Nghiên cứu ứng dụng quai hỗng tràng biệt lập trong phẫu thuật nối mật - ruột.

1
MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Nối mật-ruột là thuật ngữ dùng để mô tả một hình thức phẫu
thuật tạo nên sự thông thương nhân tạo giữa đường mật và ống tiêu
hóa mà chủ yếu là với ruột non.
Nối mật-ruột thường được chỉ định khi có tình trạng tắc mật mà
không thể giải quyết triệt để nguyên nhân như trong ung thư đến
muộn quá khả n
ăng phẫu thuật triệt để hoặc khi có tổn thương đường
mật cần phải thay thế như dị tật teo đường mật ngoài gan, nang ống
mật chủ hay tổn thương đường mật sau phẫu thuật. Ngoài ra, nối mật-
ruột còn được chỉ định trong những trường hợp nguy cơ tắc mật tái
phát hay bệnh lý tái phát sau phẫu thuật cao như bệnh sỏi đường mật.
Một ph
ương pháp nối mật-ruột tốt là phương pháp cho phép có
được sự lưu thông gần với sinh lý bình thường nhất giữa đường mật
và ống tiêu hóa, hạn chế được tối đa sự trào ngược dịch tiêu hóa vào
trong đường mật và ít biến chứng nhất.
Phương pháp nối mật-ruột sử dụng quai hỗng tràng biệt lập được
đề xuất từ năm 1971 và nhiều nghiên cứu cho thấy tính an toàn và kết
quả
tốt của phương pháp này.
Vì thế, chúng tôi nghiên cứu ứng dụng quai hỗng tràng biệt lập
trong phẫu thuật nối mật-ruột nhằm các mục tiêu sau:
2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
2.1 Xác định những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh
nhân sỏi mật mổ lại và nang ống mật chủ, những đặc điểm của
phương pháp nối mật-ruột sử dụng quai h
ỗng tràng biệt lập.

2.2 Đánh giá kết quả của phương pháp nối mật-ruột sử dụng quai
hỗng tràng biệt lập trong điều trị các bệnh nhân sỏi mật mổ lại
và nang ống mật chủ.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỂN
- Nhìn lại một cách hệ thống các phương pháp phẫu thuật nối mật-
ruột được sử dụng và chỉ định c
ủa chúng trong thực hành ngoại khoa
Tiêu hóa
- Giới thiệu với các thầy thuốc lâm sàng ngoại khoa Tiêu hóa thêm
một sự chọn lựa có hiệu quả trong phẫu thuật nối mật-ruột

2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược lịch sử nối mật-ruột
Ý tưởng về tạo một sự thông thương nhân tạo giữa đường mật và
ống tiêu hoá, mà ngày nay được gọi là nối mật-ruột được cho là được
đề xuất lần đầu tiên từ năm 1870 bởi Von Nussbaum.
1904, Monprofit A áp dụng kỹ thuật Roux en Y cho các bệnh lý
tắc nghẽn đường mật.
1971, Grassi G mô tả trường hợp đầ
u tiên sử dụng quai hỗng
tràng biệt lập có cuống mạch nuôi để thay thế ống mật chủ.
1.2 Các chỉ định nối mật-ruột
Có 4 chỉ định nối mật- ruột chính trong các loại phẫu thuật:
- Các dị dạng bẩm sinh đường mật
- Các bệnh lý ác tính hay lành tính gây tắc mật
- Bệnh sỏi mật
- Tổn thương đường mật
1.3 Ph
ẫu thuật nối mật-ruột ở đường mật ngoài gan

1.3.1 Phẫu thuật nối mật- ruột
Nối mật-ruột bao gồm 3 thành phần chính cấu thành:
- đường mật
- một đoạn của ống tiêu hoá
- miệng nối mật với ống tiêu hoá
Điều kiện cần có để đảm bảo chức năng của một miệng nối m
ật-
ruột bao gồm 3 yếu tố:
• Phần đường mật dùng để nối mật-ruột nên là phần đường mật
ngoài gan, mà tốt nhất là đường mật chính.
• Phần ống tiêu hoá được dùng để tạo sự thông thương mật-
ruột về mặt lý thuyết phải đảm bảo 2 điều kiện:
- tái lập được sự lưu thông mật-ruột theo sinh lý bình thường
-
ngăn ngừa trào ngược của dịch tiêu hoá vào đường mật
• Miệng nối mật-ruột
Chất lượng một miệng nối được đánh giá bởi 3 tiêu chuẩn:
- Miệng nối: Miệng nối phải được thực hiện trên thành đường mật
lành.
- Đường kính của miệng nối: đây là một yếu tố rất cơ bản, tuy nhiên,
hiện chưa có được sự
thống nhất của các tác giả về đường kính hợp
lý nhất của miệng nối.
- Kỹ thuật làm miệng nối

3
1.3.2 Nối mật- ruột ở đường mật chính ngoài gan
Chúng ta có thể phân chia các phương pháp nối với đường mật
chính thành 3 loại, tuỳ vào vị trí đường dẫn mật được nối.
- Các miệng nối được thực hiện ở ÔGC-ÔMC

- Các miệng nối ở rốn gan.
- Các miệng nối sử dụng đoạn cuối của ống mật chủ.
1.4.2.1 Nối
ống mật chủ-tá tràng hay ống gan chung-tá tràng
Đây là phương pháp đơn giản nhất trong các phương pháp nối
mật-ruột ở đường mật chính. Miệng nối thường được thực hiện bên-
bên. Kỹ thuật đơn giản, bao gồm một đường mở ở ống mật chủ và
một ở tá tràng.
1.4.2.2 Nối ÔGC-hỗng tràng và ÔMC-hỗng tràng
* Nối ÔGC-hỗng tràng và ÔMC-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
Chiều dài quai hỗng tràng được sử dụ
ng để đưa lên nối với
đường mật, tính từ vị trí làm miệng nối hỗng-hỗng tràng khoảng 60-
70cm nếu ở người lớn và 50cm nếu ở trẻ em.
* Một số điểm cải biên của phương pháp nối Roux-en-Y
Cải biên về đầu tận của quai ruột nối hoặc quai đi của ruột nối
Phương pháp Roux-en-Y có sử dụng đầu tận của quai ruột
nố
i đưa ra dưới da hay dưới thành bụng của Fang K-T Chou. Ưu
điểm là có thể sử dụng đầu tận của quai ruột nối để dưới da cho việc
can thiệp lấy sỏi những lần tái phát sau này.
Sitaram V, Cunha JEM cho rằng phương pháp cải biên theo
Fang K- T Chou có nhược điểm là phức tạp khi cần can thiệp. Vì
vậy, V Sitaram đề xuất kỹ thuật nối đầu tận của quai ruột nối với
hang vị. Cunha JEM c
ải biên làm một miệng nối hỗng- tá tràng theo
kiểu bên- bên ngang đoạn II của tá tràng, cách môn vị khoảng 15cm.
Hai sự cải biên này cho phép nội soi để can thiệp miệng nối mật- ruột
nếu cần.
* Nối ÔGC hay ÔMC với hỗng tràng kiểu Omega

1.4 Nối ÔGC-TT hay ÔMC-TT sử dụng quai HT biệt lập
Phẫu thuật này được Grassi G đưa ra từ năm 1971, sau đó được
Longmire WP Jr và McArthur MS ứng dụng rộng rải và khuyến cáo
như m
ột phương pháp nối mật-ruột phù hợp với sinh lý của tá tràng.
Về mặt nguyên lý, các tác giả sử dụng một đoạn hỗng tràng ngắn có
cuống mạch mạc treo nuôi dưỡng để chèn vào giữa đường mật và
ống tiêu hoá để thay thế phần đường mật cắt bỏ (Hình 1.16).

4




Hình 1.16 Phẫu thuật nối ÔGC-
TT sử dụng quai HT biệt lập




1.5 Đánh giá kết quả sau nối
mật-ruột
Tỷ lệ các biến chứng xuất hiện sau nối mật-ruột dao động từ
18% đến 39%. Tỷ lệ này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, như bệnh lý
được chỉ định nối mật-ruột, cơ đ
iạ của bệnh nhân, chăm sóc trước,
trong và sau mổ và phương pháp nối mật-ruột được thực hiện.
Đánh giá kết quả xa một phương pháp nối mật- ruột dựa vào:
- tình trạng nhiễm trùng đường mật ngược dòng
- nguy cơ và tỷ lệ chit hẹp miệng nối

- ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nối
Tỷ lệ bi
ến chứng sau mổ nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y dao động
từ 4-39%. Cũng tương tự như trong phương pháp nối kiểu Roux-en-
Y, tỷ lệ nhiễm trùng ngược dòng sau mổ của các bệnh nhân nối
phương pháp quai biệt lập cũng rất khác nhau và dao động từ 0% đến
18% trong các nghiên cứu.
Bảng 1.2 Biến chứng sau nối mật- ruột do các bệnh lành tính
Tác giả/ Năm Chỉ định Phương pháp
nối mật- ruột
Số
Bệnh nhân
Biến chứng
Tsou-Hsin 1986 Sỏi mật nguyên phát Quai HT biệt lập 12 0%
Tocchi 1996 Chít hẹp đường mật Roux-en-Y 84 21,4%
Rothlin 1998 Tất cả bệnh lý lành tính Roux-en-Y 51 39,2%
Liu CL 1998 Sỏi mật nguyên phát Roux-en-Y 70 29%
Uchiyama K 2003 Sỏi ÔMC ÔMC-TT 44 20,5%
De Castro 2005 Tổn thương đường mật Roux-en-Y 1033 4% - dò mật

5
Hẹp miệng nối là một trong những biến chứng nặng nề của nối
mật-ruột vì phần lớn cần can thiệp lại. Tỷ lệ hẹp miệng nối mật-ruột
dao động từ 2,4% đến 43%, tùy theo chỉ định nối, kỹ thuật và phương
pháp nối và kinh nghiệm của từng tác giả.
Cho đến nay, cách đánh giá của Terblanche J được bổ sung bởi
tiêu chuẩn củ
a Bệnh viện Johns Hopkins được sử dụng nhiều nhất
trong đánh giá kết quả lâu dài của các phương pháp nối mật-ruột, và
gồm 4 mức độ: độ 1, hoàn toàn không có triệu chứng ở đường mật,

gọi là kết quả rất tốt; độ 2, triệu chứng chỉ đôi khi xuất hiện và
thoáng qua mà không cần điều trị gì, gọi là kết quả tốt; độ 3, triệu
chứng xuấ
t hiện rõ nét và cần điều trị nội khoa mới hết, gọi là kết quả
trung bình; độ 4, hẹp hay tắc miệng nối không đáp ứng điều trị nội
khoa và cần can thiệp phẫu thuật, gọi là kết quả xấu

6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Gồm 54 bệnh nhân sỏi mật mổ lại và nang ÔMC được phẫu
thuật cắt nang hoặc lấy sỏi rồi nối ÔGC-tá tràng theo phương pháp sử
dụng quai hỗng tràng biệt lập tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế t
ừ tháng 6 năm 2003 đến tháng 11
năm 2006.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân được mổ lấy sỏi mật và nối mật-ruột nhưng có
cắt gan hay mở nhu mô gan lấy sỏi
- Những bệnh nhân trong hoặc ngay sau mổ ghi nhận còn sót sỏi
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và cắt dọc.
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung
2.2.2 Nghiên c
ứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh
nhân sỏi mật và nang ÔMC trước phẫu thuật
2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
2.2.3.2 Phẫu thuật
- Phẫu thuật được tiến hành bởi cùng một phẫu thuật viên
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Đường mổ: giữa trên rốn hay giữa trên rốn có vòng qua rốn hoặ
c
đường mổ dưới sườn phải đối với ngưòi trưởng thành và đường
mổ ngang dưới sườn phải-trên rốn đối với trẻ em (Hình 2.1)












7

1. Đường dưới sườn (P) 2. Đường ngang dưới sườn (P) 3. Đường giữa trên rốn
Hình 2.1 Các đường mổ được thực hiện trong nghiên cứu
- Ghi nhận tình trạng ổ phúc mạc và phẫu thuật kèm theo nếu có: gỡ
dính ruột, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật
- Ghi nhận tình trạng đường mật trong mổ:
+ đường kính của ống mật chủ, ống gan chung:
Đường kính lớn nhất của ÔMC được chia thành 4 nhóm:
1,0-1,2cm; 1,3cm-1,5cm; 1,6cm-1,8cm và ≥1,9cm
+ thành đường mật trong trường hợp nang ÔMC: được chia thành 2
nhóm: mềm mại và viêm dày
+ trong trường hợp s
ỏi mật: đặc điểm đường mật ngoài gan được chia
thành 3 nhóm: viêm dày, xơ hẹp ống mật chủ kèm theo, chít hẹp cơ
vòng Oddi kèm theo.
+ các phẫu thuật trước đó trên đường mật
- Ghi nhận chẩn đoán trong mổ:
• Sỏi mật:
• nang ÔMC: sử dụng cách phân loại của Todani, phân thành 5
thể
Thể I: dãn đơn thuần ống mật chủ; thể II: túi thừa bên của ống mật
chủ
; thể III: túi sa ống mật chủ; thể IV: dãn dạng nang cả đường mật
ngoài gan lẫn đường mật trong gan và thể V: dãn dạng nang đường
mật trong gan, đường mật ngoài gan bình thường.

8
Kỹ thuật nối mật-ruột sử dụng quai hỗng tràng biệt lập:
Kỹ thuật chuẩn bị đường mật và quai hỗng tràng:
Cắt ngang ÔGC, đóng kín đầu dưới. Phần ÔMC được cắt bỏ là phần
dãn dạng nang nếu nang ÔMC hay phần ÔMC xơ hẹp nếu là sỏi mật.
Phẫu tích và giải phóng mạc treo
- Chọn quai hỗng tràng cách góc tá-hỗng tràng 40cm.
- Chiều dài quai hỗng tràng được sử dụng để
đưa lên nối với đường
mật là 25cm nếu ở người lớn và 15cm nếu ở trẻ em từ 15 tuổi trở
xuống (Hình 2.9). Quai hỗng tràng được đưa lên nối mật- ruột theo
kiểu xuyên mạc treo đại tràng ngang














Hình 2.9 Quai hỗng tràng được chọn cùng cuống mạch

Kỹ thuật nối mật-ruột:
* Phía đường mật (Hình 2.10):
- Đầu trên (phía nối với đường mật) của quai hỗng tràng được
đóng kín, kỹ thuật khâu vắt một lớp với chỉ Vicryl 4/0 ở người
lớn và 5/0 nếu ở trẻ em.
- Miệng nối được làm theo kiểu tận-bên, cách đầu tận của quai
hỗng tràng đưa lên 1- 1,5cm.
- Đường kính miệng nối được chia thành 4 nhóm: 1,0cm-1,2cm;
1,3cm-1,5cm; 1,6cm-1,8cm và ≥1,9cm
40c
m
15-25cm
Góc
Treitz
Quai HT
được chọn
Phần HT
được cắt
bỏ nếu cần

9
- Miệng nối được thực hiện bằng các mũi khâu rời, với chỉ tiêu
tổng hợp Vicryl (Ethicon) cỡ 4/0 nếu ở người lớn hay 5/0 nếu là
ở trẻ em.

Hình 2.10 Nối ÔGC-hỗng tràng kiểu tận-bên
* Phía tá tràng:
- Mở ngang tá tràng mặt trước ở đoạn xuống (DII). Chiều dài
đường mở tá tràng bằng đường kính quai hỗng tràng.
- Miệng nối hỗng-tá tràng được làm theo kiể
u tận-bên (Hình 2.11).











Hình 2.11 Sử dụng quai hỗng tràng biệt lập có cuống mạch, xuyên
MTĐTN và nối HT-TT ở đoạn xuống của tá tràng
Miệng nối HT-
TT tận-bên ở
DII
Miệng nối
mật-ruột
Cuống mạch
quai HT xuyên
MTĐTN

10
2.2.3.3 Săn sóc và điều trị sau phẫu thuật
- Chụp phim cản quang DD-TT
- Siêu âm gan mật sau mổ. Loại bỏ khỏi nghiên cứu những bệnh
nhân còn sót sỏi được ghi nhận trên siêu âm.
- Biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu

2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.2.5 Tái khám và theo dõi sau phẫu thuật
- Thời điểm tái khám:
lần 1: 1-3 tháng sau mổ và lần 2: >3-6tháng sau m
ổ
- Nội dung:
• Lâm sàng
• Nhiễm trùng đường mật sau mổ
• Nội soi dạ dày-tá tràng
+ Ghi nhận đại thể niêm mạc dạ dày-tá tràng.
+ Đánh giá miệng nối hỗng- tá tràng và miệng nối mật- ruột. Ghi
nhận nhu động của quai biệt lập và tình trạng niêm mạc ruột của
quai biệt lập
+ Ghi nhận các triệu chứng kèm theo nếu có như sỏi, giun, thức
ăn trong quai hỗng tràng biệt l
ập và đường mật
• Chụp phim dạ dày-tá tràng có cản quang
• Siêu âm gan mật kiểm tra

2.2.6 Đánh giá kết quả lúc tái khám
Đánh giá các biến chứng: nhiễm trùng đường mật sau mổ, hẹp
miệng nối mật-ruột, tỷ lệ viêm loét dạ dày-tá tràng, liên quan giữa
đặc điểm bệnh lý và các biến chứng, liên quan giữa đường kính

miệng nối với các biến chứng
Sử dụng thang đánh giá của Terblanche J đượ
c bổ sung bởi tiêu
chuẩn của Bệnh viện Johns Hopkins để phân độ tốt xấu của phẫu
thuật: độ 1, không có triệu chứng ở đường mật, được gọi là kết quả
rất tốt; độ 2, triệu chứng chỉ đôi khi xuất hiện và thoáng qua mà
không cần điều trị gì, được cho là kết quả tốt; độ 3, triệu chứng xuất
hiện rõ nét và cần điề
u trị nội khoa mới hết, được gọi là kết quả trung
bình và độ 4, hẹp hay tắc miệng nối không đáp ứng điều trị nội khoa
và cần can thiệp phẫu thuật, được gọi là kết quả xấu

11
Xác định mối liên quan giữa đường kính miệng nối với kết quả
phẫu thuật theo thang đánh giá của Terblanche J được bổ sung bởi
tiêu chuẩn của Bệnh viện Johns Hopkins.
2.3 Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Y học SPSS, phiên
bản 13.0, 2006. Sự khác biệt giữa các đại lượng nghiên cứu có ý
nghĩa thống kê khi p<0,05.

12
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
- Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 6 tháng, lớn nhất là 67 tuổi, tuổi
trung bình chung là 28 ± 20,2 tuổi
- Nữ chiếm 70,4% tổng số bệnh nhân được nối mật- ruột trong
nghiên cứu. Tỷ lệ nữ/nam = 2,38:1.

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1 Tiền sử phẫu thuật
3.2.1.1 Số lần phẫu thuật
Bảng 3.3 Số lần phẫu thuật ở đường mật trước đó
Bệnh lý
Số lần mổ
Sỏi mật Nang ÔMC Tổng số Tỷ lệ %
1 8 2 10 18,5
2 12 0 12 22,2
3 1 0 1 1,9

3.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN
3.3.1 Chẩn đoán xác định
- 100% bệnh nhân sỏi mật mổ lại được chẩn đoán đúng trước phẫu
thuật
- 100% bệnh nhân nang ÔMC được chẩn đoán thể giải phẫu đúng
trước phẫu thuật. Nang ÔMC thể I gặp trong 30 bệnh nhân,
chiếm 91%, nang thể II gặp ở 1 bệnh nhân, chiếm 3,0% và 2
nang thể IV chiếm 6,0%.
3.3.2
Chẩn đoán biến chứng
- 40,7% bệnh nhân nghiên cứu có biến chứng nhiễm trùng đường
mật, 57,4% bệnh nhân tắc mật

3.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
3.4.1 Chẩn đoán thương tổn bệnh lý
- Sỏi đường mật trong và ngoài gan, không chít hẹp đường mật
ngoài gan chiếm 47,6%. Sỏi đường mật trong và ngoài gan kèm

13

chít hẹp ÔMC (vị trí mở ÔMC cũ ) hoặc chít hẹp cơ vòng Oddi
chiếm 52,4%
- Nang ÔMC thể I gặp trong 30 trường hợp, chiếm 91%
3.4.2 Đặc điểm quai biệt lập
- 44 bệnh nhân sử dụng quai hỗng tràng để nối có chiều dài là
25cm, chiếm 81,5%
3.4.3 Miệng nối mật-ruột
Bảng 3.19 Đường kính miệng nối mật-ruột
Đường kính miệng nối ÔGC-HT(cm)
Bệnh nhân
1-1,2 1,3-1,5 1,6-1,8 ≥1,9
Sỏi mật 1 7 6 7
Nang ÔMC 10 5 4 14
Tổng số 11 12 10 21
Tỷ lệ % 20,4 22,2 18,5 38,9
Đường kính miệng nối ÔGC-hỗng tràng trung bình là 1,7cm±0,4cm.

3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.5.1 Tai biến trong phẫu thuật: Không có
3.5.2 Thời gian hậu phẫu
- Thời gian hậu phẫu trung bình chung cho tất cả bệnh nhân là
9,9±5,9ngày, dài nhất là 51 ngày, ngắn nhất là 7 ngày
3.5.3 Biến chứng sớm sau phẫu thuật
- Có 2 bệnh nhân xuất hiện biến chứng sớm sau mổ:
9 1 dò mật qua ống dẫn l
ưu, đáp ứng điều trị nội khoa
9 1 bệnh nhân nang ÔMC sau mổ ngày thứ 5 xuất hiện viêm tụy
cấp sau mổ, đáp ứng điều trị nội khoa đơn thuần.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa nhóm bệnh nhân
có thành đường mật ngoài gan mềm mại và nhóm có thành

đường mật ngoài gan viêm dày
- Không có mối liên quan giữa tình trạng tắc mật trước mổ v
ới
biến chứng sau mổ
- Không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng trước mổ
trước mổ với biến chứng sau mổ
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa các bệnh nhân
chưa mổ lần nào và các bệnh nhân có tiền sử mổ mật (p>0,05)

14
3.6 KẾT QUẢ TÁI KHÁM
3.6.1 Tái khám lần 1:
- thời gian tái khám trung bình là 1,9±1,2tháng.
- 1 bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng nhiễm trùng đường mật sau
mổ nhưng đáp ứng điều trị nội khoa đơn thuần

Bảng 3.32 Liên quan giữa đường kính miệng nối mật-ruột và tỷ lệ
nhiễm trùng đường mật sau mổ ở lần tái khám thứ 1
Đường kính miệng nối ÔGC-HT
Nhiễm trùng
đường mật sau mổ
1,0-1,2 1,3-1,5 1,6-1,8 ≥1,9 Tổng số
(n=54)
Không 11 12 10 20 53
Có 0 0 0 1 1
Tỷ lệ % 0 0 0 4,8 1,9
- Sự khác biệt giữa tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ giữa 4
nhóm bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Sự khác biệt giữa tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ giữa 2
nhóm bệnh nhân có đường kính miệng nối cho đến 1,2cm và từ

1,2cm trở lên không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.6.2 Tái khám lần 2
- thời gian tái khám trung bình là 13±10,4 tháng.
- 2 bệnh nhân, chiếm 3,7% có nhiễm trùng đường mật sau mổ
- không b
ệnh nhân nào xuất hiện triệu chứng của tắc mật.
Bảng 3.35 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ với
đường kính miệng nối ở lần tái khám 2
Đường kính miệng nối ÔGC-HT (cm)
Nhiễm trùng
đường mật sau mổ
1-1,2 1,3-1,5 1,6-1,8 ≥1,9 Tổng số
(n=54)
Không 10 12 10 20 52
Có 1 0 1 0 2
Tỷ lệ % 1,9 0 1,9 0 3,8

15
Sự khác biệt giữa tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ giữa 4
nhóm không có ý nghĩa thống kê, và giữa 2 nhóm có đường kính
miệng nối trên 1,2cm và từ 1-1,2cm không có ý nghĩa thống kê.
3.6.2.1 Kết quả nội soi dạ dày- tá tràng và quai biệt lập
Bảng 3.37 Kết quả nội soi quai biệt lập
Kết quả nội
soi
(n=41)
Vào được
quai biệt
lập

Đến được
miệng
nối ÔGC-HT
Viêm loét niêm
mạc
quai biệt lập
Nhu động
quai biệt
lập
Bệnh nhân 41 27 0 41
Tỷ lệ % 100 65,9 0 100
- Nội soi đến được miệng nối ÔGC-HT 27 bệnh nhân, chiếm 65,9%.
- 02 bệnh nhân, chiếm 4,9%, có hình ảnh trào ngược dịch mật vào
trong hang môn vị nhưng không có hình ảnh viêm loét niêm mạc

3.6.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Terblanche J:
Bảng 3.38 Kết quả theo thang đánh giá Terblanche J
Đánh giá mức độ
Bệnh lý
I II III IV
Sỏi mật 20 0 1 0
Nang ÔMC 32 1 0 0
Tổng số 52 1 1 0
Tỷ lệ % 96,2 1,9 1,9 0
52 bệnh nhân, chiếm 98,1% có kết quả phẫu thuật thuộc loại
tốt và rất tốt. 1bệnh nhân, chiếm 1,9% có kết quả phẫu thuật trung
bình và không có kết quả phẫu thuật xấu.

16
Bảng 3.39 Liên quan giữa đường kính miệng nối và kết quả
I và II III và IV Tổng số Kết quả phẫu thuật

Đường kính miệng nối (cm)
Bệnh
nhân
Tỷ lệ
%
Bệnh
nhân
Tỷ lệ
%
Bệnh
nhân
Tỷ lệ
%
1-1,2 11 20,4 0 0 11 20,4
1,3-1,5 12 22,2 0 0 12 22,2
1,6-1,8 10 18,5 0 0 10 18,5
≥1,9 20 37,0 1 1,9 21 38,9
Không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật của 4 nhóm
đường kính miệng nối mật-ruột và giữa 2 nhóm bệnh nhân có đường
kính miệng nối mật-ruột từ 1-1,2cm và >1,2cm (p>0,05).

17
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 33 bệnh nhân được
phẫu thuật cắt bỏ nang ÔMC và nối mật-ruột với tuổi trung bình là
20,9 tuổi, tương tự kết quả của Nicholl.
Chúng tôi có 21 bệnh nhân sỏi mật mổ lại với tuổi trung bình
là 41,8 tuổi, có thấp hơn kết quả nghiên cứu của cùng tác giả năm
2004 nhưng tương đương v
ới các nghiên cứu trong nước.
4.2 Đặc điểm lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 100%% bệnh nhân là sỏi mật
tái phát, bao gồm 57,1% bệnh nhân đã được mổ 2 lần và 4,8% bệnh
nhân đã mổ 3 lần. So với nghiên cứu của Aretxabala thì tỷ lệ sỏi mật
mổ lại là 60% và của Đoàn Thanh Tùng là 57,1%. Nghiên cứu của Lê
Trung Hải cho thấy 20,6% tiền sử đã mổ 2-3 lần.
4.4 Đặc điểm chẩn
đoán và chỉ định phẫu thuật
Nghiên cứu chúng tôi gồm 90,9% nang thể I, thể IV chiếm 6,1%
và thể II chiếm 3%. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận
định của nhiều tác giả là 80-90% bệnh nhân nang ÔMC thuộc thể I.
Đối với phẫu thuật trong sỏi mật, chúng tôi có 21 bệnh nhân, tất
cả đều là sỏi mật tái phát.
Theo Trần Gia Khánh, nối mật-ruột là một chỉ định bắt buộc phải
th
ực hiện trong mổ sỏi mật khi có chít hẹp cơ giới ở đường mật, đặc
biệt là ở cơ vòng Oddi, và là một phẫu thuật để phòng ngừa tái phát

sỏi. Đoàn Thanh Tùng chỉ định tuyệt đối cho sỏi kèm các thương tổn
cơ giới làm cản trở lưu thông mật xuống tá tràng như xơ hẹp ÔMC,
chít hẹp cơ vòng Oddi; chỉ định tương đối khi sỏi đường mật chính
kèm s
ỏi trong gan tái phát. Dương Văn Hải chỉ định nối mật-ruột ở
những bệnh nhân sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần xa ÔMC. Mai
Đình Tần chỉ định khi sỏi kèm chít hẹp cơ vòng Oddi, mổ nhiều lần
và sỏi trong gan nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kèm chít
hẹp cơ vòng Oddi là 23,8%, sỏi kèm xơ hẹp ÔMC là 28,6% và sỏi
đơn thuần là 47,6%.
4.5 Đặc điểm phẫu thuật
4.5.1 Phương pháp phẫu thuậ
t
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân nang
ÔMC được phẫu thuật triệt để, tương đương các kết quả khác.

18
4.5.2 Nối mật-ruột
4.5.2.1 Phương pháp nối
Phương pháp sử dụng quai hỗng tràng biệt lập để tái lập lưu
thông mật- ruột được Grassi đề xuất năm 1971. Theo Raffensperger,
phương pháp này có những ưu điểm: quai ruột đưa lên nối dạng vạt
có cuống mạch nuôi tốt nên không có nguy cơ thiếu máu miệng nối,
là nguyên nhân gây dò hay hẹp sau mổ; quai ruột dài tối thiểu 15cm
ở trẻ em, 25cm
ở người trưởng thành và thuận chiều nhu động nên
hạn chế tối đa sự trào ngược dịch ruột vào trong miệng nối mật- ruột,
mật được dẫn lưu vào đoạn xuống của tá tràng nên sinh lý và hạn chế
nguy cơ gây loét tá tràng sau mổ.
Chiều dài quai hỗng tràng được chúng tôi sử dụng là 15cm ở

trẻ dưới 15 tuổi và 25cm cho người trưởng thành. Chúng tôi nhận
thấy rằng với chiều dài của quai như
vậy và quai được đặt thuận
chiều nhu động, nhiễm trùng đường mật sau mổ chỉ xảy ra với tỷ lệ
thấp là 3,7% với thời gian theo dõi trung bình 13±10,4 tháng, như các
tác giả khác đã ghi nhận và khuyến cáo.
4.5.2.2 Dẫn lưu miệng nối
Dựa trên các số liệu thu thập được bằng phương pháp nghiên cứu
y học dựa trên chứng cứ, Launay-Savary MV nhận thấy việc đặt dẫn
lưu xuyên miệ
ng nối không giúp hạn chế biến chứng. Một số tác giả
khác chủ trương đặt dẫn lưu xuyên miệng nối nhằm làm giảm áp lực
lên miệng nối để hạn chế biến chứng dò, bục miệng nối.
Chúng tôi cho rằng, khi đảm bảo được miệng nối không căng và
được tưới máu tốt, việc đặt dẫn lưu xuyên miệng nối là không thật sự
cần thiết. Vì v
ậy, chúng tôi không đặt dẫn lưu xuyên miệng nối cho
tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu.
4.6 Kết quả phẫu thuật
4.6.1 Tai biến trong mổ
Chúng tôi nhận thấy có thể phẫu tích và cắt được toàn bộ
ÔMC một cách an toàn. Kỹ thuật được chúng tôi áp dụng là bắt đầu
phẫu tích từ ống gan chung, rồi đi dần xuống phía ÔMC. Nhờ vậy,
chúng tôi không gặp tai biến nào trong mổ ở nghiên cứu này.
4.6.2
Biến chứng sớm sau mổ và tử vong
Sau nối kiểu Roux-en-Y, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ dao
động từ 3%-30%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 2 bệnh nhân có
biến chứng sau mổ, cho tỷ lệ biến chứng chung là 3,7%. So sánh với

19
các nghiên cứu khác có cùng chỉ định nối mật- ruột cho các bệnh lý
lành tính, chúng tôi có bảng sau:
Bảng 4.1 Biến chứng sau nối mật- ruột do các bệnh lành tính
Tác giả/ Năm Chỉ định Phương pháp
nối mật- ruột
Số bệnh
nhân
Biến
chứng
Tocchi 1996 Chít hẹp đường mật Roux-en-Y 84 21,4%
Rothlin MA 1998 Bệnh lý lành tính Roux-en-Y 51 39,2%
De Castro 2005 Tổn thương
đường mật
Roux-en-Y 1033 4% -
dò mật
Chúngtôi/2007 Nang ÔMC và sỏi Quai biệt lập 54 3,7%

Bảng 4.2 Biến chứng sớm sau nối mật-ruột ở bệnh nhân sỏi mật
Tác giả/ Năm Phương pháp nối
mật- ruột
Số lượng Biến chứng
Trần Gia Khánh
1997
ÔMC-tá tràng
ÔGC-HT Roux-en-Y
ÔGC-HT kiểu Omega
55 12,7%
Đoàn Thanh Tùng

1999
Roux-en-Y đầu tận
đặt dưới da
77 2,6%
Huỳnh Quyết Thắng
1999
ÔMC-tá tràng
Roux-en-Y
65 33,84%
3% tử vong
Trần Bảo Long
2004
ÔMC-tá tràng
ÔGC-HT Roux-en-Y
ÔGC-HT kiểu Omega
ÔGC-HT kiểu Smith
226 1,94%
Chúng tôi / 2007 Quai biệt lập 21 4,8%




20
4.7 Kết quả lúc tái khám
4.7.1 Nhiễm trùng đường mật sau mổ
Chuang JH nhận thấy không có mối liên quan nào giữa chiều
dài của quai ruột đưa lên nối đến tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ
và cho rằng nếu như lưu lượng dòng chảy dịch mật đủ lớn thì tình
trạng nhiễm trùng đường mật sau mổ khó xảy ra.
Tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ n

ối theo phương pháp
Roux-en-Y dao động từ 7% đến gần 30% và tỷ lệ này chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố như bệnh chính được phẫu thuật, chiều dài quai
Roux và thời gian theo dõi.
Cũng giống như trong phương pháp nối kiểu Roux-en-Y, tỷ
lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ của các bệnh nhân nối phương
pháp quai biệt lập vẫn rất khác nhau và dao động từ 0% đến 18%
trong các nghiên cứu. Nghiên cứu c
ủa chúng tôi cho thấy với thời
gian theo dõi trung bình 13± 10,4tháng, tỷ lệ nhiễm trùng đường mật
sau mổ của các bệnh nhân nối mật- ruột kiểu quai hỗng tràng biệt lập
là 3,7%. Mặc dù số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu chưa nhiều và
thời gian theo dõi còn ngắn, nhưng với kết quả tỷ lệ nhiễm trùng
đường mật sau mổ là 3,7%, chúng tôi cho rằng đây là một tỷ lệ thấp
cho một phương pháp nối mật-ru
ột.
4.7.2 Hẹp, tắc miệng nối mật-ruột
Tắc hẹp miệng nối mật-ruột là một biến chứng thường gặp
sau nối mật-ruột. Tỷ lệ hẹp miệng nối mật-ruột sau nối kiểu Roux-en-
Y dao động từ 2,4% đến 43% và trung bình là 12%.
Vậy, những yếu tố nào là yếu tố nguy cơ của tắc hẹp miệng
nối mật-ruộ
t sau mổ? Nhiều tác giả cho rằng đường kính miệng nối
đóng vai trò quan trọng. Đoàn Thanh Tùng cho rằng đường kính
miệng nối tối thiểu nên là 2cm. Aretxabala X lại cho rằng tối thiểu
phải là 12mm. Còn Trương Nguyễn Uy Linh cho rằng tối thiểu là
10mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với cả 4 nhóm
bệnh nhân nối với đường kính 1,0-1,2cm, 1,2-1,5cm, 1,5-2cm và trên
2cm, không có bệnh nhân nào có biểu hiện hẹp miệng nối sau mổ với
thời gian theo dõi trung bình là 13± 10,4tháng.

4.7.3 Đánh giá kết quả
Có nhiều cách khác nhau để đánh giá kết quả lâu dài một phương
pháp nối mật-ruột. Thang đánh giá của Terblanche J được bổ sung
bởi tiêu chuẩn của Bệnh viện Johns Hopkins bao gồm 4 mức độ được

21
xem là đáp ứng tốt cho việc đánh giá kết quả của một phương pháp
nối mật-ruột.

Bảng 4.3 Kết quả lâu dài một số nghiên cứu về nối mật-ruột

Tác giả/ Năm
Phương pháp nối Số
lượng
Thời gian
theo dõi
Kết quả
lâu dài
Raute/1993 Roux-en-Y 64 89 75% tốt
Tocchi A /1996 Roux-en-Y 84 5 năm 83% tốt
Rothlin MA /1998 Roux-en-Y 51 7,6 năm 82% tốt
Phạm Anh Vũ/2003 Roux-en-Y 28 20 tháng 89% tốt
Nguyễn Cao Cương/2006 Roux-en-Y 144 3,93 năm 80% tốt
Chúng tôi / 2007 Quai biệt lập 21
33
54
13±10,4
tháng
95,2% tốt
100% tốt

98,1% tốt
4.7.4 Viêm loét dạ dày-tá tràng
Tỷ lệ loét DD-TT sau nối Roux-en-Y dao động từ 8-22%. Blumgart
thấy 7-13% bệnh nhân có biến chứng loét DD-TT sau nối kiểu Roux-
en-Y. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nối mật-ruột kiểu
sử dụng quai hỗng tràng biệt lập, không bệnh nhân nào có biểu hiện
loét DD-TT sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 13± 10,4 tháng.
4.7.5 Khả năng tiếp cận và can thiệp miệng nối mật-
ruột qua nội soi dạ dày-tá tràng
Chít hẹp mi
ệng nối, sỏi mật thứ phát do hẹp miệng nối là những
biến chứng xa đáng lo ngại của các phẫu thuật nối mật-ruột và
thường dẫn đến chỉ định can thiệp phẫu thuật lại. Can thiệp vào
miệng nối trong những tình huống này có thể qua nhiều cách tiếp cận
và bằng nhiều đường khác nhau, trong đó, tiếp cận miệng nối qua
đường nội soi dạ dày-tá tràng là mộ
t phương pháp tốt. Phương pháp

22
nối kiểu Roux-en-Y kinh điển không cho phép tiếp cận miệng nối
qua đường nội soi do đó nhiều tác giả áp dụng phương pháp Roux-
en-Y có cải biên đưa đầu tận ra dưới da hay cân thành bụng trước của
Fang K-T Chou để có thể tiếp cận miệng nối qua đó nếu cần và nong
miệng nối hay lấy sỏi. Tỷ lệ tiếp cận được miệng nối trong kỹ thuật
của Fang K-T Chou dao độ
ng từ 61,5% đến 94%.
Cho đến nay, có rất ít nghiên cứu về khả năng tiếp cận miệng nối
mật-ruột qua đường nội soi trong phương pháp sử dụng quai hỗng
tràng biệt lập. Nghiên cứu của Moellmann cho thấy 54% bệnh nhân
có thể tiếp cận được miệng nối mật- ruột qua ngã nội soi tá tràng.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, qua đường nội soi tá tràng, với
chiều dài quai ruột như trong nghiên cứu, chúng tôi có thể tiếp c
ận
được miệng nối trong 65,9% trường hợp.
Chúng tôi cho rằng, đây là một trong những ưu điểm hơn hẳn của
phương pháp nối sử dụng quai biệt lập so với phẫu thuật nối mật-ruột
theo phương pháp Roux-en-Y.


23
KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu ứng dụng quai hỗng tràng biệt lập trong phẫu
thuật nối mật-ruột cho 54 bệnh nhân, chúng tôi có các kết luận sau:
1. Nối mật-ruột theo phương pháp sử dụng quai hỗng tràng biệt
lập được ứng dụng trên 33 bệnh nhân nang ống mật chủ và 21
bệnh nhân sỏi mật tái phát với tuổi trung bình chung là 28±20,2
tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,38/1. 40,7% bệnh nhân có biến chứng
nhi
ễm trùng đường mật, 57,4% bệnh nhân có biểu hiện tắc mật.
42,6% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đường mật, trong đó
96,5% bệnh nhân có tiền sử mổ 1 lần và 2 lần.
2. Miệng nối mật-ruột được thực hiện ở vị trí ống gan chung với
đường kính miệng nối trung bình là 1,7cm±0,4cm. Không đặt
dẫn lưu xuyên miệng nối trong trường hợp nào. Thời gian hậu
phẫu trung bình là 9,9±5,9ngày. Biến ch
ứng sớm sau mổ gặp
trong 3,7% trường hợp, bao gồm 1 trường hợp dò mật và 1
trường hợp viêm tụy cấp, đáp ứng điều trị nội khoa. Không có
mối liên quan giữa tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ với tình trạng

tắc mật, tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân, tiền sử phẫu
thuật đường mật và đường kính miệng nối mật-ruột từ 1-1,2cm
và trên 1,2cm. Không có tử vong.
3. Với thời gian theo dõi trung bình 13±10,4tháng, nhiễm trùng
đường mật sau mổ gặp ở 2 bệnh nhân, chiếm 3,7%. Không có
hẹp miệng nối. Không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật
theo nhóm đường kính miệng nối mật-ruột từ 1-1,2cm và trên
1,2cm. Nội soi ngược dòng cho phép tiếp cận quai hỗng tràng
biệt lập trong 100% bệnh nhân, tiếp cận được miệng nối mật-
ruột trong 65,9% trường hợp. Nhu động của quai h
ỗng tràng

24
biệt lập được duy trì trong 100% trường hợp và không có ứ trệ.
Kết quả rất tốt và tốt đạt được trên 52 bệnh nhân, chiếm 98,1%,
1 bệnh nhân có kết quả trung bình, chiếm 1,8%, không bệnh
nhân nào có kết quả xấu. Không bệnh nhân nào có hình ảnh
viêm loét niêm mạc quai hỗng tràng biệt lập và viêm loét dạ
dày-tá tràng.