Luận án nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ TẤT THẮNG
LÊ TẤT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG
KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ TẤT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG
KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH
PGS.TS. ĐẶNG HOÀNG ANH

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có gì sai
tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Lê Tất Thắng
THẮNG

T


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng .............................. 3
1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi .......................................... 3
1.1.2. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi .................................. 4
1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi .................................. 5
1.1.4. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ............ 6
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển. .......... 7
1.2.1. Tuổi ................................................................................................... 7
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính. ............................................................ 7
1.2.3. Bệnh lỗng xương. ............................................................................ 8
1.3. Phân loại gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi.................................. 11
1.3.1. Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước .. 11
1.3.2. Vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đốn gãy xương vùng mấu
chuyển xương đùi...................................................................................... 15
1.4. Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi................................................ 19
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn. .................................................. 19
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương. ................................. 20
1.5. Tình hình điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa ....... 31
1.5.1. Tình hình nghiên cứu ngồi nước ................................................... 31
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .................................................. 34


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. ........................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 37
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................ 37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39
2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................... 40
2.2.4. Kỹ thuật chụp phim X quang quy ước đầu trên xương đùi ............ 50
2.2.5. Kỹ thuật chụp C - Arm trong mổ .................................................... 51
2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính .......................................................... 51
2.2.7. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa ......................... 53
2.2.8. Điều trị sau phẫu thuật .................................................................... 60
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 61
2.4. Phương pháp khắc phục sai lệch .............................................................. 62
2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................... 62
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64
3.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương VMCXĐ trên X quang và CLVT ....... 64
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 64
3.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi................. 66
3.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng kết hợp xương nẹp khóa. ....................... 79
3.2.1. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu mục tiêu 2 ............................. 79
3.2.2. Kết quả gần sau phẫu thuật KHX gãy VMCXĐ bằng nẹp khoá .... 82
3.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ............................................................... 85
3.2.4. Các biến chứng ............................................................................... 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 93


4.1. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp
X quang quy ước và chụp CLVT .................................................................... 93
4.1.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu .......................................... 93
4.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim

chụp X quang quy ước và chụp CLVT ..................................................... 94
4.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng KHX nẹp khóa. ............................. 107
4.2.1. Một số đặc điểm bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi
KHX bằng nẹp khoá................................................................................ 107
4.2.2. Chỉ định điều trị ............................................................................ 109
4.2.3. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khoá điều trị gãy vùng mấu chuyển.115
4.2.4. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi ...... 118
4.3. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 126
KẾT LUẬN .................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Chữ viết tắt

Tên viết đầy đủ

1.

AO:

Association for Osteosynthesis

2.

ASA:

American Society of Anaesthesiologists - Hiệp Hội Gây mê Hoa Kỳ

3.

ASIF:

Association for the Study of Internal Fixation

4.

BN:

Bệnh nhân

5.

CLVT: Cắt lớp vi tính

6.

CS:

7.

CTCH: Chấn thương chỉnh hình

8.

DHS:

9.

DMC: Dưới mấu chuyển

Cộng sự
Dynamic Hip Screw - Nẹp vít nén ép động vùng háng

10.

IHSN: Intramedullary Hip Screw - Đinh vít nội tuỷ vùng háng

11.

KCĐN: Khung cố định ngồi

12.

KHX:

Kết hợp xương

13.

LMC:

Liên mấu chuyển

14.

MCB:

Mấu chuyển bé

15.

MCL:

Mấu chuyển lớn

16.

PCCP: Percutaneous Compression Plate - nẹp nén ép qua da

17.

PFN:

18.

PFNA: Proximal Femoral Nail Antirotattion - Đinh đầu trên xương

Proximal Femoral Nail - Đinh đầu trên xương đùi
đùi chống xoay

19.

PHCN: Phục hồi chức năng

20.

PT:

Phẫu thuật

21.

PTV:

Phẫu thuật viên

22.

SL:

Số lượng

23.

TH:

Trường hợp


Tên viết đầy đủ

Stt Chữ viết tắt
24.

TL:

Tỷ lệ

25.

VMCXĐ:

Vùng mấu chuyển xương đùi

26.

XQ:

X quang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Tuổi và giới .......................................................................................... 64

3.2.

Nguyên nhân gãy xương ...................................................................... 65

3.3.

Phân loại theo mức độ loãng xương theo Singh .................................. 65

3.4.

Kết quả phân loại gãy xương theo AO trên CLVT và XQ .................. 66

3.5.

Liên quan giữa nguyên nhân và phân loại theo AO trên CLVT .......... 67

3.6.

Liên quan giữa giới và phân loại gãy theo AO trên CLVT ................. 67

3.7.

Vị trí đường gãy trên CLVT ................................................................ 68

3.8: Đối chiếu số phần gãy trên XQ quy ước và CLVT .............................. 68
3.9.

Liên quan giữa phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ tuổi.

. 69

3.10. Liên quan phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ loãng xương. .. 70

3.11. Đường gãy bên ngoài và phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT ........... 70
3.12. Sự phân bố các mảnh gãy trong loại gãy 3 phần trên CLVT. .............. 71
3.13. Mối liên hệ giữa phân loại AO và gãy 3 phần trên CLVT .................. 71
3.14. Mối liên quan giữa đường gãy phía ngồi - mấu chuyển lớn với gãy
3 phần trên CLVT ................................................................................ 72
3.15. Mối liên hệ giữa tổn thương thành ngồi và phân loại AO trên cắt
lớp vi tính .............................................................................................. 73
3.16. Liên quan giữa đường gãy phía sau và phần gãy trên CLVT. .............. 73
3.17. Mối liên quan giữa phần gãy và đường gãy mảnh sau trong trên CLVT....74
3.18. Mối liên quan giữa đường gãy mảnh sau trong với kiểu gãy 3 phần........... 74
3.19. Mối liên hệ giữa gãy mảnh sau trong và phân loại AO ........................ 75
3.20. Liên quan giữa gãy có mảnh sau trong và tổn thương thành ngoài ...... 76
3.21. Liên quan giữa phân loại theo AO và độ loãng xương theo Singh ...... 76
3.22. Sự phù hợp giữa phân loại AO dựa trên CLVT với phân loại AO dựa
trên XQ ................................................................................................. 77


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Sự phù hợp về chẩn đoán gãy thành ngoài giữa XQ và CLVT ............ 78
3.24. Các phương pháp điều trị cho đối tượng mục tiêu 1 ............................ 78
3.25. Phân bố theo nhóm tuổi và giới. .......................................................... 79
3.26. Phân loại theo nguyên nhân ................................................................. 80
3.27. Phân bố BN theo phân loại gãy AO. .................................................... 80
3.28. Phân bố theo phân loại các phần gãy theo Etsuo ................................. 81
3.29. Phân loại theo mức độ loãng xương Singh .......................................... 81

3.30. Bệnh nội khoa kết hợp. ........................................................................ 82
3.31. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu. ................................. 82
3.32. Phương pháp phẫu thuật. ...................................................................... 83
3.33. Các loại gãy điều trị bằng phương pháp mổ mở kinh điển ................... 83
3.34. Kết quả nắn chỉnh xương ..................................................................... 84
3.35. Kết quả phục hồi góc cổ thân. .............................................................. 84
3.36. Thời gian theo dõi xa sau phẫu thuật. .................................................. 85
3.37. Kết quả phục hồi góc cổ thân ở các thời điểm. ..................................... 85
3.38. Liên quan giữa kết quả phục hồi góc cổ thân và số phần gãy ............. 86
3.39. Liên quan giữa góc cổ thân và gãy mảnh tách lớn phía sau ................ 86
3.40. Kết quả kiểm tra biên độ vận động khớp gối. ...................................... 87
3.41. Điểm Harris tại thời điểm thăm khám lần cuối .................................... 88
3.42. Liên quan kết quả PHCN với đường gãy thành ngoài. ........................ 88
3.43. Liên quan giữa kết quả PHCN với gãy mảnh tách lớn phía sau. ......... 89
3.44. Liên quan giữa kết quả PHCN với số phần gãy ................................... 89
3.45. Liên quan giữa kết quả PHCN với loại phẫu thuật. .............................. 90
3.46. Liên quan ngắn chi với gãy thành ngoài. .............................................. 91
3.47. Liên quan giữa tình trạng vít với gãy thành ngồi. ............................... 91
3.48. Liên quan mức độ lỗng xương và tình trạng vít. ................................. 92


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu đầu trên xương đùi ................................................................. 4

1.2.

Mạch máu nuôi dưỡng cho vùng mấu chuyển xương đùi ...................... 5

1.3.

Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ........................... 6

1.4.

Phân độ loãng xương theo Singh .......................................................... 10

1.5.

Phân loại gãy của Evans ....................................................................... 12

1.6.

Phân loại Jensen .................................................................................... 13

1.7.

Phân loại gãy liên mấu chuyển dựa trên hình ảnh X quang theo AO. .. 14

1.8.

Phân loại Etsuo gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên CLVT ............. 16

1.9.

Hình ảnh 3D minh họa gãy VMCXĐ nhìn theo các hướng từ phía
trước, từ phía sau................................................................................... 17

1.10. Kết hợp xương bằng nẹp DHS .............................................................. 21
1.11. Kết hợp xương bằng đinh Gamma ........................................................ 23
1.12. Đinh nội tủy InterTan............................................................................ 23
1.13. Cố định ngoài liên mấu chuyển. ........................................................... 26
1.14. Nẹp khóa đầu trên xương đùi ................................................................ 30
2.1: Đường gãy trước trên phim chụp CLVT .............................................. 42
2.2.

Đường gãy phía sau ............................................................................. 43

2.3.

Đường gãy phía ngồi. .......................................................................... 43

2.4.

Đường gãy dọc thành bên ngoài tách rộng ........................................... 45

2.5.

Tư thế BN chụp CLVT trên máy Siemens 64 dãy. ............................... 52

2.6.

Nẹp khóa, vít khóa đầu trên xương đùi và 1 số trợ cụ. ......................... 54

2.7.

Nắn chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình và kiểm tra dưới C- arm. ........... 55

2.8.

Đường rạch da mặt ngoài mấu chuyển lớn mở vào ổ gãy. ................... 56

2.9.

Thì xuyên đinh Kirschner dẫn đường và bắt vít vào khối cổ chỏm ..... 57


Hình

Tên hình

Trang

2.10. Đóng vết mổ . ........................................................................................ 57
2.11. Kiểm tra sau khi bắt vít cố định mảnh rời ở mặt sau ngoài mấu
chuyển lớn ............................................................................................. 59
2.12. Kiểm tra kết quả kết xương bằng C- arm.............................................. 60


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) bao gồm gãy liên mấu
chuyển (LMC) và gãy dưới mấu chuyển (DMC) xương đùi; đây là loại gãy
đầu trên xương đùi ngoài bao khớp, thường gặp ở người cao tuổi. Tại Hoa Kỳ
hàng năm ước tính có khoảng 289.000 bệnh nhân gãy xương vùng háng, trong
đó có khoảng một nửa là gãy xương vùng mấu chuyển [1]. Ở Việt Nam, tuy
chưa có số liệu thống kê chính xác về mặt dịch tễ học nhưng qua tham khảo
các nghiên cứu đã công bố, chúng tôi thấy gãy xương vùng mấu chuyển
xương đùi đang có xu hướng gia tăng và gặp nhiều nhất ở người cao tuổi với
nguyên nhân hàng đầu là do tai nạn sinh hoạt.
Gãy vùng mấu chuyển xương đùi thường có tổn thương phức tạp do
gãy thành nhiều mảnh và các mảnh gãy lại di lệch theo nhiều hướng. Phân
loại của AO dựa trên hình ảnh chụp X-quang quy ước khớp háng ở hai tư thế
thẳng và nghiêng để xác định vị trí đường gãy, số lượng mảnh gãy và mức độ
di lệch của các gãy xương vùng mấu chuyển. Tuy nhiên hình ảnh thu được từ
phim chụp X-quang trong nhiều trường hợp vẫn có các đường gãy và mảnh
gãy bị che lấp do chồng hình nên khơng phát hiện được.
Keizo W. và Etsuo S. đều cho rằng với các trường hợp gãy vùng mấu
chuyển xương đùi (VMCXĐ), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép mơ tả
chi tiết về số phần gãy, đặc biệt là đặc điểm đường gãy vùng mấu chuyển lớn,
số mảnh gãy và vị trí; vì thế đã có một số bảng phân loại mới dựa trên hình
ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D được đề xuất [2], [3].
Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi trước đây chủ yếu là bảo tồn
bằng nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục. Tuy nhiên điều trị bảo tồn có nhiều
nhược điểm như nắn chỉnh khơng hồn hảo, cố định khơng vững chắc và
nguy cơ biến chứng toàn thân cao nên hiện nay rất ít được áp dụng.


2
Nhờ những tiến bộ trong gây mê hồi sức, đặc biệt là sự ra đời của các
thuốc gây tê tủy sống thế hệ mới, nên điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương

đùi nói chung và gãy xương vùng mấu chuyển nói riêng đã có nhiều tiến bộ. Đối
với các trường hợp gãy vững vùng mấu chuyển xương đùi, điều trị kết hợp xương
bằng những dụng cụ kết xương kinh điển như Clou-Plaque, nẹp vít liền khối
Jewett, nẹp góc 135°, nẹp DHS, nẹp DCS và đinh nội tủy PFNA… thường cho
kết quả liền xương tốt.
Trái lại, với các trường hợp gãy khơng vững, gãy xương bệnh nhân có thưa
lỗng xương thì điều trị kết hợp xương vẫn cịn nhiều thách thức, nguy cơ gặp
biến chứng khá cao và đường hướng điều trị vẫn cịn chưa được đồng thuận cao.
Nẹp khóa đầu trên xương đùi là một phương tiện kết hợp xương mới, cho
phép giữ vững được góc cổ thân nhờ các vít được khóa chặt vào nẹp ở một góc nhất
định, tránh được các biến chứng bật nẹp, tuột vít, vít xun thủng chỏm (cut out)…
Vì vậy nó được chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp đầu
trên xương đùi, gãy xương ở bệnh nhân có thưa lỗng xương [4]. Mặt khác, khi kết
hợp xương nẹp khóa, do nẹp khơng tì ép lên bề mặt xương nên khơng có hiện
tượng tiêu xương dưới nẹp và mạch máu ni dưỡng xương cũng ít bị ảnh hưởng
hơn.
Ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo về điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi
bằng nẹp khóa đã được công bố với kết quả liền xương và phục hồi chức năng rất
khả quan. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách chi tiết về phân
loại tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính, phim X quang và kết quả kết hợp
xương bằng nẹp khóa có phân loại dựa trên CLVT. Từ những lý do nêu trên, chúng
tôi đã thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín
vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa” với hai mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên
phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết
hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng
1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi
Đầu trên xương đùi được chia làm 4 phần: (1) Chỏm xương đùi, (2) Cổ
giải phẫu xương đùi, (3) Mấu chuyển lớn, (4) Mấu chuyển bé [5].
Chỏm xương đùi: Hình 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trước.
Cổ xương đùi: là phần nối chỏm với hai mấu chuyển. Cổ hình trụ mà
mặt đáy hơi bầu dục. Cổ nghiêng lên trên và vào trong.
Ở mặt phẳng đứng ngang (Frontal): trục cổ xương đùi hợp với thân
xương đùi một góc khoảng 1300 gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân xương
đùi. Ở mặt phẳng đứng dọc (Sagital) cổ xương đùi ngả trước khoảng 20-300.
Góc này hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu xương
đùi (cịn gọi là góc xiên). Vì vậy trong phẫu thuật, ngồi việc nắn chỉnh hình
thể giải phẫu thì việc phục hồi lại góc nghiêng và góc xiên của cổ xương
đùi vô cùng quan trọng. Đặc biệt khi kết hợp xương, cần lưu ý khi bắt vít
tránh trượt vít ra ngồi cổ chỏm xương đùi.
Lớp vỏ xương đặc ở mặt trong của thân xương chạy liên tục lên bờ
dưới của cổ xương đùi và tới sát chỏm xương đùi gọi là Calca. Khi kết hợp
xương bằng nẹp khóa đầu trên xương đùi, vít thứ ba có hướng góc 135º, khi
bắt vít vào cổ xương đùi phải nằm ở phần ba dưới của cổ xương đùi, song
song dọc theo vỏ xương bờ dưới cổ xương đùi.
Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ xoay ngoài đùi. Mặt trong
mấu chuyển lớn có hố ngón tay là nơi bám của cơ bịt ngồi. Phía trước mấu
chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi đường gian mấu, phía sau mấu chuyển
lớn nối với mấu chuyển bé bởi mào gian mấu.


4

Hình 1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi
* Nguồn: Frank H.N. Atlas Giải phẫu người (1997) [6]

Nẹp khóa đầu trên xương đùi được sản x́t có hình dáng phù hợp với
giải phẫu mặt ngoài xương đùi và mấu chuyển lớn. Do vậy khi kết hợp xương
cần đặt đầu trên nẹp ôm sát vào đỉnh mấu chuyển lớn thì mới tránh bắt vít
trượt ra ngồi cổ xương đùi.
1.1.2. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi
Nguồn mạch mũ cung cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi là các
động mạch mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:
+ Động mạch mũ trước hay mũ ngồi đi vịng quanh đầu trên xương
đùi và vòng ra sau nối với động mạch mũ sau. Động mạch này chia thành các
nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các
nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng
mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi trong: đi giữa cơ thắt lưng chậu và cơ lược, vòng lấy
đầu trên xương đùi và chia thành các nhánh lên, xuống, nhánh sâu và ổ cối.


5
Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu
chuyển và nền cổ. Các nhánh của động mạch mũ nối với các nhánh của động
mạch thân xương tạo thành vòng nối vùng mấu chuyển và dưới mấu chuyển.

Hình 1.2. Mạch máu ni dưỡng cho vùng mấu chuyển xương đùi
* Nguồn: Frank H.N., Atlas Giải phẫu người (1997) [6]

Như vậy, vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú nên khi
gãy xương ở vùng này nếu được cố định vững chắc thì tỷ lệ liền xương cao.

1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
vùng mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng lại có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2-3 lần trọng tải cơ thể nhờ cấu trúc đặc biệt
của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao
gồm hai hệ thống chính và ba hệ thống phụ (hình 1.3):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi
từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của
chỏm theo hình quạt.


6
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vịm): chạy
từ vỏ ngồi xương đùi qua mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía
dưới vách xương, cắt vng góc các bè xương của hệ quạt dưới sụn của
chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngồi dưới bè xương
căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng
đến mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu
chuyển lớn.

Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward
* Nguồn: Ward F.O. (1876) [7]

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một vùng yếu, đó chính là
“Tam giác Ward”, nằm ở giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu lực
không đan qua [7]. Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất chất vôi nên
rất dễ gãy xương dù lực chấn thương nhẹ.

1.1.4. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển xương đùi có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển
lớn, mấu chuyển bé đảm nhận chức năng nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ


7
thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp
háng như sau:
+ Gấp / Duỗi : 1200/0 0/200
+ Dạng / Khép : 600/0 0/500
+ Xoay trong / Xoay ngoài: 300/0 0/400
Về lực tác dụng lên khớp háng: trọng lượng cơ thể tạo một lực tải lên đầu
trên xương đùi biểu thị bằng cánh tay địn thể trọng, bình thường cánh tay địn này
gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ giạng. Rydell N. khi nghiên cứu về cơ sinh học khớp
háng nhận thấy rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một lực
tải lớn gấp gần 2,5 lần trọng lượng cơ thể và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm
xương đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng [8].
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển.
1.2.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi số lượng gãy VMCXĐ
chuyển tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già phản
xạ chậm, trương lực cơ yếu nên dễ bị trượt ngã, cùng với đó thì khối lượng
khống xương bị giảm nhiều, xương trở nên giịn và dễ gãy dù chỉ là một
chấn thương nhẹ. Kết quả khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia 20132014 của Hoa kỳ cho thấy xác suất của nguy cơ gãy đầu trên xương đùi ước
tính là 95-97% tổng số người trên 50 tuổi do bị thưa loãng xương [9].
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự thối hóa của các cơ quan và tình trạng mắc các
bệnh mạn tính chiếm một tỷ lệ rất cao, đây là một thách thức đối với công
tác điều trị bệnh nhân cao tuổi nói chung trong đó có điều trị các bệnh
nhân gãy xương.

Các nghiên cứu khảo sát tại các quốc gia vùng bán đảo Scandinavie,
Mỹ, Trung Quốc và Bỉ cho thấy cứ 100.000 người thì tỷ lệ gãy đầu trên
xương đùi do tai nạn dao động quanh khoảng 1.000 người/năm. Đây là cơ sở


8
để ngành y tế ở địa phương xây dựng kế hoạch điều trị, từ sơ cứu ban đầu cho
đến gây mê hồi sức, phẫu thuật và chăm sóc BN trước, sau mổ. Hiệp hội gây
mê Hoa kỳ (American Society of Anaesthesiologists) chia nguy cơ trong PT
thành 6 mức độ [10]:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh
hoạt hàng ngày của BN.
+ ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
của BN (Tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng).
+ ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng của BN (Bệnh
van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp).
+ ASA5: Tình trạng BN q nặng, hấp hối khơng có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay khơng.
+ ASA6: Chết não.
1.2.3. Bệnh lỗng xương.
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy VMCXĐ ở người cao tuổi. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy có
khoảng 95% số bệnh nhân gãy VMCXĐ là người trên 70 tuổi và nguyên nhân
chủ yếu là do ngã với lực chấn thương không lớn. Ở người trẻ tuổi, ngược lại,
gãy VMCXĐ thường phải do một chấn thương nặng.
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãy
VMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Hồ Phạm Thục
Lan có khoảng 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị loãng xương [11]. Các
nghiên cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy

xương ở châu Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 1990
- 2025 [12]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ
trợ chống lỗng xương và phịng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không
được bỏ qua.


9
1.2.3.1. Các phương pháp đo lỗng xương
Có nhiều phương pháp đo loãng xương như: Đo hấp thụ năng lượng
đơn (Single Energy X - ray Absorptiometry), đo hấp phụ tia X năng lượng
kép DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry), đo khối lượng xương bằng
chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computer Tomography), đo khối lượng
xương bằng chụp cộng hưởng từ (Quantitative Magnetic Resonance ImagingMRI), trong đó DEXA được xem là phương pháp đo thơng dụng có giá trị và
là tiêu chuẩn vàng để đo mật độ khống xương, có thể đo tồn thân hoặc các
vị trí cụ thể, là tiêu chuẩn vàng để đánh giá lâm sàng nguy cơ gãy xương [13].
Đo mật độ xương dựa trên phim chụp X-quang quy ước chẩn đốn lỗng
xương áp dụng chỉ số Singh. Đây là một trong những chỉ số có tính định hướng
tham khảo trước phẫu thuật gãy xương VMCXĐ, phẫu thuật thay khớp háng đối
với người cao tuổi. Theo Paul A.B. phương pháp này có giá trị đối với tuyến cơ
sở, nơi chưa có các phương pháp đo mật độ xương hiện đại [14].
1.2.3.2. Phân độ loãng xương theo chỉ số Singh
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim Xquang quy ước, Singh chia loãng xương thành 6 độ:
- Độ VI: Tất cả các bè xương đều rõ trên X quang, các bè xương nén ép
và căng giãn giao nhau rõ, ngay trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy không rõ ràng.
- Độ V: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương chịu lực nén ép phụ không rõ.
- Độ IV: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo
dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.

- Độ III: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn,
chỉ còn thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định
rõ độ loãng xương.


10

Hình 1.4. Phân độ lỗng xương theo Singh
* Nguồn: Paul A.B., [14].

- Độ II: Trên X quang chỉ còn bè xương của nhóm chịu lực nén ép
chính, tất cả đều mất gần như hoàn toàn.
- Độ I: Mất liên tục các bè xương ngay cả bè xương chịu lực nén ép
cũng khơng nhìn thấy trên phim chụp X quang.
Theo Singh loãng xương độ I là loãng xương mức độ rất nặng, mất
hoàn toàn các bè xương, chất lượng xương rất kém và kết xương khơng bảo
đảm vững chắc. Tình trạng này thường gặp ở những người liệt hai chi dưới
hoặc do phải bất động trong một thời gian dài. Độ II là loãng xương nặng, độ
III được xác nhận là có lỗng xương, cịn độ IV và độ V là tiên lượng nguy cơ
có lỗng xương.


11
1.3. Phân loại gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi
1.3.1. Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước
Trong hơn 60 năm qua, hiệu quả điều trị gãy vùng VMCXĐ ngày càng
cao, tuy nhiên vẫn cịn khơng ít thất bại trong điều trị làm cho các tác giả
nghiên cứu về loại gãy xương này dành sự quan tâm đặc biệt đến hình thái
giải phẫu và giải phẫu bệnh của gãy xương vùng mấu chuyển, nhằm xác định
gãy như thế nào là vững, loại nào là khơng vững, trên cơ sở đó lựa chọn

phương pháp điều trị phù hợp. Đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy
VMCXĐ, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier
(1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải
tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976); Briot (1980)...Tuy
nhiên chưa có phân loại nào thật sự tối ưu cho việc mô tả mức độ gãy cũng
như tiên lượng điều trị.
* Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, dựa trên hình ảnh X quang
quy ước; chủ yếu dựa vào khả năng nắn chỉnh ổ gãy nhằm chuyển từ kiểu gãy
không vững có thể trở thành kiểu gãy vững [15].
- Loại I chia 4 nhóm:
+ Nhóm I: Gãy liên mấu chuyển khơng di lệch, đường gãy đi qua hai
mấu chuyển.
+ Nhóm II: Gãy rời liên mấu chuyển, đường gãy đi qua hai mấu chuyển
và có sự di lệch giữa hai đoạn gãy.
+ Nhóm III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ mảnh thứ 3 là
mấu chuyển lớn.
+ Nhóm IV: Gãy LMC mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé.
- Loại 2: Gãy dưới mấu chuyển. Kiểu gãy có đường gãy đảo ngược.


12

Hình 1.5. Phân loại gãy của Evans
*Nguồn: Evans E.M.,(1949) [15]

Nhóm I, II được coi là gãy vững cịn nhóm III, IV, và loại 2 là gãy
không vững.
Phân loại của Evan là một tiến bộ trong đánh giá tổn thương gãy vùng
mấu chuyển xương đùi.

* Phân loại của Jensen (1980)
Trên cơ sở phân tích cách phân loại của Evans và các hệ thống phân
loại khác, Jensen đã đưa ra cách phân loại đơn giản hơn gồm 3 loại [16].
- Loại I: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch
(loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại II: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy
sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans.
- Loại III: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương ứng
với loại gãy 4 phần của Evans.


13

Hình 1.6. Phân loại Jensen
*Nguồn: Jensen J.S., (1980) [16]

* Phân loại của AO/ASIF (1981 –1987)
Muller và nhóm AO (1981-1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa trên
hình ảnh chụp X quang quy ước, bao gồm hướng đường gãy, số lượng mảnh gãy,
mức độ gãy vụn của thành sau-trong (vùng mấu chuyển bé) [17] (hình 1.7).
Các tác giả của AO đã mã hóa gãy VMCXĐ thành loại gãy A và chia
thành 3 nhóm chính A1, A2, A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm:
A1.1; A1.2; A1.3,.. v.v…
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển
lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
+ A1-2: Đường gãy đi qua hai mấu chuyển.
+ A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy
được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.