Nghiên cứu giải phẫu hang chũm ứng dụng trong phẫu thuật tai - xương chũm

Bộ GIáO DụC V đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân Y





NGUYễN MINH QUANG





NGHIêN CứU GIảI PHẫU HANG CHũM
ứNG dụng TRONG PHẫU THUậT TAI - XơNG CHũM



Chuyên ngành: PHẫU THUậT đại cơng
Mã số : 3.01.21




TóM TắT LUậN án TIếN Sỹ Y HọC

H NộI - 2007

Công trình hon thnh tại:
Học viện Quân Y



Ngời hớng dẫn khoa học
:
1. PGS.TS. NGUYễN THị NGọC DINH
2. PGS.TS. Lê GIA VINH



Phản biện 1: GS.TS. Vũ Đức Mối
Học viện Quân Y


Phản biện 2: GS.TS. Trần Hữu Tuân
Viện Tai Mũi Họng Trung ơng


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong
Viện Tai Mũi Họng Trung ơng



Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
nhà nớc họp tại: Học viện Quân Y
vào lúc 14 giờ, ngày 12 tháng 04 năm 2007.

Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
1. Th viện Quốc gia
2. Th viện Học viện Quân Y.
CáC BI BáO đ đăng
LIêN QUAN đến đề TI NGHIêN CứU

1. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, Nguyễn Minh Quang, Lê Gia Vinh
(2003), ''Góp phần nghiên cứu xác định các mốc phẫu thuật tai
xơng chũm'', cục Quân Y xuất bản, Tạp chí Y học quân sự, số 2,
tr. 53-56.
2. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2003), ''Nghiên
cứu nguyên nhân gây liệt mặt và phơng hớng xử trí'', Bộ Y tế -
Viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí thông tin Y
Dợc, số 1, tr. 27-30.
3. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2005), ''Góp phần nghiên cứu giải phẫu hang chũm'', Bộ Y tế -
Viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí thông tin Y
Dợc, số 6, tr. 37-39.
4. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2005), ''Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm tai xơng
chũm'', Bộ Y tế xuất bản, Tạp chí Y học thực hành, số 7, tr. 48-50.
5. Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Văn Tờng, Nguyễn Minh Thọ
(2006), ''Viêm tai xơng chũm: Đối chiếu lâm sàng - Chẩn đoán hình
ảnh'', Bộ Y tế viện thông tin th viện Y học trung ơng, Tạp chí Thông
tin Y Dợc, số 1, tr. 34 -36.

6. Nguyễn Minh Quang, Lê Gia Vinh (2006), ''Nghiên cứu giải phẫu
hang chũm ứng dụng trong phẫu thuật tai xơng chũm'', Học viện
Quân Y, Tạp chí Y Dợc học quân sự, volume 31, đặc san năm
2006, tr. 101-107.


1



Đặt vấn đề

Viêm tai xơng chũm mạn tính là một bệnh lý rất thờng gặp
ở mọi lứa tuổi. Theo ớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có
khoảng 2 - 5% dân số thế giới mắc bệnh này.
Viêm tai xơng chũm (VTXC) có hai loại: VTXC cấp tính và
VTXCMT. VTXCMT lại phân thành hai loại: VTXCMT không nguy
hiểm và VTXCMT nguy hiểm. VTXCMT nguy hiểm với
cholesteatoma hoặc viêm xơng. Có thể gây ra nhiều biến chứng: nhẹ
nhất là giảm sức nghe. Nặng hơn nữa là những biến chứng gây nguy
hiểm đe dọa đến tính mạng ngời bệnh nh: liệt dây thần kinh mặt,
viêm mê nhĩ, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch
bên, rối loạn tiền đình
Để điều trị bệnh VTXCMT phơng pháp điều trị hữu hiệu
nhất là phẫu thuật xơng chũm. Tai biến có thể gặp trong phẫu thuật
tai - xơng chũm là: tổn thơng xoang tĩnh mạch bên, bộc lộ màng
não, dò ống bán khuyên, tổn thơng dây thần kinh mặt, gây tổn
thơng nặng nề cho ngời bệnh về mặt thẩm mỹ cũng nh hoạt động
sinh hoạt hàng ngày. Đồng thời cũng là một chấn thơng tâm lý đối
với phẫu thuật viên.

Hiện nay việc điều trị phẫu thuật tai - xơng chũm cha đợc
phổ cập ở tất cả các tuyến đặc biệt ở các tỉnh vùng sâu và vùng xa do


2

còn thiếu cán bộ chuyên khoa sâu, thiếu các trang thiệt bị nh dụng
cụ phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật,
Để tránh đợc các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật tai -
xơng chũm, đặc biệt là tai biến gây liệt mặt, tổn thơng ống bán
khuyên, tổn thơng màng não, tổn thơng xoang tĩnh mạch bên,
phẫu thuật viên cần phải nắm chắc đợc các mốc giải phẫu về hang
chũm và liên quan.
Do vậy ở Việt Nam rất cần có một công trình nghiên cứu có
hệ thống và khoa học về hằng số sinh học kích thớc tai - xơng
chũm ngời Việt Nam lứa tuổi trởng thành, qua đó để ứng dụng vào
việc điều trị phẫu thuật VTXCMT trên ngời bệnh trong điều kiện
khoa học kỹ thuật cũng nh điều kiện kinh tế của nớc ta hiện nay.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài ''nghiên
cứu giải phẫu hang chũm ứng dụng trong phẫu thuật tai - xơng
chũm'', nhằm:
- Góp phần nghiên cứu giải phẫu hang chũm.
- Đề xuất phơng pháp mổ an toàn để tránh đợc các tai biến
trong phẫu thuật tai - xơng chũm.





3

Bố CụC LUậN áN

Luận án: '' Nghiên cứu giải phẫu hang chũm và liên quan ứng
dụng trong phẫu thuật tai - xơng chũm'' gồm 4 chơng, 148 trang,
24 bảng, 47 hình ảnh, 4 biểu đồ. Ngoài ra còn có các phần tài liệu
tham khảo, phụ lục.
Chơng 1: Tổng quan tài liệu.
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.
Chơng 3: Kết quả.
Chơng 4: Bàn luận.














4

Chơng 1: Tổng quan

1.1.
Sơ lợc giải phẫu tai giữa, xơng thái dơng,
xoang tĩnh mạch bên, dây thần kinh mặt, ống bán
khuyên

1.1.1. Tai giữa gồm có:
- Hòm nhĩ: có 6 thành:
+ Thành trần.
+ Thành tĩnh mạch cảnh (sàn hòm nhĩ).
+ Thành mê đạo.
+ Thành chũm (thành sau hòm nhĩ).
+ Thành động mạch cảnh (thành trớc hòm nhĩ).
+ Thành màng (thành ngoài).
- Vòi tai.
1.1.2. Xơng thái dơng
Gồm có: phần trai (pars squama), phần nhĩ (os tympanal) và
phần đá (pars petrosa). Riêng phần đá có hai phần: phần nhĩ (pars
tympanica) và phần chũm (pars mastoidea) là phần ngoài xơng đá ở
thời kỳ bào thai.
1.1.2.1. Phần trai
Là thành phần bên của hộp sọ. Tiếp khớp ở trên với xơng
đỉnh, ở trớc với xơng bớm, ở sau với xơng chẩm. Có hai mặt:
mặt thái dơng, mặt não. Có hai bờ: bờ đỉnh, bờ bớm.


5

1.1.2.3. Phần nhĩ
Hình tháp không đều: phía trên lõm, phía trớc và phía dới
phẳng tạo nên thành trớc của ống tai ngoài, một phần thành sau ngăn
cách với mỏm chũm bởi khe nhĩ chũm. Có hai mặt: trớc dới và sau
trên. Có bốn bờ: ngoài, trên, dới và trong.
1.1.2.3. Phần đá
Xơng chũm là một khối xơng hình núm vú ở phía sau ống
tai ngoài, sau hòm tai (vum tympani) và sau mê đạo (labyrinthus),
thuộc một phần của xơng thái dơng, bao gồm phần dới của xơng
trai và phần nền của xơng đá. Khối này có 5 mặt:
- Mặt trên (nền của tháp): liên quan đến tầng sọ giữa và não thùy thái
dơng.
- Mặt trớc: liên quan ống tai ngoài và dây thần kinh mặt.
- Mặt trong: nối tiếp với phần đá xơng thái dơng hay còn gọi là
xơng đá.
- Mặt ngoài: là nơi mở vào hang chũm, có ranh giới nh sau:
+ Trên: gờ thái dơng dới (linea temporalis inferior).
+ Trớc: ống tai ngoài.
+ Sau: đờng nối đá chẩm.
+ Dới: bờ tự do của xơng chũm.
Mặt này đợc chia làm hai phần bởi đờng khớp đá trai ngoài
có: phần trên trớc và phần sau dới.
- Mặt dới nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác có:
tam giác trong của mỏm (mặt trong của mỏm chũm) và tam giác nhị


6

thân là một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ: Đỉnh tam giác là lỗ
trâm chũm. Cạnh ngoài là rãnh nhị thân. Cạnh trong: rãnh chẩm.

- Tuỳ theo sự phát triển của xơng chũm, có 3 loại tế bào chũm:
+ Loại có nhiều tế bào chũm: các tế bào chũm phát triển đầy đủ,
thành tế bào chũm mỏng, xơng chũm rỗng nh tổ ong. Niêm mạc
hòm tai che phủ tất cả ống thông hang, các tế bào chũm.
+ Loại có ít tế bào chũm: có vài nhóm tế bào chũm quanh hang
chũm.
+ Loại không có tế bào chũm: xơng đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp,
hang chũm nhỏ giống hạt ngô, màng não và tĩnh mạch bên thờng
hay sa thấp.
- Xơng chũm đợc chia làm hai phần:
+ Phần trớc (phần vẩy): dầy và đợc chia thành hai lớp: lớp ngoài
(chứa đựng các nhóm tế bào chũm: nhóm tế bào chũm nông, nhóm
dới tế bào chũm nông và nhóm mỏm chũm) và lớp trong (có các
nhóm: nhóm tế bào chũm sâu ở sát màng não, ống bán khuyên
(dustus semicircularis) và nhóm dới tế bào chũm sâu (liên quan với
tam giác nhị thân ở mặt dới tế bào chũm).
+ Phần sau (phần tiểu não tĩnh mạch) chứa hai nhóm: nhóm tĩnh
mạch ở dọc theo mặt ngoài của xoang tĩnh mạch bên (đợc chia làm
3 cụm: cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch, cụm dới tĩnh mạch) và
nhóm tiểu não nằm ở phía sau xoang tĩnh mạch bên.

Ngoài 7 nhóm tế bào chính của xơng chũm đã nêu trên, còn
có các nhóm phụ sau: nhóm thái dơng mỏm tiếp (tế bào chũm phát
triển về phía chân và trai thái dơng hoặc ở rễ mỏm tiếp) và nhóm
xơng đá (tế bào chũm có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ, gồm


7

có mê nhĩ xơng (labyrinthus osseus) và mê nhĩ màng (labyrinthus
membranaceus) hoặc vào đến mỏm xơng đá).
1.1. Xoang tĩnh mạch bên
Có 3 đoạn: đoạn nằm ngang, đoạn xuống, đoạn ngợc lên.
Hai đoạn sau liên quan nhiều đến xơng chũm.
1.1.4. Dây thần kinh mặt
1.1.4.1. Giải phẫu
- Đoạn 2: có độ dài khoảng 10 mm. ống bán khuyên ngoài ở ngay
khuỷu của cuối đoạn 2 và đầu đoạn 3.
- Đoạn 3: tại khuỷu của cuối đoạn 2 và đầu đoạn 3 đến lỗ trâm chũm
dài khoảng 18 mm, ống dây thần kinh mặt nằm trong khối xơng đặc
giữa tai ngoài và xơng chũm gọi là tờng dây thần kinh mặt hay
tờng dây VII.
Trong bệnh lý cũng nh trong phẫu thuật tai - xơng chũm
viêm, đoạn 2 và 3 là nơi liên quan chủ yếu.
1.1.4.2. Các khe hở bẩm sinh
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tấn Phong ở 30 trờng hợp
phẫu tích xơng thái dơng đã gặp đợc đờng đi của dây thần kinh
mặt ở phần trên đoạn 3 nh sau:
- 14 trờng hợp (46,6%) ngả ra sau.
- 8 trờng hợp (26,6%) ngả vào trong và ra sau.
- 6 trờng hợp (20%) ngả vào trong.
- 1 trờng hợp (3,33%) ngả ra trớc.
- 1 trờng hợp (3,33%) ngả vào trong và ra trớc.


8

1.1.5. ống bán khuyên

- Có 3 ống bán khuyên:
+ ống bán khuyên trớc.
+ ố
ng bán khuyên sau.
+ ống bán khuyên ngoài.
1.2.
Mô học xơng thái dơng
- Hình dáng: là loại xơng bất định.
- Mô học: có 2 loại xơng Havers:
+ Xơng Havers đặc.
+ Xơng Havers xốp.
- Về cấu trúc đại thể
+ Đợc cấu tạo bởi 2 lớp xơng đặc gọi là bản, ở giữa 2 lớp là xơng
Havers xốp. Màng xơng chỉ phủ ở mặt ngoài của bản ngoài.
+ Trong tế bào xơng chứa khí.
- Về cấu trúc vi thể đợc cấu tạo bởi 3 thành phần chính:

+ Chất căn bản.
+ Các phần tử sợi.
+ Các tế bào xơng.
- Sự cốt hoá:
+ Cốt hoá trực tiếp nguyên phát - giai đoạn xây dựng xơng.
+ Cốt hoá trực tiếp thứ phát - giai đoạn sửa lại xơng.
- Sự tăng trởng.
- Sự tái tạo xơng.


9

1.3.
Hình ảnh học tai xơng chũm
1.3.1. Trên phim chụp t thế Schỹller
1.3.2. Trên phim chụp C.T. Scan

1.4.
Sơ lợc lịch sử nghiên cứu về phẫu thuật xơng
chũm

1.4.1. Thế giới
Phẫu thuật điều trị VTXCMT ra đời từ cuối thế kỷ XIX. Luôn
nổi lên hai khuynh hớng của các nhà "Tai học", khuynh hớng phẫu
thuật hở u tiên lấy hết bệnh tích nhất là đối với cholesteatoma mà
không tính đến thiệt hại về sức nghe. Khuynh hớng phẫu thuật kín
chú trọng sự kết hợp giữa lấy bỏ bệnh tích với bảo tồn hoặc tái tạo lại
sức nghe.
Từ những năm 50 của thế kỷ XX trở đi đến nay phát triển các
kỹ thuật mổ chỉnh hình hòm nhĩ, kết hợp với phẫu thuật xơng chũm
và tạo hình xơng con (kỹ thuật mổ kín và mổ hở).
1.4.2. Việt Nam
Từ những năm 1945 trở đi của thế kỷ XX các tác giả Trần
Hữu Tớc, Võ tấn, Lơng Sỹ Cần, đã áp dụng phơng pháp phẫu
thuật xơng chũm trong điều trị bệnh VTXCMT.
Trong phẫu thuật có nhiều khó khăn, mô tả giải phẫu xơng
chũm ở ngời Việt Nam hiện nay còn sơ lợc, việc khảo sát đo đạc
hang chũm còn khó khăn. Các số liệu và hình ảnh, kể cả trong sách
giáo khoa hầu hết đều là của các tác giả nớc ngoài. Do vậy ở Việt

10

Nam rất cần có một công trình nghiên cứu có hệ thống và khoa học
về hằng số sinh học giải phẫu hang chũm ngời Việt Nam lứa tuổi
trởng thành, qua đó để ứng dụng vào việc điều trị phẫu thuật
VTXCMT trên ngời bệnh trong điều kiện khoa học kỹ thuật cũng
nh điều kiện kinh tế của nớc ta hiện nay.
1.5.
Biến chứng
1.5.1. Viêm màng não do tai
1.5.2. Viêm xoang tĩnh mạch bên do tai
1.5.3. Liệt mặt do VTXCMT
1.5.4. Tổn thơng ống bán khuyên
1.6.
Một số mốc phẫu thuật vo xơng chũm
1.6.1. Các đờng vào hang chũm
- Đờng cổ điển - đờng Portmann.
- Đờng Portmann cải tiến.
- Đờng Shambaugh.
- Đờng qua ống tai kiểu Aubry.
- Đờng qua ống tai kiểu Heerman.
1.6.2. Một số mốc ở mặt ngoài xơng chũm
4 nguy hiểm có thể gặp trong phẫu thuật tai - xơng chũm:
- Đoạn 2 dây thần kinh mặt và ống bán khuyên ngoài.
- Đoạn 3 dây thần kinh mặt.
- Màng não cứng.
- Xoang tĩnh mạch bên.


11

1.6.3. Các phơng pháp phẫu thuật
Tuỳ theo bệnh tích mà có chỉ định:
1.6.3.1. Phẫu thuật mở khoét chũm đơn thuần
1.6.3.2. Phẫu thuật mở khoét rỗng đá chũm bán phần
1.6.3.3. Phẫu thuật mở khoét rỗng đá chũm toàn phần
1.6.3.4. Kỹ thuật mổ khoét chũm trong một số trờng hợp đặc biệt


Chơng 2: ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP
2.1.
ĐốI TƯợNG
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
- 144 tiêu bản của 21 xác (hồi cứu từ năm 2001) và 51 xác (tiến cứu
từ thời gian 01/01/2004 đến 12/02/2006) đợc bảo quản trong dung
dịch Formol 10% tại Bộ môn Giải phẫu khoa Y - Đại học Y Dợc
thành phố Hồ Chí Minh.
- 150 bệnh nhân đợc khám và chẩn đoán xác định tại Phòng Khám
bệnh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Phớc, đợc làm các xét
nghiệm tiền phẫu, chụp X quang t thế Sch
ỹller, chụp C.T. Scanner
theo coupe cắt axial - coronal, thời gian từ 07/4/2004 đến 21/12/2005.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Ngời Việt Nam tuổi từ 16 trở lên.
- Không có cholesteatoma trong tai - xơng chũm viêm.
- Bề mặt xơng chũm còn nguyên vẹn.
- Không có dị tật bẩm sinh ở tai xơng chũm đợc mổ.

12

- Nhóm bệnh nhân viêm tai xơng chũm mạn tính có thêm tiêu chuẩn
cận lâm sàng: phim Sch
ỹller và phim C.T. Scan: mất vách của tế bào
xơng chũm hoặc xơng chũm đặc ngà.

2.2.
Phơng pháp
2.2.1. Quan sát mô tả
2.2.2. Xác định điểm đo theo 3 mặt phẳng trong không gian
2.2.3. Nghiên cứu giải phẫu trên tiêu bản xác
Theo phơng pháp phẫu tích kinh điển, hồi cứu và tiến cứu,
đo kích thớc bằng bộ thớc Martin, chính xác tới 0,1mm.
2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân
Theo phơng pháp mô tả cắt ngang từng trờng hợp (tiến
cứu) theo quy trình đã định sẵn.
2.2.5. Xử lý số liệu


Chơng 3 và 4:
KếT QUả Và BàN LUậN
3.1. Giới tính
Nhóm tiêu bản xác
- Nam: có 94/144 trờng hợp (65,28%).
- Nữ: có 50/144 trờng hợp (34,72%).
Nhóm bệnh nhân
- Nam: có 59/150 trờng hợp (39,33%).
- Nữ: có 91/150 trờng hợp (60,67%).

13



3.2.
Tuổi bệnh nhân
- Tuổi từ 16 đến 19: 29/150 bệnh nhân (19,33%).
- Tuổi hay gặp nhất từ 20 tuổi đến 39 tuổi: 87/150 (58,00%).
- Nhóm tuổi 40 gặp 34/150 trờng hợp (22,67%).

3.3.
Thời gian mắc bệnh
- Thời gian mắc bệnh trên 10 năm: 105/150 bệnh nhân (70,00%).
- Thời gian mắc bệnh ít hơn 5 năm: 14/150 bệnh nhân (9,33%).
- Thời gian từ 6-10 năm: 31 trờng hợp (20,67%).
- Bệnh tích đầu tiên ở vòm mũi họng, theo vòi nhĩ tới khu trú ở các tế
bào chũm tầng trên hòm nhĩ. Từ đó quá trình viêm mới lan rộng theo
các nhóm tế bào tận vỏ ngoài và các tế bào tận trong cùng của xơng
chũm. Sự viêm nhiễm ở lớp niêm mạc tràn lan vào xơng một cách dễ
dàng vì niêm mạc của các tế bào chũm không có lớp đệm. Đặc biệt,
niêm mạc ở đây đóng vai trò cốt mạc (chức năng dinh dỡng) đối với
xơng. Nh vậy thời gian của bệnh càng lâu, bệnh tích càng nhiều.

3.4.
Hình thể ngoi của xơng chũm
3.4.1. Gai Henlé
Nhóm tiêu bản xác: có gai Henlé: 143 trờng hợp (99,30%).
Nhóm bệnh nhân: có gai Henlé: 146 trờng hợp (97,33%).

- Gai trên lỗ ống tai ngoài hay còn đợc gọi là gai Henlé, thực chất là
do quá trình phát triển không đồng đều của cấu trúc xơng tạo nên.


14

Có nhiều hình dáng nh có hình mào với vòng cung đồng tâm với cửa
ống tai ngoài, có khi chỉ là gai nhú nhỏ, hoặc chỉ là một đám chấm
nhỏ mật độ dầy đặc ở nửa trên sau cửa ống tai xơng, hay có khi chỉ
là nơi trơn nhẵn. Theo nhóm A. Aslan và cộng sự, gai Henlé có 3
loại: góc cạnh tam giác, hình mào, phẳng.
- Trong 150 bệnh nhân VTXCMT: có gai Henlé là 146 trờng hợp
(chiếm tỷ lệ 97,33%). ở 144 tiêu bản: có gai Henlé là 143 trờng hợp
(chiếm tỷ lệ 99,30%). Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
- Theo Trần Tố Dung có gai Henlé 97,30% (74/76 trờng hợp).
- Theo Aslan và cộng sự giải phẫu hang chũm và liên quan ở những
trờng hợp có gai Henlé và không có gai Henlé vẫn có những kích
thớc tơng tự nhau. Có gai Henlé chiếm tỷ lệ 80% trong các trờng
hợp. Nhận định của chúng tôi giống các tác giả khác - gai Henlé luôn
là mốc quan trọng để căn cứ vào đó tìm vào hang chũm.
3.4.2. Vùng sàng Chipault
Nhóm bệnh nhân: có vùng sàng Chipault: 142 trờng hợp (96,67%).
Nhóm tiêu bản xác: có vùng sàng Chipault: 144 trờng hợp.
- Trần Tố Dung gặp đợc dấu hiệu này ở tất cả 76 trờng hợp (chiếm
tỷ lệ 100%).
- Trần Hữu Tớc và cộng sự nhận thấy 63% tỷ lệ các trờng hợp quan
sát (trong 100 trờng hợp) có giới hạn sau của vùng sàng Chipault
tơng ứng với bờ trớc của xoang tĩnh mạch bên và số còn lại thì ở
phía trớc của bờ trớc xoang tĩnh mạch bên 2-3 mm.

15



- Trong phạm vi diện tích của vùng sàng Chipault ở 144 tiêu bản xác,
mở ngẫu nhiên các lỗ, có 75 trờng hợp giới hạn sau của vùng sàng
Chipault tiếp tuyến với bờ trớc xoang tĩnh mạch bên cuối đoạn 2
chiếm tỷ lệ 52,08%, còn lại 69 trờng hợp giới hạn sau của vùng sàng
Chipault đi thẳng xoang tĩnh mạch bên cuối đoạn 2 chiếm tỷ lệ
47,92%. Do vậy khi đột phá vào hang chũm qua bề mặt của xơng
chũm tại vùng sàng Chipault nên từ phần diện tích của nửa trên ống
tai xơng nhằm tránh tổn thơng bờ trớc xoang tĩnh mạch bên cuối
đoạn 2.
3.4.3. Gờ thái dơng dới
Nhóm tiêu bản xác: 144 trờng hợp (100%) có gờ thái dơng dới.
Nhóm bệnh nhân: 134/144 trờng hợp (89,33%) thấy rõ gờ thái
dơng dới.
- Cấu trúc xơng chũm ở gờ thái dơng dới mịn chắc, không có các
tế bào chũm. Càng hớng về phía sau cấu trúc xơng càng xốp hơn.
- Cách gờ thái dơng dới 1,5mm khoan hay đục sẽ vào nhóm tế bào
chũm ở tầng trên hòm nhĩ. Mặt khác khi tới gần màng não, cấu trúc
xơng ở đây có rất nhiều mạch máu nhỏ li ti. Do vậy khi mổ trên
bệnh nhân VTXCMT khi tới gần sẽ gây chảy máu. Theo Aslan và
cộng sự, gờ thái dơng dới thấp hơn hố sọ giữa khoảng 5mm. Với
Trần Tố Dung có gặp gờ thái dơng dới là 72 trờng hợp (chiếm tỷ
lệ 94,73%) và không có gờ thái dơng dới 4 trờng hợp (chiếm tỷ lệ
5,27%). Tỷ lệ sàn não thuỳ thái dơng thấp hơn gờ thái dơng dới là
18,42%, còn 76,30% các trờng hợp có hình chiếu giữa sàn não thuỳ

thái dơng với gờ thái dơng dới hoặc ngang tầm hoặc cao hơn.


16

- Theo Trần Hữu Tớc và Aslan cho rằng gờ thái dơng dới là mốc
giải phẫu tốt nhất để mở đờng vào hang chũm.
3.4.4. Cực trên lỗ ống tai xơng
Nhóm tiêu bản xác: có 144 trờng hợp (100%).
Nhóm bệnh nhân: có 139 trờng hợp ( 92,67%).
- Là giao điểm của hai mặt phẳng: mặt phẳng ngang và mặt phẳng
đứng dọc nằm ở lỗ ống tai xơng, dới gờ dới xơng thái dơng. Vị
trí này tơng ứng với cực trên của khung nhĩ.
- Cực trên của lỗ ống tai xơng lùi về phía sau cùng hớng với mỏm
tiếp khoảng 2 mm và cực trên của màng nhĩ nằm trên cùng một mặt
phẳng ngang. Phù hợp với nhận định của Trần Tố Dung có gặp cực
trên lỗ ống tai xơng ở 76 trờng hợp (chiếm 100%).
3.5.
Kích thớc
3.5.1. Kích thớc dài ống tai xơng (Nhóm tiêu bản xác: 16,39 mm
0,30. Nhóm bệnh nhân: 17,88 mm 0,04) và sàn hang chũm
nằm trên bình diện ngang đi qua chính giữa ống tai xơng (Nhóm
tiêu bản xác: 100% các trờng hợp. Nhóm bệnh nhân: có 112
trờng hợp (74,67%)).
- Đa số các trờng hợp sàn hang chũm nằm trên bình diện ngang đi
qua chính giữa ống tai xơng.
- Kích thớc dài của ống tai xơng là một căn cứ để ớc lợng hớng
mở vào hang chũm. Kích thớc của ống tai ngoài càng dài thì kích
thớc của thành ngoài hang chũm càng lớn. Theo Đỗ Xuân Hợp đo

17



theo trục là 24 mm. Sự khác biệt giữa các tác giả không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05).
3.5.2. Kích thớc từ mặt xơng chũm đến thành trong ống thông
hang và thành ngoài hang chũm
Nhóm Kích
thớc
Tiêu bản xác Bệnh nhân
Mặt xơng chũm đến thành
trong ống thông hang
17,75 mm
0,16
19,51 mm
0,01
Thành ngoài hang chũm
12,15 mm
0,19
14,21 mm
0,25
- Mở vào hang chũm đi từ trên xuống có lợi hơn. Vì khoảng cách từ
mặt xơng chũm đến thành trong ống thông hang luôn lớn hơn thành
ngoài hang chũm, tránh tổn thơng đoạn 3 dây thần kinh mặt.
3.5.3. Đờng kính hang chũm
Nhóm
Đờng kính
Tiêu bản xác Bệnh nhân

Trên - dới
10,67 mm 0,77
8,77 mm 0,34
Trong - ngoài
6,90 mm 0,05 5,15 mm 0,11
Trớc - sau
7,83 mm 0,02 6,01 mm 0,05
- Đờng kính trên - dới: hớng về phía trên sẽ gặp nhiều nguy hiểm
hơn ở phía dới. Vì bản xơng này có độ dày khoảng 2, 2- 2,6 mm,
ngăn cách nhóm tế bào chũm ở tầng trên hòm nhĩ với màng cứng của


18

thuỳ não thái dơng. Theo Trần Hữu Tớc kích thớc trung bình là
12,7 mm (ở 100 trờng hợp). Theo Trần Tố Dung là 10,85 mm (ở 30
trờng hợp).
- Đờng kính trong - ngoài: đi quá giới hạn vào trong và ở phía trên
có hai chi tiết rất quan trọng là lồi ống bán khuyên ngoài và khuỷu
giữa đoạn 2 - đoạn 3 của dây thần kinh mặt. Mặt nền của hang chũm
khi bị viêm có bề mặt nham nhở, các vách tế bào chũm bị phá huỷ,
đờng kính này của hang chũm giảm dần theo chiều từ trên xuống.
Theo Trần Tố Dung kích thớc trung bình là 8 mm.
- Đờng kính trớc - sau: phía trớc là tờng dây thần kinh mặt, phía
sau là xoang tĩnh mạch bên. Theo Trần Tố Dung kích thớc trung
bình này là 6,53 mm. Sự khác biệt có nhng không có ý nghĩa thống
kê với p > 0, 05. Nghiên cứu của chúng tôi thấy khá phù hợp với Trần
Tố Dung, đờng kính trên - dới của hang chũm có kích thớc lớn
nhất, đờng kính trong - ngoài có kích thớc nhỏ nhất. ở các mẫu
nghiên cứu (tiêu bản xác cũng nh bệnh nhân) đếu thấy hang chũm

phát triển đầy đủ, không có trờng hợp nào hang chũm ngừng phát
triển.
3.5.4. Kích thớc trần hang chũm (2,39 mm 0,10) và màng não
sa xuống thấp so với gờ thái dơng dới (có 27/150 trờng hợp,
chiếm 18%):
các bệnh nhân thờng có màng não sa xuống thấp so với
gờ thái d
ơng dới. Có lẽ khi quá trình viêm nhiễm kéo dài, quá trình
tiêu huỷ xơng phát triển dần. Mặt khác não là một tổ chức sống,


19



luôn vận động. Do vậy màng não ở hố sọ giữa sẽ không ở vị trí giải
phẫu bình thờng.
3.5.5. Khoảng cách từ thành trong ống thông hang tới lồi ống bán
khuyên ngoài (2,14 mm 0,09):
bệnh nhân VTXCMT: lớp xơng dới niêm mạc do thiếu
dinh dỡng nên tiêu dần và xơng mỗi ngày mỏng dần. Thể viêm
xơng loãng mạn tính có xu hớng phát triển về hớng trong của các
nhóm tế bào chũm, làm cho ống bán khuyên cũng nh các cơ quan
kế cận bị thâm nhiễm, dễ có các biến chứng nguy hiểm.
3.5.6. Kích thớc tờng dây thần kinh mặt
Nhóm tiêu bản xác: 7,83 mm 0,02.
Nhóm bệnh nhân: 6,01 mm 0,02.
bệnh nhân VTXCMT thờng có kích thớc mỏng dần. Do
vậy khi làm nhẵn tờng dây thần kinh mặt trong hang chũm cần thận
trọng.

3.5.7. Kích thớc thành ngoài đoạn 3 dây thần kinh mặt
- 129 tiêu bản: 20,57 mm 0,05; 15 tiêu bản: 17,53 mm 0,05
(trong đó có 3 xác có kích thớc giống nhau từng đôi một).
- Có nghĩa đoạn 3 dây thần kinh mặt ở nông hơn so với sàn hang
chũm khoảng 1,7 mm. Nên thận trọng trong thao tác hạ thấp hoặc
làm mỏng tờng dây thần kinh mặt.
3.5.8. Kích thớc từ thành sau hang chũm tới xoang tĩnh mạch
bên cuối đoạn 2 (Nhóm tiêu bản xác: 2,14 mm 0,09) và bờ trớc


20

tĩnh mạch bên lồi ra phía tr
ớc (Nhóm tiêu bản xác: không có
trờng hợp nào. Nhóm bệnh nhân: 27/150 trờng hợp, chiếm 18%).
- Xoang tĩnh mạch bên (cũng nh màng não) là một cơ quan luôn vận
động. Khi thành sau hang chũm bị ăn mòn do viêm nhiễm, bờ trớc
tĩnh mạch bên cuối đoạn 2 và đầu đoạn 3 nhô ra phía trớc.
3.6.
Chẩn đoán hình ảnh
3.6.1. Phim X quang qui ớc - Schỹller
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 1 bên nhiều nhất: 123 trờng hợp
(82%).
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 2 bên có 22 trờng hợp (14,67%).
- Hình ảnh các tế bào chũm bình thờng: 5 trờng hợp (3,33%).
- X quang t thế Sch
ller: toàn bộ xơng chũm bị mờ đều, vách ngăn
của các tế bào chũm bị ăn mòn.
- 5 trờng hợp có dấu hiệu X quang bình thờng (trong khi đó các
triệu chứng cơ năng và thực thể của VTXC là rõ ràng). Trờng hợp

này tạo nhiều quan tâm cho chúng tôi - vì khi chụp bằng C.T. Scanner
lại cho kết quả bất thờng. Có lẽ kết quả hình ảnh X quang còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố nh: t thế khi chụp của bệnh nhân, cách đặt
khoảng cách tia và đầu đèn của kỹ thuật viên, hoặc chất lợng phim,
hoặc nớc thuốc, hoặc thời gian ngâm phim trong dung dịch thuốc
hiện hình.
3.6.2. Phim C.T. Scan
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 1 bên có nhiều nhất: 128 trờng
hợp (85,33%).
- Hình ảnh bất thờng tế bào chũm 2 bên có 22 trờng hợp (14,67%).


21



- Phim C.T. Scan trớc mổ có vai trò quan trọng, là yếu tố cận lâm
sàng rất cần thiết để phẫu thuật viên nghiên cứu, phát hiện những bất
thờng về cấu trúc giải phẫu của tai xơng chũm và các tổ chức lân
cận, giảm đợc tỷ lệ các tai biến phẫu thuật cho bệnh nhân.

Kết luận
Qua nghiên cứu 144 tiêu bản xác về giải phẫu hang chũm và
150 trờng hợp phẫu thuật tai - xơng chũm ở bệnh nhân viêm tai
xơng chũm mạn tính. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.
về giải phẫu hang chũm
1.1. Trên tiêu bản xác
- Hang chũm
+ Đờng kính trên - dới: 10,67 mm 0,77.

+ Đờng kính trong - ngoài: 7,83 mm 0,02.
+ Đờng kính trớc - sau: 6,90 mm 0,05.
+ Thành ngoài hang chũm: 12 mm 0,19.
+ Kích thớc phía ngoài thuộc thành trớc hang chũm của đoạn 3
dây thần kinh mặt:
86,81% trờng hợp có đoạn 3 dây thần kinh mặt ở sâu hơn thành
trong của hang chũm và cách mặt ngoài xơng chũm:
20,57 mm 0,05.


22

13,19% trờng hợp có đoạn 3 dây thần kinh mặt ở nông hơn
thành trong của hang chũm và cách mặt ngoài xơng chũm:
17,53 mm 0,05.
- Liên quan của hang chũm
+ Cách màng não cứng thuỳ thái dơng về phía trên:
2,39 mm 0,10.
+ Cách ống bán khuyên ngoài từ thành trong ống thông về phía
trong: 2,14 mm 0,09.
+ Cách tờng dây thần kinh mặt đoạn 3 về phía trớc
7,83 mm 0,02.
+ Cách tĩnh mạch bên từ thành sau hang chũm về phía sau:
2,14 mm 0,09.
- Đặc điểm của mặt ngoài x
ơng chũm
+ Có gai Henlé chiếm: 99,30% (143/144 TBX).
+ Có vùng sàng Chipault chiếm: 100% (144/144 TBX).
+ Có gờ thái dơng dới chiếm: 100% (144/144 TBX).
+ Có cực trên lỗ ống tai xơng chiếm:

100% (144/144 TBX).
1.2. Trên bệnh nhân
- Hang chũm
+ Đờng kính trên - dới: 8,77 mm 0,34.
+ Đờng kính trong - ngoài: 5,15 mm 0,11.
+ Đờng kính trớc - sau: 6,01 mm 0,05.
+ Thành ngoài hang chũm: 14,21 mm 0,25.


23



- Liên quan của hang chũm
+ Cách tờng dây thần kinh mặt đoạn 3 về phía trớc:
6,01 mm 0,05.
- Đặc điểm của mặt ngoài xơng chũm
+ Có gai Henlé chiếm: 97,33% (146 trờng hợp).
+ Có cực trên lõ ống tai xơng chiếm: 96,67% (139 trờng hợp).
+ Có gờ thái dơng dới chiếm: 89,33% (134 trờng hợp).
+ Có vùng sàng Chipault chiếm: 74,66% (102 trờng hợp).

2.
Đề xuất phơng pháp mổ an ton trong phẫu thuật
- Tìm hang chũm
Hang chũm thờng đợc tìm thấy ở độ sâu 14,21 mm 0,25
với mốc chuẩn đích là gai Henlé. Nếu không có gai Henlé, mốc
chuẩn là gờ thái dơng dới và cách thành sau ống tai xơng khoảng
2-3 mm. Nếu ở độ sâu trên mà không thấy hang chũm cần dựa vào
hớng chuẩn đích là ống tai xơng: hang chũm thờng nằm ở nửa

trên ống tai xơng. Nếu vẫn không tìm thấy hang chũm thì cần vào
hòm nhĩ để tìm hang chũm từ ống thông hang.
- Không làm tổn thơng dây thần kinh mặt
Khi lấy bệnh tích trong hòm nhĩ tuyệt đối không đợc dùng
thìa nạo thô bạo niêm mạc vì 1,3% các trờng hợp ở bệnh nhân có tỷ
lệ dây thần kinh mặt đoạn 2 bị hở tự nhiên. Thận trọng khi hạ tờng
dây thần kinh mặt vì dễ làm tổn thơng đoạn khuỷu và đoạn 3: có
13,19% các trờng hợp có kích thớc 17,53 mm 0,05.


24

- Không làm tổn thơng xoang tĩnh mạch bên
Không nên đi quá giới hạn nửa sau của vùng sàng Chipault
sẽ làm tổn thơng xoang tĩnh mạch bên cuối đoạn 2. Vì có 27,08%
các trờng hợp giới hạn sau của vùng sàng Chipault đi thẳng vào giữa
xoang tĩnh mạch bên đoạn 2.
- Không làm tổn thơng ống bán khuyên ngoài
ống bán khuyên ngoài thờng nằm ngay dới thành trong
cửa ống thông hang 2,14 mm 0,09. Rất dễ tổn thơng do động tác
mổ thô bạo hay do nhiệt độ của mũi khoan quá nóng.
- Không làm bộc lộ màng não
Tốt nhất nên cách gờ thái dơng dới từ 3,5 mm sẽ vào
nhóm tế bào chũm ở tầng trên hòm nhĩ. Đờng khoan hoặc đục tuyệt
đối không quá gờ thái dơng dới vì trần hang chũm có khoảng cách
2,39 mm 0,10.



KIếN NGHị

Muốn đạt hiệu quả cao trong điều trị bằng phẫu thuật và giảm
tối đa tỷ lệ tai biến và biến chứng: phẫu thuật viên phải có nhiều kinh
nghiệm về phẫu thuật, mổ thực hành trên xác thật nhuần nhuyễn trớc
khi phẫu thuật trên bệnh nhân. Phẫu thuật viên phải có kiến thức sâu
rộng về tai xơng chũm, cụ thể là nắm vững các mốc giải phẫu và các
thông số đo đợc ở vùng xơng thái dơng.