Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại bệnh vi

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH QUỐC SĨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CÓ
KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH NHẸ TIẾN TRIỂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ
TỪ NĂM 2021 ĐẾN NĂM 2022

LUẬN VĂN CHUYỂN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Cần Thơ - 2022

HUỲNH QUỐC SĨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CÓ
KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH NHẸ TIẾN TRIỂN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ
TỪ NĂM 2021 ĐẾN NĂM 2022
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 8720107.CK
LUẬN VĂN CHUYỂN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. HÀ TẤN ĐỨC
Cần Thơ – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Huỳnh Quốc Sĩ


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản
thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân
dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin bày tỏ lời cảm ơn đến:
- Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, khoa Y và các bộ môn của Trường

Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
- Ban giám đốc, khoa Đột Quỵ bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần
Thơ; Ban giám đốc, khoa Đột Quỵ bệnh viện đa khoa Quốc Tế SIS
Cần Thơ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình nghiên cứu
và hồn thành luận văn.
- Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.
Hà Tấn Đức, TS. Trần Chí Cường những người thầy đã tận tình giúp
đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập và thực hiện luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, các
thầy, cơ phản biện độc lập đã có những ý kiến vơ cùng q báu giúp
tơi hồn thiện luận văn này. Các ý kiến góp ý của các thầy, cơ sẽ là bài
học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này.
- Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích
lệ tơi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này
Tác giả luận văn

Huỳnh Quốc Sĩ


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Đại cương về đột quỵ nhồi máu não .................................................... 3

1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong nhồi máu não cấp ........... 6
1.3. Can thiệp nội mạch điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não 12
1.4. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp .... 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 23
2.1. Đối tượng ........................................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 24
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 40
Chương 3. KẾT QUẢ.............................................................................. 42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu .. 44
3.3. Kết quả điều trị can thiệp tái thông trên bệnh nhân đột quỵ cấp có tiến
triển cấp tính ...................................................................................... 52
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 62
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 63


4.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đột
quỵ nhẹ có tắc mạch lớn tiến triển .................................................... 65
4.3. Kết quả điều trị can thiệp tái thơng trên bệnh nhân đột quỵ cấp có tiến
triển cấp tính ...................................................................................... 75
KẾT LUẬN .............................................................................................. 88
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASPECTS Điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed
Tomography Score)
CDXH

Chuyển dạng xuất huyết

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

END

Early neurological deterioration – Suy giảm chức năng thần
kinh sớm – Nhồi máu não tiến triển

mRS

Modified Rankin Scale - Thang điểm Rankin sửa đổi

NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale - Thang điểm Đột
quỵ của viện quốc gia Hoa Kỳ

NMN

Nhồi máu não


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y
khoa Anh ........................................................................................... 6
Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tàn phế của đột quỵ theo thang điểm mRS ..... 9
Bảng 2.1 Chỉ số BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho người Châu
Á ...................................................................................................... 25
Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính và thể trạng của các đối tượng nghiên cứu . 42
Bảng 3.2 Đặc điểm quá trình nhập viện .................................................... 43
Bảng 3.3 Thay đổi triệu chứng lâm sàng giữa nhập viện và đột quỵ tiến
triển ................................................................................................. 44
Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh ............................................................... 47
Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả của các cận lâm sàng .................................... 48
Bảng 3.6 Các rối loạn cấp trong cận lâm sàng .......................................... 49
Bảng 3.7 Động mạch thủ phạm trên CLVT/CHT sọ não ......................... 50
Bảng 3.8 Các khoảng thời gian quá trình điều trị ..................................... 51
Bảng 3.9 Phương pháp và khả năng tái thông mạch máu sau can thiệp ... 55
Bảng 3.10 Các biến cố sau can thiệp ........................................................ 56
Bảng 3.11 Các biến chứng ngoài sọ khác ................................................. 56
Bảng 3.12 Các yếu tố tổng trạng ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3
tháng ................................................................................................ 57
Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic giữa tuổi và kết cuộc tàn tật và tử

vong................................................................................................. 57
Bảng 3.14 Các yếu tố lâm sàng lúc đột quỵ tiến triển ảnh hưởng tới tàn tật
và tử vong sau 3 tháng .................................................................... 58
Bảng 3.15 Phân tích hồi quy logistic giữa điểm NIHSS lúc đột quỵ tiến
triển đến tàn tật và tử vong sau 3 tháng .......................................... 58


Bảng 3.16 Rối loạn cận lâm sàng ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3
tháng ................................................................................................ 59
Bảng 3.17 Các chỉ số xét nghiệm ảnh hưởng tới kết cuộc tàn tật và tử
vong................................................................................................. 60
Bảng 3.18 Động mạch thủ phạm ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3
tháng ................................................................................................ 61
Bảng 3.19 Các yếu tố tiền sử ảnh hưởng tới tàn tật và tử vong sau 3
tháng ................................................................................................ 61
Bảng 3.20 Biến chứng bệnh sau can thiệp ảnh hưởng kết quả sau 3
tháng ................................................................................................ 62


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1 Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính ......................... 12
Hình 2.1 Quy trình tiến hành thu thập thơng tin của đối tượng nghiên
cứu .................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu .............................. 42
Biểu đồ 3.2 Khoảng cách từ nơi khởi phát đột quỵ đến nhập viện ........... 43
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ sự thay đổi giữa NIHSS nhập viện và NIHSS tiến
triển................................................................................................... 45
Biểu đồ 3.4 Thay đổi mRS giữa nhập viện và đột quỵ tiến triển.............. 46
Biểu đồ 3.5 Thay đổi triệu chứng lâm sàng từ đột quỵ tiến triển đến 7

ngày/xuất viện .................................................................................. 52
Biểu đồ 3.6 Thay đổi điểm NIHSS từ lúc nhập viện đến 7 ngày/xuất
viện ................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.7 Thay đổi mRS từ trước đột quỵ đến 3 tháng ......................... 54
Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được xác định với các triệu chứng đột quỵ . 66


1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên
nhân hàng đầu gây tàn phế. Đột quỵ nhồi máu não não chiếm tỉ lệ 85% các
bệnh nhân đột quỵ não [24]. Mục tiêu điều trị trong đột quỵ thiếu máu não
cấp là phải khôi phục dòng máu đến vùng đang thiếu máu càng sớm càng tốt.
Hiện nay, điều trị tái thông mạch máu trong trường hợp đột quỵ cấp chúng ta
có 2 phương pháp chủ yếu là tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch lấy huyết
khối [55]. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được xem là điều trị chuẩn mực
đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm trong cửa sổ 4,5 giờ
đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch đặc biệt kém
hiệu quả đối với trường hợp tắc mạch máu lớn. Can thiệp nội mạch lấy huyết
khối trong cửa sổ điều trị dưới 6 giờ là điều trị tiêu chuẩn bổ sung cho phương
pháp điều trị tiêu sợi huyết đối với đột quỵ do tắc mạch máu lớn [61].
Đột quỵ tiến triển được định nghĩa là sự suy giảm chức năng thần kinh
tiến triển sau khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp, kéo dài theo thời
gian cho đến khi xuất hiện các thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hơn. Một số
các trường hợp đột quỵ cấp có biểu hiện thiếu sót thần kinh nhẹ trên nền có
tắc mạch lớn kèm theo; ngay từ ban đầu, các bệnh nhân này thường không
được can thiệp điều trị tái thông theo các hướng dẫn điều trị đột quỵ cấp. Tuy
nhiên, có tỉ lệ từ 13,8 đến 17,6% bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh
tiến triển trên các đối tượng này [74]. Khi thiếu hụt thần kinh mức độ trung

bình hoặc nghiêm trọng, khoảng thời gian thường vượt quá 6 giờ. Đối với
bệnh nhân có đột quỵ tiến triển trong thời gian theo dõi và điều trị tại bệnh
viện thì một số nghiên cứu chỉ ra điều trị can thiệp nội mạch tái thông vẫn
đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân sau 3 tháng [61]. Vì vậy việc theo dõi, đánh
giá các triệu chứng thần kinh trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ mà có tắc mạch lớn


2

là cần thiết trong thời gian nhập viện để có những can thiệp kịp thời khi bệnh
nhân trở nặng. Mặt khác, Các nghiên cứu đã chỉ ra can thiệp tái thơng trên các
bệnh nhân này là an tồn và mang lại kết quả lâu dài thuận lợi cho bệnh nhân
[46], [67], [74]. Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ
an toàn, cũng như hiệu quả của can thiệp tái thông trên bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc mạch lớn có thiếu sót thần kinh ở mức độ nhẹ tiến triển cấp
tính.
Vì những lý do đó, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh
nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh
nhẹ tiến triển tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện
Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022” với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại
Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế
SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022.
2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch và một số yếu tố liên
quan ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có khiếm
khuyết thần kinh nhẹ tiến triển tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
và Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ từ năm 2021 đến năm 2022.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đột quỵ nhồi máu não
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ
Đột quỵ não hay còn gọi là tai biến mạch máu não là một “hội chứng
thiếu sót chức năng não, thường là khu trú hơn lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại
quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, những triệu chứng thần kinh
khu trú phù hợp với vùng não do ĐM bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên
nhân do chấn thương sọ não”.
Nhồi máu não (NMN) chiếm 80% xảy ra khi nguồn cung cấp máu
trong vùng mạch máu não bị giảm nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc hẹp ĐM
não nghiêm trọng. Đột quỵ xuất huyết chiếm 20%, do vỡ mạch máu cùng với
chảy máu vào trong nhu mô não gây ra [24].
1.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não
Khi ĐM não bị tắc sẽ làm giảm tưới máu nhu mơ não mà ĐM đó chi
phối. Vùng lõi nhồi máu là vùng có giảm trầm trọng lưu lượng tưới máu não
<10mL/100 phút, đây là vùng tổn thương khơng hồi phục. Vùng nửa tối hay
cịn gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có lưu lượng tưới máu não
10-20 mL/100g/phút là vùng có thể hồi phục khi được tái tưới máu thích hợp,
đây là vùng nguy cơ chuyển sang lõi nhồi máu [39]. Tuần hồn bàng hệ đóng
vai trị duy trì tưới máu cho vùng nguy cơ. Bao quanh vùng nguy cơ là vùng
có giảm ưu lượng tưới máu não máu nhẹ >20 mL/100g/phút, là vùng khơng
có nguy cơ bị hoại tử [60].
Phần lớn các biến cố nhồi máu 1 vùng não là do tắc nghẽn ĐM chi phối
vùng đó do huyết khối. Sự giảm đáng kể hoặc gián đoạn đột ngột dòng máu
kéo dài sẽ dẫn đến NMN. Sự khơi phục dịng máu đến khu vực này kịp thời

4

trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được các “tế bào não có thể
cứu sống được” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh.
Do đó, vùng tranh tối tranh sáng liên quan đến hai thông số là dòng
máu và thời gian. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào não ở một vùng
nhận 20mL/100g/phút sẽ sống được trong vài giờ, nhưng tế bào nhận
12mL/100g/phút chỉ có thể sống 2 giờ [13]. Điều này cho thấy là trải qua thời
gian, vùng “lõi” của nhồi máu sẽ lớn dần, cuối cùng là cả vùng tranh tối tranh
sáng. Chính vì vậy trên lâm sàng mới đưa ra khái niệm “thời gian là não”.
Những bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu, kích thước cuối cùng của
ổ nhồi máu gần như bằng với kích thước của “vùng tranh tối tranh sáng” [60].
1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu não
Các hội chứng đột quỵ biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng thiếu hụt thần
kinh khi khởi phát đột ngột. Do đó, chụp não và mạch máu thần kinh trong
giai đoạn cấp tính là bắt buộc đối với tất cả các trường hợp đột quỵ. Mức độ
nghiêm trọng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ từ nhẹ về mặt lâm sàng (cơn
thiếu máu cục bộ thoáng qua) đến rất nặng (thiếu máu cục bộ lớn), nhưng
nguyên nhân cơ bản là giống nhau.
Các triệu chứng phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng, vùng này được
xác định bởi giải phẫu động mạch liên quan. Tắc động mạch trong đột quỵ do
thiếu máu cục bộ thường gặp nhất là do tắc mạch: do tim mạch, do các
nguyên nhân như rung nhĩ hoặc bệnh van tim, hoặc do bệnh xơ vữa động
mạch ở động mạch cảnh ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống cổ.
Các triệu chứng phổ biến của đột quỵ gồm mất ngôn ngữ, liệt nửa
người, lơ là, liệt mặt, rối loạn ngơn ngữ và thời gian. Đột quỵ tuần hồn sau
có vơ số các triệu chứng khác, bao gồm nhìn đơi, liệt hai bên, khó nuốt, rối
loạn đối xứng một bên và mất phối hợp, cũng như giảm mức độ ý thức, đột

quỵ thường không gây đau.


5

Việc xác định hội chứng đột quỵ tương đối dễ dàng: khởi phát đột ngột
các triệu chứng thần kinh cấp tính, lên đến đỉnh điểm trong vịng vài phút,
được coi là đột quỵ cho đến khi được chứng minh ngược lại. Tuy nhiên, chẩn
đốn và xử trí chi tiết phụ thuộc nhiều vào đánh giá lâm sàng về bệnh sử và
khám sức khỏe, vì các triệu chứng và dấu hiệu thay đổi rất nhiều tùy theo
vùng não bị ảnh hưởng [52].
1.1.4. Nhồi máu não tiến triển
Khơng có định nghĩa quốc tế về đột quỵ tiến triển và hầu hết các
nghiên cứu nhưng nhìn chung tất cả đều dựa trên sự thay đổi gia tăng điểm
NIHSS hoặc thang điểm Glassgow. Tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 13-37% cho
các trường hợp đột quỵ não, nó có liên quan đến hồi phục chức năng thần
kinh kém sau ba tháng sau điều trị đột quỵ.
Định nghĩa END có thể thay đổi tùy theo nghiên cứu và tùy theo từng
tác giả, END được định nghĩa trong nghiên cứu đột quỵ tiến triển châu Âu
(EPSS) là bất kỳ sự suy giảm thần kinh đáng kể nào từ lúc ban đầu đến 72 giờ
[72]. Theo tác giả He-Hong Geng đã dựa trên các tiêu chuẩn sau để định
nghĩa END: “END được định nghĩa là sự thay đổi gia tăng ít nhất 1 điểm
trong đánh giá vận động hoặc tổng số điểm NIHSS gia tăng ≥2 điểm trong
tuần đầu tiên sau khi nhập viện” [28]. Theo James E. Siegler, END được định
nghĩa là tình trạng xấu đi từ 2 điểm trở lên trong Thang điểm NIHSS trong
khoảng thời gian 48 giờ nhập viện [70].
Theo định nghĩa trên, các nguyên nhân của END có liên quan đến sinh
lý bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các cơ chế được mơ tả của END là
suy tuần hồn bàng hệ ở những bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc mạch máu lớn,
trong hoặc ngoài sọ; sự tiến triển của huyết khối với sự gia tăng vùng thiếu

máu cục bộ; sự phát triển của phù não ở những bệnh nhân bị đột quỵ lớn và
cuối cùng là CDXH ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết [28].


6

Hiện tại việc điều trị NMN tiến triển chưa có hướng dẫn cụ thể, tuy
nhiên theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đối với các trường hợp
END thì can thiệp nội mạch vẫn đem lại kết quả hồi phục tốt cho bệnh nhân
sau 3 tháng điều trị [61], một số nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị tái
tưới máu trên các bệnh nhân END cho thấy đem lại kết quả tích cực[28], [67].
1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong nhồi máu não cấp
1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng của đột quỵ
1.2.1.1. Các đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ
- Giới: tần suất đột quỵ gặp ở nam nhiều hơn nữ.
- Tuổi: tỉ lệ đột qụy gia tăng theo tuổi, đa số gặp trên 45 tuổi.
- Tăng huyết áp: yếu tố nguy cơ có thể thay đổi phổ biến nhất đối với đột
quỵ. Khi huyết áp tăng cao, dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch do áp lực
dòng máu mạnh hơn, làm vữa xơ ĐM phát triển, từ đó dễ hình thành biến cố.
Kiểm soát tăng huyết áp tâm trương và áp tâm thu sẽ làm giảm tần suất đột
quỵ. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về dự phòng đột quỵ, các khuyến cáo
bắt đầu điều trị huyết áp cho bệnh nhân có huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên.
- Đánh giá sức cơ: sức cơ chi trên và chi dưới được đánh giá theo một thang
điểm được phát triển bởi Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh quốc [29].
Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh
Độ

Đặc điểm

0/5

Khơng có co cơ

1/5

Co cơ

2/5

Cử động nhưng không thắng được trọng lực

3/5

Cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng được sức cản

4/5

Cử động thắng được sức cản và trọng lực

5/5

Cơ lực bình thường

Nguồn Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd edn, St. Louis: Saunders, 2007 [29]


7

- Tăng lipid máu: là yếu tố nguy cơ quan trọng của vữa xơ ĐM và nguy cơ
này sẽ được giảm một cách có ý nghĩa khi đưa lipid máu trở về bình thường,

việc đánh giá và điều trị hạ lipid máu là một phần quan trọng trong quản lý
đột quỵ. Đối với bệnh nhân NMN thì mức LDL-C trong máu tối ưu là nhỏ
hơn 1g/L.
- Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của tai biến thiếu máu
não cục bộ, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc đột qụy não từ 2- 6,5 lần,
tăng tỉ lệ tử vong lên 2 lần. Điều trị tốt đái tháo đường sẽ làm giảm khả năng
đột quỵ thiếu máu não, dự phịng tăng đường huyết có thể làm giảm mức độ
nặng của các tổn thương não trong giai đoạn cấp của đột quỵ thiếu máu não.
- Hút thuốc lá: sử dụng thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với đột
qụy. Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu, gây tổn thương tế bào nội
mạc của các ĐM, tạo điều kiện cho vữa xơ ĐM phát triển. Những người hút
thuốc lá có tăng độ dày nội mạc thành mạch hơn 50% so với những người
không hút thuốc lá. Những người hút thuốc hiện tại có ít nhất nguy cơ đột quỵ
gấp đôi so với người không hút thuốc.
- Các bệnh mạch vành tim: Bệnh tim mạch vành là tên gọi cho một số bệnh
tim do mạch máu vành tim bị nghẽn bởi các mảng xơ vữa, dẫn đến tình trạng
cơ tim bị thiếu dưỡng khí. Lưu lượng máu và oxy đến tim giảm gây ra các
cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tổn thương vĩnh viễn ở tim. Biểu hiện
lâm sàng gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực , hội chứng mạch
vành cấp (đau thắt ngực không ổn định , nhồi máu cơ tim ), và đột tử do tim.
- Béo phì: Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và châu Âu cho thấy béo phì, riêng
nó cũng là một yếu tố nguy cơ của tất cả các loại đột quỵ.


8

1.2.2.2. Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ - Thang điểm NIHSS
Thang đo đột quỵ NIH (NIHSS – NIH stroke Scale) là một thang đo
đột quỵ kiểm tra thần kinh gồm 15 mục được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng
của NMN cấp đối với mức độ ý thức, ngôn ngữ, lơ là, mất thị giác, sức mạnh

vận động, mất điều hòa và mất cảm giác (phụ lục 2). Thang điểm này được
phát triển để giúp các bác sĩ đánh giá một cách khách quan mức độ nghiêm
trọng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Điểm số càng cao cho thấy mức độ
nghiêm trọng của đột quỵ càng tăng và đã được chứng minh là tương quan
với kích thước của nhồi máu trên CLVT và CHT [71].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có điểm NIHSS≤6 điểm có
khả năng hồi phục cao bất kể điều trị bằng cách nào [60]. Các khuyến cáo gần
đây của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa ra những hướng dẫn chỉ can thiệp
tái thơng trên bệnh nhân NMN cấp có điểm NIHSS>6 điểm, chưa có khuyến
cáo điều trị những tái thơng trên bệnh nhân NMN cấp có điểm NIHSS≤6 [61].
Sử dụng Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) để hướng
dẫn đánh giá tình trạng khuyết tật:
• NIHSS = 0–5: cơn thiếu máu thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ
• NIHSS = 6–10: đột quỵ tàn tật trung bình
• NIHSS = 11–20: đột quỵ tàn tật trung bình đến nặng
• NIHSS ≥ 20: đột quỵ nghiêm trọng, đe dọa tính mạng
1.2.2.3. Đánh giá tình trạng tàn phế trong và sau đột quỵ (mRS)
Thang điểm chính thường sử dụng để đánh giá bệnh nhân đột quỵ là
thang điểm mRS, là một thang điểm chỉ 7 mức độ và thiên nhiều về khả năng
đi lại của bệnh nhân. Nó khơng phân biệt được ảnh hưởng của những yếu tố
như giấc ngủ, nhận thức, lo âu và trầm cảm đến cuộc sống hằng ngày.
Mức độ phục hồi các chức năng thần kinh được đánh giá bằng thang
điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS). Điểm từ 0-6, điểm càng cao càng nặng [73].


9

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tàn phế của đột quỵ theo thang điểm mRS
Mức độ

Diễn giải

0

Không triệu chứng.

1

Tàn phế tối thiểu. Khơng có hạn chế trong sinh hoạt hàng ngày.
BN có thể làm tất cả cơng việc như trước khi đột quỵ.

2

Tàn phế nhẹ. Bệnh nhân có khả năng tự lực về vận động trong hầu
hết các sinh hoạt hàng ngày, tuy nhiên cịn một số cơng việc BN
khơng thể làm được như trước khi đột quỵ.

3

Tàn phế vừa. Cần trợ giúp nhưng vẫn có thể tự đi lại.

4

Tàn phế nặng. Không thể tự đi lại và phải phụ thuộc vào người
khác.

5

Tàn phế trầm trọng. Bệnh nhân phải nằm tại giường, rối loạn cơ
vịng và cần sự chăm sóc liên tục trong ngày.

6

Tử vong

1.2.2. Các cận lâm sàng trong đột quỵ cấp
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não giúp chẩn đoán phân
biệt NMN và chảy máu não, xác định vị trí, kích thước vùng tổn thương.
Điện tim đồ phát hiện các rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơ tim
mới đây là nguyên nhân của cục máu đông.
Công thức máu giúp phát hiện tăng hồng cầu, tăng bạch cầu, tăng tiểu
cầu, tăng hematocrit, tăng hemoglobin là các yếu tố thúc đẩy hình thành huyết
khối và nguy cơ của NMN.
Sinh hoá máu bao gồm các xét nghiệm đánh giá lipid máu, đường
máu, chức năng thận, men gan.
Xét nghiệm khác như: đông máu cơ bản, điện giải đồ, CK- MB… để
phát hiện thêm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân cũng như phục vụ cho việc


10

chẩn đốn, điều trị và tiên lượng bệnh.
1.1.3. Hình ảnh học trong chẩn đốn tổn thương nhu mơ não và mạch
máu não trong nhồi máu não cấp
Cùng với các đặc điểm lâm sàng và thời gian khởi phát thì vai trị của
hình ảnh học sọ não trong chẩn đốn và điều trị NMN là rất quan trọng. Việc
chẩn đoán đột quỵ ngày nay có thể được thực hiện một cách chính xác nhờ
các phương tiện CLVT và CHT sọ não cũng như mạch máu não.
1.1.3.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong nhồi máu cấp
Chụp CLVT khơng thuốc tương phản để phát hiện dấu hiệu thiếu máu

não có độ nhạy 40-60% trong 3 giờ đầu tiên, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn
dương tính, âm tính lần lượt là 85%, 96% và 27% [25].
Hai dấu hiệu cơ bản để chần đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT:
- Tăng tỉ trọng tự nhiên trong mạch máu: dấu hiệu là do huyết khối mới hình
thành trong lịng mạch, là chỉ điểm có tắc ĐM nhưng khơng có nghĩa là nhồi
máu trong vùng cấp máu ĐM đó.
- Giảm tỉ trọng nhu mơ não: Thời gian sớm nhất có thể phát hiện giảm tỉ trọng
trên phim CLVT là 45 phút. Tuy nhiên, khi thấy được giảm tỉ trọng trên phim
CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục. Các dấu hiệu
sớm trên phim chụp CLVT sọ não có liên quan đến tiên lượng xấu [15].
1.1.3.2. Vai trị của cộng hưởng từ trong nhồi máu cấp
Chụp cộng hưởng từ với chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) và bản đồ
hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) cho phép phát hiện được >90% trong 1 giờ
đầu, có thể phát hiện được vùng NMN ngay từ những phút đầu tiên, CHT có
thể cho phép phát hiện tổn thương sau 11 phút và có thể chắc chắn sau 30
phút [35]. Theo nhiều nghiên cứu thì khi thấy tổn thương trên xung khuếch
tán đồng nghĩa nhu mơ não đã hoại tử, khơng có khả năng hồi phục [23], [8].


11

1.1.3.3. Đánh giá động mạch máu não
- Phương pháp chụp động mạch não
Chụp CLVT mạch máu não: chụp CLVT mạch não có khả năng khảo
sát tồn bộ hệ thống mạch máu não từ cung ĐM chủ cho tới vòng tuần hoàn
Willis bằng cách tiêm thuốc cản quang trong lúc chụp. Hình ảnh mạch máu sẽ
được tái tạo hình ảnh ba chiều, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao
giúp phát hiện thuyên tắc các ĐM lớn của não bị tắc; đánh giá chiều dài huyết
khối và sự lan rộng của huyết khối; đánh giá tuần hoàn bàng hệ; đánh giá khả
năng tiếp cận trong can thiệp nội mạch [48].

Chụp CHT mạch máu não: Chụp CHT mạch máu thời gian bay (time
of Flight Magnetic Resonance Angiography - TOF) là kỹ thuật không xâm
lấn, và được thực hiện không cần tiêm thuốc cản từ. Chụp CHT mạch máu sử
dụng sóng vơ tuyến có tần số xung rất nhanh và phát hiện các tín hiệu từ các
mơ khơng có liên quan tới máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão hịa. Do vậy,
các mơ khơng bão hịa có dịng máu tưới qua sẽ có màu sáng hơn so với tín
hiệu rất nhỏ từ các mơ bão hịa [64].
- Đánh giá vị trí tắc động mạch máu não
Đánh giá mạch máu não giúp xác định tình trạng mạch máu, đánh giá
mức độ hẹp, tắc, cũng như ĐM gây ra tình trạng đột quỵ cấp. Việc đánh giá vị
trí tắc ĐM gây tổn thương NMN trên CLVT/CHT giúp phân chia NMN thành
2 thể là NMN do tắc ĐM lớn bao gồm các ĐM có đường kính trên 2mm như
ĐM cảnh trong, ĐM não giữa đoạn Ml và M2, ĐM não trước đoạn A1, ĐM
đốt sống, thân nền. NMN do tắc ĐM nhỏ bao gồm các ĐM nội sọ còn lại.
Việc xác định chính xác ĐM tắc giúp cho quyết định điều trị, đặc biệt
là tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay lấy huyết khối cơ học đường ĐM. Tỉ lệ tái
thông của thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với các tắc ĐM lớn thấp hơn


12

so với lấy huyết khối đường ĐM. Tỉ lệ tái thông sau tiêu sợi huyết khi tắc ĐM
cảnh trong là 4,4%, tắc ĐM não giữa M1 32%, tắc ĐM thân nền 4% [30].
1.1.3.4. Phân loại chuyển dạng xuất huyết theo ECASS I
Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ECASS I [32], tình trạng chảy máu não
được chia thành 4 thể:
- Thể HI 1: chảy máu nhỏ dạng chấm, ở vùng rìa của ổ nhồi máu.
- Thể HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, khơng gây chốn chỗ.
- Thể PH 1: cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có chốn chỗ nhẹ.
- Thể PH 2: cục máu đơng trên 30% ổ nhồi máu, có gây chốn chỗ đáng kể.

Hình 1.1 Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính [40]
(A) thể HI 1 (B) thể HI 2 (C) thể PH1 (D) thể PH 2
1.3. Can thiệp nội mạch điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não
1.3.1. Can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp
Can thiệp nội mạch cho bệnh nhân NMN cấp được biết đến từ những
năm 1980. Từ đó can thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân NMN cấp có nhiều
tiến bộ đáng kể, từ dùng thuốc tiêu sợi huyết đường ĐM đến các dụng cụ lấy
huyết khối đường ĐM thế hệ thứ nhất (Merci, Penumbra...) và gần đây là các
dụng cụ lấy huyết khối cơ học thế hệ thứ hai (Solitaire, Trevo…) [62].
1.3.1.1. Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp
Can thiệp nội mach điều trị NMN cấp cho bệnh nhân đột quỵ khởi phát
dưới 6 giờ theo các tiêu chuẩn của hội đột quỵ Hoa Kỳ năm 2019 bao gồm tất
cả các tiêu chí sau [61]:


13

- Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1.
- Tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1.
- Trên 18 tuổi.
- NIHSS ≥6 điểm.
- ASPECTS ≥6 điểm
Lấy huyết khối cơ học còn được khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ
cấp có tắc mạch lớn khởi phát từ 6 đến 24 giờ khi thỏa các tiêu chuẩn nghiện
cứu DAWN hoặc DEFUSE 3 [61].
Tiêu chuẩn nghiên cứu DAWN [37]:
- Tuổi trên 18
- NIHSS ≥10 điểm
- Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1.

- Diện nhồi máu <1/3 diện cấp máu ĐM não giữa trên CLVT/CHT
- Tiêu chuẩn bất tương xứng giữa lâm sàng và hình ảnh học: lõi nhồi máu
<21 mL và NIHSS≥10 (tuổi≥80); hoặc lõi nhồi máu <31 mL và NIHSS≥10
(tuổi<80); hoặc lõi nhồi máu 31 mL đến 51mL và NIHSS≥20 (tuổi<80)
Tiêu chuẩn nghiên cứu DEFUSE 3
- Tiêu chuẩn thu nhận chính: Tuổi từ 18 đến 90 tuổi, NIHSS≥6, mRS
trước đột quỵ ≤2 điểm. chích ĐM đùi: 6-16 giờ.
- Tiêu chuẩn hình ảnh: Có tắc ĐM cảnh trong và/hoặc ĐM não giữa M1,
Bất tương xứng giữa lõi hoại tử và vùng thiếu máu tính trên RAPID >70mL.
1.3.1.2. Chống chỉ định can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp
- Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu >105mmHg (nếu
không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol hoặc nicardipin)).
- Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS<6.
- Có chảy máu nội sọ.
- Diện nhồi máu rộng >1/3 diện cấp máu của ĐM não giữa, ASPECTS<6


14

- Giảm tỉ trọng rõ trên cắt lớp vi tính
- Khơng có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh
- Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay.
- Có nguyên nhân chảy máu mà chưa điều trị triệt để: phình mạch não vỡ.
- Chống chỉ định tương đối: dị ứng với thuốc đối quang, suy thận và phụ
nữ có thai.
1.3.2. Quy trình chụp và can thiệp nội mạch điều trị nhồi máu não cấp
1.3.2.1. Phương tiện – dụng cụ chụp và can thiệp nội mạch
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
Máy bơm điện chuyên dụng.
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.

Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.
1.3.2.2. Đánh giá trước thủ thuật
Khám lâm sàng:
- Khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng trước thủ thuật để có thể phát hiện
những thay đổi có thể xuất hiện trong quá trình thủ thuật.
- Đọc và đánh giá kỹ lưỡng các hình ảnh học bệnh nhân sẳn có hoặc có thể
thực hiện các hình ảnh học cần thiết trước khi làm thủ thuật.
- Hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt là thuốc cản quang, thuốc tê
và các bệnh lý nội khoa khác như: bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường,
suy thận, cường giáp, …
- Khám mạch đùi, mạch chày sau và mu chân.
Các xét nghiệm căn bản:
- Huyết đồ; sinh hóa máu: ure, glucose, creatinine, men gan (AST, ALT), điện
giải đồ; đông – cầm máu: TP, aPTT; - HBsAg, anti – HCV, anti – HIV.
- X quang ngực thẳng; điện tim
- Các xét nghiệm đặc biệt được thực hiện đối với những bệnh nhân có các


15

bệnh lý mạn tính kèm theo.
1.3.2.3. Chỉ định thuốc điều trị trước thủ thuật, thuốc điều trị bệnh lý khác
Prednisolon hoặc Hydrocortisone dự phịng nếu có dị ứng.
Acetylcystein uống nếu bệnh nhân có mức creatinine trong giới hạn cao
hoặc có bệnh lý khác kèm theo nguy cơ suy thận. Bù đủ dịch cho bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân đái tháo đường đang uống Metformin sẽ tăng nguy cơ
suy thận cần ngưng Metformin trước thủ thuật ít nhất 2 ngày. Bắt đầu sử dụng
lại Metformin sau thủ thuật nếu xét nghiệm lại creatinine không tăng lên
nhiều so với trước thủ thuật. Những bệnh nhân đái tháo đường đang sử dụng
insulin thì vào ngày làm thủ thuật chỉ sử dụng phân nửa so với liều insulin

bình thường.
1.3.2.4. Thuốc sử dụng trong quá trình can thiệp
Thuốc gây tê tại chỗ.
Thuốc tiền mê và gây mê tồn thân (nếu có chỉ định gây mê).
Thuốc chống đơng.
Thuốc trung hịa thuốc chống đơng.
Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước.
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.
1.3.2.5. Chuẩn bị người bệnh trước can thiệp:
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở,
mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vơ
khuẩn có lỗ, ...
Người bệnh q kích thích, khơng nằm n: cần cho thuốc an thần, ...
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch
(thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp