Phân tích chi phí điều trị di chứng bệnh đột quỵ tại bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng thành phố hồ chí minh giai đoạn 2018 2020 theo quan điểm người chi trả

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƢƠNG QUANG PHỤC

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG
BỆNH ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH GIAI
ĐOẠN 2018-2020 THEO QUAN ĐIỂM NGƢỜI CHI TRẢ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƢƠNG QUANG PHỤC

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG
BỆNH ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH GIAI
ĐOẠN 2018-2020 THEO QUAN ĐIỂM NGƢỜI CHI TRẢ

CHUY N NG NH: T CH C QUẢN L DƢ C
MÃ SỐ: CK 62 73 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 202

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ cơng trình nào
khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 12 năm 2021
Tác giả

Trƣơng Quang Phục

.

i.

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ
Chí Minh, Phịng Sau Đại học, quý Thầy Cô Bộ môn Quản lý dƣợc và các Bộ môn
khác trong Khoa Dƣợc đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và
thực hiện luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Thầy PGS. TS. Phạm Đình
Luyến, Trƣởng Bộ môn Quản lý Dƣợc – Khoa Dƣợc – Đại học Y Dƣợc Thành phố
Hồ Chí Minh là ngƣời hƣớng dẫn khoa học, đã quan tâm, động viên và hết lịng
giúp đỡ tơi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Chỉnh hình và Phục
hồi chức năng Thành phố Hồ Chí Minh đã nhiệt tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời
gian học tập, nghiên cứu thực hiện luận Văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình
đã ln chia sẻ và động viên kịp thời, tạo điều kiện tốt nhất giúp tơi hồn thành luận
văn.

Trƣơng Quang Phục

.


.

i

MỤC LỤC
MỤC LỤC .......................................................................................................... iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................... ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................. 1
Chƣơng 1. T NG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Tổng quan về đột quỵ ............................................................................... 4
1.2. Phân tích chi phí bệnh tật ........................................................................ 33
1.3. Vài nét về BV Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP.HCM ................. 37
Chƣơng 2. ĐỐI TƢ NG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U .................... 40
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHI N C U .................................................................... 40
2.2. THỜI GIAN NGHI N C U .................................................................. 40
2.3. ĐỐI TƢ NG NGHI N C U ................................................................ 40
2.4. NỘI DUNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U ............................... 40
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ....................................................................................... 47
3.1. KHẢO SÁT CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DI CH NG ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN
NĂM 2018-2019 ............................................................................................ 47
3.2. KHẢO SÁT CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DI CH NG ĐỘT QUỴ NĂM 2020 68
CHƢƠNG 4. B N LUẬN ................................................................................ 82
4.2. Chi phí điều trị di chứng đột quỵ giai đoạn năm 2018-2019 .................. 83
4.3. Cơ cấu chi phí điều trị di chứng đột quỵ giai đoạn năm 2018-2019 ...... 83
4.4. Chi phí từng phần trong tổng chi phí điều trị di chứng đột quỵ trong
giai đoạn năm 2018-2019............................................................................... 84
4.5. Chi phí trung bình trong điều trị trong một ca ........................................ 85
Trong tổng chi phí điều trị từ năm 2018-2019, tổng chi phí điều trị trung
bình năm 2018 chiếm giá trị cao nhất, tƣơng ứng là 11.418.357 ±
10.725.726 đồng. Chi phí tiền phòng cao nhất ở năm 2018 (với giá trị

.

v.

5.159.735 ± 3.086.548 đồng). Chi phí xét nghiệm tăng mạnh sau 1 năm, từ
659.939 ± 843.338 đồng tăng mạnh tới 6.782.541 ± 22.336.316 đồng. Chi
phí phẫu thuật – thủ thuật, thuốc dịch tiêm, vật tƣ tiêu hao và thăm dò chức
năng khơng có biến động nhiều qua 1 năm ................................................... 86
4.6. Chi phí ngƣời bệnh phải trả 2018-2019 theo từng ngƣời bệnh và từng
ca .................................................................................................................... 86
4.7. Chi phí điều trị di chứng đột quỵ năm 2020 ........................................... 86
4.5. Cơ cấu chi phí điều trị di chứng đột quỵ năm 2020 ............................... 87
4.6. Chi phí trực tiếp ngồi y tế năm 2020 .................................................... 87
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN V ĐỀ NGHỊ ........................................................ 88
5.1. KẾT LUẬN ................................................................................................ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 0

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Diễn giải

AHA/ASA

Hiệp hội tim mạch Mỹ/ Hiệp hội Đột

(American Heart Association/ American

quỵ Mỹ

Stroke Association)
ALT (Alanine aminotransferase)

Yếu tố đánh giá chức năng gan

AST (Aspartate Transaminase)

Yếu tố đánh giá chức năng gan

BV

Bệnh viện

BHCT

Bảo hiểm chi trả

CT (Computed tomography)

Chụp cắt lớp vi tính

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

ĐT

Điện tim

HC

Hội chứng

LDL(Low density lipoprotein)

Đánh giá chỉ số cholestrol trong máu

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hƣởng từ

NBCT

Ngƣời bệnh chi trả

NBTT

Ngƣời bệnh thanh tốn

NMN

Nhồi máu não

PT (prothrombin)

Yếu tố đơng máu

PTTT

Phẫu thuật thủ thuật

SA

Siêu âm

TMCBTQ

Thiếu máu cục bộ thoáng qua

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TMCB

Thiếu máu cục bộ

TPTTBM

Tổng phân tích tế bào máu

TDCN

Thăm dị chức năng

WHO (World health organization)

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

i

VTTH

Vật tƣ tiêu hao

VLTL

Vật lý trị liệu

XHN

Xuất huyết não

XHNS

Xuất huyết nội sọ

XH

Xuất huyết

XN

Xét nghiệm

YTNC

Yếu tố nguy cơ

YHHĐ

Y học hiện đại

YHCT

Y học cổ truyền

.


.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết não

11

Bảng 1.2. Vị trí tổn thƣơng thân não

20

Bảng 1.3. Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian (Cơng trình Frenchay, Anh)

21

Bảng 1.4. Các số liệu dịch tễ học đột quỵ công bố ở châu Á

29

Bảng 3.1. Độ tuổi của ngƣời bệnh khảo sát giai đoạn 2018-2019

44

Bảng 3.2. Số ngày nằm viện của các đối tƣợng ngƣời bệnh giai đoạn 2018-2019

46

Bảng 3.3. Số lƣợt khám của các đối tƣợng ngƣời bệnh giai đoạn 2018-2019

47

Bảng 3.4 Thông tin các xét nghiệm ngƣời bệnh đã thực hiện

48

Bảng 3.5 Thơng tin các chẩn đốn hình ảnh ngƣời bệnh đã thực hiện

49

Bảng 3.6 Thông tin các phẫu thuật – thủ thuật ngƣời bệnh đã thực hiện

49

Bảng 3.7 Thơng tin các thăm dị chức năng ngƣời bệnh đã thực hiện

50

Bảng 3.8. Cơ cấu các chi phí trong giai đoạn 2018-2019

51

Bảng 3.9. Chi phí từng phần trong tổng chi phí điều trị trong từng năm 2018 và
2019

57

Bảng 3.10. Chi phí trung bình điều trị trong một ca

61

Bảng 3.11. Chi phí ngƣời bệnh phải trả 2018 – 2019 theo từng ngƣời bệnh và từng
ca

63

Bảng 3.12. Độ tuổi của ngƣời bệnh khảo sát năm 2021

64

Bảng 3.13. Nghề nghiệp của ngƣời bệnh khảo sát năm 2021

66

Bảng 3.14. Thông tin liên quan chi phí trƣớc điều trị

67

Bảng 3.15. Thống kê các loại chi phí trong giai đoạn điều trị

67

Bảng 3.16. Thơng tin các xét nghiệm ngƣời bệnh đã thực hiện năm 2021

69

Bảng 3.17. Thơng tin các thăm dị chức năng ngƣời bệnh đã thực hiện năm 2021

69

Bảng 3.18. Thơng tin các chẩn đốn hình ảnh ngƣời bệnh đã thực hiện năm 2021

69

Bảng 3.19. Thông tin các phẫu thuật – thủ thuật ngƣời bệnh đã thực hiện năm 2021 70
Bảng 3.20. Thống kê chi phí trực tiếp y tế trong điều trị

71

Bảng 3.21. Thống kê chi phí trực tiếp ngồi y tế

73

.


.

ii

Bảng 3.22. Thống kê chi phí trung bình giai đoạn trƣớc điều trị năm 2021

.

74


x.

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Cơ cấu nhóm tuổi của các đối tƣợng ngƣời bệnh khảo sát

45

Hình 3.2. Tỉ lệ nam nữ của các đối tƣợng ngƣời bệnh khảo sát

46

Hình 3.4. Các chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật và thăm dị chức năng

50

Hình 3.5. Cơ cấu chi phí trong tổng điều trị giai đoạn 2018-2019

52

Hình 3.6. Chi phí trực tiếp y tế từng phần năm 2018.

54

Hình 3.7. Chi phí trực tiếp y tế từng phần giai đoạn 2018-2019.

55

Hình 3.8. Chi phí trực tiếp y tế từng phần giai đoạn 2018-2019

60

Hình 3.9. Thống kê chung về yếu tố tuổi, giới tính và tiền sử đột quỵ

65

Hình 3.10. Thống kê nghề nghiệp ngƣời bệnh đƣợc khảo sát

66

Hình 3.11. Thống kê các loại chi phí trong điều trị

68

Hình 3.12. Thơng tin các chỉ định y tế của ngƣời bệnh khảo sát

70

Hình 3.13. Thống kê chi phí trực tiếp y tế

73

Hình 3.14. Thống kê chi phí trực tiếp ngồi y tế

74

Hình 3.15. Thống kê chi phí trung bình trƣớc và trong điều trị

75

.


.

MỞ ĐẦU
Hiện nay, các bệnh viện công lập dần hoạt động theo cơ chế tự chủ, vì vậy để
bệnh viện duy trì đƣợc hoạt động và tái đầu tƣ cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế
thì các chi phí phải tính đúng, tính đủ. Đối với ngƣời bệnh mắc bệnh mạn tính nhƣ
tim mạch, nội tiết thì chi phí điều trị là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã
hội, nên các chi phí cho ngƣời bệnh phải hợp lý nhƣng vẫn phải đảm bảo chất lƣợng
điều trị và chăm sóc tốt cho ngƣời bệnh.
Đột quỵ là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần bộ não bị
ngƣng trệ đột ngột. Đột quỵ có hai loại là nhồi máu não (do nghẽn/tắc mạch) và
xuất huyết não (do vỡ mạch).

Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ/ Hiệp hội Đột quỵ Mỹ (AHA/ASA: American
Heart Association/American Stroke Association) khoảng 40% ngƣời từng bị thiếu
máu não thoáng qua (Transient ischemic attack – TIA) sẽ gặp phải cơn đột quỵ. Ở
các nƣớc dân số phát triển, tỷ lệ xảy ra cơn đột quỵ đầu tiên là 1,6/1000 và tỷ lệ xảy
ra cơn thiếu máu não thoáng qua là 0,42/1000 [33], [46]. Theo thống kê của
AHA/ASA 2015, cứ mỗi 45 giây trơi qua, trên thế giới có ít nhất một ngƣời bị đột
quỵ và cứ 3 phút trôi qua, thế giới lại có một ngƣời tử vong do đột quỵ. Ngày nay
bệnh đột quỵ ngày càng trẻ hóa so với trƣớc đây chỉ gặp ở những ngƣời thƣờng trên
50 tuổi. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở ngƣời trẻ tuổi cao hơn ngƣời già ở các nƣớc
đang phát triển. Theo thống kê tại các bệnh viện, tỷ lệ đột quỵ ở ngƣời trẻ tuổi đang
có xu hƣớng tăng lên, trung bình khoảng 2% mỗi năm [43], [46].
Ngƣời bệnh đƣợc điều trị qua cơn nguy kịch của đột quỵ có thể để lại các di
chứng nhƣ liệt nửa ngƣời, trầm cảm, khó nói, khó nuốt …cũng có thể hồi phục hoàn
toàn, với các mức độ từ nhẹ, trung bình đến nặng và quá trình phục hồi đáng kể xảy
ra tự phát thƣờng lên đến sáu tháng [34]. Tuy nhiên ngƣời bệnh có tiền sử đột quỵ
có khả năng xảy đến cơn đột quỵ tiếp theo với tỷ lệ khoảng 10% trong năm đầu tiên
và 5% vào mỗi năm sau đó [35]. Theo nghiên cứu ―Global Burden of Disease‖ năm
2000 của Thomas Truelsen và cộng sự,ở các nƣớc đang phát triển đột quỵ là nguyên

.


.

nhân hàng đầu trong các bệnh gây nên gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội .
Riêng tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200.000 ngƣời bị đột quỵ và khoảng 50%
trong số đó tử vong [56].
Với ƣớc tính chi phí trung bình suốt đời trên một ngƣời bệnh đột quỵ có phục
hồi là 145.000 Đơ la Mỹ thì khoảng 16% (23.000 Đơ La Mỹ) dành cho giai đoạn
điều trị di chứng bệnh đột quỵ [38], [46]. Tại Việt nam có rất nhiều nghiên cứu Y

học về phƣơng pháp, kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại để đạt đƣợc hiệu quả tốt nhất
ngƣời bệnh trong giai đoạn điều trị di chứng đột quỵ. Bên cạnh đó cũng cần phải có
nghiên cứu đánh giá ảnh hƣởng về kinh tế của điều trị di chứng đột quỵ.
Hiện nay tại Việt Nam có một vài nghiên cứu về chi phí điều trị đột quỵ cấp
tính nhƣ nghiên cứu của Ngô Thị Thùy Dung và cộng sự (2012) về chi phí điều trị
đột quỵ cấp tại bệnh viện 115, Tp.HCM, chi phí bình qn trên mỗi ngƣời bệnh là
7.659.000 VNĐ, trong đó chi phí y tế trực tiếp là 5.282.000 VNĐ; Nghiên cứu của
Nguyễn Phƣơng Nam và cộng sự (2017) là 50.621.406 ± 28.779.461
VNĐ/ngƣời/năm.
Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP. HCM thuộc Bộ Lao động
Thƣơng binh và Xã hội, bên cạnh chức năng và nhiệm vụ đƣợc Bộ giao, Bệnh viện
còn là vệ tinh của Bệnh viện Chợ rẫy trong đó có khoa Nội thần kinh là khoa điều
trị cho ngƣời bệnh đột quỵ, sau khi ngƣời bệnh đƣợc điều trị đột quỵ ổn định sẽ
chuyển sang Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng TP. HCM điều trị tiếp di
chứng của đột quỵ.
Trung bình hàng năm có khoảng 800 ngƣời bệnh mới nhập viện điều trị di
chứng đột quỵ não (khoảng 8% trên tổng số ngƣời bệnh nội trú) và nằm điều trị
trong thời gian dài.
Do đó, phân tích chi phí điều trị để định hƣớng ngân sách chi trả cho Bệnh
đột quỵ là rất quan trọng và có ý nghĩa, đề tài ―Phân tích chi phí điều trị di chứng
bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng TP. HCM‖ đƣợc
thực hiện với các mục tiêu nhƣ sau:

.


.

Mục tiêu tổng quát
Phân tích chi phí điều trị di chứng bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện Chỉnh hình và

Phục hồi Chức năng Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2018-2020.
Mục tiêu cụ thể
1. Phân tích chi phí trực tiếp y tế trong điều trị di chứng bệnh đột quỵ não tại bệnh
viện trên ngƣời bệnh đột quỵ não từ năm 2018 – 2019.
2. Phân tích chi phí y tế trực tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp trong điều trị di
chứng bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng Thành phố
Hồ Chí Minh năm 2020.

.


.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về đột quỵ
1.1.1. Đột quỵ theo quan điểm của y học hiện đại
1.1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Đột quỵ (Stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident)
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, là một bệnh lý tổn thƣơng cục bộ của
hệ thần kinh trung ƣơng, đặc trƣng bởi khởi phát đột ngột và tự phát (không phải do
chấn thƣơng) các thiếu sót chức năng thần kinh hay tổn thƣơng hệ thống tuần hoàn
não, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ [41], [47].
Đột quỵ gồm hai nhóm lớn [3-7]
a. Nhồi máu não (NMN) hay Đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMCB):
Động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc lƣu lƣợng tuần hồn tại vùng não do động
mạch đó phân bổ giảm trầm trọng, các tế bào não thiếu hụt oxy quá mức dẫn đến
hoại tử chiếm khoản (70-80%). Động mạch bị tắt nghẽn có thể nằm trong não hoặc
từ vùng cổ.
Nhồi máu não có các thể sau:
- Huyết khối là một cục máu đơng (huyết khối) hình thành trong một động mạch ở

cổ hoặc não
- Tắc mạch não là tắc nghẽn bởi các cục máu đơng hình thành ở đâu đó trong cơ thể
(thƣờng là tim) và di chuyển đến não.
- Nhồi máu não ổ khuyết là các quá trình tổn thƣơng não do tắc động mạch xiên nhỏ
b. Đột quỵ xuất huyết não:
- Là do vỡ mạch máu cùng với chảy máu vào trong nhu mô não gây ra. Ba phần tƣ
ca đột quỵ xuất huyết là do xuất huyết trong não, và còn lại là do xuất huyết dƣới
nhện.
- Chảy máu bên trong nhu mô não (15-25%, gọi là xuất huyết nội sọ):khi huyết áp
tăng máu sẽ kích thích nhu mơ não gây phù não lâu ngày làm suy yếu thành mạch
máu dẫn đến xuất huyết não.

.


.

- Chảy máu xung quanh não (5-10%, gọi là xuất huyết khoang dƣới nhện): nguyên
nhân là sự vỡ của các của túi phình mạch máu não hay dị dạng mạch máu não bẩm
sinh.
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Các yếu tố nguy cơ: có thể đƣợc chia thành hai nhóm
a. Nhóm các yếu tố khơng thể tác động thay đổi được gồm:
- Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 2 lần trong mọi lứa.
- Chủng tộc: ngƣời ta thấy da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến ngƣời da
vàng ít nhất là ngƣời da trắng.
- Đột quỵ trƣớc đó.
- Tiền sử gia đình cho thấy cha, mẹ bị đột quỵ thì con cái có nguy cơ bị đột quỵ cáo
hơn.
- Lứa tuổi: Trẻ em ít mắc bệnh nhất, kế đến là thanh niên, rồi đến trung niên cuối

cùng là ngƣời già mắc bệnh nhiều nhất.
- Khu vực địa lý: Cƣ dân Tây Âu và Bắc Mỹ mắc bệnh thấp nhất, kế đến là cƣ dân
Đông Âu cuối cùng là cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều nhất, Dân nơng thơn ít hơn
dân thành thị.
b. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm:
Tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, béo phì, nghiện rƣợu, ít hoạt động thể chất,
stress, nghiện thuốc lá, rối loạn lipid huyết thanh, tang acid uric máu, thuốc chống
thụ thai....
Các nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ là tuổi cao, vữa xơ động mạch não,
cao huyết áp, sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp
van hai lá, rối loạn nhịp tim), các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội
ngoại khoa khác. [3-7], [56]
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
a. Đột quỵ thiếu máu cục bộ thoáng qua (TMCBTQ): thƣờng do nghẽn mạch có
cục máu đơng từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ cục máu đơng đơi khi thấy ở
võng mạc. Tính chất thống qua có thể do cục tắc tan nhanh (loại cấu tạo từ tiều

.


.

cầu) hoặc nhờ tƣới bù của lƣới mạch nối; hiếm gặp hơn là các cơ chế huyết động
học (co thắt mạch), bất thƣờng của hồng cầu (bệnh đa hồng cầu,…). Các yếu tố
nguy cơ chủ yếu gây TMCBTQ gồm: hẹp động mạch cảnh, cao huyết áp, các bệnh
tim gây tắc, tiền sử đã có lần tai biến do TMCB, bệnh đái tháo đƣờng.
Có hai nguyên nhân gây TMCBTQ:
- Xơ cứng động mạch chiếm 60-80% các trƣờng hợp, thƣơng tổn chính là các mảng
xơ vữa gây loét, tạo thuận lợi cho các tiểu cầu bám vào tạo thành mảng xơ vữa
đặc biệt nếu bị rách vỡ, có khuynh hƣớng tạo huyết khối.Xơ vữa có thể xảy ra ở bất

kỳ động mạch lớn nào trong não và thƣờng gặp ở các khu vực có dịng chảy bất
thƣờng, đặc biệt là ở chỗ chia đơi động mạch cảnh mảng xơ vữa có thể bong ra trơi
theo dịng máu gây tắc mạch.
- Do tắc mạch: Tắc nghẽn bởi các cục máu đơng hình thành ở đâu đó trong cơ thể
(thƣờng là tim) và di chuyển đến não. Nguồn phổ biến thƣờng là nhịp bất thƣờng ở
hai buồng phía trên của tim (rung tâm nhĩ), có thể làm hình thành cục máu đơng.
b. Đột quỵ thiếu máu cục bộ (TMCB): Có 3 nguyên nhân lớn là do huyết khối
mạch, co thắt mạch và tắc mạch.
- Huyết khối ở động mạch não (Thrombosis): là quá trình xuất phát từ tổn thƣơng
thành mạch tại chỗ, sau đó tổn thƣơng lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc động mạch
não(phần lớn do xơ vữa mạch)
- Co thắt mạch (Vasoconstriction) làm nghẽn dòng máu lên não và gây hậu quả nhồi
máu não thƣờng gặp trong một số trƣờng hợp nhƣ chảy máu dƣới nhện, sau chấn
thƣơng sọ não, sau co giật, tác động thô bạo vào long mạch trong can thiệp mạch
máu não…
- Tắc mạch (embolisme) là quá trình bệnh lý cục tắc đƣợc phát tán từ nơi khác di
chuyển theo dòng máu tới và cƣ trú tại một vị trí của động mạch não có đƣờng kính
nhỏ hơn đƣờng kính của nó và làm mất tƣới máu vùng não do động mạch đó phân
bố.i và gây tắc mạch, có thể gồm:
c. Đột quỵ xuất huyết não:
Theo Harrison 1987, xuất huyết nội sọ có nhiều nguyên nhân:

.


.

-

Huyết áp cao là nguyên nhân gây xuất huyết não phổ biến nhất. Ở ngƣời trẻ tuổi,

nguyên nhân hay gặp khác là do các mạch máu hình thành bất thƣờng trong
não.

-

Xuất huyết thùy nguyên nhân không xác định và xuất huyết não với bệnh mạch
ƣa nhuộm Congo (congophilic angiopathy).

-

Vỡ túi phình động mạch não, dị dạng động – tĩnh mạch não, sử dụng chất làm
giảm đông máu, khối u não vỡ gây chảy máu, sử dụng các chất ma túy (có thể
gây tăng huyết áp và dẫn đến xuất huyết), các bệnh làm máu khó đơng…Bất cứ
ai cũng có thể bị xuất huyết não, nhƣng nguy cơ xuất huyết não tăng theo tuổi.
Nam giới có nguy cơ cao hơn một chút so với nữ.

-

Chảy máu sau nhồi máu não

-

Chảy máu nhu mô não -tràn não thất.

-

Chảy máu não thất nguyên phát.

-

Chảy máu não do viêm nhiễm động mạch hoặc tĩnh mạch não.

-

Dùng thuốc chống đông.

-

Các bệnh gây chảy máu: bạch huyết, bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết,
bệnh ƣa chảy máu.

-

Các nguyên nhân ít gặp: huyết khối xoang tĩnh mạch não, bệnh hồng cầu hình
liềm, hội chứng đơng máu rải rác trong lòng mạch, bệnh bạch cầu, bệnh ƣa chảy
máu.

-

Chảy máu não tiên phát chƣa rõ nguyên nhân.

1.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Đột quỵ não thƣờng khởi phát đột ngột, ngƣời bệnh đang bình thƣờng đột nhiên
xuất hiện các triệu chứng nhƣ: nói khó, liệt mặt, liệt chân-tay các triệu chứng đạt
mức độ nặng nề ngay. Tuy nhiên có trƣờng hợp triệu chứng ban đầu nhẹ sau đó
nặng dần lên theo từng giờ hoặc từng ngày [3-7], [56].
❖ Đột quỵ thiếu máu cục bộ thoáng qua
- Các triệu chứng phản ảnh tổn thƣơng mang tính ―cục bộ‖ khởi phát đột ngột, đa số
kéo dài 2 – 20 phút và tự hết.

.


.

- Tổn thƣơng hệ tuần hoàn não trƣớc (hệ động mạch cảnh
- Tổn thƣơng hệ tuần hoàn não trƣớc ( hệ động mạch sống – nền):
Nhồi máu não
Đặc điểm lâm sàng chung là:
- Nhanh chóng tiến tới tối đa các dấu hiệu về thần kinh và sau đó giảm đi (thƣờng
vào tuần thứ hai), có thể do phù nề não bớt đi hoặc có sự tƣới bù hồi phục phần chu
vi của ổ nhồi máu.
- Dựa vào các triệu chứng thần kinh có thể suy đốn đƣợc thiếu máu ở hệ cảnh hay
hệ sống nền (tính chất khu trú, cục bộ theo vùng do mạch bị tắc).
Các khiếm khuyết thần kinh khu trú xảy ra đột ngột trên ngƣời đang làm việc, sinh
hoạt bình thƣờng, bao gồm:
- Các triệu chứng vận động
- Rối loạn ngôn ngữ:
- Đối với tổn thƣơng động mạch não giữa bán cầu trội, triệu chứng thƣờng rối loạn
ngôn ngữ vận động hoặc ngôn ngữ giác quan, khả năng xác định trái, phải, khả năng
tính tốn, khả năng đọc, viết, khả năng nói và diễn đạt, thậm chí mất nhận thức cơ
thể.
- Các triệu chứng cảm giác:
- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay, đột ngột xây xẩm, choáng
váng
- Các triệu chứng tƣ thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc,
đánh răng, rối loạn định hƣớng khơng gian, gặp khó khăn trong việc mơ phỏng lại
hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên.
- Các rối loạn thần kinh chung: Rối loạn loạn thực vật.
- Các triệu chứng kết hợp khác: Bệnh xảy ra từ 50 tuổi trở lên, ngƣời bệnh có biểu

hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đƣờng, có bệnh tim…
Xuất huyết não
a. Triệu chứng lâm sàng chung của đột quỵ chảy máu não. (p 196-Bài giảng 3 đột
quỵ)

.


.

Bệnh xảy ra ở ngƣời cao tuổi có tiền sử tăng huyết áp với các yếu tố hỗ trợ
nhƣ bia, rƣợu, căng thẳng tâm lý, thể lực…
Bệnh thƣờng khởi phát đột ngột triệu chứng hay gặp nhất là đau đầu buồn
nôn-nôn, liệt nửa ngƣời, rối loạn ý thức đa số ngƣời bệnh có tăng huyết áp sớm, các
triệu chứng diễn biến nhanh thƣờng đạt tối đa sau 30 phút đến vài giờ.
Giai đoạn toàn phát thƣờng gặp.
- Rối loạn ý thức
- Tổn thƣơng thần kinh sọ não: Hay gặp liệt dây VII với chảy máu thân não có thể
gặp hội chứng giao bên.
- Vận động: thƣờng gặp liệt nửa ngƣời bên đối diện ổ tổn thƣơng.
- Cảm giác: Rối loạn cảm giác nửa ngƣời bên đối diện ổ tổn thƣơng.
- Rối loạn cơ vịng: đái dầm cách hồi, bí đại tiện.
- Rối loạn thần kinh thực vật: gặp ở những ngƣời bệnh tổn thƣơng rất nặng, đặc biệt
chảy máu thân não, ngƣời bệnh có biểu hiện tăng huyết áp rối loạn nhịp thở, tang
tiết đờm dãi, tang than nhiệt sớm.
- Đồng tử: Các tổn thƣơng ảnh hƣởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến thân não có thể
gây giãn đồng tử bên đối diện.
- Hội chứng màng não thƣờng gặp ở ngƣời bệnh ổ máu tụ phá thông vào não thất,
khoang dƣới nhện hoặc ổ máu tụ ở hố sọ sau.
- Một số triệu chứng khác có thể gặp: hội chứng tiểu não rối loạn thị lực – thị

trƣờng, quay mắt - quay đầu, hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần….
- Tim mạch: thƣờng gặp tăng huyết áp sớm ngay trong những giờ đầu sau khởi phát.
- Hô hấp: Rối loạn phản xạ ho, ứ đờm. Trƣờng hợp nặng gây ức chế trung khu hơ
hấp có thể gây rối loạn nhịp thở, suy hô hấp.
b. Triệu chứng lâm sàng một số vị trí chảy máu não hay gặp
- Bệnh khởi phát đột ngột, khơng có triệu chứng báo trƣớc, không tập trung vào yếu
tố nào rõ rệt, nhiều ngƣời bệnh bị xuất huyết lúc hoàn toàn nghỉ ngơi, lúc đang ngủ,
đôi khi xảy ra sau một cảm xúc tâm lý mạnh; trong ít phút xảy ra cơn đột quỵ với
các triệu chứng thần kinh tùy thuộc vị trí xuất huyết, nhƣng thƣờng ngƣời bệnh bao

.


0.

giờ cũng nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức (triệu chứng phân biệt với các loại
đột quỵ khác)
- Xuất huyết nhân cùi (putamen): Loại này phổ biến nhất, chiếm 50% các trƣờng
hợp, ổ xuất huyết nằm ở bao trong và vùng nhân xám trung ƣơng triệu chứng bao
gồm.
+ Thƣờng liệt nửa ngƣời.
+ Khó nói, ngọng.
+ Tay chân dần bị liệt và hai mắt liếc ngang về bên lành (ngƣời bệnh ―tránh
nhìn bên liệt và nhìn về bên não bị tổn thƣơng‖).
+ Rối loạn ý thức; ngƣời bệnh bị hơn mê sâu ít phút kèm thở sâu khơng đều;
có lúc ngừng thở, một bên đồng tử giãn to, dấu hiệu Babinski có ở cả hai bên và có
các cơn cứng mất não; phù não sau 12-72 giờ, tử vong thƣờng trƣớc 4 ngày.
- Xuất huyết đồi thị (Thalamic hemorrhage):
+ Gây liệt nửa ngƣời bên đối diện do chèn ép vào bao trong.
+ Mất các loại cảm giác.

+ Rối loạn nhãn cầu do nó ở ngay trên não giữa: mắt bên đối diện nhìn
xuống dƣới và trong; mắt hội tụ, liệt liếc dọc, rung giật nhãn cầu.
+ Giai đoạn muộn có đau nữa ngƣời bên đối diện.
- Xuất huyết cầu não:
+

nhỏ: hội chứng đơi bên

+

lớn: nhanh chóng hơn mê sâu, liệt tứ chi cơn duỗi cứng mất não, đồng tử

co nhỏ nhƣ đầu kim, nghiệm pháp mắt đầu, rối loạn thần kinh thực vật (tăng huyết
áp rất cao,thở nhanh, tăng tiết mồ hôi).
- Xuất huyết tiểu não:
+ Đau đầu vùng chẩm.
+ Buồn nôn và nôn nhiều lần.
+ Rối loạn điều hòa vận động và tƣ thế.
+ Yếu nhẹ nửa ngƣời cùng bên tổn thƣơng
+ Mắt quay về bên đối diện do tổn thƣơng dây VI cùng bên.

.


1.

+ Trƣờng hợp ổ máu tụ lớn, ngƣời bệnh có thể bị hơn mê do q trình đè ép
thân não. Tắc lƣu thông dịch não tủy.
Phân biệt đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết não

Bảng 1.1. Phân biệt đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết não
Đặc điểm

Đột quỵ TMCB

Hoàn cảnh khởi phát

Thƣờng lúc ngủ, lúc nghỉ Thƣờng lúc thức, có hoặc
ngơi

Diễn tiến triệu chứng

Đột quỵ XHN
không gắng sức, xúc động

Tăng dần trong nhiều giờ Tiến triển nặng, nhanh trong
hoặc từng nấc

vòng 2 giờ đầu

Đau đầu, nơn ói

Hiếm gặp

Thƣờng gặp

Rối loạn ý thức

Có ở khoảng <20%

Hay gặp hơn và sớm hơn

Dấu màng não

Không có

Có trong khoảng 30-50%
trƣờng hợp

Tiền căn cơn TMNTQ

Có thể có

Thƣờng khơng có

Tăng huyết áp

Có thể có

Thƣờng gặp, tăng cao hơn

1.1.1.4. Điều trị
❖ Mục tiêu xử trí cơn đột quỵ cấp: 6 mục tiêu cơ bản [7]
- Xác định chẩn đoán dƣơng tính và thể đột quỵ để quyết định hƣớng xử trí giờ đầu
(giai đoạn có điểm xử trí ngƣợc nhau giữa XHN và TMCB).
- Điều trị toàn thân các yếu tố ảnh hƣởng lâu dài tiên lƣợng chức năng (HA, thân
nhiệt, mức đƣờng huyết).
- Điều trị đặc hiệu theo cơ chế bệnh sinh, khai thơng dịng máu, dự phịng yếu tố
gây chết tế bào não (bảo vệ thần kinh).
- Dự phịng và điều trị biến chứng tồn thân (hút đờm dãi, nhiễm trùng, loét do nằm,

tắc tĩnh mạch sâu, hoặc biến chứng thần kinh nhƣ xuất huyết tái phát, phù não, chèn
ép não.

.


2.

- Dự phòng cấp hai tránh tai biến tái phát.
- Phục hồi chức năng sớm giảm mức độ di chứng.

.


3.

Nguyên tắc: điều trị càng sớm càng tốt (―time is brain‖), lý tƣởng trong 3 giờ đầu.
❖ Điều trị chung
Phải tiến hành hồi sức tích cực cho ngƣời bệnh duy trì chức năng sống.
- Giữ thơng đƣờng thở.
- Bảo đảm khả năng thở cho ngƣời bệnh cả về tần số và biên độ nếu cần phải thực
hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy ngắt quãng.
- Cho ngƣời bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh:
+ Đối với TBMMN xuất huyết dƣới nhện thì phải nằm tuyệt đối.
+ Nằm đầu cao 300 nếu bị xuất huyết não nội sọ
+ Nhồi máu não:
● Trong 12-24 giờ đầu cho ngƣời bệnh nằm đầu ngang, nếu huyết áp thấp tiếp tục
cho nằm đầu ngang, hoặc có hẹp động mạch không đảm bảo tƣới máu não; hoặc
nếu tƣới máu đủ cho nằm đầu cao 15-300.
● Nếu máu tƣới não tốt thì cho ngƣời bệnh ngồi (huyết áp ổn, thần kinh ổn, khơng

có hẹp động mạch lớn…)
- Điều chỉnh glucose máu: giữ đƣờng huyết không quá 150mg/dL, insulin nếu cần.
+ Insulin truyền tĩnh mạch:
● Chỉ định khi đƣờng huyết >250mg/dL
● Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần
● Mục tiêu đạt ĐH <150 mg/dL (lý tƣởng 80-110 mg/dL)
● Tốc độ truyền: (ĐH-60) x 0,03 (đơn vị/giờ)
● Thử ĐH mỗi giờ, điều chỉnh tốc độ truyền theo công thức trên với trị số ĐH mới
● Thử ĐH mỗi 2 giờ khi ĐH <200,
- Dùng paracetamol Khi thân nhiệt >= 37,50:
- Duy trì nƣớc, điện giải cân bằng (lƣu ý không truyền dung dịch natri nhƣợc
trƣơng, glucose 5%, do nguy cơ gây phù não và giảm thẩm thấu huyết tƣơng)
- Kiểm sốt huyết áp: đối với đột quỵ NMN khơng hạ áp nhanh, mạnh, ổn định
huyết áp tích cực hơn với XHN, XHDN.

.


4.

+ Đột quỵ nhồi máu não: không nên giảm huyết áp trừ những trƣờng hợp sau:
● Khi Huyết áp tâm thu > 220 mm Hg hoặc huyết áp tâm trƣơng > 120 mm Hg
trong 2 lần đo liên tiếp cách nhau > 15 phút.
● Có các dấu hiệu của tổn thƣơng cơ quan đích (ví dụ, tách động mạch chủ, nhồi
máu cơ tim cấp tính, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp, chảy máu võng mạc,
suy thận cấp).
● Sử dụng tPA tái tổ hợp và / hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
+ Đột quỵ xuất huyết não:
Thái độ xử trí: hạ huyết áp từ từ bằng 15% số huyết áp hiện tại, thƣờng đƣa về mức
160 - 170 mmHg trong tuần đầu, sau đó nên giảm huyết áp ở mức 140/90mmHg.

Các tác giả đề nghị điều chỉnh huyết áp nhƣ sau:
+ Huyết áp tâm thu > 230mmHg, huyết áp tâm trƣơng >140 mmHg dùng thuốc hạ
huyết áp đƣờng tĩnh mạch.
+ Huyết áp tâm thu > 180 - 230mmHg, huyết áp tâm trƣơng > 120 - 150mmHg:
dùng thuốc hạ áp uống: Labetalon 30mg, 2 - 3 lần /24 giờ hay Captoprin 25 mg, 2
lần/24 giờ.
+ Nếu huyết áp tâm thu <180 mmHg, huyết áp tâm trƣơng < 105mmHg: không cần
điều chỉnh.
Khuyến cáo về thái độ điều trị tăng huyết áp ở ngƣời bệnh nhồi máu não của Hội
tim mạch và Đột quỵ Mỹ (2005): Chúng ta cần cân nhắc kỹ
+ Huyết áp tâm thu < hay = 220 mmHg, huyết áp tâm trƣơng ≤ 120mmHg: theo dõi,
cho thuốc hạ huyết áp khi có các biến chứng nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành
động mạch chủ, phù phổi cấp, bệnh não do tăng huyết áp.
+ Huyết áp tâm thu > 220mmHg và tâm trƣơng > 121 - 140mmHg: dùng Lebatalon
10 - 20mg tiêm tĩnh mạch hoặc nicardipin 5mg, 1 ống tiêm tĩnh mạch.
+ Nếu huyết áp tâm trƣơng >140mmHg: cho nitroprucemid 0,5mg/kg/phút truyền
tĩnh mạch.
Nếu huyết áp thấp: cần tìm nguyên nhân gây hạ huyết áp nhƣ: dùng thuốc hạ huyết
áp quá liều, dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, bù không đủ dịch, suy thất trái, cần ngừng

.