Phân tích chi phí điều trị bệnh lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh kiên giang năm 2020 2021 trên quan điểm người chi trả
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.9 MB, 107 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ KIM CHI
PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KIÊN GIANG
NĂM 2020 - 2021 TRÊN QUAN ĐIỂM NGƢỜI CHI TRẢ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ KIM CHI
PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KIÊN GIANG
NĂM 2020 - 2021 TRÊN QUAN ĐIỂM NGƢỜI CHI TRẢ
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62 73 20 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. ĐẶNG THỊ KIỀU NGA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục các từ viết tắt............................................................................................. ii
Danh mục các bảng ................................................................................................... iii
Danh mục các hình ......................................................................................................v
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh lao ......................................................................................3
1.2. Tổng quan về phân tích chi phí.......................................................................18
1.3. Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh lao...............................................................23
1.4. Tổng quan về Bệnh viện lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang ..........................27
Chƣơng 2. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................29
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................29
2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu ............................................................30
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................41
Chƣơng 3. KẾT QUẢ .............................................................................................42
3.1. Đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi
tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 .........................................................................42
3.2. Chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang trên
quan điểm người chi trả .........................................................................................52
3.3. Phân tích chi phí điều trị của lao theo các đặc điểm người bệnh ...................57
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................70
4.1. Đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi
tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021. ........................................................................70
4.2. Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang
trên quan điểm người chi trả năm 2020 - 2021......................................................72
.
.
4.3. Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang
năm 2020 - 2021 theo đặc điểm của người bệnh. ..................................................75
4.4. Đề xuất giải pháp ............................................................................................76
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...............................................................77
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
TÓM TẮT
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II - Năm học: 2019-2021
PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ
BỆNH PHỔI TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2020 - 2021 TRÊN QUAN ĐIỂM
NGƢỜI CHI TRẢ
Giảng viên hƣớng dẫn: TS. ĐẶNG THỊ KIỀU NGA
Mở đầu: Bệnh Lao hiện nay là một vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe
cộng đồng, chi phí điều trị lao đã gây ra gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội cịn
non trẻ của Việt Nam. Vì vậy, nghiên cứu nhằm mục tiêu phân tích chi phí điều trị
lao tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 trên quan
điểm người chi trả.
Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu thu thập
bằng cách phỏng vấn người bệnh và người nhà kết hợp cơ sở dữ liệu điện tử của
bệnh viện từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 02 năm 2021.
Kết quả và bàn luận: Tổng số 197 người mắc bệnh lao mắc mới có độ tuổi trung
bình là 54,3 ± 16,7 tuổi, thu nhập trung bình khoảng 3,4 triệu đồng. Tổng chi phí
điều trị của lao theo quan điểm xã hội là 2.026.999.122 VND, trong đó chi phí trực
tiếp là 1.489.884.755 VND (73,5%) và chi phí gián tiếp là 537.114.367 VND
(26,5%). Chi phí trung bình cho mỗi trường hợp lao mắc mới là 10.279.181
(95%CI, 9.696.316 - 10.904.351) VND. Chi phí trực tiếp và tổng chi phí điều trị có
sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các các các nhóm chỉ số cơ thể và số lượng
bệnh kèm, sự tự đánh giá mức thu nhập lên chất lượng cuộc sống; chi phí gián tiếp
có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, mức bảo hiểm y tế, số
lượng bệnh kèm.
Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị lao lớn hơn nhiều so với thu
nhập trung bình của người bệnh và sẽ tiếp tục là gánh nặng đối với ngân sách y tế
nước ta.
Từ khóa: Lao, Người chi trả, Phân tích chi phí, Tỉnh Kiên Giang.
.
.
.
.
Specialized Pharmacist of 2 grade Thesis - Academic course 2019-2021
Speciality: Pharmaceutical Organization and Administration
COST OF TUBERCULOSIS TREATMENT AT KIEN GIANG
TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASES HOSPITAL PERIOD 2020 - 2021
IN PAYER PERSPECTIVE
Pham Thi Kim Chi
Supervisor: Dr. DANG THI KIEU NGA
Background and objectives: Tuberculosis (TB) is currently a topical issue that
greatly affects public health, and the cost of TB treatment has placed a heavy
burden on the young Vietnamese economy and society. Therefore, the study aims to
analyze the cost of TB treatment at the Kien Giang Tuberculosis and Lung Disease
Hospital in 2020 - 2021 from a payer perspective.
Methods: Cross-sectional, prospective study collected by interviewing patients and
their family members combined with the hospital's electronic database from
September 2020 to February 2021.
Results and discussion: A total of 197 infected TB had an average age of 54.3 ±
16.7 years, with an average income of about 3.4 million VND. The total cost of TB
treatment from a payer perspective is 2,026,999,122 VND, of which the direct cost
is 1,489,884,755 VND (73.5%) and the indirect cost is 537,114,367 VND (26.5%).
The average cost per new TB case was 10,279,181 (95% CI, 9,696,316 10,904,351) VND. Direct costs and total TB treatment costs have statistically
significant differences between groups of body mass index and number of
comorbidities, self-assessment of income level on quality of life; indirect costs have
statistically significant differences between age groups, health insurance levels, and
the number of comorbidities.
Conclusion: Results show that TB treatment costs are much higher than the
average income of patients and will continue to be a burden on the health budget.
Keyword: Cost-analysis, Tuberculosis, Payer perspective, Kien Giang
Province
.
.
Lời cam đoan
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Người cam đoan
PHẠM THỊ KIM CHI
.
.
Danh mục các từ viết tắt
CTCLQG
BN
E
H
Hh
KSĐ
NB
NVYT
R
S
Z
WHO
: Chương trình chống lao quốc gia
: Người bệnh
: Ethambutol
: Isoniazid
: Isoniazid liều cao
: Kháng sinh đồ
: Người bệnh
: Nhân viên y tế
: Rifampicin
: Streptomycin
: Pyrazinamid
: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
.
.
Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2016) .....13
Bảng 1.2. Thông tin về các loại chi phí y tế..............................................................19
Bảng 1.3. Các phương pháp tiếp cận ........................................................................21
Bảng 1.4. Quan điểm trong nghiên cứu chi phí ........................................................22
Bảng 2.1. Đặc điểm nhân khẩu học và dịch tễ của người bệnh lao ..........................30
Bảng 2.2. Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về thông tin cơ bản của người bệnh .........31
Bảng 2.3. Mô tả các thuật ngữ trong nghiên cứu ......................................................34
Bảng 2.4. Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí trước điều trị của người bệnh ..35
Bảng 2.5. Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí trong điều trị của người bệnh ..36
Bảng 2.6. Mô tả chi tiết dữ liệu thu thập về chi phí sau điều trị của người bệnh .....37
Bảng 2.7. Phương pháp tính tốn từng loại chi phí...................................................39
Bảng 3.1. Phân loại người bệnh theo mã phân loại bệnh tật ICD-10 .......................42
Bảng 3.2. Đặc điểm độ tuổi người bệnh lao điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi
tỉnh Kiên Giang .........................................................................................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm về thu nhập của người bệnh lao ...............................................45
Bảng 3.4. Đặc điểm mức bảo hiểm y tế của người bệnh lao ....................................46
Bảng 3.5. Đặc điểm nghề nghiệp của người bệnh lao ..............................................47
Bảng 3.6. Đặc điểm trình độ học vấn của người bệnh lao ........................................47
Bảng 3.7. Phân bố chỉ số khối cơ thể của người bệnh lao ........................................48
Bảng 3.8. Đặc điểm khoảng thời gian có triệu chứng đầu tiên và ngày nhập viện...48
Bảng 3.9. Số lượng bệnh kèm của người bệnh lao ...................................................50
Bảng 3.10. Mã ICD-10 các bệnh mắc kèm của người bệnh lao ...............................50
Bảng 3.11. Phác đồ điều trị lao .................................................................................51
Bảng 3.12. Tổng chi phí trước điều trị của lao .........................................................52
Bảng 3.13. Tổng chi phí trong điều trị của lao .........................................................52
Bảng 3.14. Chi phí thành phần các dịch vụ y tế theo đối tượng chi trả ....................54
Bảng 3.15. Tổng chi phí sau điều trị của người bệnh lao .........................................54
.
.
Bảng 3.16. Tổng chi phí điều trị của người bệnh lao ................................................55
Bảng 3.17. Chi phí trung bình điều trị của lao ..........................................................55
Bảng 3.18. Chi phí trung bình chuẩn đốn và điều trị lao theo người chi trả ...........56
Bảng 3.19. Chi phí điều trị của người bệnh lao theo độ tuổi ....................................57
Bảng 3.20. Chi phí điều trị của người bệnh lao theo giới tính ..................................58
Bảng 3.21. Chi phí điều trị của lao theo khu vực sống .............................................59
Bảng 3.22. Chi phí điều trị của lao theo mức bảo hiểm y tế .....................................60
Bảng 3.23. Chi phí điều trị của lao theo nghề nghiệp ...............................................61
Bảng 3.24. Chi phí điều trị của lao theo trình độ học vấn ........................................63
Bảng 3.25. Chi phí điều trị của lao theo yếu tố thu nhập đảm bảo chất lượng cuộc
sống ...........................................................................................................................64
Bảng 3.26. Chi phí điều trị của lao theo BMI ...........................................................65
Bảng 3.27. Chi phí điều trị của người bệnh lao theo khoảng thời gian đầu tiên có
triệu chứng bệnh lao ..................................................................................................66
Bảng 3.28. Chi phí điều trị của người bệnh lao theo số lượng bệnh kèm .................68
.
.
Danh mục các hình
Hình 1.1. Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh lao ..................................................7
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc lao trên tồn thế giới.....................................................9
Hình 1.3. Sơ đồ phân loại chi phí ..............................................................................19
Hình 3.1. Phân bố giới tính của người bệnh lao........................................................44
Hình 3.2. Phân bố nơi sống của người bệnh lao .......................................................44
Hình 3.3. Phân bố mức thu nhập của người bệnh lao ...............................................46
Hình 3.4. Số ngày nằm viện nối trú của người bệnh lao ...........................................49
Hình 3.5. Cơ cấu chi phí dịch vụ y tế theo đối tượng chi trả ....................................53
.
.
MỞ ĐẦU
Bệnh Lao hiện nay là bệnh gây ra bởi vi khuẩn lao (Mycobacterium
tubeculosis) và đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng
[26]. Lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới với
hàng triệu người tiếp tục bị bệnh lao mỗi năm. Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization - WHO) ước tính trên tồn cầu có khoảng 10,0 triệu
người (tầm 9,0 - 11,1 triệu) mắc bệnh lao và gây ra cái chết của khoảng 1,3 người
(khoảng 1,2 - 1,4 triệu) [23]. Hiệu quả của các phương pháp quản lý đã làm tỷ lệ
người chết vì lao đã giảm từ 23% (2000) xuống cịn 16% năm 2017 và tỷ lệ mắc
bệnh lao đang giảm xuống khoảng 2% mỗi năm. Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng của lao
ngày càng tăng từ 153.119 trong năm 2016 lên 160.684 trường hợp vào năm 2017.
Tỷ lệ điều trị thành cơng vẫn cịn thấp, ở mức 55% trên tồn cầu tuy nhiên tại Việt
Nam tỷ lệ này cao hơn 70%. Tổ chức y tế thế giới ước tính Việt Nam đứng thứ 16
trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu, đứng thứ 13 trong 30 nước
có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất. Cũng theo ước tính của Tổ chức
Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong do lao là 12/100.000 dân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể
hàng năm là 129/100.000 dân [23].
Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm trọng, trong
các yếu tố gây nên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là người
bệnh khơng tn thủ đúng q trình điều trị bệnh. Vì thời gian điều trị lao thường
kéo dài, cho nên tn thủ điều trị lao cịn gặp khó khăn. Việc tuân thủ điều trị lao
là điều kiện rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, giảm tình trạng kháng
thuốc cũng như giảm gáng nặng về chi phí điều trị cho gia đình và xã hội [10].
Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp trung bình để điều trị từ chẩn đốn đến hồn
thành điều trị và quản lý ca bệnh lao là 34.600 Đô la Mỹ (USD) trong năm 2015.
Chi phí trung bình của một ca lao đa kháng thuốc là 110.900 USD, lớn hơn rất
nhiều so với chi phí điều trị lao khơng đề kháng thuốc [33]. Tại nước ta, chi phí
chẩn đốn và điều trị người bệnh mắc lao nhạy cảm với thuốc trung bình khoảng từ
51,20 - 180,70 USD và chiếm 2,5-8,8% GDP bình quân đầu người của Việt Nam
.
.
trong năm 2014. Chi phí chẩn đốn và điều trị trường hợp mắc bệnh lao đa kháng
thuốc là 1.568,2 - 2.391,2 USD, chiếm 76,4-116,5% GDP bình quân đầu người của
Việt Nam năm 2014 [34].
Trong bối cảnh lao hiện tại là một vấn đề đáng quan tâm, Bệnh viện Lao và
Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang là bệnh viện chuyên khoa phụ trách điều trị lao của
tỉnh. Tại đây một nghiên cứu năm 2019 cho thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị
lao chỉ chiếm 89,6% là một vấn đề cần quan tâm. Điều này tác động rất lớn đến
chính sách của tỉnh, sự đề kháng của lao với kháng sinh điều trị làm tiêu tốn một
chi phí đáng kể đối với ngân sách của xã hội [8]. Ngoài ra, các phân tích chi phí
điều trị lao tại Kiên Giang cịn hạn chế, chưa có nghiên cứu nào phân tích gánh
nặng chi phí đối với xã hội mà lao gây ra. Vì vậy một phân tích về chi phí điều trị
lao là cần thiết để đánh giá tác động kinh tế cũng như hiệu quả điều trị và chính
sách về phịng chống và điều trị lao của quốc gia. Nghiên cứu “Phân tích chi phí
điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021 trên
quan điểm người chi trả” được thực hiện với mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên
Giang năm 2020 - 2021 trên quan điểm người chi trả.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm và dịch tễ học của người bệnh lao tại Bệnh viện Lao
và Bệnh Phổi tỉnh Kiên Giang năm 2020 - 2021.
2. Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên
Giang trên quan điểm người chi trả năm 2020-2021.
3. Phân tích chi phí điều trị lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Kiên
Giang năm 2020 - 2021 theo đặc điểm của người bệnh.
.
.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh lao
1.1.1. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của
bệnh lao
1.1.1.1. Định nghĩa
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong bệnh học lao, chiếm khoảng 80%
tổng số bệnh lao. Ở nước ta hàng năm ước tính có 85 trường hợp lao phổi có vi
khuẩn trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi kính trực tiếp trên 100.000 dân. Lao
phổi là nguồn lây vi khuẩn cho những người lành nhiều nhất, đặc biệt là người bệnh
có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp AFB (+). Đây là nguồn lây chủ
yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia nhiều thế kỷ. Vì vậy phát hiện và điều
trị khỏi cho những người bệnh này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất và là
nhiệm vụ quan trọng của chướng trình chống lao nước ta, cũng như nhiều nước trên
thế giới [3, 7].
Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và thường diễn biến mạn tính.
Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu khơng
được phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế,
người bệnh có thể trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc [1].
1.1.1.2. Phân loại bệnh lao
Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường
hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao
phổi.
Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng
phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,...
Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng
não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đốn chính [1].
Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-).
.
.
Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn
Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xét
nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp;
nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như Xpert
MTB/RIF, HAIN).
Người bệnh lao khơng có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): là
người bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà khơng đáp
ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học. Các trường hợp người bệnh lao
khơng có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đốn lâm sàng), sau đó trong q trình điều trị
tìm thấy vi khuẩn lao bằng các xét nghiệm cần được phân loại lại là người bệnh lao
có bằng chứng vi khuẩn.
Phân loại ngƣời bệnh lao theo tiền sử điều trị lao
Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc
chống lao dưới 1 tháng.
Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là
khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc có
bằng chứng vi khuẩn.
Thất bại điều trị, khi người bệnh có: AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi,
phải chuyển phác đồ điều trị, có chẩn đốn ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trị
xuất hiện AFB(+), lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều
trị, vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá
trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1.
Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở
lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc có
bằng chứng vi khuẩn.
Khác:
.
.
+ Lao phổi AFB(+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian
kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc
không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao
trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và
kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hồn thành điều trị,
hoặc khơng rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài
phổi.
Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục
điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu
nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết
quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi).
Phân loại ngƣời bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của
TCYTTG)
Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng
thuốc chống lao dưới 1 tháng.
Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở
lên. Người bệnh điều trị lại bao gồm:
+ Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định là khỏi
bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được chẩn đoán là
mắc lao trở lại.
+ Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều
trị ở lần điều trị gần đây nhất.
+ Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị
ở lần điều trị gần đây nhất.
+ Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không xác
định được kết quả điều trị.
- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ tiền sử điều
trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.
.
.
1.1.1.3. Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi mắc lao
Nguyên nhân
Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra, vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm
1882, cịn gọi là Bacillus, thuộc họ Mycobacteria dài 2 - 4 µm rộng 0,3 - 0,5 µm,
khơng có lơng, 2 đầu trịn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu
bản nhuộm Ziehl -Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fusin. Vi
khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh
lao trên toàn thế giới [1] [2].
Vị trí tổn thƣơng
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy đỉnh và
phân thùy sau của thùy trên phổi). Cơ chế được giải thích là do cấu trúc về giải phẫu
hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với vùng khác, vì vậy vi
khuẩn dễ dừng lại gây bệnh.
Điều kiện thuận lợi.
Nguồn lây : những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt tiếp xúc lâu dài và
trực tiếp thì càng dễ bị bệnh. Người bệnh khi ho (hoặc hắt hơi) bắn ra các hạt rất
nhỏ, trong các hạt nhỏ này vi khuẩn lao (mắt thường không nhìn thấy), lơ lửng
trong khơng khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít vào phải các hạt
này khi thở có thể bị lây bệnh. Đây là nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phải
các nước bọt có vi khuẩn lao.
Trẻ em chưa tiêm phịng lao bằng vaccin BCG.
1.1.1.4. Yếu tố nguy cơ gây lao
Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao:
+ Người suy dinh dưỡng;
+ Do nhiễm HIV;
+ Những người già yếu, người lớn mắc bệnh tiểu đường, loét dạ dày tá tràng;
+ Phụ nữ thời kì thai nghén và sau khi sinh;
+ Yếu tố xã hội; Yếu tố cơ địa.
.
.
Là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển và gây bệnh lao.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Trực khuẩn lao thường xâm nhập theo đường hô hấp và qua các giọt nước
bọt gây nên lao phổi (90% tổng số người bệnh lao). Lao hạch gặp nhiều thứ hai sau
lao phổi. Trực khuẩn lao có thể xâm nhập theo dường tiêu hóa (qua sữa bị tươi) và
gây nên lao dạ dày, ruột. Nhiễm vi khuẩn lao lần đầu gọi là lao sơ nhiễm. Từ 5 15% lao sơ nhiễm phát triển thành bệnh lao do không được điều trị và khả năng để
kháng để bị suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễm một số năm.
Từ các cơ quan bị lao ban đầu (Phổi, đường ruột…) Trực khuẩn lao theo đường
máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ phận khác nhau trên cơ
thể (lao hạch, lao não, lao thận, lao xương…) [2].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
Hình 1.1. Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh lao
(Nguồn Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020 về việc ban hành
Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và dự phịng bệnh lao của Bộ Y tế [5])
.
.
Khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, triệu chứng lâm sàng chỉ có
giá trị gợi ý, khơng quyết định chẩn đốn. Người bệnh lao phổi thường có những
biểu hiện lâm sàng sau:
- Tồn thân: Hơi sốt nhẹ, về chiều và tối nếu có tổn thương rộng thì có thể sốt cao,
ra mồ hơi trộm về đêm, mệt mỏi, khó chịu, hay cáu gắt, đau đầu, gầy sút cân, chán
ăn.
- Cơ năng: Ho khan kéo dài, có khi khạc ra đờm hoặc trong đờm lẫn máu, đau ngực,
khó thở (gặp khi tổn thương phối hợp ở phổi, nếu tổn thương rộng có thể gây suy hơ
hấp).
- Thực thể: Thường xuất hiện nghèo nàn ở giai đoạn đầu hoặc nếu có thì thường lao
phổi có phối hợp với tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ran nổ hoặc ran ẩm,
hoặc khi người bệnh ho có tiếng thở rít [2].
1.1.4. Dịch tễ học của bệnh lao
1.1.4.1. Tình hình bệnh Lao trên thế giới
Bệnh lao hiện nay là 1 trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất, nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh truyền nhiễm.
Theo số liệu thống kê của tổ chức Y Tế thế giới (TCYTTG, 2018). Trên thế
giới có 1,3 triệu người bệnh lao tử vong (HIV-), 300.000 người bệnh lao tử vong
đồng mắc (HIV+); 10 triệu người mắc lao; nhóm >15 tuổi chiếm ~ 90%; 2/3 số
người bệnh lao thuộc 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),
Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%)
[23].
.
.
Hình 1.2. Ƣớc tính tỷ lệ mắc lao trên tồn thế giới
(Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2019 [24])
Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng và
khó kiểm sốt được, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém. Những
người bệnh này trở thành nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho cơng đồng. Ước tính năm
2017 có khoảng 558.000 người bệnh lao kháng thuốc. Trong đó Ấn Độ (24%) và
Trung Quốc (13%) là hai nước có lao kháng thuốc nhiều nhất.
Hiện nay, theo thống kê số mắc và tử vong do lao giảm nhưng chưa đủ
nhanh (2020: tỷ lệ mới mắc cần giảm 4-5%/ năm, tỷ lệ tử vong cần giảm 10%).
Năm 2017: tỷ lệ tử vong do lao: 16%, giảm 23% so với năm 2000, tỷ lệ mới mắc
lao giảm ~2%/ năm.
Tỷ lệ điều trị thành công người bệnh lao mới đạt 82% năm 2016, giảm so với
năm 2013 (86%) và năm 2015 (83%). Lao kháng thuốc: tỷ lệ điều trị thành cơng
thấp, đạt 55%; quốc gia có gánh nặng cao, tỷ lệ điều trị thành công tốt hơn - trên
70% (Bangladesh, Ethiopia, Kazakhstan, Myanmar và Việt Nam) [23].
.
0.
1.1.4.2. Tình hình Chiến lược chống lao trên thế giới
Hiện tại, theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới trên toàn thế giới, hầu hết
các khu vực trực thuộc và nhiều quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao đều không đi
đúng hướng để đạt được mục tiêu là kết thúc Chiến lược về lao năm 2020. Trên
toàn cầu, tỷ lệ giảm trung bình của tỷ lệ mắc lao là 1,6% mỗi năm trong giai đoạn
2000-2018 và 2,0% trong giai đoạn 2017-2018. Mức giảm giữa năm 2015 và 2018
chỉ là 6,3%, ngắn hơn đáng kể so với chiến lược đề ra là giảm 20% từ năm 2015
đến 2020. Mức giảm toàn cầu trong tổng số ca tử vong do lao trong giai đoạn 20152018 là 11%, chưa bằng một phần ba so với mục tiêu đề ra của Chiên lược là giảm
35% vào năm 2020.
Mai mắn là Khu vực Châu Âu đang trên đà đạt được các các mục tiêu đề ra
năm 2020 để giảm thiểu các trường hợp và tử vong. Từ năm 2015 đến 2018, tỷ lệ
mới mắc giảm 15% và số ca tử vong do lao giảm 24%. Tỷ lệ mắc và tử vong cũng
giảm tương đối nhanh ở Khu vực Châu Phi (tương ứng 4,1% và 5,6% mỗi năm), với
mức giảm 12% cho tỷ lệ mắc và 16% cho các trường hợp tử vong trong giai đoạn
2015-2018, 7 quốc gia Phi trên đường đạt được các mục tiêu vào năm 2020 bao
gồm: Kenya, Lesoto, Myanmar, Liên bang Nga, Nam Phi, Cộng hòa Tanzania và
Zimbabwe. Từ năm 2016 đến 2019, 14 quốc gia (bao gồm bảy quốc gia có gánh
nặng bệnh lao cao) đã hồn thành một cuộc khảo sát dựa trên cơ sở quốc gia về chi
phí mà người bệnh lao và hộ gia đình phải đối mặt. Ước tính tốt nhất về tỷ lệ phần
trăm phải đối mặt với tổng chi phí là tồi tệ dao động từ 27% đến 83% cho tất cả các
dạng bệnh lao và từ 67% đến 100% đối với lao kháng thuốc. Kết quả khảo sát đang
được sử dụng để thông báo các phương pháp tiếp cận tài chính, cung cấp dịch vụ và
bảo trợ xã hội sẽ giúp giảm các chi phí này. Hơn 37 cuộc khảo sát đang được tiến
hành hoặc lên kế hoạch vào năm 2019 - 2020.
1.1.4.3. Tình hình bệnh Lao tại Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2018, TCYTTG ước
tính Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên tồn cầu,
.
1.
đứng thứ 13 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất. Cũng
theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 12/100.000 dân. Tỷ lệ lao mới
mắc các thể hàng năm là 129/100.000 dân.
Kết quả điều trị lao kháng thuốc năm 2017: tỷ lệ điều trị thành công đạt
75,1%; tỷ lệ bỏ trị chưa thực sự ổn định; tỷ lệ tử vong còn khá cao, mặc dù có xu
hướng giảm từ 14,4% xuống 9,4% và 9,5% trong số người bệnh năm 2014, 2015.
1.1.5. Chẩn đoán, điều trị
1.1.5.1. Chẩn đoán
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi
lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có
thể chẩn đốn được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần
được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần
được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm lấy
mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ
đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình
trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1.
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: ni cấy trên mơi trường đặc cho kết quả dương
tính sau 3-4 tuần. Ni cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả
dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên
được khuyến khích xét nghiệm ni cấy khi có điều kiện.
Xquang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến
triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế
trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy
hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. X-quang
phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi
AFB(+). Cần tăng cường sử dụng X-quang phổi tại các cơ sở y tế cho các trường
hợp có triệu chứng hơ hấp để sàng lọc lao phổi. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu
.
2.
khơng cao, nên khơng khẳng định chẩn đốn lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quang
phổi. Xquang phổi cịn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng kháng
sinh thơng thường trước khi chẩn đốn lao phổi khơng có bằng chứng vi khuẩn và
để đánh giá kết quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều trị.
1.1.5.2. Nguyên tắc điều trị và các thuốc điều trị lao
Mục đích điều trị
- Chữa khỏi bệnh (trên 95 %) điều trị lao là biện pháp chống lao chính.
- Tránh tái phát (dưới 3%).
- Làm hết nguồn lây để giảm nhanh tình hình dịch lao tại địa phương.
Mỗi khuẩn lạc của trực khuẩn lao đều chứa một lượng nhỏ trực khuẩn kháng thuốc
với các thuốc chống lao khác nhau trong khi tồn bộ chủng lao vẫn cịn nhạy cảm.
Khi điều trị lao thì các trực khuẩn ngồi tế bào sẽ bị tiêu diệt các trực khuẩn lao nội
bào, tránh tái phát.
Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
Phối hợp các thuốc chống lao
- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm
khuẩn, mơi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.
- Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai
đoạn tấn cơng và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
- Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid
và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực.
Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác
dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng
vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em
cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
Phải dùng thuốc đều đặn
.
3.
Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong
ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi
sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người
bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có
thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh gặp tác
dụng không mong muốn của thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặc
ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng - nhẹ.
Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn cơng và duy trì
Giai đoạn tấn cơng kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn
có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong
vùng tổn thương để tránh tái phát.
Các thuốc chống lao
Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao
có chất lượng.
- Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R),
pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E). Ngoài ra,
+ Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là
rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải
bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
- Thuốc chống lao hàng 2
Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:
Bảng 1.1. Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG, 2016)
A. Fluoroquinolones (FQs) Levofloxacin
Lfx
Moxifloxacin
Mfx
Gatifloxacin
Gfx
.
