BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.03 MB, 138 trang )
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯ Ờ NG
Số : 27 /2014/TT-BTNMT
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
Hà Nộ i, ngày 30 tháng 5 năm 2014
THÔNG TƯ
Quy đị nh việ c đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t,
mẫ u hồ sơ cấ p, gia hạ n, điề u chỉ nh, cấ p lạ i giấ y phép tài nguyên nư ớ c
Căn cứ Luậ t tài nguyên nư ớ c số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ Nghị đị nh số 21/2013/NĐ-CP ngày 04 tháng 3 năm 2013 củ a
Chính phủ quy đị nh chứ c năng, nhiệ m vụ , quyề n hạ n và cơ cấ u tổ chứ c củ a Bộ
Tài nguyên và Môi trư ờ ng;
Căn cứ Nghị đị nh số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a
Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c;
Theo đề nghị củ a Cụ c trư ở ng Cụ c Quả n lý tài nguyên nư ớ c, Vụ trư ở ng Vụ
Pháp chế ,
Bộ trư ở ng Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng quy đị nh việ c đăng ký khai thác nư ớ c
dư ớ i đấ t, mẫ u hồ sơ cấ p, gia hạ n, điề u chỉ nh, cấ p lạ i giấ y phép tài nguyên nư ớ c.
Chư ơ ng I
QUY ĐỊ NH CHUNG
Điề u 1. Phạ m vi điề u chỉ nh
Thông tư này quy đị nh việ c đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t; mẫ u đơ n,
mẫ u giấ y phép, nộ i dung đề án, nộ i dung báo cáo trong hồ sơ cấ p, gia hạ n, điề u
chỉ nh, cấ p lạ i giấ y phép tài nguyên nư ớ c.
Điề u 2. Đố i tư ợ ng áp dụ ng
Thông tư này áp dụ ng đố i vớ i các cơ quan, tổ chứ c, cá nhân trong nư ớ c và
tổ chứ c, cá nhân nư ớ c ngoài (sau đây gọ i chung là tổ chứ c, cá nhân) có hoạ t độ ng
liên quan đế n việ c thăm dò, khai thác, sử dụ ng tài nguyên nư ớ c, xả nư ớ c thả i vào
nguồ n nư ớ c thuộ c lãnh thổ củ a nư ớ c Cộ ng hòa xã hộ i chủ nghĩa Việ t Nam.
Điề u 3. Giả i thích từ ngữ
1. Cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t là hệ thố ng gồ m mộ t hoặ c nhiề u
giế ng khoan, giế ng đào, hố đào, hành lang, mạ ch lộ , hang độ ng khai thác nư ớ c
dư ớ i đấ t thuộ c sở hữ u củ a mộ t tổ chứ c, cá nhân và có khoả ng cách liề n kề giữ a
chúng không lớ n hơ n 1.000 m.
2. Cơng trình khai thác nư ớ c mặ t bao gồ m hồ chứ a, đậ p dâng, đậ p tràn,
kênh dẫ n nư ớ c, cố ng, trạ m bơ m khai thác nư ớ c mặ t.
3. Lư u lư ợ ng khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t củ a mộ t công trình là tổ ng lư u
lư ợ ng củ a các giế ng khoan, giế ng đào, hố đào, hành lang, mạ ch lộ , hang độ ng
khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t thuộ c công trình đó.
4. Vùng ả nh hư ở ng củ a cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t là vùng có
mự c nư ớ c hoặ c mự c áp lự c củ a tầ ng chứ a nư ớ c bị hạ thấ p lớ n hơ n 0,5 m do hoạ t
độ ng khai thác củ a cơng trình đó gây ra.
5. Cơ sở sả n xuấ t, kinh doanh, dị ch vụ xả nư ớ c thả i vớ i quy mô dư ớ i
5 m /ngày đêm như ng phả i có giấ y phép xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c là cơ
sở hoạ t độ ng trong các lĩnh v ự c sau đây:
3
a) Dệ t nhuộ m; may mặ c có cơng đoạ n nhuộ m, in hoa; giặ t là có cơng đoạ n
giặ t tẩ y;
b) Luyệ n kim, tái chế kim loạ i, mạ kim loạ i; sả n xuấ t linh kiệ n điệ n tử ;
c) Xử lý, tái chế chấ t thả i công nghiệ p; thuộ c da, tái chế da;
d) Chế biế n khoáng sả n có sử dụ ng hóa chấ t; lọ c hóa dầ u, chế biế n sả n
phẩ m dầ u mỏ ;
đ) Sả n xuấ t giấ y và bộ t giấ y; nhự a, cao su, chấ t tẩ y rử a, phụ gia, phân
bón, hố chấ t, dư ợ c phẩ m, đơng dư ợ c, hố mỹ phẩ m, thuố c bả o vệ thự c vậ t; pin,
ắ c quy; mây tre đan, chế biế n gỗ có ngâm tẩ m hóa chấ t; chế biế n tinh bộ t sắ n,
bộ t ngọ t;
e) Khám chữ a bệ nh có phát sinh nư ớ c thả i y tế ;
g) Thự c hiệ n thí nghiệ m có sử dụ ng hóa chấ t, chấ t phóng xạ .
Chư ơ ng II
ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Điề u 4. Khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
1. Khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t bao gồ m:
a) Khu vự c có mự c nư ớ c dư ớ i đấ t đã bị thấ p hơ n mự c nư ớ c hạ thấ p cho phép
do Ủ y ban nhân dân tỉ nh, thành phố trự c thuộ c Trung ư ơ ng (sau đây gọ i tắ t là Ủ y
ban nhân dân cấ p tỉ nh) quy đị nh; khu vự c có mự c nư ớ c dư ớ i đấ t bị suy giả m ba (03)
năm liên tụ c và có nguy cơ hạ thấ p hơ n mự c nư ớ c hạ thấ p cho phép;
b) Khu vự c bị sụ t lún đấ t, biế n dạ ng cơng trình do khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
gây ra; khu vự c đô thị , khu dân cư nơng thơn nằ m trong vùng có đá vơi hoặ c
nằ m trong vùng có cấ u trúc nề n đấ t yế u;
2
c) Khu vự c bị xâm nhậ p mặ n do khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t gây ra; khu vự c
đồ ng bằ ng, ven biể n có các tầ ng chứ a nư ớ c mặ n, nư ớ c nhạ t nằ m đan xen vớ i
nhau hoặ c khu vự c liề n kề vớ i các vùng mà nư ớ c dư ớ i đấ t bị mặ n, lợ ;
d) Khu vự c đã bị ô nhiễ m hoặ c gia tăng ô nhiễ m do khai thác nư ớ c dư ớ i
đấ t gây ra; khu vự c nằ m trong phạ m vi khoả ng cách nhỏ hơ n mộ t (01) km tớ i
các bãi rác thả i tậ p trung, bãi chôn lấ p chấ t thả i, nghĩa trang và các nguồ n thả i
nguy hạ i khác;
đ) Khu đô thị , khu dân cư tậ p trung ở nông thôn, khu chế xuấ t, khu, cụ m
công nghiệ p tậ p trung, làng nghề đã đư ợ c đấ u nố i vớ i hệ thố ng cấ p nư ớ c tậ p
trung và bả o đả m cung cấ p nư ớ c ổ n đị nh cả về số lư ợ ng và chấ t lư ợ ng.
2. Căn cứ đặ c điể m củ a các tầ ng chứ a nư ớ c, hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng
nư ớ c dư ớ i đấ t, yêu cầ u quả n lý củ a đị a phư ơ ng, Ủ y ban nhân dân cấ p tỉ nh quy
đị nh cụ thể mự c nư ớ c hạ thấ p cho phép, như ng không vư ợ t quá mộ t nử a bề dầ y
củ a tầ ng chứ a nư ớ c đố i vớ i tầ ng chứ a nư ớ c không áp, không vư ợ t quá mái củ a
tầ ng chứ a nư ớ c và không đư ợ c sâu hơ n 50 m tính từ mặ t đấ t đố i vớ i các tầ ng
chứ a nư ớ c có áp.
3. Tổ chứ c, cá nhân có giế ng khoan khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t cho hoạ t
độ ng sả n xuấ t, kinh doanh, dị ch vụ vớ i quy mô không vư ợ t quá 10 m3/ngày
đêm, giế ng khoan khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t cho sinh hoạ t củ a hộ gia đình, cho các
hoạ t độ ng văn hóa, tơn giáo, nghiên cứ u khoa họ c nằ m trong các khu vự c quy
đị nh tạ i Khoả n 1 Điề u này và có chiề u sâu lớ n hơ n 20 m thì phả i thự c hiệ n việ c
đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t.
Điề u 5. Khoanh đị nh, công bố khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c
dư ớ i đấ t
1. Khoanh đị nh khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
a) Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng các tỉ nh, thành phố trự c thuộ c Trung
ư ơ ng (sau đây gọ i chung là Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng) tổ chứ c thự c hiệ n
việ c điề u tra, đánh giá, xác đị nh khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t;
lậ p Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t trên đị a bàn.
b) Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t phả i có các
nộ i dung chủ yế u sau đây:
- Vị trí đị a lý, diệ n tích, phạ m vi hành chính củ a từ ng khu vự c;
- Nhữ ng số liệ u, căn cứ chính để khoanh đị nh từ ng khu vự c.
2. Phê duyệ t Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
3
Sở Tài ngun và Mơi trư ờ ng trình Ủ y ban nhân dân cấ p tỉ nh phê duyệ t
Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t sau khi có ý kiế n củ a
Cụ c Quả n lý tài nguyên nư ớ c.
3. Công bố Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
Sở Tài ngun và Mơi trư ờ ng có trách nhiệ m tổ chứ c công bố Danh mụ c
khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t đã đư ợ c phê duyệ t trên các
phư ơ ng tiệ n thông tin đạ i chúng tạ i đị a phư ơ ng, thông báo tớ i Ủ y ban nhân dân
quậ n, huyệ n, thị xã, thành phố trự c thuộ c tỉ nh, thành phố trự c thuộ c Trung ư ơ ng
(sau đây gọ i chung là Ủ y ban nhân dân cấ p huyệ n) và Ủ y ban nhân dân xã,
phư ờ ng, thị trấ n (sau đây gọ i chung là Ủ y ban nhân dân cấ p xã) nơ i có khu v ự c
phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t.
4. Điề u chỉ nh Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
Đị nh kỳ năm (05) năm mộ t lầ n hoặ c khi cầ n thiế t, Sở Tài ngun và Mơi
trư ờ ng rà sốt, trình Ủ y ban nhân dân cấ p tỉ nh quyế t đị nh việ c điề u chỉ nh Danh
mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t.
Điề u 6. Đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
1. Cơ quan đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t là Ủ y ban nhân dân cấ p xã
hoặ c Ủ y ban nhân dân cấ p huyệ n do Ủ y ban nhân dân cấ p tỉ nh quyế t đị nh.
2. Trình tự , thủ tụ c đăng ký:
a) Căn cứ Danh mụ c khu vự c phả i đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t đư ợ c
phê duyệ t, tổ trư ở ng tổ dân phố , trư ở ng thôn, ấ p, phum, bả n, sóc (sau đây gọ i
chung là tổ trư ở ng dân phố ) thự c hiệ n rà soát, lậ p danh sách tổ chứ c, cá nhân có
giế ng khoan khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t thuộ c diệ n phả i đăng ký trên đị a bàn; thông
báo và phát hai (02) tờ khai quy đị nh tạ i Mẫ u số 38 củ a Phụ lụ c kèm theo Thông
tư này cho tổ chứ c, cá nhân để kê khai.
Trư ờ ng hợ p chư a có giế ng khoan, tổ chứ c, cá nhân phả i thự c hiệ n việ c
đăng ký khai thác trư ớ c khi tiế n hành khoan giế ng.
b) Trong thờ i hạ n không quá mư ờ i (10) ngày làm việ c, kể từ ngày nhậ n đư ợ c
tờ khai, tổ chứ c, cá nhân có trách nhiệ m hồn thành hai (02) tờ khai và nộ p cho cơ
quan đăng ký hoặ c nộ p cho tổ trư ở ng tổ dân phố để nộ p cho Ủ y ban nhân dân cấ p
xã. Ủ y ban nhân dân cấ p xã có trách nhiệ m nộ p tờ khai cho Ủ y ban nhân dân cấ p
huyệ n đố i vớ i trư ờ ng hợ p cơ quan đăng ký là Ủ y ban nhân dân cấ p huyệ n.
c) Trong thờ i hạ n không quá mư ờ i (10) ngày làm việ c kể từ ngày nhậ n
đư ợ c tờ khai củ a tổ chứ c, cá nhân, cơ quan đăng ký có trách nhiệ m kiể m tra nộ i
dung thông tin, xác nhậ n vào tờ khai và gử i mộ t (01) bả n cho tổ chứ c, cá nhân.
3. Trư ờ ng hợ p tổ chứ c, cá nhân đã đăng ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t, nế u
không tiế p tụ c khai thác, sử dụ ng thì phả i thơng báo và trả tờ khai cho cơ quan
4
đăng ký hoặ c tổ trư ở ng dân phố để báo cho cơ quan đăng ký và thự c hiệ n việ c
trám, lấ p giế ng không sử dụ ng theo quy đị nh.
4. Cơ quan đăng ký có trách nhiệ m lậ p sổ theo dõi, cậ p nhậ t số liệ u đăng
ký khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t trên đị a bàn; hằ ng năm tổ ng hợ p, báo cáo kế t quả
đăng ký tớ i Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng. Trư ờ ng hợ p cơ quan đăng ký là Ủ y
ban nhân dân cấ p xã thì gử i báo cáo kế t quả đăng ký tớ i Ủ y ban nhân dân cấ p
huyệ n để tổ ng hợ p báo cáo Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng.
Chư ơ ng III
MẪ U ĐƠ N, GIẤ Y PHÉP, NỘ I DUNG ĐỀ ÁN, BÁO CÁO TRONG HỒ SƠ CẤ P
PHÉP TÀI NGUYÊN NƯ Ớ C
Điề u 7. Mẫ u đơ n đề nghị cấ p, gia hạ n, điề u chỉ nh, cấ p lạ i giấ y phép
tài nguyên nư ớ c
Đơ n đề nghị cấ p, gia hạ n, điề u chỉ nh, cấ p lạ i giấ y phép tài nguyên nư ớ c
đư ợ c lậ p theo mẫ u quy đị nh tạ i Phầ n I củ a Phụ lụ c kèm theo Thông tư này.
Điề u 8. Mẫ u giấ y phép tài nguyên nư ớ c
Giấ y phép tài nguyên nư ớ c đư ợ c lậ p theo mẫ u quy đị nh tạ i Phầ n II củ a Phụ
lụ c kèm theo Thông tư này.
Điề u 9. Nộ i dung đề án, báo cáo thăm dò, khai thác, sử
nguyên nư ớ c, xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c
dụ ng tài
1. Nộ i dung đề án, báo cáo thăm dò, khai thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t đư ợ c
lậ p theo hư ớ ng dẫ n tạ i Phầ n III củ a Phụ lụ c kèm theo Thông tư này.
2. Nộ i dung đề án, báo cáo khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t, nư ớ c biể n đư ợ c
lậ p theo hư ớ ng dẫ n tạ i Phầ n IV củ a Phụ lụ c kèm theo Thông tư này.
3. Nộ i dung đề án, báo cáo xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c đư ợ c lậ p theo
hư ớ ng dẫ n tạ i Phầ n V củ a Phụ lụ c kèm theo Thông tư này.
Chư ơ ng IV
TỔ
CHỨ C THỰ C HIỆ N
Điề u 10. Hiệ u lự c thi hành
1. Thông tư này có hiệ u lự c thi hành từ ngày 15 tháng 7 năm 2014.
Thông tư này thay thế Thông tư số 02/2005/TT-BTNMT ngày 24 tháng 6
năm 2005 củ a Bộ trư ở ng Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng hư ớ ng dẫ n thự c hiệ n
Nghị đị nh số 149/2004/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2004 củ a Chính phủ quy
đị nh việ c cấ p phép thăm dò, khai thác, s ử dụ ng tài nguyên nư ớ c, xả nư ớ c thả i
vào nguồ n nư ớ c.
5
2. H6 sa d~ nghi c§p giAy phep tham do, khai thac, sLrdung tid nguyen
nuoc, xa nuoc thai vao nguon nuoc d§ duoc cac co quan co th~m quyen tiep
nhan tnroc ngay Thong nr nay co hieu hrc v~n diroc thirc hien tham dinh, xem
xet c§p phep theo m~u guy dinh tai Thong tir s6 02/2005/TT-BTNMT ngay 24
thang 6 narn 2005 cua BQ tnrong B9 Tai nguyen va Moi tnrong huang d§n thirc
hien Nghi dinh s6 149/2004/NE)-CP ngay 27 thang 7 nam 2004 cua Chinh phu
guy dinh viec cAp phep tharn do, khai thac, str dung tai nguyen nuoc, xa nuoc
thai vao nguon mroc.
Di~u 11. Trach nhiem thuc hi~n
1. Uy ban nhan dan c~p tinh co trach nhiern chi dao thuc hien Thong ttr
nay tai dia phuong.
2. Sa Tai nguyen va Moi tnrong co trach nhiern tham muu, giup Uy ban
nhan dan e~p tinh trong viec quan ly dang ky, c~p phep tharn do, khai thac, sir
dung tai nguyen ruroc, xa nuoc thai vao nguon mroc tren dia ban; hang narn tong
hop, bao cao Uy ban nhan c§p tinh va Cue Quan ly tai nguyen mroc tinh hinh
dang ky, c§p phep tham do, khai thac, sir dung tai nguyen nuoc, xa nuoc thai
vao nguon ntroc tnroc ngay 15 thang 12.
3. Cue Quan 1y tai nguyen nuoc co trach nhiern tham muu, giup BQ Tai
nguyen va Moi tnrong trong viec quan ly dang ky, cfip phep tham do, khai thac,
Slr dung tai nguyen mroc, xa mroc thai vao nguon m rcc; t6ng hop tinh hinh dang
ky, e~p phep tham do, khai thac, su dung tai nguyen mroc, xa mroc thai vao
nguon mroc trong ph?JI1vi ca nuac./.
NoizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
nhiin:
_Thu ~611g Chlnh phti va cac PhO Thti nrong Chinh phu;
- Van phong Quac hQi;
- Van phong Chinh phti;
- TOa an nhan dan toi cao;
- Vien Kiem sat nhan dan t5i cao;
- Ca~ BQ, CC1 quan ngang B?, .CC1 quan thuQc Chinh phti;
- UBND cac tinh, thanh pho'tn,rc thuoc Trung uong;
- BQ tnrong, cac Thir mrong BQ TN&MT;
- Cac dun vi tnrc thuQc Be) TN&MT, Website BQ TN&MT;
- Cue ki~m tra van ban QPPL - B9 Tu phap;
_ S& TN&MT cac tlnh, thanh ph6 tr\!'c thuQc Trung u'ung;
- Cong bao, C6ng Thong tin di~n tfr Chinh phti;
- Luu:
yT, ~~~
Nguy~nzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX
Thai Lai
9.v,:)11 ~)
6
Phụ lụ c
Mẫ u đơ n, giấ y phép và nộ i dung đề án, báo cáo trong hồ sơ cấ p phép
tài nguyên nư ớ c
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27 /2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014
củ a Bộ trư ở ng Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng)
STT
Ký hiệ u
Tên văn bả n
Phầ n MẪ U ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P, GIA HẠ N, ĐIỀ U CHỈ NH, CẤ P LẠ I GIẤ Y PHÉP TÀI
I
NGUYÊN NƯ Ớ C
1
Mẫ u 01
Đơ n đề nghị cấ p giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t
2
Mẫ u 02
Đơ n đề nghị gia hạ n / điề u chỉ nh giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t
3
Mẫ u 03
Đơ n đề nghị cấ p giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t
4
Mẫ u 04
Đơ n đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t
5
Mẫ u 05
Đơ n đề nghị cấ p giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t
6
Mẫ u 06
Đơ n đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t
7
Mẫ u 07
Đơ n đề nghị cấ p giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n
8
Mẫ u 08
Đơ n đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n
9
Mẫ u 09
Đơ n đề nghị cấ p giấ y phép xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c
10
Mẫ u 10
Đơ n đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c
11
Mẫ u 11
Đơ n đề nghị cấ p lạ i giấ y phép tài nguyên nư ớ c
Phầ n
MẪ U GIẤ Y PHÉP TÀI NGUYÊN NƯ Ớ C
II
12
Mẫ u 12
Giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t
13
Mẫ u 13
Giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t (Mẫ u gia hạ n/điề u chỉ nh /cấ p lạ i)
14
Mẫ u 14
15
Mẫ u 15
Giấ y phép khai thác , sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t
Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t (Mẫ u gia hạ n/điề u chỉ nh/cấ p lạ i)
16
Mẫ u 16
Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t
17
Mẫ u 17
Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t (Mẫ u gia hạ n/điề u chỉ nh /cấ p lạ i)
18
Mẫ u 18
Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n
19
Mẫ u 19
Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n (Mẫ u gia hạ n/điề u chỉ nh /cấ p lạ i )
20
Mẫ u 20
Giấ y phép xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c
21
Mẫ u 21
Giấ y phép xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c (Mẫ u gia hạ n/điề u chỉ nh /cấ p lạ i)
Phầ n HƯ Ớ NG DẪ N NỘ I DUNG ĐỀ ÁN, BÁO CÁO THĂM DÒ, KHAI THÁC, SỬ DỤ NG
III NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Đề án thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t (đố i vớ i cơng trình có quy mơ từ 200 m3/ngày
22
Mẫ u 22
đêm trở lên)
Thiế t kế giế ng thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t (đố i vớ i cơng trình có quy mơ nhỏ
23
Mẫ u 23
hơ n 200 m3/ngày đêm)
Báo cáo tình hình thự c hiệ n các quy đị nh trong giấ y phép (trư ờ ng hợ p đề
24
Mẫ u 24
nghị gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t)
Báo cáo kế t quả thăm dò đánh giá tr ữ lư ợ ng nư ớ c dư ớ i đấ t (đố i vớ i cơng
25
Mẫ u 25
trình có quy mơ từ 200 m3/ngày đêm trở lên)
7
Báo cáo kế t quả thi công giế ng khai thác (đố i vớ i cơng trình có quy mơ nhỏ
hơ n 200 m3/ngày đêm)
Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t (trư ờ ng hợ p cơng trình khai thác
u 27
đang hoạ t độ ng)
Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c và tình hình thự c hiệ n giấ y phép
u 28
(trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép khai thác ,sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t)
Ớ NG DẪ N NỘ I DUNG ĐỀ ÁN, BÁO CÁO KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C MẶ T,
Ớ C BIỂ N
Đề án khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình
u 29
khai thác)
Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t (đố i vớ i trư ờ ng hợ p đã có
u 30
cơng trình khai thác)
Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c và tình hình thự c hiệ n giấ y phép
(đố i vớ i trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n, điề u chỉ nh giấ y phép khai thác, sử
u 31
dụ ng nư ớ c mặ t)
Đề án khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình
u 32
khai thác)
Báo cáo khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n (đố i vớ i trư ờ ng hợ p đã có cơng trình
u 33
khai thác)
Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c và tình hình thự c hiệ n giấ y phép
(đố i vớ i trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n, điề u chỉ nh giấ y phép khai thác, sử
u 34
dụ ng nư ớ c biể n )
26
Mẫ u 26
27
Mẫ
28
Mẫ
Phầ n HƯ
IV NƯ
29
Mẫ
30
Mẫ
31
Mẫ
32
Mẫ
33
Mẫ
34
Mẫ
Phầ n
HƯ Ớ NG DẪ N NỘ I DUNG ĐỀ ÁN, BÁO CÁO XẢ NƯ Ớ C THẢ I VÀO NGUỒ N NƯ Ớ C
V
Đề án xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình
35
Mẫ u 35
hoặ c đã có cơng trình xả nư ớ c thả i như ng chư a có hoạ t độ ng xả nư ớ c thả i)
Báo cáo xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p đang xả nư ớ c
36
Mẫ u 36
thả i vào nguồ n nư ớ c)
Báo cáo hiệ n trạ ng xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c và tình hình thự c hiệ n các
37
Mẫ u 37
quy đị nh trong giấ y phép (đố i vớ i trư ờ ng hợ p gia hạ n, điề u chỉ nh giấ y phép)
Phầ n
MẪ U TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
VI
38
Mẫ u 38
Tờ khai đăng ký cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t
8
Mẫ u 01
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P GIẤ Y PHÉP
THĂM DỊ NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Kính gử i: ......................................................................................................(1)
1. Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
1.1. Tên tổ chứ c/cá nhân (đố i vớ i tổ chứ c ghi đầ y đủ tên theo Quyế t đị nh thành lậ p
hoặ c Giấ y đăng ký kinh doanh; đố i vớ i cá nhân ghi đầ y đủ họ tên theo Chứ ng minh
nhân dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấ y đăng ký kinh doanh, nơ i cấ p, ngày cấ p hoặ c số Quyế t đị nh thành lậ p, cơ
quan ký quyế t đị nh (đố i vớ i tổ chứ c)/số Chứ ng minh nhân dân, nơ i cấ p, ngày cấ p (đố i
vớ i cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Đị a chỉ (đố i vớ i tổ chứ c ghi đị a chỉ trụ sở chính theo Giấ y đăng ký kinh doanh
hoặ c Quyế t đị nh thành lậ p; đố i vớ i cá nhân ghi đị a chỉ hộ khẩ u thư ờ ng trú):…………..
1.4. Điệ n thoạ i: ……...…………… Fax: ……..………… Email: ….............................
2. Nộ i dung đề nghị cấ p phép:
2.1.Vị trí cơng trình thăm dị : ……………………………………………..…………(2)
2.2. Mụ c đích thăm dị:……………………………………………………………….(3)
2.3. Quy mơ thăm dị: ………………………………………………………………. (4)
2.4. Tầ ng chứ a nư ớ c thăm dò: ………………………………………..……………...(5)
2.5. Thờ i gian thi công: ………………………………………….……….…………. (6)
3. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Đề án thăm dị nư ớ c dư ớ i đấ t (đố i vớ i công trình có quy mơ từ 200 m3/ngày
đêm trở lên).
- Thiế t kế giế ng thăm dò (đố i vớ i cơng trình có quy mơ nhỏ hơ n 200 m3/ngày
đêm).
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan.
4. Cam kế t củ a tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin
trong Đơ n này và các giấ y tờ , tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn
chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các
quy đị nh củ a Giấ y phép và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa v ụ quy đị nh tạ i Khoả n 4 Điề u
14 củ a Nghị đị nh số 201/2013/NĐ-CP và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
9
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) đã gử i mộ t (01) bộ Hồ sơ tớ i Sở Tài
nguyên và Môi trư ờ ng tỉ nh/thành phố ..........................................................................(7)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, phê duyệ t Đề án và cấ p giấ y phép
thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t cho (tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép)./.
......ngày......tháng......năm.......
Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c
thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t
số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Ghi rõ đị a chỉ cụ thể hoặ c thôn/ấ p...,xã/phư ờ ng..., huyệ n/quậ n..., tỉ nh/thành phố ...., nơ i bố
trí cơng trình thăm dị; trư ờ ng hợ p cơng trình thăm dị b ố trí trong nhiề u đơ n vị hành chính thì
ghi cụ thể các đơ n vị hành chính nơ i đặ t các cơng trình thăm dị. Ghi rõ to ạ độ các điể m góc
giớ i hạ n phạ m vi bố trí cơng trình thăm dị theo h ệ tọ a độ VN2000, kinh tuyế n trụ c, múi
chiế u.
(3) Ghi rõ thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t để cấ p nư ớ c cho mụ c đích: sinh hoạ t, sả n xuấ t, tư ớ i, nuôi
trồ ng thủ y sả n....; trư ờ ng hợ p thăm dò đ ể cấ p nư ớ c cho nhiề u mụ c đích thì ghi rõ dự kiế n lư u
lư ợ ng để cấ p cho từ ng mụ c đích.
(4) Ghi rõ tổ ng số giế ng, tổ ng lư u lư ợ ng thăm dò (m3/ngày đêm) và dự kiế n lư u lư ợ ng củ a
từ ng giế ng.
(5) Ghi rõ tầ ng chứ a nư ớ c, chiề u sâu dự kiế n củ a các giế ng thăm dò; trư ờ ng hợ p thăm dò
nhiề u tầ ng chứ a nư ớ c thì ghi rõ các tầ ng thăm dị, s ố lư ợ ng giế ng, lư u lư ợ ng dự kiế n thăm dò
trong từ ng tầ ng chứ a nư ớ c.
(6) Ghi rõ thờ i gian bắ t đầ u thi công, dự kiế n thờ i gian hồn thành cơng tác thi cơng, thờ i gian
hồn thành công tác lậ p báo cáo kế t quả thăm dò.
(7) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và
Môi trư ờ ng.
10
Mẫ u 02
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ GIA HẠ N/ĐIỀ U CHỈ NH
GIẤ Y PHÉP THĂM DÒ NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Kính gử i: ...............................................................................................(1)
1. Thơng tin về chủ giấ y phép:
1.1. Tên chủ giấ y phép:….................................................................. ...............................
1.2. Đị a chỉ :………..........…………....................................…....……........….................
1.3. Điệ n thoạ i: …………...……… Fax: ………...……… Email: …............................
1.4. Giấ y phép thăm dò nư ớ c dư ớ i đấ t số :.......... ngày.......tháng.......năm........do (tên cơ
quan cấ p giấ y phép) cấ p.
2. Lý do đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép:...........................................................
3. Thờ i gian đề nghị gia hạ n/nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép:
- Thờ i hạ n đề nghị gia hạ n:……….…tháng/năm (trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n).
- Nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh:......... (trư ờ ng hợ p đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép).
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Bả n sao giấ y phép đã đư ợ c cấ p.
- Báo cáo tình hình thự c hiệ n các quy đị nh trong giấ y phép.
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan.
5. Cam kế t củ a chủ giấ y phép:
- (Chủ giấ y phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin trong Đơ n này và các giấ y
tờ , tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp
luậ t.
- (Chủ giấ y phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các quy đị nh củ a Giấ y phép
và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 4 Điề u 14 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Chủ giấ y phép) đã gử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng
tỉ nh/thành phố ............................................................................................................... (2)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thăm dò
nư ớ c dư ớ i đấ t cho ( tên chủ giấ y phép)./.
......., ngày.......tháng.......năm........
Chủ giấ y phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
11
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u
chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i
trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy
đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính
phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a
Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng.
12
Mẫ u 03
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P GIẤ Y PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Kính gử i: ...............................................................................................(1)
1. Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
1.1. Tên tổ chứ c/cá nhân (đố i vớ i tổ chứ c ghi đầ y đủ tên theo Quyế t đị nh thành lậ p
hoặ c Giấ y đăng ký kinh doanh; đố i vớ i cá nhân ghi đầ y đủ họ tên theo Chứ ng minh
nhân dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấ y đăng ký kinh doanh, nơ i cấ p, ngày cấ p hoặ c số Quyế t đị nh thành lậ p, cơ
quan ký quyế t đị nh (đố i vớ i tổ chứ c)/số Chứ ng minh nhân dân, nơ i cấ p, ngày cấ p (đố i
vớ i cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Đị a chỉ (đố i vớ i tổ chứ c ghi đị a chỉ trụ sở chính theo Giấ y đăng ký kinh doanh
hoặ c Quyế t đị nh thành lậ p; đố i vớ i cá nhân ghi theo đị a chỉ hộ khẩ u thư ờ ng trú):….…
1.4. Điệ n thoạ i: …………….…… Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Nộ i dung đề nghị cấ p phép:
2.1. Vị trí cơng trình khai thác:.....................................................................................(2)
2.2. Mụ c đích khai thác, sử dụ ng nư ớ c:........................................................................(3)
2.3. Tầ ng chứ a nư ớ c khai thác:.....................................................................................(4)
2.4. Số giế ng khai thác (hố đào/hành lang/mạ ch lộ /hang độ ng):.................................(5)
2.5. Tổ ng lư ợ ng nư ớ c khai thác:................................................................(m 3/ngày đêm)
2.6. Thờ i gian đề nghị cấ p phép: (tố i đa là 10 năm).........................................................
Số hiệ u, vị trí và thơng số củ a cơng trình khai thác cụ thể như sau:
Số
hiệ u
Tọ a
độ (VN2000,
kinh tuyế n
trụ c..., múi
chiế u...)
X
Y
Chiề u sâu
đoạ n thu
nư ớ c (m)
Từ
Lư u
lư ợ ng
(m3/ngày
đêm)
Chế độ
khai thác
(giờ /ngày
đêm)
Đế n
Chiề u Chiề u sâu
sâu mự c mự c nư ớ c
nư ớ c
độ ng lớ n
tĩnh (m) nhấ t (m)
Tầ ng
chứ a
nư ớ c
khai
thác
3. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Sơ đồ khu vự c và vị trí cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t.
- Báo cáo kế t quả thăm dò đánh giá tr ữ lư ợ ng nư ớ c dư ớ i đấ t kèm theo phư ơ ng
án khai thác đố i vớ i cơng trình có quy mơ từ 200 m3/ngày đêm trở lên hoặ c báo cáo kế t
quả thi công giế ng khai thác đố i vớ i cơng trình có quy mơ nhỏ hơ n 200 m3/ngày đêm
(đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t).
- Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác (đố i vớ i trư ờ ng hợ p cơng trình khai thác nư ớ c
13
dư ớ i đấ t đang hoạ t độ ng).
- Phiế u kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nguồ n nư ớ c dư ớ i đấ t khơng q sáu (06)
tháng tính đế n thờ i điể m nộ p hồ sơ .
- Văn bả n góp ý và tổ ng hợ p tiế p thu, giả i trình lấ y ý kiế n cộ ng đồ ng (đố i vớ i
trư ờ ng hợ p cơng trình khai thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t có lư u lư ợ ng từ 12.000
m3/ngày đêm trở lên và khơng có yế u tố bí mậ t quố c gia).
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan.
4. Cam kế t củ a tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin
trong Đơ n này và các giấ y tờ , tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn
chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các
quy đị nh củ a giấ y phép và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u
43 củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) đã g ử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài
nguyên và Môi trư ờ ng tỉ nh/thành phố ..........................................................................(6)
Đề nghị (cơ quan cấ p phép) xem xét, cấ p giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c
dư ớ i đấ t cho (tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép)./.
......, ngày.......tháng.......năm........
Tổ chứ c, cá nhân đề nghị cấ p phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c
thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t
số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Ghi rõ đị a chỉ cụ thể hoặ c thôn/ấ p.....xã/phư ờ ng....huyệ n/quậ n....tỉ nh/thành phố ..... nơ i bố
trí cơng trình khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t; trư ờ ng hợ p cơng trình khai thác bố trí trong nhiề u đơ n
vị hành chính thì ghi cụ thể số lư ợ ng giế ng khai thác trên từ ng đơ n vị hành chính.
(3) Ghi rõ khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t để cấ p nư ớ c cho mụ c đích: sinh hoạ t, sả n xuấ t, tư ớ i, nuôi
trồ ng thủ y sả n.....; trư ờ ng hợ p khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t để cấ p nư ớ c cho nhiề u mụ c đích thì ghi
rõ lư u lư ợ ng để cấ p cho từ ng mụ c đích.
(4) Ghi rõ tầ ng chứ a nư ớ c khai thác; trư ờ ng hợ p khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t trong nhiề u tầ ng
chứ a nư ớ c thì ghi rõ lư u lư ợ ng khai thác trong từ ng tầ ng chứ a nư ớ c.
(5) Ghi rõ số lư ợ ng giế ng khai thác hoặ c số hố đào/hành lang/mạ ch lộ /hang độ ng; trư ờ ng hợ p
khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t trong nhiề u tầ ng chứ a nư ớ c thì ghi rõ số lư ợ ng giế ng trong từ ng tầ ng
chứ a nư ớ c.
(6) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và
Môi trư ờ ng.
14
Mẫ u 04
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ GIA HẠ N/ ĐIỀ U CHỈ NH
GIẤ Y PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C DƯ Ớ I ĐẤ T
Kính gử i: ...............................................................................................(1)
1. Thông tin về chủ giấ y phép:
1.1. Tên chủ giấ y phép:….......................................................................................
1.2. Đị a chỉ :………..........…………...........................…....……........…................
1.3. Điệ n thoạ i: ………………… Fax: ……………… Email: …........................
1.4. Giấ y phép khai thác nư ớ c dư ớ i đấ t số :.......... ngày.......tháng.......năm........do (tên
cơ quan cấ p giấ y phép) cấ p; thờ i hạ n củ a giấ y phép.
2. Lý do đề nghị gia hạ n/ điề u chỉ nh giấ y phép: .................................................
3. Thờ i gian đề nghị gia hạ n/nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép:
- Thờ i hạ n đề nghị gia hạ n:……….…tháng/ năm ( trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n).
- Nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh:…… (trư ờ ng hợ p đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép).
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Bả n sao giấ y phép đã đư ợ c cấ p.
- Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c và tình hình thự c hiệ n giấ y phép.
- Phiế u kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nguồ n nư ớ c dư ớ i đấ t khơng q sáu (06)
tháng tính đế n thờ i điể m nộ p hồ sơ .
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan.
5. Cam kế t củ a chủ giấ y phép :
- (Chủ giấ y phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin trong Đơ n này và các giấ y tờ ,
tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Chủ giấ y phép) cam kế t chấ p hành đúng , đầ y đủ các quy đị nh củ a Giấ y phép
và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u 43 củ a Luậ t tài nguyên
nư ớ c và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Chủ giấ y phép) đã gử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng
ỉt nh /thành phố ...............................................................................................................(2)
Đề nghị ( tên cơ quan cấ p phép ) xem xét, gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép khai
thác, sử dụ ng nư ớ c dư ớ i đấ t cho ( tên chủ giấ y phép)./.
......., ngày.......tháng.......năm........
Chủ giấ y phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
15
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u
chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i
trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy
đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính
phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a
Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng.
16
Mẫ u 05
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p – Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P GIẤ Y PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C MẶ T
Kính gử i:...........................................................................................................(1)
1. Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
1.1. Tên tổ chứ c/cá nhân (đố i vớ i tổ chứ c ghi đầ y đủ tên theo Quyế t đị nh thành lậ p
hoặ c Giấ y đăng ký kinh doanh; đố i vớ i cá nhân ghi đầ y đủ họ tên theo Chứ ng minh
nhân dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấ y đăng ký kinh doanh, nơ i cấ p, ngày cấ p hoặ c số Quyế t đị nh thành lậ p, cơ
quan ký quyế t đị nh (đố i vớ i tổ chứ c)/số Chứ ng minh nhân dân, nơ i cấ p, ngày cấ p (đố i
vớ i cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Đị a chỉ (đố i vớ i tổ chứ c ghi đị a chỉ trụ sở chính theo Giấ y đăng ký kinh doanh
hoặ c Quyế t đị nh thành lậ p; đố i vớ i cá nhân ghi theo đị a chỉ hộ khẩ u thư ờ ng trú):….…
1.4. Điệ n thoạ i: …………….…… Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thơng tin chung về cơng trình khai thác, sử dụ ng nư ớ c:
2.1. Tên cơng trình..........................................................................................................
2.2. Loạ i hình cơng trình, phư ơ ng thứ c khai thác nư ớ c................................................(2)
2.3. Vị trí cơng trình (thơn/ấ p, xã/phư ờ ng, huyệ n/quậ n, tỉ nh/thành phố )….....…….. (3)
2.4. Hiệ n trạ ng cơng trình.............................................................................................(4)
3. Nộ i dung đề nghị cấ p phép:
3.1. Nguồ n nư ớ c khai thác, sử dụ ng:............................................................................(5)
3.2. Vị trí lấ y nư ớ c: ......................................................................................................(6)
3.3. Mụ c đích khai thác, sử dụ ng nư ớ c:........................................................................(7)
3.4. Lư ợ ng nư ớ c khai thác, sử dụ ng: …………………...............................................(8)
3.5. Chế độ khai thác, sử dụ ng:……………………………………………………….(9)
3.6. Thờ i gian đề nghị cấ p phép: (tố i đa là 15 năm).................................. .....................
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Đề án khai thác, sử dụ ng nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình khai
thác); báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c kèm theo quy trình vậ n hành (đố i vớ i
trư ờ ng hợ p đã có cơng trình khai thác).
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nguồ n nư ớ c (khơng q ba (03) tháng tính đế n
thờ i điể m nộ p hồ sơ ).
- Sơ đồ vị trí cơng trình khai thác nư ớ c.
- Văn bả n góp ý và tổ ng hợ p tiế p thu, giả i trình lấ y ý kiế n cộ ng đồ ng (trư ờ ng
hợ p dự án/cơng trình thuộ c diệ n phả i lấ y ý kiế n cộ ng đồ ng theo quy đị nh tạ i điể m a,b,c
Khoả n 1 Điề u 2 Nghị đị nh số 201/2013/NĐ-CP).
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan.
17
5. Cam kế t củ a tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin
trong Đơ n này và các giấ y tờ , tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn
chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các
quy đị nh củ a giấ y phép và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u
43 củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) đã g ử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài
nguyên và Môi trư ờ ng tỉ nh/thành phố ........................................................................(10)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, cấ p giấ y phép khai thác sử dụ ng nư ớ c
mặ t cho (tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép)./.
........ ngày.......tháng....... năm........
Tổ chứ c, cá nhân đề nghị cấ p phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c
thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t
số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Ghi rõ loạ i hình cơng trình (hồ chứ a/đậ p dâng/cố ng/kênh dẫ n/trạ m bơ m nư ớ c,...), mô tả các
hạ ng mụ c cơng trình, dung tích hồ chứ a, công suấ t lắ p máy/trạ m bơ m, cách thứ c lấ y nư ớ c, dẫ n
nư ớ c, chuyể n nư ớ c, trữ nư ớ c,...
(3) Trư ờ ng hợ p cơng trình đặ t trên nhiề u đị a bàn hành chính khác nhau thì ghi đầ y đủ các đị a danh
hành chính đó.
(4) Ghi rõ cơng trình đã có hay đang xây d ự ng, dự kiế n xây dự ng; thờ i gian đư a vào vậ n
hành/dự kiế n vậ n hành.
(5) Nguồ n nư ớ c khai thác: Ghi tên sông/suố i/kênh/rạ ch/hồ /ao/đầ m/phá; nêu rõ sông/suố i là
phụ lư u, phân lư u, thuộ c hệ thố ng sông nào; trư ờ ng hợ p công trình có chuyể n nư ớ c thì nêu rõ
cả tên nguồ n nư ớ c tiế p nhậ n.
(6) Nêu rõ đị a danh vị trí lấ y nư ớ c (thôn/ấ p, xã/phư ờ ng, huyệ n/quậ n, tỉ nh/thành phố ) và
tọ a độ cử a lấ y nư ớ c, tim tuyế n đậ p (đố i vớ i trư ờ ng hợ p có hồ chứ a), tim nhà máy thủ y điệ n và
cử a xả nư ớ c vào nguồ n nư ớ c (đố i vớ i cơng trình thủ y điệ n).
(7) Nêu rõ mụ c đích sử dụ ng nư ớ c; trư ờ ng hợ p cơng trình sử dụ ng nư ớ c đa mụ c tiêu thì ghi rõ
từ ng mụ c đích sử dụ ng (cấ p nư ớ c tư ớ i, sinh hoạ t, công nghiệ p, phát điệ n,....).
(8) Ghi rõ lư ợ ng nư ớ c khai thác sử dụ ng lớ n nhấ t cho từ ng mụ c đích sử dụ ng theo từ ng thờ i
kỳ ngày/ tháng/ mùa vụ / năm và tổ ng lư ợ ng nư ớ c sử dụ ng trong năm. Trong đó:
- Lư ợ ng nư ớ c khai thác sử dụ ng cho sả n xuấ t nông nghiệ p, nuôi trồ ng thủ y sả n tính bằ ng m3/s.
- Lư ợ ng nư ớ c qua nhà máy thủ y điệ n tính bằ ng m3/s; cơng suấ t lắ p máy tính bằ ng MW.
- Lư ợ ng nư ớ c khai thác, sử dụ ng cho các mụ c đích khác tính bằ ng m3/ngày đêm.
(9) Ghi rõ số giờ lấ y nư ớ c trung bình trong ngày, số ngày lấ y nư ớ c trung bình theo tháng/mùa
vụ /năm.
(10) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p hồ sơ cấ p phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài
nguyên và Môi trư ờ ng.
18
Mẫ u 06
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VI Ệ T NAM
Độ c lậ p – Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ GIA HẠ N/ĐIỀ U CHỈ NH
GIẤ Y PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C MẶ T
Kính gử i:...................................................................................................(1)
1. Thơng tin về chủ giấ y phép:
1.1. Tên chủ giấ y phép:…................................................... ..............................................
1.2. Đị a chỉ :………..........………….....................................…....……........…................
1.3. Điệ n thoạ i: ….……………… Fax: .……...........…Email: …..................................
1.4. Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t số :.......... ngày.......tháng.......năm........do
(tên cơ quan cấ p giấ y phép) cấ p; thờ i hạ n củ a giấ y phép...
2. Lý do đề nghị gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép:............................................................
3. Thờ i gian đề nghị gia hạ n/nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép:
- Thờ i hạ n đề nghị gia hạ n:…………tháng/ năm ( trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n).
- Nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh:…… (trư ờ ng hợ p đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép).
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c mặ t và tình hình thự c hiệ n giấ y
phép.
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nguồ n nư ớ c (không quá ba (03) tháng tính đế n
thờ i điể m nộ p hồ sơ ).
- Bả n sao giấ y phép đã đư ợ c cấ p.
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan (nế u có).
5. Cam kế t củ a chủ giấ y phép:
- (Chủ giấ y phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin trong Đơ n này và các giấ y tờ , tài
liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Chủ giấ y phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các quy đị nh củ a Giấ y phép và
thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u 43 củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c và
quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Chủ giấ y phép) đã gử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng
tỉ nh/thành phố ...............................................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép khai thác,
sử dụ ng nư ớ c mặ t cho ( tên chủ giấ y phép)./.
........, ngày ......tháng.........năm.........
Chủ giấ y phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
19
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c
thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t số
điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a
Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng.
20
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VI Ệ T NAM
Độ c lậ p – Tự do - Hạ nh phúc
Mẫ u 07
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P GIẤ Y PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C BIỂ N
Kính gử i:...........................................................................................................(1)
1. Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
1.1. Tên tổ chứ c/cá nhân (đố i vớ i tổ chứ c ghi đầ y đủ tên theo Quyế t đị nh thành lậ p hoặ c
Giấ y đăng ký kinh doanh; đố i vớ i cá nhân ghi đầ y đủ họ tên theo Chứ ng minh nhân
dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấ y đăng ký kinh doanh, nơ i cấ p, ngày cấ p hoặ c số Quyế t đị nh thành lậ p, cơ
quan ký quyế t đị nh (đố i vớ i tổ chứ c)/số Chứ ng minh nhân dân, nơ i cấ p, ngày cấ p (đố i
vớ i cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Đị a chỉ (đố i vớ i tổ chứ c ghi đị a chỉ trụ sở chính theo Giấ y đăng ký kinh doanh hoặ c
Quyế t đị nh thành lậ p; đố i vớ i cá nhân ghi theo đị a chỉ hộ khẩ u thư ờ ng trú):….…
1.4. Điệ n thoạ i: …………….…… Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thơng tin chung về cơng trình khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n:
2.1. Tên cơng trình...........................................................................................................
2.2. Vị trí khu vự c cơng trình (thôn/ấ p, xã/phư ờ ng, huyệ n/quậ n, tỉ nh/thành phố ).
2.3. Hiệ n trạ ng cơng trình................................................................................................(2)
3. Nộ i dung đề nghị cấ p phép:
3.1. Vị trí khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n: ................................................................... .....(3)
3.2. Mụ c đích khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n:...................................................................(4)
3.3. Phư ơ ng thứ c khai thác, sử dụ ng:……………………………….…………………. (5)
3.4. Lư ợ ng nư ớ c khai thác, sử dụ ng …………………...................................................(6)
3.5. Chế độ khai thác, sử dụ ng:…………………………………………...…………….(7)
3.6. Thờ i gian đề nghị cấ p phép: (tố i đa là 15 năm).................................. .....................
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Đề án khai thác, sử dụ ng nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a có cơng trình khai
thác); báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c kèm theo quy trình vậ n hành (đố i vớ i
trư ờ ng hợ p đã có cơng trình khai thác).
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nư ớ c tạ i vị trí khai thác và vị trí xả nư ớ c sau khi sử
dụ ng (không quá ba (03) tháng tính đế n thờ i điể m nộ p hồ sơ ).
- Sơ đồ vị trí cơng trình khai thác nư ớ c.
5. Cam kế t củ a tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam đoan các nộ i dung, thông tin trong
Đơ n này và các giấ y tờ , tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn chị u trách
nhiệ m trư ớ c pháp luậ t .
21
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) cam kế t chấ p hành đúng, đầ y đủ các
quy đị nh củ a giấ y phép và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa vụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u 43
củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Tên tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép) đã gử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài
nguyên và Môi trư ờ ng tỉ nh/thành phố ..............................................................................(8)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, cấ p giấ y phép khai thác sử dụ ng nư ớ c
biể n cho (tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép)./.
........ ngày.......tháng....... năm........
Tổ chứ c, cá nhân đề nghị cấ p phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c
thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t số
điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Ghi rõ cơng trình đã có hay đang xây d ự ng, dự kiế n xây dự ng; thờ i gian đư a vào vậ n
hành/dự kiế n vậ n hành.
(3) Ghi rõ tên vùng biể n khai thác thuộ c đị a phậ n xã/phư ờ ng....huyệ n/quậ n....tỉ nh/thành phố ...;
vị trí lấ y nư ớ c, sử dụ ng nư ớ c, xả nư ớ c: thôn/ấ p... xã/phư ờ ng....huyệ n/quậ n....tỉ nh/thành phố ...;
tọ a độ củ a điể m lấ y nư ớ c, khu vự c sử dụ ng nư ớ c, xả nư ớ c (theo hệ tọ a độ VN2000, kinh tuyế n
trụ c, múi chiế u).
(4) Nêu rõ các mụ c đích sử dụ ng nư ớ c biể n (làm mát, nuôi trồ ng thủ y sả n, tuyể n quặ ng,...).
(5) Mô tả các hạ ng mụ c cơng trình, cơng suấ t trạ m bơ m, cách thứ c lấ y nư ớ c, dẫ n nư ớ c, chuyể n
nư ớ c về nơ i sử dụ ng, trữ nư ớ c trên đấ t liề n,...
(6) Lư u lư ợ ng khai thác nư ớ c lớ n nhấ t (m3/s), lư ợ ng nư ớ c khai thác lớ n nhấ t theo ngày (m3/ngày
đêm) và theo năm (m3/năm).
(7) Ghi rõ số giờ lấ y nư ớ c trung bình trong ngày, số ngày lấ y nư ớ c trung bình theo tháng/mùa…
(8) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p cấ p phép thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi
trư ờ ng.
22
Mẫ u 08
CỘ NG HÒA XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p – Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ GIA HẠ N/ĐIỀ U CHỈ NH
GIẤ Y PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤ NG NƯ Ớ C BIỂ N
Kính gử i:...................................................................................................(1)
1. Thơng tin về chủ giấ y phép:
1.1. Tên chủ giấ y phép:….................................................................................................
1.2. Đị a chỉ :………..........………….....................................…....……........…................
1.3. Điệ n thoạ i: ….……………… Fax: .……...........…Email: …..................................
1.4. Giấ y phép khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n số :.......... ngày.......tháng.......năm........do
(tên cơ quan cấ p giấ y phép) cấ p; thờ i hạ n củ a giấ y phép.
2. Lý do đề nghị gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép:..........................................................
3. Thờ i gian đề nghị gia hạ n/nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh giấ y phép:
- Thờ i hạ n đề nghị gia hạ n:.…tháng/ năm ( trư ờ ng hợ p đề nghị gia hạ n ).
- Nộ i dung đề nghị điề u chỉ nh: (trư ờ ng hợ p điề u chỉ nh giấ y phép).
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo Đơ n này gồ m có:
- Báo cáo hiệ n trạ ng khai thác, sử dụ ng nư ớ c biể n và tình hình thự c hiệ n Giấ y
phép
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nư ớ c tạ i vị trí khai thác và vị trí xả nư ớ c sau khi
sử dụ ng (khơng q ba (03) tháng tính đế n thờ i điể m nộ p hồ sơ ).
- Bả n sao giấ y phép đã đư ợ c cấ p.
- Các giấ y tờ , tài liệ u khác có liên quan (nế u có).
5. Cam kế t củ a chủ giấ y phép:
- (Chủ giấ y phép ) cam đoan các nộ i dung, thông tin trong Đơ n này và các giấ y tờ ,
tài liệ u gử i kèm theo là đúng sự thậ t và xin hoàn toàn chị u trách nhiệ m trư ớ c pháp luậ t.
- (Chủ giấ y phép ) cam kế t chấ p hành đúng , đầ y đủ các quy đị nh củ a Giấ y phép
và thự c hiệ n đầ y đủ các nghĩa v ụ quy đị nh tạ i Khoả n 2 Điề u 43 củ a Luậ t tài nguyên
nư ớ c và quy đị nh củ a pháp luậ t có liên quan.
- (Chủ giấ y phép) đã gử i mộ t (01) bộ hồ sơ tớ i Sở Tài nguyên và Môi trư ờ ng
tỉ nh/thành phố ................. ..............................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấ p phép) xem xét, gia hạ n/điề u chỉ nh Giấ y phép khai
thác, sử dụ ng nư ớ c biể n cho ( tên chủ giấ y phép )./.
........, ngày ......tháng.........năm.........
Chủ giấ y phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấ u nế u có)
23
HƯ Ớ NG DẪ N VIẾ T ĐƠ N:
(1) Tên cơ quan cấ p phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p phép
thuộ c thẩ m quyề n củ a Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng/UBND cấ p tỉ nh đố i vớ i trư ờ ng hợ p cấ p
phép thuộ c thẩ m quyề n củ a UBND cấ p tỉ nh (theo quy đị nh tạ i Điề u 28 củ a Nghị đị nh số
201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 củ a Chính phủ quy đị nh chi tiế t thi hành mộ t
số điề u củ a Luậ t tài nguyên nư ớ c).
(2) Phầ n ghi này áp dụ ng cho trư ờ ng hợ p gia hạ n/điề u chỉ nh giấ y phép thuộ c thẩ m quyề n củ a
Bộ Tài nguyên và Môi trư ờ ng.
24
Mẫ u 09
CỘ NG HOÀ XÃ HỘ I CHỦ NGHĨA VIỆ T NAM
Độ c lậ p - Tự do - Hạ nh phúc
ĐƠ N ĐỀ NGHỊ CẤ P GIẤ Y PHÉP
XẢ NƯ Ớ C THẢ I VÀO NGUỒ N NƯ Ớ C
Kính gử i: ...................................................................................................(1)
1. Tổ chứ c/cá nhân đề nghị cấ p phép:
1.1. Tên tổ chứ c/cá nhân (đố i vớ i tổ chứ c ghi đầ y đủ tên theo Quyế t đị nh thành lậ p
hoặ c Giấ y đăng ký kinh doanh; đố i vớ i cá nhân ghi đầ y đủ họ tên theo Chứ ng minh
nhân dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấ y đăng ký kinh doanh, nơ i cấ p, ngày cấ p hoặ c số Quyế t đị nh thành lậ p, cơ
quan ký quyế t đị nh (đố i vớ i tổ chứ c)/số Chứ ng minh nhân dân, nơ i cấ p, ngày cấ p (đố i
vớ i cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Đị a chỉ (đố i vớ i tổ chứ c ghi đị a chỉ trụ sở chính theo Giấ y đăng ký kinh doanh
hoặ c Quyế t đị nh thành lậ p; đố i vớ i cá nhân ghi theo đị a chỉ hộ khẩ u thư ờ ng trú):….…
1.4. Điệ n thoạ i: …………….…… Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thông tin về cơ sở xả nư ớ c thả i:...........................................................................(2)
3. Nộ i dung đề nghị cấ p phép:
3.1. Nguồ n nư ớ c tiế p nhậ n nư ớ c thả i............................................................................(3)
3.2. Vị trí xả nư ớ c thả i:
- Thơn, ấ p/tổ , khu phố ..............xã/phư ờ ng, thị trấ n...........huyệ n/quậ n, thị xã,
thành phố ..............tỉ nh/thành phố .....................
- Tọ a độ vị trí xả nư ớ c thả i (hệ tọ a độ VN2000, kinh tuyế n trụ c..., múi chiế u....).
3.3. Phư ơ ng thứ c xả nư ớ c thả i:
- Phư ơ ng thứ c xả nư ớ c thả i:..............................................................................(4)
- Chế độ xả nư ớ c thả i:........................................................................................(5)
- Lư u lư ợ ng xả trung bình:
m3/ngày đêm;
m3/giờ .
- Lư u lư ợ ng xả lớ n nhấ t:
m3/ngày đêm;
m3/giờ .
3.4. Chấ t lư ợ ng nư ớ c thả i:............................................................................................(6)
3.5. Thờ i gian đề nghị cấ p phép: (tố i đa là 10 năm):.......................................................
4. Giấ y tờ , tài liệ u nộ p kèm theo đơ n này gồ m có
- Đề án xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p chư a xả nư ớ c thả i).
- Báo cáo xả nư ớ c thả i vào nguồ n nư ớ c (đố i vớ i trư ờ ng hợ p đang xả nư ớ c thả i).
- Quy trình vậ n hành hệ thố ng xử lý nư ớ c thả i.
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nguồ n nư ớ c tiế p nhậ n tạ i vị trí xả nư ớ c thả i vào
nguồ n nư ớ c.
- Kế t quả phân tích chấ t lư ợ ng nư ớ c thả i trư ớ c và sau khi xử lý (đố i vớ i trư ờ ng
25
