17,5; 32,3; 30,7; 47; 55,2%. Suy giảm chức
năng thận 41%, thiếu máu 23,8% [71].