Nghiên cứu giá trị của interleukin 6 và protein phản ứng c trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tuỵ cấp

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế


Trờng đại học y h nội



Nguyễn trọng hiếu



Nghiên cứu giá trị của interleukin- 6 v
protein phản ứng c trong đánh gía mức độ
nặng nhẹ của viêm tụy cấp


Chuyên ngành: bệnh học nội khoa
M số: 3.01.31


Tóm tắt luận án tiến sĩ y học






Hà nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại: trờng đại học y h nội


Ngời hớng dẫn khoa học: gs.ts nguyễn khánh trạch



Phản biện 1: PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Quang Cử

Phản biện 3: PGS.TS Mai Hồng Bàng





Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nớc
Họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 20 tháng 3 năm 2009.







Có thể tìm hiểu luận án tại các th viện:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội

- Th viện Thông tin Y học Trung ơng


Các công trình nghiên cứu đ công bố
có liên quan đến đề ti luận án


1. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2006), Nồng độ
Interleukin-6 (IL-6) huyết thanh theo mức độ nặng nhẹ của viêm tụy
cấp, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tập I, số 3, trang 75- 81.
Bài đã đợc báo cáo tại Hội nghị Tiêu hóa các nớc Đông Nam á
lần thứ VI và Hội nghị khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần thứ XII (Hà
Nội, 10/2006).
2. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2006), Nghiên cứu
giá trị của Interleukin-6 và Protein phản ứng C trong đánh giá mức
độ của bệnh nhân viêm tụy cấp, Tạp chí Y học thực hành, số 11
(558), trang 2-5.
3. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2007), Giá trị của
Protein phản ứng C (CRP) và bảng điểm Imrie trong tiên lợng viêm
tụy cấp, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tập II, số 7, trang
437-441.
Bài đã đợc báo cáo tại Hội nghị khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần
thứ XIII (TP Hồ Chí Minh, 11/2007).


1
đặt vấn đề
Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh cấp tính thờng gặp trên
lâm sàng và có xu hớng ngày càng tăng. Trong thực hành lâm sàng,
sau khi chẩn đoán VTC đợc khẳng định, việc đánh giá về mức độ

(MĐ) bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi ích rất lớn, nó quyết
định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn
chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong.
Có nhiều phơng pháp đã đợc sử dụng để đánh giá MĐ
nặng nhẹ và tiên lợng (TL) của VTC nh đánh giá dựa vào lâm sàng,
dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glasgow) và dựa vào chụp
cắt lớp vi tính (CCLVT). Tuy nhiên, không có phơng pháp nào trên
đây có khả năng đánh giá TL của VTC một cách chính xác ngay
trong giai đoạn sớm của bệnh. Gân đây, các nhà nghiên cứu trên thế
giới đang tập trung vào việc tìm kiếm các xét nghiệm (XN) để có thể
sử dụng độc lập trong TL MĐ nặng nhẹ của VTC. Cho đến nay, định
lợng Protein phản ứng C (CRP) vẫn là XN duy nhất đợc khuyến
cáo sử dụng trong đánh giá TL của VTC và Interleukin- 6 (IL-6) là
XN đợc cho là có nhiều hứa hẹn nhất trong tơng lai gần.
ở Việt Nam, việc xác định MĐ nặng nhẹ của VTC chủ yếu
dựa vào đánh giá lâm sàng và một số XN cổ điển. Để hiểu rõ hơn về
bệnh và nghiên cứu lựa chọn phơng pháp xác định MĐ nặng nhẹ của
VTC phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát mối liên quan của Protein phản ứng C và
Interleukin- 6 với tình trạng nặng nhẹ của VTC.
2. Đối chiếu giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6
với lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng trong đánh giá MĐ
nặng nhẹ của VTC.
Những đóng góp mới của luận án:
- Ghi nhận sự thay đổi nồng độ (NĐ) IL-6 huyết thanh của các
BN VTC theo thời gian diễn biến của bệnh. Xác định mối tơng quan
chặt chẽ về NĐ của IL-6 và CRP huyết thanh của các BN VTC.

2

- Phát hiện mối liên quan giữa nồng độ của IL-6 và CRP
trong huyết thanh với MĐ nặng nhẹ của bệnh VTC.
- Chứng minh đợc lợi ích và giá trị tin cậy của XN IL-6 và
CRP trong việc dự báo (tiên lợng) MĐ của bệnh VTC. Có so sánh
với một số phơng pháp đang đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là
bảng TL Imrie và chụp cắt lớp vi tính (bảng điểm CTSI).
- Góp phần đa ra những khuyến cáo về áp dụng XN IL-6 và
CRP trong việc TL MĐ nặng nhẹ của các BN VTC trong điều kiện
thực tế Việt Nam.
Cấu trúc luận án: Luận án đợc trình bày trên 117 trang
giấy khổ A4 không kể tài liệu tham khảo và các phụ lục.
- Đặt vấn đề: 2 trang.
- Chơng 1: Tổng quan tài liệu, 28 trang.
- Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu, 14 trang.
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu, 33 trang.
- Chơng 4: Bàn luận, 38 trang.
- Kết luận: 1 trang.
- Kiến nghị: 1 trang.
Luận án gồm 4 hình, 48 bảng và 16 biểu đồ. Phần đầu có lời
cảm ơn, mục lục và danh mục chữ viết tắt. Phần tài liệu tham khảo gồm
175 tên tài liệu tham khảo tiếng Việt và tiếng Anh. Phần phụ lục gồm
có danh sách các bệnh nhân nghiên cứu, một số hình ảnh minh họa và
mẫu bệnh án nghiên cứu.

Chơng 1: tổng quan ti liệu
1.1. Đánh giá MĐ và tiên lợng của viêm tụy cấp
Có rất nhiều phơng pháp đợc đa ra và áp dụng để đánh
giá MĐ nặng nhẹ và TL của VTC, nhng cho đến nay cha có
phơng pháp nào tỏ ra tối u và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Có
thể chia các phơng pháp TL VTC thành 6 loại sau:

- Đánh giá dựa vào lâm sàng.

3
- Dựa vào các XN liên quan đến MĐ của phản ứng viêm nh
yếu tố hoại tử u alpha (TNF-), IL-6, IL-8 và CRP
- Dựa vào các XN liên quan đến những sản phẩm đợc giải
phóng bởi tụy nh peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP)
- Dùng các bảng tính điểm nh Ranson, Imrie (Glasgow)
- Dựa vào CCLVT: Bảng điểm CTSI của Balthazar.
- Dựa vào một số phơng pháp khác: dựa vào dịch ổ bụng
1.2. Vai trò của IL-6 và CRP trong đánh giá TL của VTC
1.2.1. Vai trò của Interleukin- 6 trong VTC
1.2.1.1. Vài nét về cytokine và Interleukin- 6 (IL- 6)
IL- 6 là một cytokine đa hớng (pleiotropic) với rất nhiều tác
dụng sinh học, đợc sản xuất bởi các bạch cầu và một số loại tế bào
khác IL- 6 lại tồn tại trong huyết thanh lâu hơn các cytokine khác,
do đó IL- 6 là một marker rất có giá trị phản ánh hoạt động viêm
1.2.1.2. Sự sản xuất cytokine trong VTC
NĐ các cytokine đợc phát hiện tăng cao có ý nghĩa ở các
BN VTC nặng ngay trong ngày đầu của bệnh. Do đó, các cytokine
đợc xem là marker tin cậy giúp TL sớm các trờng hợp VTC nặng
1.2.1.3. Vai trò của IL-6 trong VTC
Các nghiên cứu lâm sàng đều nhận thấy NĐ IL-6 tơng quan
chặt chẽ với MĐ nặng nhẹ của VTC và đây một trong những phơng
pháp tốt nhất có thể giúp phát hiện các trờng hợp VTC nặng ngay từ
ngày đầu của bệnh với độ nhạy 82- 100%, độ đặc hiệu 71- 91% và tỷ
lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94%. Ngời ta khuyến cáo nên XN IL-6
cho tất cả BN VTC ngay khi BN vào viện
1.2.2. Vai trò của Protein phản ứng C (CRP) trong VTC
1.2.2.1. Các protein pha cấp và Protein phản ứng C (CRP)

Protein phản ứng C (CRP) là một protein thuộc loại pentraxin
chỉ đợc sản xuất bởi tế bào gan dới sự kiểm soát chủ yếu bởi IL-6
1.2.2.2. Vai trò của CRP trong VTC
ở BN VTC, mức sản xuất CRP tơng quan chặt chẽ với MĐ
bệnh. ở ngày thứ 2-3 của bệnh, xét nghiệm CRP có khả năng xác

4
định các trờng hợp VTC nặng với độ nhạy 83-90% và độ đặc hiệu
74-84%. Hiện nay, CRP đã đợc khuyến cáo sử dụng thờng quy
trong đánh giá MĐ của VTC trong lâm sàng. Với mức CRP > 150
mg/L đợc coi là dấu hiệu của VTC nặng.

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Các BN đợc chẩn đoán và điều trị VTC tại các khoa Tiêu
hóa, khoa Điều trị tích cực, khoa Ngoại- BV Bạch Mai và khoa Phẫu
thuật Gan mật- BV Việt- Đức (Hà Nội), từ 03/2004- 11/2005.
2.1.1. Chẩn đoán xác định VTC
Chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của Hội nghị Tiêu
hóa Thế giới 2002.
* Triệu chứng lâm sàng: Đau thợng vị đột ngột, đau dữ dội
* Xét nghiệm: Amylase máu tăng > 3 lần so với bình thờng.
* Có hình ảnh VTC trên siêu âm hoặc CCLVT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Không đa vào nghiên cứu các trờng hợp VTC nhng có
kèm theo những bệnh khác mà có thể gây ảnh hởng đến sự sản xuất
IL- 6 và CRP nh: Nhồi máu cơ tim cấp, viêm khớp, Lupus ban đỏ,
có nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác, lao tiến triển, xơ gan
2.2. Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả- Nghiên cứu tiến cứu.
* Các bớc tiến hành nghiên cứu
- Bớc 1: Phân loại MĐ viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn phân
loại Atlanta 1992.
- Bớc 2: Định lợng IL- 6 và CRP huyết thanh của BN.
Nghiên cứu sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở nhóm VTC nặng và nhóm
VTC nhẹ theo thời gian.

5
- Bớc 3: Tính các tỷ lệ có giá trị chẩn đoán (Độ nhạy, độ đặc
hiệu) của xét nghiệm IL- 6 và CRP trong dự báo VTC MĐ nặng.
So sánh giá trị của IL- 6 và CRP với giá trị của bảng TL Imrie và
bảng điểm CTSI trong TL VTC.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích.
- Dự kiến số lợng BN là 100 (bao gồm VTC nhẹ và nặng).
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng:
2.2.4.2. Cận lâm sàng:
* Các XN huyết học và sinh hóa đợc làm tại khoa Sinh hóa
của bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Việt- Đức.
* XN định lợng IL- 6 và CRP huyết thanh BN VTC.
* Chụp cắt lớp vi tính: CCLVT đợc thực hiện tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh BV Bạch Mai và BV Việt - Đức (Hà Nội).
2.2.5. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992
Đây đợc coi là tiêu chuẩn vàng, đợc sử dụng rộng rãi trong
các nghiên cứu quốc tế, để phân loại VTC là nặng hay nhẹ.
2.2.5.1. VTC nặng: Là VTC có biến chứng suy tạng và/hoặc
có biến chứng tại chỗ (hoại tử, apxe hoặc nang giả tụy).

2.2.5.2. VTC nhẹ: Là các trờng hợp VTC chỉ có rối loạn
chức năng tạng ở mức tối thiểu và hồi phục nhanh chóng.
2.2.6. Đánh giá MĐ nặng nhẹ và TL của viêm tụy cấp
2.2.6.1. Đánh giá dựa vào bảng yếu tố TL Glasgow (Imrie)
Tất cả các BN đều đợc đánh giá MĐ theo bảng điểm này.
Việc đánh giá hoàn thành sau khi BN vào viện 48 giờ theo 8 tiêu
chuẩn sau:
Tuổi
>
55
Số lợng bạch cầu
>
15.000/mL
Đờng máu lúc đói
>
10 mmol/L
Ure máu
>
16 mmol/L
LDH
>
600 U/L
Albumin máu
<
32 g/L
Canxi máu
<
2 mmol/L
PaO
2

<
60 mmHg
* Đánh giá: 0- 2 yếu tố VTC nhẹ; 3 yếu tố VTC nặng.

6
2.2.6.2. Đánh giá MĐ nặng nhẹ của VTC dựa vào CCLVT:
Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng bảng CTSI (CT Severity
Index) của Balthazar: Điểm CTSI= MĐ viêm + MĐ hoại tử
MĐ viêm
Điểm
A. Tụy bình thờng 0
B. Tụy to 1
C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2
D. Có một ổ dịch quanh tụy 3
E. Có

2 ổ dịch quanh tụy 4
MĐ hoại tử
Điểm
A. Không hoại tử 0
B. Hoại tử < 1/3 tụy 2
C. Hoại tử 1/3 đến 1/2 tụy 4
D. Hoại tử
>
1/2 tụy 6
Đánh giá: 0-2 điểm: Không có biến chứng nặng; 3- 6 điểm:
Biến chứng không rõ ràng; 7- 10 điểm: VTC nặng, tỷ lệ tử vong cao.
2.2.6.3. Đánh giá MĐ nặng nhẹ của VTC dựa vào định lợng
CRP và IL-6 huyết thanh

- Các XN định lợng NĐ IL-6 và CRP huyết thanh đợc thực
hiện tại Labo Y sinh học- Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Định lợng CRP huyết thanh với kit CRP- hs của hãng Human
(CHLB Đức). Định lợng IL-6 huyết thanh với kit Interleukin- 6 [(h)IL- 6]
Human, Biotrak ELISA System của hãng Amersham Bioscienes (Anh).
- Kết quả IL- 6 và CRP đợc làm mù với MĐ VTC trên lâm sàng.
2.3. Phơng pháp xử lý số liệu
- Các giá trị về NĐ của IL- 6 và CRP đợc trình bày dới
dạng giá trị trung bình sai số chuẩn. Test t- Student và test số hạng
Mann- Whitney U đợc dùng để so sánh sự khác biệt về NĐ của IL-6
và CRP ở các nhóm VTC.
- Đờng cong nhận dạng (ROC Curve) và diện tích dới đờng
cong nhận dạng (AUC) tơng ứng đợc tính để đánh giá khả năng của
các phơng pháp trong việc phân biệt VTC nặng với VTC nhẹ
* Số liệu đợc tính toán thống kê với phần mềm Medcalc phiên bản
8.1.0.0 (Medcalc, Mariakerke- Bỉ) và phần mềm SPSS phiên bản 13.0.




7
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
* Nghiên cứu của tôi đợc tiến hành ở 100 BN VTC; nam
chiếm 67%, nữ chiếm 33%. Nguyên nhân thờng gặp nhất là do rợu
(26%), sỏi mật (15%), giun (10%).
* Theo tiêu chuẩn phân loại Atlanta 1992: Có 57% BN đợc
xác định là VTC nhẹ, 43% BN là VTC nặng.
3.2. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở BN VTC phân loại
theo Atlanta 1992

3.2.3. Sự thay đổi nồng độ IL- 6 và CRP theo MĐ của VTC
đợc phân loại theo Atlanta 1992
Bảng 3.11: Nồng độ IL- 6 (pg/mL) huyết thanh ở nhóm VTC
nặng và VTC nhẹ đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992.
Ngày bệnh Mức độ VTC
Nồng độ IL- 6 (

XSEM
)
p
VTC nhẹ (n=22)
9,06 2,25
Ngày 1
VTC nặng (n=11)
185,83 75,82
< 0,001
VTC nhẹ (n=43)
6,69 1,54
Ngày 3
VTC nặng (n=31)
105,57 32,68
< 0,001
VTC nhẹ (n=41)
4,88 1,14
Ngày 5
VTC nặng (n=27)
40,55 17,60
< 0,001
VTC nhẹ (n=34)
3,60 1,04

Ngày 7
VTC nặng (n=27)
20,91 7,02
< 0,001
VTC nhẹ (n=4)
1,34 1,17
Tuần thứ 2
VTC nặng (n=12)
10,56 5,20
0,078
Nhận xét: Bất kể là VTC nhẹ hay nặng, NĐ IL- 6 huyết thanh
đều tăng cao nhất ngay trong ngày đầu của bệnh sau đó giảm dần, NĐTB
IL- 6 ở nhóm VTC nặng tăng rất cao so với ở nhóm VTC nhẹ, sự khác biệt
rất có ý nghĩa thống kê đợc nhận thấy trong suốt tuần đầu của bệnh.





8









Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi NĐ IL- 6 huyết thanh theo MĐ VTC

Bảng 3.12: Nồng độ CRP (mg/L) ở nhóm VTC nặng và VTC
nhẹ đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992
Ngày bệnh Mức độ VTC Nồng độ CRP (

XSEM) p
VTC nhẹ (n=22) 57,82 11,83 Ngày 1
VTC nặng (n=11) 135,15 28,75
0,006
VTC nhẹ (n=43) 97,44 15,07 Ngày 3
VTC nặng (n=31) 199,92 16,70
< 0,001
VTC nhẹ (n=41) 58,33 11,28 Ngày 5
VTC nặng (n=27) 147,45 14,71
< 0,001
VTC nhẹ (n=33) 30,32 9,88 Ngày 7
VTC nặng (n=27) 93,31 14,47
< 0,001
VTC nhẹ (n=4) 16,62 9,64 Tuần thứ 2
VTC nặng (n=12) 43,62 16,88
0,103
Nhận xét: NĐ CRP trong huyết thanh của BN VTC tăng cao
ngay từ ngày đầu của bệnh và đều tăng cao nhất ở ngày thứ 3 cho dù
là thể nhẹ hay nặng. Cũng tơng tự nh với IL- 6, NĐ CRP của nhóm
VTC nặng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm VTC nhẹ ở các ngày 1- 7,
sự khác biệt không có ý nghĩa ở tuần thứ 2.

nồng Độ il-6 huyết thanh (
pg
/
m

L
)
theo mức độ vtc
9.06
6.69
4.88
185.83
105.57
1.34
3.6
10.56
20.91
40.55
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Ngy 1 Ngy 3 Ngy 5 Ngy 7 Tun 2
VTC nh
VTC nng

9

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi nồng độ CRP huyết thanh theo MĐ
VTC đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992
3.2.4. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP theo một số biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.13: Sự thay đổi NĐ (ở ngày 3) của IL- 6 (pg/mL) và CRP
(mg/L) theo một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN VTC.
Triệu chứng
NĐTB (

XSEM)
p
Không (n=59)
43,85 18,00
IL- 6
Có (n=15)
64,88 16,77
0,0001
Không (n=59)
119,25 13,66
Sốt
CRP
Có (n=15)
223,44 20,76
0,0001

Không (n=48)
26,80 16,60
IL- 6
Có (n=26)
87,45 27,45
0,0001
Không (n=48)
95,50 11,41
Tràn dịch
màng
phổi
CRP
Có (n=26)
223,22 21,12
0,0001
Không (n=47)
30,94 17,22
IL- 6
Có (n=27)
78,01 26,53
0,0001
Không (n=47)
113,13 14,73
Cổ
trớng
CRP
Có (n=27)
187,79 20,47
0,003
Không (n=63)

34,70 13,61
IL- 6
Có (n=11)
124,94 58,26
0,0001
Không (n=63)
132,14 13,88
Sốc
CRP
Có (n=11)
187,50 26,46
0,067
nồng độ crp huyết thanh
(mg/L)
theo mức độ vtc
57.82
97.44
58.33
30.32
135.15
199.92
147.45
93.31
43.62
16.62
0
50
100
150
200

250
Ngy 1 Ngy 3 Ngy 5 Ngy 7 Tun 2
VTC nh
VTC nng

10
Không (n=66)
22,06 5,12
IL- 6
Có (n=8)
263,05 107,47
0,0001
Không (n=66)
131,49 13,15
Suy hô
hấp
CRP
Có (n=8)
213,62 34,98
0,032
Không (n=66)
32,92 11,31
IL- 6
Có (n=8)
173,47 92,97
0,0001
Không (n=66)
132,56 13,68
Suy thận
CRP

Có (n=8)
204,86 18,26
0,030
Không (n=43)
25,83 8,23
IL- 6
Có (n=31)
79,03 32,79
0,009
Không (n=43)
113,52 17,31
SLBC
>15000
CRP
Có (n=31)
177,62 16,18
0,002
Nhận xét: NĐ IL- 6 và CRP thờng tăng cao hơn đồng thời
với sự biểu hiện của một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà
thờng xuất hiện trong các trờng hợp VTC nặng nh: sốt, tràn dịch
màng phổi, cổ trớng, suy hô hấp, suy thận, tăng bạch cầu >
15000/mm
3
. Sự khác biệt là rất có ý nghĩa thống kê. (Không có sự
khác biệt rõ rệt về CRP giữa nhóm BN có sốc so với BN không sốc).
3.4. Sự thay đổi nồng độ IL- 6 và CRP ở các nhóm VTC
nhẹ và VTC nặng đợc xác định bằng bảng TL Imrie
Bảng 3.21: Nồng độ IL- 6 (pg/mL) ở nhóm VTC nặng và
VTC nhẹ đợc xác định bằng bảng Imrie.
Ngày bệnh Điểm Imrie

Nồng độ IL- 6 (

XSEM)
p
0 - 2
10,33 2,49
Ngày 1
3
200,60 82,22
< 0,0001
0 - 2
11,03 3,98
Ngày 3
3
109,03 35,89
< 0,0001
0 - 2
5,12 1,07
Ngày 5
3
46,27 20,48
< 0,0001
0 - 2
5,37 1,61
Ngày 7
3
22,48 8,76
0,005
0 - 2
2,15 1,25

Tuần thứ 2
3
13,00 6,78
0,042

11
Nhận xét: NĐ IL- 6 tăng cao nhất trong ngày đầu, NĐ IL- 6
ở nhóm VTC có điểm Imrie 3 cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm
có điểm Imrie từ 0- 2.
Bảng 3.22: Nồng độ CRP (mg/L) ở các nhóm VTC theo điểm Imrie
Ngày bệnh Điểm Imrie
Nồng độ CRP (

XSEM)
p
0 - 2
71,00 17,36
Ngày 1
3
112,57 19,67
0,031
0 - 2
100,70 14,39
Ngày 3
3
205,56 17,78
< 0,0001
0 - 2
61,50 10,60
Ngày 5

3
156,73 15,99
< 0,0001
0 - 2
35,68 9,56
Ngày 7
3
101,34 16,52
0,005
0 - 2
13,92 5,42
Tuần thứ 2
3
54,72 21,45
0,008
Nhận xét: ở nhóm VTC có điểm Imrie 3 cũng nh nhóm có
điểm Imrie 0- 2, NĐ CRP đều tăng cao nhất ở ngày 3 rồi giảm dần. NĐ
CRP ở nhóm có Imrie 3 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có Imrie 0- 2.
3.5. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở các nhóm VTC nhẹ và
VTC nặng đợc xác định bằng chụp cắt lớp vi tính (Điểm CTSI)
Bảng 3.24: NĐ IL- 6 (pg/mL) ở các nhóm VTC theo điểm CTSI
Ngày bệnh Điểm CTSI
Nồng độ IL- 6 (

XSEM
)
p
0 - 3
6,32 3,04
Ngày 1

4
132,20 63,88
0,101
0 - 3
34,82 16,49
Ngày 3
4
91,67 32,05
0,067
0 - 3
5,97 2,26
Ngày 5
4
38,84 17,71
0,009
0 - 3
8,52 5,81
Ngày 7
4
19,01 8,27
0,188
0 - 3
2,13 1,77
Tuần thứ 2
4
12,18 6,92
0,199

12
Nhận xét: NĐ IL- 6 tăng cao nhất ngay từ ngày đầu ở các BN

có điểm CTSI 4 và ở ngày 3 đối với nhóm có điểm CTSI 0- 3, sau
đó đều giảm dần. Sự khác biệt chỉ thực sự có ý nghĩa ở ngày 5.
Bảng 3.25: NĐ CRP (mg/L) ở nhóm VTC nặng và VTC nhẹ
đợc xác định bằng CTSI
Ngày bệnh Điểm CTSI
Nồng độ CRP (

XSEM
)
p
0 - 3
67,72 33,31
Ngày 1
4
93,12 25,99
0,878
0 - 3
137,60 34,65
Ngày 3
4
191,03 19,14
0,224
0 - 3
80,50 19,69
Ngày 5
4
145,77 17,12
0,021
0 - 3
34,18 17,01

Ngày 7
4
107,19 17,80
0,001
0 - 3
13,87 4,17
Tuần thứ 2
4
52,93 21,83
0,199
Nhận xét: NĐTB CRP của cả 2 nhóm BN đều tăng cao nhất
ở ngày 3 rồi giảm dần. Nói chung, NĐ CRP ở nhóm có CTSI 4 cao
hơn so với nhóm CTSI 0- 3, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa chỉ
đợc ghi nhận ở ngày 5- 7.
3.6. Giá trị của IL- 6 và CRP trong dự báo MĐ VTC
Bảng 3.27: Giá trị của IL- 6 trong dự báo VTC nặng (Tỷ lệ %).
Ngày
bệnh
Cut- off
(pg/mL)
Độ nhạy Độ đặc
hiệu
Giá trị
dự báo (+)
Giá trị
dự báo (-)
Tỷ lệ
chính xác
Ngày 1 31,19 81,8 95,5 90,0 91,3 90,9
Ngày 3 12,9 80,6 86,0 80,6 86 83,8

Ngày 5 7,01 85,2 82,9 76,7 89,5 83,8
Nhận xét: XN IL- 6 đạt giá trị tốt nhất ngay trong ngày đầu
của bệnh với độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 95,5% và GTDB (+) đạt tới
90%. ở các ngày sau, XN có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80%.

13
Bảng 3.28: Giá trị của CRP trong dự báo VTC nặng (Tỷ lệ %).
Ngày
bệnh
Cut- off
(mg/L)
Độ nhạy Độ đặc
hiệu
Giá trị
dự báo (+)
Giá trị
dự báo (-)
Tỷ lệ
chính xác
Ngày 1 20,5 100,0 50,0 50,0 100,0 66,7
Ngày 3 124,7 80,6 76,7 71,4 84,6 78,4
Ngày 5 33,1 96,3 61 61,9 96,2 75,0
Nhận xét: XN CRP đạt giá trị tốt nhất ở ngày thứ 3 của bệnh
với độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 76,7% và GTDB (+) 71,4%. ở ngày
đầu và ngày thứ 5, XN CRP có độ nhạy rất cao nhng có độ đặc hiệu
và GTDB (+) thấp, chỉ khoảng 50- 60%.
Bảng 3.29: Giá trị vùng dới đờng cong nhận dạng (ROC
Curve) của IL- 6 và CRP trong dự báo MĐ của VTC
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
IL- 6 0,959 0,914 0,873

CRP 0,793 0,803 0,841
p 0,047 0,038 0,573
Nhận xét: Nói chung, XN IL- 6 cũng nh CRP đều có độ tin
cậy rất cao trong phân biệt các trờng hợp VTC nặng với VTC nhẹ,
đặc biệt là XN IL- 6. Trong những ngày đầu của bệnh, giá trị AUC
của XN IL- 6 lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với của CRP.







Biểu đồ 3.17: Đờng cong nhận dạng (ROC Curve) của IL- 6
và CRP trong dự báo các trờng hợp VTC nặng
IL6n1
CRPn1
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
100
80
60
40
20
0
Sensitivity

IL6n3
CRPn3
0 20 40 60 80 100

100-Specificity
100
80
60
40
20
0
Sensitivity

IL6n5
CRPn5
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
100
80
60
40
20
0
Sensitivity


14
3.7. So sánh giá trị của IL- 6 và CRP với bảng tiên lợng
Imrie và bảng CTSI trong TL MĐ của BN VTC
Bảng 3.38: So sánh AUC của IL- 6 với bảng Imrie và bảng
CTSI trong dự báo MĐ VTC.
IL- 6 ngày 1 Imrie CTSI
AUC 0,975 0,981 0,870
p p

IL- 6/ Imrie
= 0,889 p
IL- 6/ CTSI
= 0,188
Nhận xét: Giá trị AUC của cả 3 phơng pháp đều rất cao.
Tuy nhiên, sự khác biệt giữa IL- 6 so với Imrie cũng nh với CTSI
đều không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.39: So sánh diện tích vùng dới đờng cong nhận dạng
(AUC) của CRP với bảng Imrie và bảng CTSI trong dự báo MĐ VTC.
CRP ngày 3 Imrie CTSI
AUC 0,665 0,993 0,766
P p
CRP / Imrie
< 0,001 p
CRP / CTSI
= 0,324
Nhận xét: Khi so giữa CRP với Imrie và CTSI, tôi thấy, bảng
Imrie có giá trị tốt nhất và tốt hơn có ý nghĩa so với CRP, giá trị
AUC của CRP và CTSI đạt đợc ở mức tơng đơng nhau.

Chơng 4: bn luận
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu
Theo tiêu chuẩn phân loại Atlanta 1992, là tiêu chuẩn đang
đợc sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu quốc tế, tôi thấy có 57%
BN trong nghiên cứu là VTC thể nhẹ và 43% BN là VTC thể nặng. Tỷ
lệ VTC nặng trong nghiên cứu của tôi cao hơn mức bình thờng và
cao hơn so với hầu hết các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nớc.
Điều này có thể là do cơ sở thu thập số liệu của tôi là các các bệnh
viện tuyến trung ơng, nơi tiếp nhận các trờng hợp VTC nặng từ các
bệnh viện khác chuyển đến.

15
4.2. Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP của BN VTC
4.2.3. Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP huyết thanh của
nhóm các BN VTC nặng và VTC nhẹ theo phân loại Atlanta 1992
ở các BN VTC nặng cũng nh nhẹ, NĐ IL- 6 đều đạt mức
cao nhất trong ngày đầu tiên của bệnh, tuy nhiên MĐ tăng IL- 6 lại
hoàn toàn khác nhau giữa 2 nhóm. Hầu hết các BN VTC nặng có NĐ
IL- 6 tăng cao trong khi phần lớn các BN VTC nhẹ có NĐ IL- 6 ở
mức bình thờng. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về NĐ IL- 6
giữa 2 nhóm BN này đợc nhận thấy trong suốt tuần đầu của bệnh.
Rất nhiều nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài cũng nhận
thấy NĐ IL- 6 huyết thanh tăng cao nhất ngay từ ngày đầu, và tăng
cao hơn ở các BN VTC nặng so với các BN thể nhẹ ở tất cả các thời
điểm nghiên cứu. Nghiên cứu ở các BN VTC sau ERCP, tác giả
Messmann nhận thấy, ở BN VTC hoại tử, đỉnh NĐ IL- 6 đạt đợc sau
24 giờ, còn ở các BN nhẹ thì đỉnh IL- 6 xuất hiện sau 48 giờ. Vì thế,
MĐ nặng của bệnh không chỉ đợc phản ánh bởi NĐ IL- 6 cao hơn
mà còn ở chỗ xuất hiện đỉnh NĐ sớm hơn. Nghiên cứu của tôi cũng
nh các nghiên cứu khác, đều không phát hiện đợc hiện tợng này
có lẽ vì điều kiện lâm sàng không cho phép tôi lúc nào cũng có thể
lấy máu BN đúng theo giờ dự kiến đợc.
NĐ CRP huyết thanh của các BN VTC nặng cũng nh nhẹ
đều tăng cao ngay từ ngày đầu của bệnh và đều tăng cao nhất (NĐ
đỉnh) ở ngày thứ 3 sau đó giảm dần. Tôi cũng thấy NĐ CRP của các
BN VTC nặng cao hơn có ý nghĩa so với các BN thể nhẹ ở các ngày
1-3- 5- 7. Nhận xét tơng tự cũng đợc nhận thấy trong các nghiên
cứu ở nớc ngoài cũng nh tại Việt Nam.
Trong nhiều năm qua, trên thế giới có rất nhiều các nghiên
cứu đợc tiến hành nhằm tìm hiểu về giá trị của IL- 6 và CRP ở các

16
BN VTC. Kết quả các nghiên cứu này đều thống nhất ý kiến cho
rằng, tăng NĐ IL- 6 xảy ra sớm ngay trong những giờ đầu của bệnh
và theo sau là tăng NĐ CRP ở cả BN thể nhẹ cũng nh thể nặng. Nói
chung, ngời ta thấy NĐ đỉnh của IL- 6 xuất hiện sớm ngay trong
ngày đầu trong khi NĐ đỉnh của CRP chỉ đạt đợc sau đó 24- 48 giờ;
MĐ tăng lại khác nhau tùy theo MĐ của bệnh.
4.2.4. Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP theo một số biểu
hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BN viêm tụy cấp
Khi phân tích NĐ IL- 6 và CRP với một số biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng của các BN VTC, tôi nhận thấy, NĐ IL- 6 cũng
nh CRP thờng tăng cao ở các BN có các biểu hiện của VTC nặng
nh sốt, tràn dịch màng phổi, cổ trớng, suy hô hấp, suy thận và tăng
số bạch cầu > 15000/mm
3
. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP nh đã nói ở
trên là phù hợp với quan điểm cho rằng VTC nặng là biểu hiện lâm
sàng của một phản ứng viêm đáp ứng quá mức đợc phản ánh qua
hoạt động của các cytokine viêm (IL- 6 là đại diện) và theo sau đó là
của các protein pha cấp (nh CRP).
4.3. Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP theo bảng TL Imrie
và CTSI- Balthazar
4.3.1. Về sự thay đổi của NĐ IL- 6 và CRP của BN VTC
theo bảng TL Imrie
Đối chiếu hồi cứu NĐ IL- 6 và CRP với kết quả bảng điểm
Imrie tôi thấy, ở ngày đầu tiên của bệnh, NĐ IL- 6 của các BN có
điểm Imrie 3 (TL nặng) tăng rất cao với nhóm BN có điểm Imrie 0-
2 điểm (TL nhẹ); sự chênh lệch NĐ IL- 6 giữa nhóm BN có điểm
Imrie 3 và nhóm có Imrie 0- 2 điểm có ý nghĩa thống kê ở tất cả các

thời điểm nghiên cứu. Nồng độ CRP tăng cao nhất ở ngày thứ 3 sau
đó đều giảm dần, có sự khác biệt có ý nghĩa về NĐ CRP của nhóm có
điểm Imrie 3 so với nhóm có Imrie 0- 2 điểm ở tất cả các thời điểm

17
nghiên cứu. Tôi cũng nhận thấy có mối tơng quan rất chặt chẽ giữa
NĐ IL- 6 với điểm Imrie (r = 0,702 với p = 0,0001) và liên quan chặt
chẽ giữa NĐ CRP với điểm Imrie (r = 0,582 với p < 0,0001).
Tơng tự nh kết quả nghiên cứu của tôi, nghiên cứu mới đây
của Stimac và các cộng sự cũng thấy, ngay từ ngày vào viện, NĐ IL-
6 cùng với IL- 8 và IL- 10 tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm BN có
điểm Imrie 3 so với nhóm có Imrie < 3. Nghiên cứu của Đỗ Quang
út về CRP trong VTC cũng thu đợc các kết quả tơng tự nghiên cứu
của tôi.
Tăng NĐ IL- 6 và CRP trong huyết thanh BN VTC cùng với
MĐ nặng đợc TL bằng các bảng điểm đa thông số nh Ranson,
Imrie và APACHE II (là các phơng pháp TL VTC đã đợc sử dụng
rộng rãi) càng cho thấy việc sử dụng IL- 6 và CRP trong đánh giá TL
của các BN VTC là có cơ sở.
4.3.2. Về sự thay đổi của NĐ IL- 6 và CRP theo MĐ VTC
đợc xác định với bảng CTSI- Balthazar
Nồng độ trung bình IL- 6 và CRP của các BN có điểm CTSI
4 so với nhóm có CTSI = 0- 3 điểm. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa
chỉ đợc nhận thấy ở ngày 5 với IL- 6 và ở ngày 5- 7 đối với CRP. Tôi
nhận thấy có một mối tơng quan rất chặt chẽ giữa đỉnh NĐ của IL- 6
với điểm CTSI (r= 0,792 với p= 0,0011) nhng không thấy có tơng
quan giữa đỉnh NĐ CRP với điểm CTSI (r= 0,112 với p= 0,423).
Trong khi đó, nghiên cứu của Gurleyik phát hiện có một mối
tơng quan chặt chẽ giữa NĐ CRP với CTSI, có 91% (10/11) BN có
CTSI 3 có NĐ vợt quá 150 mg/L. Trong nghiên cứu của Đỗ Quang

út , NĐ CRP huyết thanh ở nhóm có CTSI 3 cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm có CTSI < 3 từ tuần thứ nhất đến tuần thứ 3, và có mối tơng
quan thuận chiều khá chặt chẽ giữa NĐ CRP ngày 2- 3 và điểm CTSI.

18
MĐ nặng theo CTSI đợc tính dựa trên sự hiện diện của các
dấu hiệu của VTC nặng trên CCLVT nh các ổ dịch quanh tụy và đặc
biệt là quy mô lan rộng của hoại tử, mà các dấu hiệu này có thể cha
biểu hiện rõ ràng trên CCLVT trong vòng 24- 48 giờ đầu của bệnh.
Do đó, điều kiện để xác định CTSI chính xác thì nên trì hoãn CCLVT
cho đến 72 giờ nếu có thể. Đây là một điểm rất khó thực hiện đối với
các nghiên cứu lâm sàng; hơn nữa, mức cut-off đợc chọn lại khác
nhau giữa các nghiên cứu, chính vì thế, việc so sánh kết quả nghiên
cứu của tôi với kết quả của các tác giả khác là rất khó khăn.
Trên thực tế, mặc dù các biểu hiện hoại tử tụy và các ổ dịch
quanh tụy thờng xuất hiện ngay trong tuần đầu, nhng tử vong liên
quan đến các biểu hiện này chỉ thực sự xảy ra ở vài tuần sau đó, khi
có biến chứng nhiễm trùng; ngợc lại, trong một số trờng hợp tử
vong sớm trong tuần đầu do suy đa tạng lại xảy ra ở các BN không có
hoặc chỉ hoại tử ở MĐ không đáng kể. Chính vì thế, hiện nay đã có ý
kiến đề nghị sửa lại tiêu chuẩn Atlanta 1992, trong đó các BN VTC
hoại tử nhng không có suy tạng nên xếp vào nhóm VTC MĐ vừa
(hiện nay vẫn coi là nặng).
4.4. Về giá trị của xét nghiệm IL- 6 và CRP trong dự báo
sớm MĐ của VTC
Trong nghiên cứu này, tôi chọn vấn đề tìm hiểu giá trị của
IL- 6 và CRP trong dự báo sớm MĐ của VTC, vì CRP đã đợc coi là
XN chuẩn trong đánh giá MĐ của VTC ở thời điểm 48 giờ, còn định
lợng IL- 6 hiện nay đang đợc xem là một trong vài phơng pháp tốt
nhất có thể đánh giá sớm MĐ của VTC ngay khi BN vào viện, kể cả

khi BN đến viện trong những giờ đầu của bệnh.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, XN IL- 6 (với cut- off ở ngày 1
là 31,19 pg/mL) và CRP (với cut- off ở ngày 3 là 124,7 mg/L) đều rất

19
tin cậy trong dự báo sớm các trờng hợp VTC nặng và IL- 6 tỏ ra tốt
hơn có ý nghĩa so với CRP, đặc biệt trong những ngày đầu của bệnh.
Nói chung, XN CRP có độ nhạy cao hơn so với IL- 6; tuy nhiên XN
IL- 6 lại có độ đặc hiệu, giá trị dự báo (GTDB) dơng tính và tỷ lệ
chính xác tốt hơn nhiều so với CRP.
Kết quả nghiên cứu của tôi đợc so sánh với kết quả của các
tác giả khác trong bảng dới đây.
Bảng 4.1: Giá trị của IL- 6 và CRP trong dự báo MĐ của
VTC qua các nghiên cứu ở nớc ngoài và Việt Nam
Tác giả
Xét
nghiệm
AUC Độ nhạy Độ đặc
hiệu
GTDB
(+)
GTDB
(-)
Tỷ lệ
chính xác
IL- 6
0,901 100 86 91
Pezzilli- 1995
CRP
0,909 100 64 78

IL- 6
82 91 87
Stoelben- 1996
CRP
82 82 82
IL- 6
0,865 69 95 84
Berney- 1999
CRP
0,860 71 88 80
IL- 6
89 87 80 93 88
Chen- 1999
CRP
83 78 71 89 80
Larino- Noia-
2003
CRP
0,904 90 81 69 94 84
IL- 6
100 87,5 90
Gurleyik- 2004
CRP
83,3 71 73,3
Mentula- 2004
IL- 6
0,815 82 70 75
IL- 6
0,909 100 89,7 91
Jiang- 2004

CRP
0,845 83,3 73,7 80
Stimac- 2006
IL- 6
68,7 69,9 50 83,6
Sathyanarayan-
2007
IL- 6
81,8 77,7
T.P Chí- 2006
CRP
96,9 83,3
Đ.Q út- 2006
CRP
100 90
IL- 6
0,959 81,8 95,5 90 91,3 90,9
N.T Hiếu- 2007
CRP
0,808 80,6 76,7 71,4 84,6 78,4
Rõ ràng, kết quả các nghiên cứu ở trong và ngoài nớc đều cho
thấy, cả 2 xét nghiệm IL- 6 và CRP đều rất có giá trị trong dự báo sớm
các trờng hợp VTC nặng. Khi so sánh 2 phơng pháp này với nhau, tất

20
cả các nghiên cứu đều nhận thấy IL- 6 tốt hơn có ý nghĩa so với CRP
trong dự báo sớm MĐ của các BN VTC. Xét nghiệm IL- 6 còn có lợi
thế về thời gian là sớm hơn 24- 48 giờ so với CRP. Các nghiên cứu ở
nớc ngoài cho thấy, ở ngày đầu, XN CRP thờng có độ nhạy rất thấp
(8- 56%) trong dự báo MĐ của VTC.

Bằng cách vẽ đờng cong nhận dạng (ROC) và tính diện tích
vùng dới đờng cong nhận dạng (AUC) của IL- 6 và CRP, tôi thấy
AUC của IL- 6 và CRP đều đạt giá trị rất cao qua tất cả các thời điểm
nghiên cứu, chứng tỏ cả 2 XN này đều rất tin cậy trong phân biệt các
trờng hợp VTC nặng với các trờng hợp VTC nhẹ; đặc biệt, giá trị
AUC của IL- 6 ở các ngày 1 và ngày 3 cao hơn có ý nghĩa so với CRP,
điều đó cho thấy IL- 6 thực sự tốt hơn CRP trong dự báo MĐ của VTC.
Giá trị dự báo của IL- 6 có xu hớng giảm dần theo thời gian trong khi
giá trị của CRP lại có xu hớng tốt dần lên ở những ngày sau. Đây
chính là lý do tại sao ngời ta khuyến cáo, trong đánh giá TL của VTC,
nên dùng XN IL- 6 trong 24 giờ đầu và dùng CRP ở các thời điểm sau
48 giờ sau khi BN đến viện.
4.5. So sánh IL- 6 và CRP với bảng TL Imrie và CTSI
trong đánh giá MĐ của VTC
Tôi sử dụng giá trị của IL- 6 ngày 1 và CRP ngày 3, là thời
điểm mà các phơng pháp này đạt kết quả tốt nhất, để so sánh giá trị
của các phơng pháp này với bảng TL Imrie và với CCLVT (CTSI)
trong dự báo sớm các trờng hợp VTC nặng.
Một phơng pháp lý tởng để nhận biết các trờng hợp VTC
nặng cần có độ nhạy và giá trị dự báo dơng tính cao, đồng thời phải
có khả năng TL sớm diễn biến của bệnh (lý tởng là trớc 48 giờ) và
phải cho kết quả nhanh cũng nh phải sẵn có ở các bệnh viện.
Khi so với bảng TL Imrie, tôi nhận thấy, phơng pháp TL MĐ
của các BN VTC dựa vào XN IL- 6 (ở ngày 1) có độ tin cậy rất cao,

21
tơng đơng với bảng TL Imrie, còn XN CRP (ở ngày 3) lại tỏ ra kém
hơn hẳn (p< 0,0001). Có một điểm đáng lu ý là, mặc dù các tỷ lệ có giá
trị dự báo của Imrie và IL- 6 đợc xem là tốt nh nhau, nhng thực ra IL-
6 lại có một u thế rất lớn là có khả năng đánh giá TL ngay từ khi BN

vào viện cũng nh theo dõi diễn biến của bệnh trong những ngày sau,
còn bảng Imrie chỉ có giá trị ở thời điểm 48 giờ sau khi BN vào viện.
Nghiên cứu của Chen cũng nh của Gurleyik đều nhận thấy,
mặc dù bảng APACHE II ở ngày 1 và 2 tỏ ra tốt hơn bảng Ranson
(tơng tự bảng Imrie) nhng vẫn kém hơn có ý nghĩa khi so với IL- 6
trong TL MĐ của VTC. Các tác giả này đều có chung một kết luận là
NĐ IL- 6 huyết thanh là tốt nhất trong đánh giá sớm MĐ của VTC và
khuyến cáo nên định lợng IL- 6 huyết thanh ngay trong ngày vào viện
ở tất cả các BN VTC, khi mà XN IL- 6 có thể đợc làm thờng quy.
Nghiên cứu mới đây của Stimac cho thấy, XN IL- 6 tốt hơn có
ý nghĩa so với tất cả các bảng TL đa thông số APACHE II, Ranson và
Imrie do các bảng TL này có độ nhạy quá thấp trong TL các trờng
hợp VTC nặng.
Theo kết quả nghiên cứu của tôi, CRP ở ngày thứ 3, ngày mà
CRP đạt giá trị tốt nhất, cũng không tốt bằng bảng TL Imrie trong đánh
giá MĐ của các BN VTC. Các nghiên cứu của Johnson và
Neoptolemos cũng thu đợc kết quả tơng tự nh nghiên cứu của tôi.
Trong khi đó, một số tác giả khác lại cho rằng CRP có khả năng tơng
đơng với các bảng TL đa thông số nh Ranson, Imrie và APACHE II.
Do là XN đơn giản, rẻ tiền lại cho kết quả nhanh nên hiện nay,
XN CRP đang đợc sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong đánh giá
MĐ của VTC. Mặc dù ngỡng NĐ để phân định VTC nặng với nhẹ có
khác nhau trong các nghiên cứu, nhng nói chung ngỡng 150 mg/L
đợc coi là chuẩn để phân biệt VTC nhẹ với VTC nặng. CRP có vẻ

22
đợc a dùng hơn các bảng TL đa thông số vì tính phức tạp và giới hạn
về thời gian.
Mặc dù CCLVT đợc coi là phơng pháp rất tốt với việc đánh
giá tụy và tổ chức quanh tụy trong VTC, nhng kết quả nghiên cứu của

tôi cho thấy, trong đánh giá MĐ của BN VTC thì CCLVT (với bảng
điểm CTSI) không tốt hơn IL- 6 cũng nh CRP.
CCLVT có tiêm thuốc cản quang là phơng pháp tốt nhất giúp
phân biệt VTC thể phù với VTC hoại tử. Tuy nhiên, sự hiện diện cũng
nh quy mô của hoại tử tụy không phải lúc nào cũng đi cùng với biến
chứng suy tạng- là yếu tố quyết định TL của các BN VTC. Đây chính là
hạn chế của CCLVT trong dự báo MĐ của VTC.
Cho đến nay, có rất ít các nghiên cứu so sánh giá trị của CTSI
với các marker huyết thanh nh IL- 6 hoặc CRP trong đánh giá MĐ của
BN VTC. Trong một nghiên cứu của Gurleyik, tác giả nhận thấy có một
sự tơng quan chặt chẽ giữa NĐ CRP với CTSI, có tới 91% (10/ 11) BN
VTC nặng có điểm CTSI > 3 có NĐ CRP vợt quá 150 mg/L. Nói chung
CCLVT tốt hơn so với CRP trong TL các trờng hợp VTC nặng.
Rõ ràng, cần phải có thêm các nghiên cứu nữa thì mới có
thể kết luận chính xác về vấn đề này. Tuy nhiên, tôi cho rằng giá trị
của CCLVT (CTSI) sẽ đợc cải thiện rất nhiều nếu nh chỉ định
CCLVT đợc cân nhắc hợp lý, để chẩn đoán xác định bệnh hay là
để đánh giá MĐ của bệnh, tùy theo mục đích mà CCLVT sẽ đợc
tiến hành ở các thời điểm khác nhau.







23
kết luận

1. Về sự thay đổi nồng độ IL-6 và CRP huyết thanh theo

mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp đợc phân loại theo tiêu
chuẩn ATLANTA- 1992
- ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cũng nh nhẹ, nồng độ
IL-6 huyết thanh tăng cao nhất ngay trong ngày đầu, nồng độ CRP
huyết thanh tăng cao nhất ở ngày thứ 3 của bệnh rồi đều giảm dần ở
những ngày sau. Nồng độ IL- 6 và CRP huyết thanh của nhóm viêm
tụy cấp nặng tăng cao có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm viêm tụy
cấp nhẹ trong suốt tuần đầu của bệnh.
2. Về giá trị của xét nghiệm IL-6 và CRP huyết thanh
trong dự báo sớm mức độ của bệnh nhân viêm tụy cấp
- Trong dự báo mức độ của viêm tụy cấp, xét nghiệm IL-6
huyết thanh đạt giá trị tốt nhất trong ngày đầu, CRP tốt nhất ở ngày 3
của bệnh. ở ngày 1 - 3, xét nghiệm IL-6 tốt hơn có ý nghĩa so với CRP.
- Ngay ngày đầu của bệnh, xét nghiệm IL-6 huyết thanh đã
tiên lợng các trờng hợp viêm tụy cấp nặng với độ nhạy 81,8%; độ
đặc hiệu 95,5%; giá trị dự báo dơng tính 90%; giá trị dự báo âm tính
91,3% và tỷ lệ chính xác là 90,9%; với diện tích vùng dới đờng
cong nhận dạng (AUC) là 0,959. Các giá trị tơng ứng của CRP huyết
thanh ngày 3 là 80,6%; 76,7%; 71,4%; 84,6%; 78,4%; và 0,803.
- So sánh giá trị AUC của xét nghiệm IL-6 huyết thanh ngày
1 với bảng tiên lợng Imrie và bảng CTSI trong tiên lợng mức độ
viêm tụy cấp cho thấy không có sự khác biệt. So sánh AUC của CRP
huyết thanh ngày 3 với bảng điểm Imrie và CTSI cho thấy giá trị
AUC của bảng điểm Imrie lớn hơn có ý nghĩa so với CRP huyết

24
thanh; không có sự khác biệt về AUC của CRP huyết thanh so với
bảng điểm CTSI trong đánh giá tiên lợng viêm tụy cấp.

kiến nghị

- XN CRP trong huyết thanh là một phơng pháp có khả năng
TL sớm MĐ của các BN VTC với độ tin cậy cao. Hơn nữa, đây là
phơng pháp đơn giản, chi phí thấp, cho kết quả nhanh và sẵn có ở hầu
hết các bệnh viện của Việt Nam. Dựa trên kết quả nghiên cứu của mình
cũng nh theo y văn thế giới, tôi mạnh dạn khuyến cáo nên sử dụng
rộng rãi XN định lợng CRP huyết thanh trong đánh giá TL của BN
VTC tại Việt Nam.
- Về XN IL- 6, kết quả nghiên cứu đã cho thấy, đây là một trong
những phơng pháp tốt nhất giúp đánh giá sớm TL của BN VTC ngay
trong ngày vào viện. Trong tơng lai, việc định lợng IL- 6 huyết thanh
nên đợc tiến hành ngay trong ngày vào viện ở tất cả các BN VTC, khi
mà XN IL- 6 có thể đợc làm hoàn toàn tự động và sẵn có tại các phòng
XN lâm sàng.