Choáng chấn thương pdf

CHOÁNG
CHOÁNG
CHẤN THƯƠNG
CHẤN THƯƠNG
BS CKII Phạm Trí Dũng
BS CKII Phạm Trí Dũng
Trưởng Khoa Cấp cứu BVCR
Trưởng Khoa Cấp cứu BVCR

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
I. ĐẠI CƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Choáng là một hội chứng lâm sàng được
- Choáng là một hội chứng lâm sàng được
định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ
định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ
và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các
và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các
cơ quan và các mô. Choáng cũng đã được
cơ quan và các mô. Choáng cũng đã được
định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng
định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng

máu hay lưu lượng được phân bố kém đến
máu hay lưu lượng được phân bố kém đến
độ khả năng thương tổn tế bào không hồi
độ khả năng thương tổn tế bào không hồi
phục có thể xảy ra.
phục có thể xảy ra.

I. ĐẠI CƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Choáng mất máu là nguyên nhân thường
- Choáng mất máu là nguyên nhân thường
gặp nhất của choáng chấn thương.
gặp nhất của choáng chấn thương.
- Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân
- Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân
chủ yếu của choáng chấn thương. Từ giảm
chủ yếu của choáng chấn thương. Từ giảm
thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:
thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:
+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao
+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao
cảm - thượng thận.
cảm - thượng thận.
* Tạm thời.
* Tạm thời.
* Không cải thiện tưới máu mô.
* Không cải thiện tưới máu mô.

I. ĐẠI CƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
+ Giam giữ máu tại các mao mạch.
+ Giam giữ máu tại các mao mạch.


* Gia trọng thiếu máu mô
* Gia trọng thiếu máu mô


* Giảm thiểu dịch lưu hành
* Giảm thiểu dịch lưu hành
+ Phù tế bào, suy tế bào
+ Phù tế bào, suy tế bào


suy đa tạng
suy đa tạng



II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
-Lâm sàng; biểu hiện tình trạng giảm tưới
-Lâm sàng; biểu hiện tình trạng giảm tưới
máu mô và cung cấp oxy
máu mô và cung cấp oxy
-Cận lâm sàng: không có xét nghiệm nào

-Cận lâm sàng: không có xét nghiệm nào
chẩn đoán tức thì được choáng
chẩn đoán tức thì được choáng

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán choáng
1.Chẩn đoán choáng
- Chẩn đoán sớm:
- Chẩn đoán sớm:
+ khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới
+ khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới
giúp nhận định được choáng ở giai đoạn
giúp nhận định được choáng ở giai đoạn
sớm.
sớm.
+ Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết
+ Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết
áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất
áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất
hơn 20-30% thể tích máu.
hơn 20-30% thể tích máu.

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán choáng
1.Chẩn đoán choáng



Dấu hiệu sớm của choáng:
Dấu hiệu sớm của choáng:
- Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh
- Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh
nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ
nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ
chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như
chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như
đang ở trạng thái choáng, trừ phi có
đang ở trạng thái choáng, trừ phi có
nguyên nhân khác được chứng minh.
nguyên nhân khác được chứng minh.
- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn
- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn
sau 2 giây.
sau 2 giây.

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán choáng
1.Chẩn đoán choáng




Dấu hiệu sớm của choáng:
Dấu hiệu sớm của choáng:
- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu
- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu

sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối
sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối
lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị
lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị
ảnh hưởng.
ảnh hưởng.
- Chỉ số choáng: >= 1
- Chỉ số choáng: >= 1

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán choáng
1.Chẩn đoán choáng




Dấu hiệu sớm của choáng:
Dấu hiệu sớm của choáng:
- Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch
- Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch
trong 1 phút và số huyết áp tâm thu
trong 1 phút và số huyết áp tâm thu
(tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở
(tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở
từng thời điểm và được dùng để theo dõi
từng thời điểm và được dùng để theo dõi
tình trạng choáng của bệnh nhân.
tình trạng choáng của bệnh nhân.
- Theo Allgower khảo sát các trương hợp

- Theo Allgower khảo sát các trương hợp
choáng mất máu do chấn thương ở người
choáng mất máu do chấn thương ở người
lớn, khi lượng máu mất khoảng 30%
lớn, khi lượng máu mất khoảng 30%


1.
1.
Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng
Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng
càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.
càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán choáng
1.Chẩn đoán choáng




Chẩn đoán muộn
Chẩn đoán muộn
:
:
- Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã
- Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã
mất hơn 30% thể tích máu), khát nước.
mất hơn 30% thể tích máu), khát nước.

- Vật vã, lơ mơ …
- Vật vã, lơ mơ …
- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:
- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:
+ Xuất hiện muộn.
+ Xuất hiện muộn.
+ Không trung thực.
+ Không trung thực.
+ Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp
+ Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp
tục chày.
tục chày.


Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân choáng
Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân choáng
chấn thương không loại trừ được mất máu cấp.
chấn thương không loại trừ được mất máu cấp.

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:




Choáng mất máu
Choáng mất máu

:
:
- Thương gặp nhất của choáng sau chấn
- Thương gặp nhất của choáng sau chấn
thương
thương
à
à
khởi đầu trị liệu ngay khi có tình
khởi đầu trị liệu ngay khi có tình
trạng giảm thể tích.
trạng giảm thể tích.
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm
sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái quát
sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái quát
lượng máu mất.
lượng máu mất.

Độ I Độ II Độ III Độ IV
Máu mất (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000
V máu mất
(%)
<25% 15 - 30 % 30 – 40 % >40%
Mạch/phút <100 >100 >120 >140
Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm
Chênh lệch
HA
BT hoặc tăng Giảm Giảm Giảm

Nhịp thở/phút 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35
Nước tiểu (ml) >30 20 – 30 5 – 15 Không có
Tri giác Bình thường,
Kích thích
Hơi lo âu Lo âu
Lú lẫn
Lú lẫn
Nằm liệt
II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:




Choáng không mất máu
Choáng không mất máu


:
:
- Choáng do tim:
- Choáng do tim:
+ Tam chứng Beck (chèn ép tim cấp): nhịp tim
+ Tam chứng Beck (chèn ép tim cấp): nhịp tim
nhanh mờ, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt

nhanh mờ, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt
không đáp ứng với truyền dịch.
không đáp ứng với truyền dịch.
+ Cận lâm sàng: siêu âm, ECG, CVP.
+ Cận lâm sàng: siêu âm, ECG, CVP.
- Tràn khí phế mạc van:
- Tràn khí phế mạc van:
+ Tràn khí dưới da, rì rào phế nang giảm, gõ
+ Tràn khí dưới da, rì rào phế nang giảm, gõ
vang, khó thở.
vang, khó thở.
+ Cận lâm sàng: Xquang ngực.
+ Cận lâm sàng: Xquang ngực.

II. CHẨN ĐOÁN
II. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:




Choáng không mất máu
Choáng không mất máu


:
:
- Choáng thần kinh:
- Choáng thần kinh:

Huyết áp tụt nhưng không kẹp, mạch
Huyết áp tụt nhưng không kẹp, mạch
không nhanh và tứ chi không lạnh. Chấn
không nhanh và tứ chi không lạnh. Chấn
thương sọ não đơn thuần không gây
thương sọ não đơn thuần không gây
choáng.
choáng.
- Choáng nhiễm trùng: xảy ra trên bệnh
- Choáng nhiễm trùng: xảy ra trên bệnh
nhân đến muộn sau nhiều giờ, nhất là bệnh
nhân đến muộn sau nhiều giờ, nhất là bệnh
nhân có vết thương bụng gây thủng tạng
nhân có vết thương bụng gây thủng tạng
rỗng.
rỗng.



III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị:
1.Nguyên tắc điều trị:
- Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập
- Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập
tưới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy cho
tưới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy cho
tế bào.
tế bào.
- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu

- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu
chảy và bù dịch
chảy và bù dịch

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
- Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và
- Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và
điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau
điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau
một cách nhanh chóng.
một cách nhanh chóng.
- Khám thực thể để chẩn đoán ngay các
- Khám thực thể để chẩn đoán ngay các
thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh
thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh
nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép,
nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép,
việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình
việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình
trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp
trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp
theo sau đó.
theo sau đó.



III. ĐIỀU TRỊ

III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.1.Hô hấp
2.1.Hô hấp


Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự
thông suốt của đường hô hấp và trao đổi
thông suốt của đường hô hấp và trao đổi
khí đầy đủ.
khí đầy đủ.
- Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi
- Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi
- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ
- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ
PaO2 khoảng 80-100%
PaO2 khoảng 80-100%
- Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi
- Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi
cần thiết.
cần thiết.

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:

- Khống chế chảy máu:
- Khống chế chảy máu:
+ Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm
+ Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm
soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép
soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép
có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)
có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)
+ Các phương tiện khác, như quần hơi chống
+ Các phương tiện khác, như quần hơi chống
sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ
sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ
khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không
khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không
được gây trở ngại cho việc bồi hoàn
được gây trở ngại cho việc bồi hoàn
nhanh
nhanh
thể dịch qua tĩnh mạch.
thể dịch qua tĩnh mạch.

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:
Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh

Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh
mạch
mạch
ngoại biên với catheter; điều này đủ để
ngoại biên với catheter; điều này đủ để
truyền
truyền
nhanh một lượng dịch lớn.
nhanh một lượng dịch lớn.
Dịch truyền có hai loại chính:
Dịch truyền có hai loại chính:
- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
+ Máu toàn thể.
+ Máu toàn thể.
+ Các chế phẩm của máu.
+ Các chế phẩm của máu.
- Dịch bù đắp thể tích:
- Dịch bù đắp thể tích:
+ Dung dịch điện giải.
+ Dung dịch điện giải.
+ Dung dịch keo.
+ Dung dịch keo.

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:

- Các dung dịch điện giải đẳng trương được
- Các dung dịch điện giải đẳng trương được
ưu tiên chọn lựa cho mục đích này.
ưu tiên chọn lựa cho mục đích này.
Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn
Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn
lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất
lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất
máu.
máu.
- Thể tích và tốc độ dịch truyền
- Thể tích và tốc độ dịch truyền
- Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s
- Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s
lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong
lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong
vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng
vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng
dịch cần cho hồi sức ban đầu.
dịch cần cho hồi sức ban đầu.

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:
- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan:
- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan:
Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy

Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy
đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những
đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những
thông số có ích để đánh giá đáp ứng của
thông số có ích để đánh giá đáp ứng của
bệnh nhân:
bệnh nhân:
+ Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết
+ Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết
áp trở về bình thường.
áp trở về bình thường.
+ Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da.
+ Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da.

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:
- Lượng nước tiểu giờ là một thông số
- Lượng nước tiểu giờ là một thông số


hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp
hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp
ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có
ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có
thể cho một lượng nước tiểu khoảng
thể cho một lượng nước tiểu khoảng

50 ml/giờ. Không đạt được số này có
50 ml/giờ. Không đạt được số này có


nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi
nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi
phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn
phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn
đoán.
đoán.
- Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung
- Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung
tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích
tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích

III. ĐIỀU TRỊ
III. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị ban đầu:
2. Điều trị ban đầu:
2.2.Tuần hoàn:
2.2.Tuần hoàn:
+ Đáp ứng với hồi sức ban đầu
+ Đáp ứng với hồi sức ban đầu
Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa
Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa
để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp.
để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp.

Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng
Dấu sinh tồn Trở về bình
thường
Cải thiện
tạm thời
Tái phát mạch
nhanh, HA hạ
thấp
Vẫn bất thường
Máu mất Ít (10-20%) Trung bình (20-
40%)
Nặng (>40%)
Truyền thêm
dung dịch
điện giải
Ít Nhiều Nhiều
Khả năng
truyền máu
Thấp Trung bình Tức thì
Cần phẫu thuật Có thể Nhiều Rất nhiều